Функциональная диспепсия хронический гастрит

Иркутский государственный медицинский университет Кафедра факультетской терапии

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Учебное пособие

Иркутск 2005

Утверждено ЦКМС Иркутского Государственного медицинского университета. Протокол Ks 3 от

Рецензенты:

Зав каф. факультетской терапии ИГМУ профессор, д. м.н.

Председатель Иркутского городского общества гастроэнтерологов, к. м.н.

Козлова диспепсия. Хронический гастрит. Иркутск 2005; 14.

В методическом пособии рассмотрены вопросы эпидемиологии, этиоло­гии, патогенеза функциональной диспепсии и хронического гастрита, освещены клинические особенности различных вариантов функциональной диспепсии, рассмотрены современные классификации, как функциональной диспепсии, так и хронического гастрита, диагностики и дифференциальной диагностики. Представлены немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. В по­собие включены вопросы самоконтроля для врачей и студентов для освоения этой темы. Методическое пособие составлено на современном уровне с исполь­зованием новых исследований и публикаций. Пособие предназначено для ин­тернов, ординаторов, терапевтов и гастроэнтерологов.

© , 2005

Функциональная диспепсия

Определение: Синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переволнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии ( Римские критерий II, 1999). Согласительное совещание Международной рабочей группы но совершенствованию диагностических критериев функциональных забо­леваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии II, 1999) д&чо подробное опреде­ление каждого из симптомов, входящих в данный синдром (табл. 1).

Таблица 1 Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определение

Эпидемиология. Распространенность диспепсических жалоб среди населения очень высока и составляет в промышленно развитых странах Западной Европы 30—40%.Наличие диспеп­сических жалоб существенно снижает качество жизни таких больных. При этом, как показа­ли исследования, меньшая часть %), приходится на группу заболеваний, входящих в группу органической диспепсии, а большая часть %) - на долю функциональной диспепсии. Расходы, которые несет здравоохранение по обследованию и лечению пациентов с функциональной диспепсией, огромны в силу высокой распространенности и составляют, например, в Швеции 400 млн долларов на 10 мнлллионов населения.

Этиология и патогенез.

Вопросы этиологии и патогенеза синдрома функциональной диспепсии до сих пор ос­таются недостаточно изученными. Единственным патогенетическим фактором, значение ко­торого в развитии функциональной диспепсии может считаться а настоящее время твердо доказанным, являются нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. К нару­шениям гастродуоденальной моторики, характерным для этого заболевания относят ослаб­ление моторики антрального отдела желудка с последующим замедлением эвакуации из же­лудка (гастропарез), нарушения антродуоденальной координации, расстройства ритма перистальтики желудка (тахигастрия, брадигастрия), нарушения аккомодации желудка ( неспособности проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи).

При нормальной эвакуаторной функции желудка причинами дислептических жалоб может быть повышенная чувствительность репенторного аппарата стенки желудка к растя­жению (гак называемая висцеральная гиперчувствительность), связанная либо с истинным повышением чувствительности мехаиорецепторов стенки желудка иди же с повышенным тонусом его фундальното отдела.

В последние годы широко обсуждается возможная связь развития симптомов функцио­нальной диспепсии с ннфицированностью слизистой оболочки желудка пилорическим гели-кобактером (Ы. pylori). Накошенные в настоящее время данные не дактг оснований считать Н. pylori существенным этиологическим фактором возникновения диспелтических рас­стройств у большинства больных с функциональной диспепсией. Проведение эрадикации может оказаться полезным лищь у части таких пациентов (преимущественно с язвеннопо-добным вариантом) и обычно бывает малоэффективным у больных с дискинетическим вари­антом функциональной диспепсии.

Органическая и функциональная диспепсия.

В тех случаях, когда симптомы диспепсии бывают обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачесвенные опухоли, желчно-каменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органи­ческой диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанных заболеваний вы­явить не удается, правомерно ставить диагноз функциональной диспепсии. Римскими кри­териями II (1999) в определение функциональной диспепсии внесены уточнения: о синдроме фукционалыюй диспепсии правомерно вести речь лишь в тех случаях, когда, во-первых, дис­пепсические расстройства продолжаются свыше 12 недель, а во - вторых, когда, в клинической картине заболевания нег таких признаков, как исчезновение болей после акта дефекации и изменение частоты и консистенции стула ( т. е. признаков синдрома раздраженного кишечни­ка).

Соотношение понятий "хронический гастрит" и "функциональная диспепсия".

Существует противоречие в подходах к трактовке больных с синдромом диспепсии среди российских и зарубежных клиницистов. Так, в нашей стране врачами при отсутствии заболеваний, включенных в группу органической диспепсии, больному с синдромом диспеп­сии будет выставлен диагноз "хронический гастрит." За рубежом врач в аналогичной ситуа­ции воспользуется диагнозом "функциональная диспепсия". Термином "хронический гастрит" пользуются в основном морфологи. Многочисленные исследования, проведенные в послед­ние годы, многократно доказали отсутствие какой-либо связи между гастритическимм изме­нениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспепхических жалоб.

Частота хронического гастрита в популяции оказывается очень высокой и достигает 80%, При этом, однако, в подавляющем большинстве случаев протекает он бессимптомно н многие больные чувствуют себя практически здоровыми.

"Клинический" диагаоз гастрита, т. е. без морфологического исследования гастробиоптатов, практически не имеет смысла. В случае жалоб на боли и дискомфорт в эпигастральной области (при отсутствии изъязвления, по данным эндоскопического исследования) и для вра­ча, и для пациента удобен синдромный диагноз функциональной диспепсии. Нередко выделя­ется и такой диагноз - " хронический гастрит с функциональной диспепсией", хотя подразу­мевается одно и то же (разумеется, при наличии морфологически подтвержденного гастрита).

Классификация.

Вместе с аэрофагией и функциональной рвотой, синдром функциональной диспепсии

объединяется в группу функциональных дуоденальных расстройств. В классификации функциональной диспепсии выделяют: язвенноподобный, дискинетический н непгецнфический варианты. иЖ>Ъл^НЛ/^^^&У^^НМ.-Н, 4 t^jL/иы^^оЪ - С? с ?Т*#?

Клинические особенности различных вариантов функциональной диспепсии представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические особенности различных вариантов функциональной диспепсии.

При неспецифическом варианте жалобы больного трудно бывает однозначно отнестя в ту или иную группу. Выделявшийся раньше рефлюксоподобный вариант диспепсии с преоб­ладанием в клинической картине таких симптомов, как жгучие боли в области мечевидного отростка грудины и изжога, рассматривается в настоящее время не в рамках функциональной диспепсии, а как начальная стадия гастроэзофагеальной рефлюкеной болезни (ГЭРВ). Диагностика а дифференциальная диагностика

В соответствии с решениями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Рим, 1999), диагноз функциональной диспепсии может быть поставлен при наличии трех обязательных условий:

1. У больного отмечаются постоянные или рецидивирующие симптомы диспепсии (бо­ли или ощущение дискомфорта, локализованные в эпигастрии но срединной линии), превы­шающие по своей продолжительности 12 недель в течение года.

2. При обследовании больного, включающем эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не выявляется органических заболеваний.

3. Нет указаний на то, что симптомы диспепсии исчезают после дефекации или же свя­заны с изменениями частоты и характера стула (т. е. нет признаков СРК).

Таким образом, диагностика функциональной диспепсии предусматривает прежде все­го исключение органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, рак желудка, желчно-каменная болезнь, хронический панкреатит. Кроме того, симптомокомплекс, свойственный диспепсии, может встречаться при эндокринных заболеваниях (например, диабетическом гастропарезе), системной склеродермии, беременности.

Для диагностики функциональной диспепсии применяются в обязательном порядке:

1.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

2. Клинические и биохимические анализы крови.

3. Общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь. 4..Эзофагогастродуоденоскопия.(«о Российским рекомендациям)

По показаниям проводятся:

1. Рентгенологическое исследование желудка.

2. Электрогастрография и сцинтиграфия желудка (помогающие установить наличие гастропареза).

3. Суточное мониторирование внутри пищеводного РН (для исключения ГЭРБ)

4. Определение инфицированяости слизистой оболочки желудка пшюрическим гели-кобактером у больных с язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии одним или (лучше) двумя методами (например, с помощью уреазного теста и мор­фологического метода).

При проведении дифференциальной диагностики в случаях синдрома диспепсии важно своевременное выявление "симптомов тревоги" (alarm symptoms) или " красных фла­гов" (red flags). Обнаружение у больного хотя бы одного из "симптомов тревоги" ста­вит под сомнение наличие у него функциональной диспепсии и требует проведения тщательного обследования с целью поиска серьезного органического заболевания.

Таблица 3

"Симптомы тревоги" при синдроме диспепсии

-Дисфагия

-Рвота с кровью, мелена, гематохезия

(алая кровь в стуле)

-Лихорадка

-Немотивированное похудание

-Симптомы диспепсии впервые возникли в

возрасте старше 45 лет

-Анемия

-Лейкоцитоз

-Повышение СОЭ

Функциональную диспепсию часто приходится дифференцировать с СРК. При этом необходимо иметь в виду, что функциональная диспепсия часто может сочетаться с синдромом СРК., поскольку в патогенезе обоих синдромов важное место принадлежит сходным нарушениям двигательной функции пищеварительного тракта, При упорном характере диспепсических симптомов полезной может оказаться консультация психи­атра для исключения депрессии и соматоформных расстройств. В ряде случаев синдром функциональной диспепсии приходится дифференцировать с другими функциональными нарушениями желудка - аэрофагией и функциональной рвотой.

Согласно международным рекомендациям с диагностической целью (т. е. ex juvantibus) проводится курс медикаментозной терапии в течение 4-8 недель. Эффективность та­кого курса подтверждает диагноз функциональной диспепсии, а его неэффективность служит основанием для проведения эндоскопии. В то же время российскими авторами поддерживается точка зрения предварительного проведения эзофагогастродуоденоско-пии для исключения органической патологии, а затем - лечения.

Лечение.

Лечение больных с синдромом неязвенной диспепсии должно бьпъ комплексным и включать в себя не только лекарственную терапию, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости - психотерапевтиче­ские методы. В последнем 7-м издании, пожалуй, наиболее авторитетного в настоящее время руководства по гастроэнтерологии (Sleisenger & Fordtran 's Gastrointestinai and Liver Disease, 1998), общие мероприятия, проводимые при лечении больных с неязвен-иой диспепсией, сформулированы в виде рекомендаций для практических врачей (табл. 3).

Рекомендации при лечении больных с неязвеяной диспепсией (McQuaid, 1998).

-Определите причину, заставившую больного обратиться за медицинской помощью. Тща­тельно выясните медицинский, семейный и социальный анамнез больного. Это позволит вы­явить стрессы, которые вызвали ухудшение самочувствия.

-Выясните, не могли ли изменения рациона питания или прием каких-либо лекарственных препаратов вызвать появление у больного диспегттических жалоб, убедите пациента в необ­ходимости отказа от курения, употребления кофе, приема алкоголя.

-В беседе с больным характеризуйте неязвенную диспепсию как реально существующее за­болевание. Избегайте говорить пациенту, что причина имеющихся у него жалоб " в его голо­ве".

-Обсудите с пациентом патофизиологические механизмы имеющихся у него диспептических расстройств, включая изменения гастроинтесгинальной моторики, повышенную висцераль­ную чувствительность, нарушенную нервную регуляцию двигательной функции желудочно-кишечного тракта.

-При обдумывании плана лечения ставьте перед собой реальные цели. Имейте в виду, что большинство симптомов являются хроническими и характеризуются волнообразным реци­дивирующим течением.

-В случае рефрактерности диспептических симптомов не забывайте о возможности их пси­хогенной природы и обращайтесь за помощью к психологу или психотерапевту.

Соблюдение вышеуказанных рекомендаций действительно может оказаться полезным при лечении больных функциональной диспепсией. В необходимых случаях благоприятную роль в лечении таких больных может сыграть прием - по согласованию с психотерапевтом - се-дативных препаратов и анксиолитиков. У некоторых пациентов целесообразным является применение гипнотерапии и рациональной психотерапии. Существенное место должно отво­диться подробной и обстоятельной беседе с больным. Слишком короткие рекомендации, сведение всей беседы к одной фразе ("У Вас ничего серьезного нет") приводит к тому, что больной отправляется к другому врачу повторять весь комплекс уже ненужных исследова­ний. Важно объяснить больному - конечно, с учетом его образовательного уровня - меха­низмы возникновения имеющихся у него диспептических расстройств с тем, чтобы показать возможные пути их коррекции.

Медикаментозная терапия строится с учетом имеющегося у больного клинического вариан­та функциональной диспепсии. При язвенно-подобном варианте используются антацидные и антисекреторные препараты (Нг-блокаторы и блокаторы протонного насоса ), назначаемые в стандартных дозах (ранитидин в дозе 150 мг 2 раза в сутки, фамотидин в дозе 20 мг 2 раза в сутки, омепразол (омитокс) 20 мг 2 раза в сутки). Эффективны новые блокаторы протон­ной помпы (лаисопразол в дозе 30 юг в сутки, рабепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, ззомеп-разол в дозе 20 мг в сутки).

У части пациентов (примерно у%) с язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии при наличии Неэффективна эрадиквдиояная антигеликобактерная терапия. Наиболее предпочтительной схемой первой линии в настоящее время является назначение в течение 7 дней тройной терапии в составе блокатора протонного насоса (в стандартной дозе дважды в день), амоксициллина ( по 1,0 г 2 раза ) и кларитромицина (по 0,5 г 2 раза в день ); схемой второй линии — квадротерапия ( блокаторы протонного насоса в тех же дозах, пре­параты висмута, например, коллоидный субциграт висмута - де-нол но 120 мг 4 раза в день, тетрациклин по по 0,5 4 раза в день и метронидазол по 0,25 мг 4 раза в день).

) лечении больных с дискинегическим вариантом основное место занимают прокинетики — [рспараты, нормализующие двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Препара-ом выбора является мотияиум. Применяется также цисаприл. Применение метоклопрамида особенно длительное) признано в настоящее время нежелательным, т. к. этот препарат про-шкает через гематоэнцефшшческий барьер и вызывает у большого числа больных %) серьезные побочные эффекты.

Хругие препараты, в частности, уменьшающую висцеральную пшерчувствигелыгость (фе-одоцин). лекарственные средства, обладающие спазмолитической активностью (тримебу-ин), препараты, оказывающие противотошнотиое действие (ондансетрон), и др., находятся в гастоящее время на стадии клинической) изучения.

Хронический гастрит

Хронический гастрит хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопро-юждающееся развитием различных специфических морфологических изменений, характер­ам для разных форм заболевания, и поэтому диагностируемое на основании морфологиче­ского исследования биоптатов слизистой оболочки желудка.

Классификация.

Общепринята Сиднейская классификация гастрита (1990), модифицированная в Хью-■тоне (1994). Она объединяет этиологический, топографический и морфологический прин-пиш оценки заболевания. Жсе-**" йЛ]и&

I. По этиологии: 1) ассоциированный с Helicobacter pylori (тип В); 2) аутоиммунный/ t тип А), 3) химический или рефлкже-гастрит или реактивный гастрит ( тип С); ^идиоматический (с невыясненными этиологией и патогенезом); 4) особые формы гастритов лимфоцитарный, гранулематозный, радиационный, и др.).

И. По топографии поражения: гастрит тела желудка, антрального, фундалыгого и / или scex отделов желудка - пангастрит.

III. По морфологическим признакам оценивают наличие и степень воспаления, атро­фии, метаплазии, обсемененности Н. р. Гастриты делят на эрозивные и неэрозивные, y^ti^*1^

ХГ может быть поверхностным и глубоким (трансмуральным). <&.*yL*sy

Этология и патогене).

Хронический геликобакт«рный гастрит. Благодаря наличию множества факторов адгезии бактерии проникают через неактивный слой, покрывающийэпителий желудка, и 1ЛОТНО соединяются с клетками эпителия, вызывая их повреждение. В начальной фазе вос-таления при инфицировании происходит активное размножение Н. р. Во второй фазе, на вы-;оте воспаления, наряду с множеством бактерий резко выражена лейкоцитарная инфилыра-шд эпителия вплоть до формирования " крипт-абсцессов". В третьей фазе - разрешение вос-гагения убывают степень обсеменения и выраженность лейкоцитарной инфильтрации. Нейтрофилы, цнтотоксины бактерий и медиаторы воспаления оказывают выраженное по-зреждающее действие на поверхностный эпителий. Значительная нлазмоцитарная инфильт-эация слизистой и собственной пластинки рассматриваются как иммунная реакция на Н. р. фштельное инфицирование Н. р. слизистой оболочки желудка ведет к постоянному повреж­дению эпителия, его пролиферации и миграции. Преобладание процессов пролиферации над процессами дифференциации эпителия явянется основным фактором в патогенезе хрониче-:кого геликобактерного гастрита. Установлена тесная связь между хроническим воспалени­ем и иммунным ответом на бактерию Н. р. Титры анти-Н. р. IgG в сыворотке крови больных коррелируют с интенсивностью воспаления и числом лимфоидных фолликулов в слизистой эболочке желудка, которые сопровождают течение Н. р. гастрита, играют роль при развитии

специфических лимфом, получивших название MALT-омы (mucosa-associated lymphoid tissue lymphmas); по цитологическому строению они представляют собой низкодифференцирваи-ные Ь-клеточные лимфоидные опухоли, которые инфильтрируют железистый эпителий.

Аутоиммунный метаилаегнчеекия «трофический гастрит А (АМАГ) - аугосомно-доминантное заболевание, при котором аутоиммунный ответ направлен против париетачь-ных клеток желудка и внутреннего фактора Кастла, вырабатываемого слизистой оболочкой проксимального отдела желудка, что приводит к развитию дефицита витамина В п и иерпи-циозной анемии. Характерной особенностью гастрита А является локализация поражения в фундальном отделе и теле желудка, в то время, как антрадышй отдел остается интактным. В указанных отделах желудка развивается тяжелый атрофический гастрит с прогрессирующей потерей массы париетальных клеток, желез и замещением их псевдохлоргидрией, снижением уровня пепейногена I, внутреннего фактора. В тяжелых случаях дефицит внугреннего факто­ра приводит к нарушению всасывания витамина В|2 и развитию мегалобластной (пернициоз-ной) анемии.

Риск развития карциномы желудка при пернициозной анемии, ассоциированной с АМАГ, в 3-18 раз выше, чем в обшей популяции. АМАГ обычно редко сочетается с инфек­цией Н. р

Реактивный или истинный рефлюкс-гастрит развивается практически у всех пациен­тов после резекции желудка, пилоропластики и частичной резекции желудка. Желчный или химический, рефлюкс-гастрит - хроническое состояние при котором постоянный заброс (рефлюкс) кишечного содержимого, включающего желчные кислоты, вызывает повреждение слизистой оболочки желудка и приводит к развитию дистрофических и некробиотических изменений эпителия культи желудка. Кроме того, аналогичные изменения слизистой оболоч­ки наблюдаются при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (ППВП), при дуоденогастральном рефлюксе желчи, приеме алкоголя, препаратов железа и калия,

Эпидемиология. В настоящее время в популяции Х. Г. встречается в 80% случаев. Н. р.-ассоциированный гастрит является самым распространенным, занимая 85% в структуре раз­личных типов гастритов, что определяется эпидемиологией инфекции Н. р. Данная инфекция относится к наиболее распространенной хронической инфекции человека и встречается у% жителей развивающихся стран Азии и Африки, у% жителей Восточной Евро­пы, Южной Америки и у% населения развитых стран Европы и Северной Америки. Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит встречается редко - у 1% лиц в об­щей популяции. Среди больных с макроцитарной пшерхромиой анемией его диагностируют в 16% случаев. Эпидемиология реактивного гастрита имеет свои особенности, так как обу­словлена частотой резекций желудка и применения НПВП, распространенностью алкоголь­ной болезни.

Клиническим картина ХГ. Чаще всего ХГ протекает бессимптомно. Имеющаяся кли­ника при ХГ зависит от варианта функциональной диспепсии. АМАГ протекает чаще всего бессимптомно до тех пор, пока не разовьется одно из его осложнений (дефицит витамина В^ или злокачественное поражение желудк). При аутоиммунном гастрите чаще, чем при других его формах, развивается гиперплазия G-кяеток, которая может привести к развитию нейро-эндокринных опухолей (карциноиду). При рефдюкс-гастрите на первый план могут выхо-дигь симптомы демпииг-синдрома и гипогликемии.

Особые формы гастрита.

Эохииофильный (аллергический) гастрит. Наблюдается у боаьных с аллергически­ми заболеваниями, характеризуется выраженной инфильтрацией стенки желудка эозинофи-лами и имеет рецидивирующее течение, возможно повреждение эпителия вплоть до некроза. Часто в патологический процесс вовлекаются тонкая, ободочная кишка и пищевод с развити­ем эоаинофильиого гастроэнтерита. В периферической крови отмечается эозинофилая. Об­наруживаемые при этой форме гастроэнтерита изменения никогда не бывают патогномонич-ными. Аналогичные гистологические признаки могут быть при карциноме, ли. мфоме желуд-

ка, болезни Крона, васкулите или паразитарных болезнях. Для дифференциальной диагно­стики первичного и вторичного поражения желудка проводится биопсия его антралыюго от­дела.

Гранулематозный гастрит. Идиоиагический тип этого гастрита встречается редко. Эндоскопически может быть сходным с аденокарциномой. Чаще встречается гракулематоз-вый гастрит специфических типов, который бывает при болезни Крона (около 50% боль­ных), туберкулезе и других инфекциях, инородных телах в желудке.

Лимфонип-аримй гастрит (вариолоформиый, хронический эрозивный гастрит). Одним из характерных признаков является интенсивная лимфоцитарная инфильтрация поверхност­ного и ятмочного эпителия, сопровождающаяся его повреждением. Диагноз устанавливают при обнаружении более 25 лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток ( в норме их число не превышает 4 - 7 на 100 клеток), заболевание характеризуется больших утолщенных складок, которые отличаются от таковых при болезни Менетрис тем, что пересекают привратник. Ва-риолоформный гастрит обнаруживают как случайную находку при виде множества эрозий и узелков с изъязвленной поверхностью на вершинах утолщенных складок. В 80% случаев оп­ределяется пангастрит. Заболевание протекает либо изолированно, либо в сочетании с ин­фекцией Н. р., целиакией, лимфоцитарным и коллагенозным колитом.

Радиационный гастрит. Применение лучевой терапии может привести к умеренным или тяжелым коагуляционным некрозам слизистой оболочки желудка с вторичной воспали­тельной инфильтрацией. Умеренные изменения, как правило обратимы и регрессируют с восстановлением слизистой до нормы на протяжении 4 мес. Тяжелое радиационное пораже­ние сопровождается образованием язв, фиброзом и облитерирующим гиаяинозом сосудов.

Болезнь Менетрие - заболевание, вызываемое неизвестной причиной, клинически проявляющееся анорексией, тошнотой, рвотой, гастроинтестинапьными кровотечениями, диареей, потерей массы тела до 25 кг, болями в эпигастральной области, гипохлоргидрией и потерей белка вплоть до развития гипоальбуминемических (безбелковых) отеков. Болезнь Менегрие поражает взрослых в возрасте от 30 до 60 лет, носит хронический характер. Уро­вень базальной и стимулированной секреции низкий или нормальный, уровень гастрина может слегка повышенным. Трансформирующий фактор роста "альфа" значительно повы­шается в клетках желудочного эпителия и может играть важную патогенетическую роль в развитии заболевания. Сведения о высоком риске развития рака желудка противоречивы (есть дшшые, что карцинома желудка встречается в 10% случвев).Эндоскопнческая картина характеризуется гигантскими складками слизистой оболочки тела и дна желудка, которые никогда не пересекают привратник. На слизистой оболочке видны полиновидные разраста­ния, благодаря которым желудок приобретает вид " булыжной мостовой'. Гистологически характеризуется гиперплазией фовеолярного эпителия, невыраженными признаками воспа­ления, образованием кист, потерей париетальных клеток, развитием кишечной метаплазии, в связи с чем биопсия обязательна для исключения дисплазия и/или карциномы, Сепсис, сосу­дистые и тромбоэмболические осложнения представляют большую угрозу больным

Связь хронического гастрита и рака желудка. К предраковым изменениям слизистой оболочки желудка (изменения, непосредственно, переходящие в рак) относят нарушения пролиферации (болезнь Менетрие, адепоматозы), атрофические изменения слизистой обо­лочки (чаше всего хронический агрофический гастрит), дисплазию эпителия (II-III стадии).

Среди предраковых заболеваний первое место занимает хронический атрофический га­стрит. Важное значение в ею развитии имеет Н, pylori, который вызывает локальный иммун­ный ответ. Активно влияя на процессы, происходящие в генеративной зоне желудочных же­лез, H. pylori приводит при ассоциированном с этими микроорганизмами гастрите к расшире­нию зоны комиартмента и его суперспециачизации. причем доля клеток, находящихся в фазе синтеза ДНК, увеличивается более чем в 2 раза, что влечет за собой появление функцио­нального быстро погибающего эпителия. Вследствие этого развивается хронический атро­фический гастрит, появляются мутантные клетки, нарушается функция гена р453, который

предотвращает накопление и фиксацию генетических повреждений в клонах пролифери-руюпшх клеток, т. е. угнегает аноптоз.

Диагностика. Эндоскопическая диагностика относится к основным методам диагно­стики ХГ. Позволяет выявить: форму ХГ (поверхностный, а трофический, гипертрофиче­ский); распространенность процесса, стадию заболевания (обострение, ремиссия). Предвари­тельное введение некоторых красителей (1% мстиденовая синь), различно окрашивающих нормальную и измененную слизистую оболочку желудка, повышает точность эндоскопиче­ской диагностики (хромоекопия). Гастроскопия важна при проведении дифференциальной диагностики хронического гастрита от язвенной болезни, злокачественных новообразований желудка.

Морфологическое исследование гастробиоптатов имеет решающее значение в диаг­ностике различных форм ХГ. Наиболее точная картина может быть получена при изучении не менее 5 биоптатов: по 2 из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка.

Для унификации гистологических заключений предложена визуально-аналоговая шка­ла, применение которой значительно снижает субъективность оценки морфологических из­менений ( степень обсеменения Н. р., иейтрофильной и мононуклеарной инфильтрации, ста­дии атрофии и кишечной метаплазии).

Рентгенологическая диагностика. Метод не позволяет выявить основные формы ХГ, но с его помощью возможна диагностика особых форм ХГ (полипозного, гипертрофическо­го, в т. ч. болезни Менетрие, антр&чьного ригидного ), исключение язвы, полипов, рака и дру­гих заболеваний желудка, выявление нарушений тонуса и моторио - звакуаторной функции желудка.

Лабораторная диагностика. 1. Общий анализ крови в норме, у больных с АМАГ и диффузной формой хронического гастрита, ассоциированного с Н. р. ( в случаях резкой ат­рофии слизистой оболочки тела желудка) могут быть признаки В|2-дефицитной анемии.

2. У больных с АМАГ определяется высокий уровень гастрина в крови (норма до 100 нг/л).

3.Иммунологический анализ крояи-. определяются антитела к обкладочным клеткам и внутреннему фактору Кастла при АМАГ и к Н. р. при ХГ, ассоциированном с Н. р.

4.Метод интрагастральной рН-метрии: абсолютным критерием выраженности АМАГ считается отсутствие снижения внутрижелудочного рН ниже 6,0 после субмаксимальной стимуляции гнетамином. Уменьшение рН до 2,0 после стимуляции свидетельствует о нали­чии умеренно выраженного АМАГ.

5.Определение Н. р. другими методами (морфологический, цитологический, уреазный, бактериологический, дыхательный, определение Н. р, в кале).

Примеры формулировки диагноза: Функциональная диспепсия, язвенно-подобный вариант. Хронический неатрофический гастрит с высокой степенью обсемененности Helico-bacter pylori (3 +), умеренно выраженной нейтрофильной и мононуклеарной инфильтрацией.

Лечение.

Лечение диспентических расстройств у больных ХГ должно быть комплексным, вклю­чающим в себя нормализацию образа жизни, диетические рекомендации, прием лекарствен­ных препаратов. Медикаментозная терапия строится с учетом имеющегося у больного кли­нического варианта функциональной диспепсии (см. выше). Проведение эраднкациоиного антигеликобактерного лечения (по одной из схем тройной терапии или квадротерании) пока­зано больным с НР-ассоциированньш хроническим гастритом (дуоденитом), при наличии наследственной предрасположенности к раку желудка, необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов (проводится до назначения нестероидных противовос­палительных препаратов).

Весьма спорным остается вопрос о целесообразности использования в лечении боль­ных хроническим хеликобактерным гастритом с неязвенной диспепсией или без нее аяти-

хеликобактерной терапии. Взаимосвязь между HP и функциональной диспепсией остается неясной, хотя некоторые исследователи утверждают, что неязвенная диспепсия ассоцииро­вана с cag А- позитивными штаммами HP (патогенный штамм, экспрессирующий геи, ассо­циированный с цитотоксином, этот ген кодирует белок массой 128 кДа, который оказывает прямое повреэкдающее действие на слизистую оболочку желудка), у этих больных отмечает­ся большее число симптомов и более высокая их выраженность, чем у больных с cag A-негативнымн штаммами HP. В то же время другими авторами подчеркивается нецелесооб­разность проведения эрадикациошюй терапии у таких больных.

Тем не менее ао втором Маастрихтском соглашении, функциональная диспепсия отне­сена к относительным показаниям для проведения эрадикации HP. По-видимому, основой этих соглашений по данному вопросу было стремление исследователей добиться ае 100% ликвидации болей и диспептических расстройств у больных ХГ с функциональной диспеп­сией, а эраднкация HP у больных хроническим хеяйкобактерным гастритом, основная цель которой — уменьшение вероятности появления рака желудка, рассматривать в качестве важного метода профилактического лечения больных с хроническим хеликобактерным гаст­ритом.

Схемой первой линии является тройная комбинированная терапия на основе ингибито­ров протонного насоса: омеиразол (ОМИТОКС) 20 N0- 2 раза в сутки (эзомепразол или рабеп-разол в этой же дозе, лансопразол 30 мг) и кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки в сочетании с амоксидиялином (предпочтительнее) по 1000 мг 2 раза в сутки или метронидазолом по 500 мг 2 раза в сутки в течение не менее 7 дней.

В случае развития Вц — дефицитной анемии — парентеральное введение оксикобала-мина или цяанокобаламина.

Тесты по теме: Функциональная диспепсия и хронический гастрит.

1,Какие факторы обусловливают возникновение жалоб у больных с функциональной диспепсией?

а. Наличие хронического гастрита

б. Нарушение секреции соляной кислоты

в. Нарушение моторики желудка

г Расстройства антродуоденальной координации

д. Повышение чувствительности рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению

2.Укажите "симтомы тревоги", исключающие у больных диагноз функциональной дис­пепсии:

а. Рвота

б. Дисфагия

в. Лихорадка

г. Признаки желудочно-кишечного кровотечения д. Анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ

З. Что следует рекомендовать при лечении больных с даскинегаческим вариантом функциональной диспепсии?

а. Антациды

б. Антисекреториые препараты

в. Прокинетики

г. Спазмолитики

д. Проведение эрадикационной антигеликобактеряой терапии

4. Что следует рекомендовать при лечении больных с язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии? а. Антациды

б. Антисекреторные препараты

в. Ирокинетики

г. Спазмолитики

д. Проведение чрадикационной автигеликойактерной терший

5. О степени активности гастрита судят по клеточной инфильтрации слизистой обо­лочки желудка:

а. Лимфоцитами б. Плазматическими клетками п. Лейкоцитами

г. Эомщофилами

д. Макрофагами

6. Наличие эрозий л актральном отделе желудка характерно для:

а. Острого гастрита

б. Аутоиммунного гастрита

в. Гранулематозного гастрита г. Болезни Менетрие

д.. Хеликобактерной инфекции

7. К эндоскопическим признакам хеликобактерною гастрита не относят:

а. Отек, гиперемию

б. Внутрислизистыс кровоизлияния

в. Пдаские и/ или приподнятые эрозии в зоне наиболее выраженного воспаления

г. Выраженную деструкцию поверхностного эпителия с образованием эрозий

д. полинозный гастрит

8. Омепразол относится к группе препаратов:

а. Адреноблокаторы

б. М-холиноблокаторы

в. бдокаторы Нгрецепторов

г. блокаторы Нг-рецепторов

д. блокаторы протонового насоса

Литература.

1 ., . Исаков В. А, Морфологическая диапюстика болезной же­лудка и кишечника. — М.; Триада-Х, 19с.

2.Васильев гастрит. - Consilium medicum. - Приложение - 200? -№3.

3. Избранные лекции по гастроэнтерологии,// Под ред. Ивашкина В. Г, Щептулина АЛ, - М.: МЕДпресс-информ, 20с.

4. , , Григорьев ИЯ. и др. Терапия кислотозависимых забо­леваний. Проект (первое московское соглашение, 5 февраля 2003 г.). - Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, № 4. с.

5. Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом диспепсии - М 20с.

6. Шешулнн диагноз при синдроме диспепсии. - Consilium medicum. - Приложение,- С. J - 3.

7. Talley N. J., Stanghellini V., Htading R. C., Koch K. L., Malagelada J. R., Tytgat C. NJ. Functional gastroduodenal disorders - Rome II: A multional consensus Document on functional gastrointestinal disorders //GutVol. 45. - suppl. 11. - P. 1

8. Talley N J. and the working team for functional gastroduodenal disorlers // In: The func­tional gastroduodenal disorders. - Boston-New York - Toronto-London, 1994. P. 71-113.

9. McQuaid K. Dispepsia. // Sleisenger and Fordtan's gastrointestinal and liver disease ( Ed.: M. Feldman et al.), 6-th ed., — Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokvo 1998 - P 105-117.

Кафедра факультетской терапии ИГМУ

Методические пособия

Белялов рефлюксная болезнь.

Козлова панкреатит.

Козлова диспепсия. Хронический гастрит.

Козлитин гепатиты и циррозы печени.

Мадаев холецистит.

Мадаев болезнь.

Портнягин раздраженного кишечника.

Бараховская эндокардит.

Белялов легочной артерии.

Белялов миокарда.

Белялов предсердий.

Козлитин .

Мадаев болезнь.

Щербакова сердечная недостаточность.

Андриевская астма.

Бараховская обструктивная болезнь легких.

Портнягин .

Щербакова терапия.

Андриевская мочевых путей. Щербакова болезнь почек.

Козлитин артрит. Козлитин .

Готовятся к изданию

Ковалева неотложных состояний. Козлова Н. М, Болезни билиарного тракта.

Сайт кафедры: http://therapy. *****

Кафедра факультетской терапии проводит тематические и сертификационные циклы по терапии

По вопросам приобретения методических пособий и обучения обращайтесь на кафедру факультетской терапии ИГМУ

Адрес кафедры:

Иркутск, бульвар Гагарина 18, Факультетские клиники ИГМУ

Телефон: (39; 243997

Адрес для корреспонденции:

ул. Красного восстания 1, ИГМУ, кафедра факультетской терапии

Тематический план городских конференций

Департамент здравоохранения Иркутска Иркутский государственный медицинский университет

Дата

Темы

Место проведения

13.10.05

Хроническая ИБС. Хирургическое и медикаментозное лечение.

Городская больница №3 13:00

10.11.05

Нарушения мозгового и коронарного кровообращения.

Факультетские клиники 15:00

08.12.05

Хронические гепатиты.

МСЧ аэропорта 13:00

12.01.06

Проблемы клинического и патологоанатомического диагнозов.

Городская больница №3

13:00

09.02.06

Ревматоидный артрит.

Факультетские клиники 15.00

09.03.06

Хроническая болезнь почек.

МСЧ аэропорта

13:00

13.04.06

Беременность

и заболевания внутренних органов.

Городская больница №3 13:00

11.05.06

Анемии.

МСЧ аэропорта 13:00

08.06.06

Психосоматические расстройства.

ИГМУ Актовый зал 10:00

ПЕНЗИТАЛ

комплекс ферментов поджелудочной железы

Состав:

Лекарственная форма:

Таблетки, покрытые кишечно-растворимой

оболочкой

Каждая таблетка содержит: Панкреатина 212,5 мг с энзимной активностью липазы 6000 ЕД FIP амилазы 4500 EflFIP протеазы 300ЕДНР

Форма выпуска:

Таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой по 30 таблеток в упаковке.

омитокс

омепразол 20 мг капсулы № 30

препарат группы ингибиторов протонной помпы

LIFE SCIENCES



Подпишитесь на рассылку:

Гастрит

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.