«Комплексная диагностика атрофического гастрита в хирургической клинике». Автореферат (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2

на правах рукописи

«Комплексная диагностика атрофического гастрита в хирургической клинике».

14.00.27.-хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2008г.

Работа выполнена в ФГУ Государственный научный центр лазерной медицины федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации,

в филиале «Мединцентр» Главного коммерческого управления по обслуживанию Дипломатического корпуса при МИД России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор ,

доктор медицинских наук, профессор

ведущая организация:

Российский научный центр хирургии имени академика

Защита состоится «___»________ 2008г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии имени ( ,с троение2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной Медицинской Научной Библиотеке ГОУ ВПО ММА им. г Москва, Нахимовский проспект, дом 49.

Автореферат разослан «____» _______________ 2008г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

Список принятых сокращений слов и терминов.

АГА

- атрофический гастрит антрального отдела желудка

АГТ

- атрофический гастрит тела желудка

АИГ

- аутоиммунный гастрит

Ат Нр

- антитела к бактерии Helicobacter pylori

АТ ПКЖ

- антитела к париетальным клеткам желудка

АТ ТПО

- антитела к тиреопексидазе щитовидной железы

Г17

- гастрин 17

ДПК

- двенадцатиперстная кишка

ДС

- диагностическая специфичность

ДЧ

- диагностическая чувствительность

ДЭ

- диагностическая эффективность

Ил

- интерлейкин

ЛДПК

- луковица двенадцатиперстной кишки

Пг1

- пепсиноген 1

ПЦОР

- прогностическая ценность отрицательного результата

ПЦПР

- прогностическая ценность положительного результата

РЖ

- рак желудка

СОЖ

- слизистая оболочка желудка

ФНО

- фактор некроза опухоли

ХАГ

- хронический атрофический гастрит

ЯБ

- язвенная болезнь

ЯЛ

- язва луковицы двенадцатиперстной кишки

Нр

- бактерия Helicobacter pylori

Актуальность проблемы.

Злокачественные новообразования слизистой желудка развиваются на фоне предшествующих «предраковых» изменений, к которым в первую очередь относится хронический атрофический гастрит (ХАГ) (1). При раке желудка в 61% случаев выявляется атрофия эпителия(86). При длительном динамическом наблюдении за больными с ХАГ обнаружено, что через 10 лет после диагностирования гастрита, рак желудка развивается у 1 из 150 наблюдаемых пациентов, а через 15 лет - около 10% больных заболевают раком (51,52). Ежегодная частота возникновения ХАГ в популяции составляет 1-3% (27). Существует параллелизм между распространенностью атрофического гастрита, кишечной метаплазией и аденокарциномой (76). Наличие кишечной метаплазии увеличивает вероятность развития рака желудка в 10 раз (34). Риск появления рака желудка повышается параллельно тяжести атрофического гастрита.

Стандартная диагностика ХАГ основана на эндоскопии и морфологическом исследовании биопсийного материала. Трудность морфологической диагностики атрофии связана с возможностью её имитации при воспалительном процессе в СОЖ. Достоверность диагностики основана на повторном исследовании биоптатов после курса противовоспалительной терапии(Аруин Л. И). Однако заключение носит локальный характер и отражает состояние СОЖ в точке биопсии. Поэтому возникает необходимость в получении информации о функциональной активности и структуре слизистой оболочки желудка в целом.

Новое поколение эндоскопов позволяет оценивать на субгистологическом уровне строение СОЖ за счет оптического увеличения до 115 раз. С помощью эндоскопической оптической когерентной томографии проводится лазерное сканирование и получение изображения структур стенки желудка. Основной упор при применении этих методов делается на диагностику локальных поражений, их дифференцировку для выявления ранних форм рака. Вопросы идентификации ХАГ этими новыми методами не достаточно изучены.

Соотношение функциональных и морфологических нарушений при атрофии слизистой желудка определяется по уровню выделения соляной кислоты, ферментов и гормонов слизистой желудка. Основными из них являются гастрин17, выделяемый G клетками антрального отдела, пепсинегены I и II, синтезируемые главными клетками желудочных желез (8). Установлена корреляция титров пепсиногенов и гастрина17, соответствующая ХАГ, аутоиммунному или неатрофическому гастриту с их морфологическим подтверждением. Применение этой лабораторной методики в сочетании с определением Нр инфекции позволило назвать этот метод «серологической биопсией» (Siponen Р. at el). Сбой гуморальной регуляции является первой фазой нарушений «клеточного пути», приводящего к запуску звеньев канцерогенеза в слизистой желудка.

Определение диагностической ценности «серологической биопсии» и других современных эндоскопических методик в сравнении со стандартной эндоскопией с исследованием биоптатов; изучение последовательности и необходимости такого многопрофильного обследования, для раннего выявления атрофического гастрита и рака, в доступной научной литературе не представлено или объективно не изучено, что ограничивает их практическое применение.

Цель исследования.

Улучшить и оценить эффективность современной комплексной эндоскопической и серологической диагностики атрофического гастрита.

Задачи исследования.

1.Определить информативность диагностики атрофии СОЖ по уровню сывороточного Пг1и стимулированного Г17, в сравнении со стандартной эндоскопией исследованием биоптата при Hp-инфицированности желудка.

2.Выявить частоту определения атрофии СОЖ при АИГ, а так же в сочетании с аутоиммунноым тироидитом по серологическим показателям и эндоскопическим признакам.

3.Установиить особенности микроструктурного строения СОЖ при атрофии с помощью эндоскопической оптической когерентной томографии и определить их прогностическую значимость.

4.Определить признаки строения СОЖ при атрофии с помощью эндоскопии с оптическим увеличением, оценить их значимость.

Научная новизна.

·  Проведена комплексная оценка возможности диагностики атрофического гастрита с помощью серологических показателей экскреторной функции желудка, эндоскопии с оптическим увеличением и эндоскопической оптической когерентной томографии.

·  Определены характерные для атрофического гастрита микроструктурные изменения строения желудочных желез, визуализируемые при эндоскопии с оптическим увеличением.

·  Методом эндоскопии с оптическим увеличением выявлены особенности строения желудочных желез при атрофии СОЖ, подтвержденные серологическим и морфологическим методами.

Практическая значимость.

Результаты проведенной работы позволили повысить выявляемость больных атрофическим гастритом, сформировать алгоритм комплексного обследования и наблюдения за этими больными, сформировать группы риска по развитию рака желудка.

Сочетание атрофического аутоиммунного гастрита с другими аутоиммунными внежелудочными заболеваниями, позволило оптимизировать комплексное лечение, мониторировать процесс регрессирования атрофических изменений при восстановлении ферментной и гормональной активности слизистой оболочки желудка.

Разработка критериев диагностики атрофического поражения СОЖ при эндоскопии с оптическим увеличением, позволило оценить регресс атрофии СОЖ в результате адекватного этиопатогенетического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

·  Серологический метод определения атрофии слизистой желудка по уровню стимулированного Пг1 и Г17 (серологическая биопсия) является чувствительным и специфичным, дает возможность комплексно оценить морфо-функциональное состояние слизистой и распространение атрофии по отделам желудка.

·  Эндоскопия с оптическим увеличением позволяет диагностировать атрофию слизистой оболочки желудка. Диагностика основана на визуальном выявлении строения желудочных желез по тубулярному типу и нерегулярному рисунку собирательных венул, исчезновению типичного для этого отдела строения желез.

·  Атрофический аутоиммунный гастрит связан с развитием очаговых гиперпластических поражений слизистой с высокой пролиферативной активностью и дисплазией и требует активного эндохирургического лечения.

·  Комплексное сочетание серологического и эндоскопического методов диагностики позволяет улучшить выявляемость атрофического гастрита, который требуют динамического эндоскопического наблюдения и комбинированного лечения.

Реализация результатов работы.

Разработанный комплексный подход к диагностике атрофического гастрита внедрен в клиническую практику филиала «Мединцентр» Глав УпДК при МИД России.

Апробация работы.

Диссертация обсуждена и апробирована на совместном заседании клинического и медико-биологического отделов ФГУ « ГНЦ лазерной медицины Росздрава» и врачей городской клинической больницы № 51 от 01.01.01г. Работа выполнена в ФГУ « ГНЦ лазерной медицины Росздрава» и филиале «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России.

Объём и структура диссертации.

Работа написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследования, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 102 страницах компьютерной печати, содержит 27 таблиц и 24 рисунков. Список литературы включает в себя 14 отечественных и 88 зарубежных авторов.

Содержание работы.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В работе изучены пациенты, находящиеся на лечении в хирургическом отделе филиала «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России в период с 2004 по 2007г. г.. В исследование включено 243 (мужчин 97,женщин 146) пациентов с диспепсическими жалобами, средний возраст 47 +- 13.5. В амбулаторно-поликлинических условиях обследовано 195 пациентов, и 48 пациентов, находящихся на стационарном лечении. Проводилось полное клиническое обследование, включающее в себя физикальные и инструментальные методы (ультразвуковые, рентгенологические, функциональные), консультации соответствующих специалистов.

В работе применялась методика сравнительного анализа. В качестве эталона использовались данные морфологического исследования гастробиоптатов у всех испытуемых. Проводилось сравнение выявленной атрофии при применении методов эндоскопии с оптическим увеличением, ЭОКТ и лабораторных тестов с эталоном. Всем испытуемым проводился лабораторный метод идентификации атрофии, аутоиммунного поражения СОЖ, Нр инфекции, морфологическое исследование гастробиоптатов, а так же один из инструментальных методов исследования (эндоскопия с оптическим увеличением, либо ЭОКТ). Количество пациентов по каждому виду инструментального и лабораторного методам исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1 Количество пациентов в выборке по каждому методу диагностики.

Лабораторные тесты

Метод диагностики

Пг1,

Г17

Нр

Ат ПКЖ

Ат ТПО

Гастроскопия стандартная, морфологическое исследование биоптатов

194

194

194

43

Эндоскопия с оптическим увеличением, морфологическое исследование биоптатов

34

34

34

14

Эндоскопическая оптическая когерентная томография, морфологическое исследование биоптатов

15

13

4

4

Диагностическая эндоскопия выполнялась 194 , из них в 34 случаях было проведена эндоскопия в режиме оптического увеличения изображения в 115 раз. Использовалось оборудование фирмы Олимпас, Exera I, Gif Q180 и Gif Q160Z соответственно, проводилось электронное фотографирование эндоскопического изображения каждого отдела желудка, проводилась хромоскопия с использованием метиленового синего, позволяющего выявить очаги кишечной метаплазии, проводилась биопсия слизистой из тела и антрального отделов желудка. Биоптаты фиксировались в 10% формалине, заливаливались парафином по общепризнанной методике, срезы толщиной 5 мкм окрашивались гематоксилином и эозином. Степень атрофии, воспаление, активность и наличие кишечной метаплазии по гистологическим срезам оценивали по визуально-аналоговым критериям модифицированной Сиднейской классификации. Диагностика атрофии СОЖ при стандартной эндоскопии основывалась на выявлении общепринятых эндоскопических симптомов(. Савельев В. М. соав.)

Эндоскопия с оптическим увеличением включала в себя: эндоскопическое исследование гастровидеоскопом Gif Q160Z Exera I, Олимпус, по общепринятым стандартам и методикой. Проводилось фотографирование в цифровом режиме основных отделов пищевода, желудка и ДПК. Изображение СОЖ в режиме увеличения фиксировалось функцией «freeze» и фотографировалось. Витальное окрашивание метиленовым синим через распыляющую канюля, проведенную по биопсийному каналу эндоскопа. Забор материала для гистоморфологического исследования осуществлялся эндоскопическими стандартными щипцами.

В настоящей работе при увеличительной эндоскопии использовался визуально-аналоговый метод при описании микроструктур желудочных желез и микрососудистой сети по классификации Sakaki. Классификация Sakaki представлена на рисунке 2. Имеется основных 4 типа строения желудочных желез и их комбинация, в совокупности составляют 7 признаков.

Рисунок 2. Классификация строения желудочных желез по Sakaki. А: Dotted pits - Пунктирные ямки, B: Short linear pits - Короткие линейные ямки, С: Stripe grooves - Углубления полосы, D: Mesh-like -Подобный сетке

. Для характеристики изменений микрососудистой сети при эндоскопии с оптическим увеличением использовались критерии, разработанные Yagi at al..

Метод эндоскопической оптической когерентной томографии (ЭОКТ) заключается в сканировании СОЖ и получении изображения в поперечном разрезе с разрешением 10-15 мкм. Используется инфракрасная волна лазера с мощностью 1 мВт., длинна волны 1.3 ym,. Низкокогерентное излучение поступает по зонду 2,4 мм в диаметре длинной 2.1 м, проведенного по биопсийному каналу эндоскопа. Зонд приставляется к поверхности СОЖ и производится сканирование. Глубина проникновения волны до 2 мм. Использование ЭОКТ позволяет получить изображение микроструктуры СОЖ и подслизистого слоя, лимфатических фолликулов, крипт, кровеносных сосудов. Проводилась эзофагогастровидеоскопия по общепринятой методике. По биопсийному каналу проводился зонд, присоединенный к оптическому когерентному томографу. Зонд прикасался к поверхности СОЖ. Полученные томографические изображения сохранялись в виде цифровых фотографий в компьютере.

Для определения концентрации Г17, Пг1 и титра антител класса IgG использовались специфические наборы для иммуноферментного анализа (ИФА) согласно инструкции фирмы производителя Biohit Plc. Все методы основывались на измерении абсорбции после реакции переоксидации при длине волны 450 нм. Согласно инструкции фирмы-производителя, маркером атрофии слизистой оболочки: желудка считали уровни: ПГ1<25 мкг\л для фундального отдела, G-17 < 5 пмоль\л для антрального отдела, и G-17 от 5 до 10 пмоль\л в сочетании с ПГ1 менее 50 мкг\л умеренно выраженная атрофия.

Титр антител к париетальным клеткам желудка определяли иммунофлюорисцентным сандвич методом фирмы «Имко»США. При выявлении антител к париетальным клеткам желудка титр до 1: 20 негативный и 1:20 – и выше позитивный. Уровень антител к тиреопексидазе щитовидной железы титр от 1 до 15 оптимальный и от 16 и выше – повышенным. При выявление антител к H. pylori титр (EIU-иммуноферментная единица)34 EIU негативный,34-37 EIU сомнительный, 38 EIU и выше позитивный результат.

Статистическую обработку данных осуществляли при помощи компьюторной программы для непараметричесих данных, тесты Манна-Уитни, кси-квадрат Statistica 6,0 StatsofCt. .

Результаты исследования и их обсуждение.

Для сравнительной характеристики возможности диагностики атрофических изменений со стороны СОЖ по вычислению уровня Пг1 и Г17 по сравнению с традиционной эндоскопической и морфологической методиками были отобраны 160 взрослый пациента (м\ж 76\84, средний возраст 49±8.9). В зависимости от уровня Пг1 и Г17 и титра Ат Нр пациенты каждой группы были распределены и классифицированы согласно диагностическому алгоритму по (Siponen P). Была выделена группа с атрофическим поражением СОЖ.

Были выделены группы Нр-негативных 67 и Нр+позитивных 93случаев. В группе Нр негативных по уровню продуцирования Пг1 и Г17 выявлено%) случаев с нормальной СОЖ и 6 (9%) атрофии, из них атрофический аутоиммунный гастрит тела желудка в 5 случаях и 1 случай мультифокального атрофического аутоиммунного гастрита тела и антрума.

В подгруппе с уровнем Пг1 и Г17 соответствующие нормотрофии СОЖ (n=61) выявлены 3(5 %) случаев с эндоскопической картиной атрофии и кишечной метаплазий, подтвержденной гистоморфологией биоптатов. Показатели Пг1 и Г17 в 58 случаях эндоморфологической нормотрофии составляли 115,7± 86,9мкг\л и 18,5±18,1пмоль\л соответственно. Показатели Пг1 и Г17 в 3 случаях с эндоморфологической атрофией, вписываются в диапазон физиологической нормы и составляли для Пг1 90,3±35,1 мкг\л и 15,4±8,9 рмоль\л для Г17. Различие между двумя средними значениями Пг1 в группе с серологической нормотрофией и группе с гистоморфологической атрофией проведено с помощью теста Манна-Уитни. Рассчитанный Р равен 0.48. т. е Р>0.05, на этом основании можно утверждать, что различия между средними значениями Пг1 в сравниваемых группах статистически незначимы. Аналогичное вычисление проведено так же в отношении Г17 и составили Р=0,69, т. е. Р>0.05. Между средними значениями Г17 в сравниваемых группах нет статистически значимых различий.

Вторую группу составили 93 пациента, у которых титр антител к Нр был выше 38 EIU. По данным серологических тестов выявлено 73 пациента, у которых показатели Пг1 и Г17 соответствовали неатрофическому гастриту, и 20 пациентов с серологическим признаками атрофии.

Совпадение со стандартной эндоскопической диагностикой отмечалось в 69% случаев. Для определения возможности диагностирования атрофии СОЖ по более точным данным уровня Пг1 и Г17 были выделены 2 подгруппы: подгруппа 1 без морфологических признаков атрофии (n=54) и подгруппа 2 с морфологическими признаками атрофии (n=19). Распределение Нр+ позитивных пациентов представлено на рисунке 3. Распределения случаев по нозологии в каждой из подгрупп представлены в таблице 4.

Рисунок 3.Распределение случаев по типу гастрита в зависимости от серологических показателей среди Нр позитивных пациентов (n=93).

Организационная диаграмма

Таблица 4.

Распределение случаев по нозологиям при неатрофическом гастрите у Нр+ позитивных в подгруппах 1 и 2.

Тип гастрита по лабораторно серологическим данным

Диагноз нозологический

(эндоскопический)

подгруппа 1

(нормотрофия серологическая )

подгруппа 2

(атрофия эндо-морфологическая)

Всего:

n= 54

n=19

N=73

Неатрофический гастрит

НР+

Атрофический гастрит антрума

37

7

44

Язва желудка

2

2

4

Деформация луковицы ДПК, бульбит

3

20%

3

37%

6

ЯЛ

8

4

12

Рефлюкс-эзофагит

4

2

6

Очаговый гипертрофический гастрит, полипы СОЖ

4

-

4

Рак желудка

-

2

2

В подгруппе 1 уровень Г17 практически равняется нормальному показателю и составляет 22,8+-15,6 pmol\l, а в подгруппе 2 уровень Г17 определялся ниже на 20.1% и составлял 18,2+-10,9 pmol\l. Уровень Пг1 в подгруппе 2 составлял 181,2 мкг\л. При статистическом сравнении различия средних показателей Пг1 и Г17 в группах 1 и 2 по методу Манна-Уитни для Пг1 и Г17 статистически незначимы (Р=0,1044, и 0,24 соответственно Р> 0,05).

В группе Нр+ позитивных пациентов выявлено%) случаев атрофического типа гастрита различных отделов СОЖ по серологическими данным, из них АГТ - 4 случая, АГА-15, АГТ и АГА-1 случай. Эндоскопические диагнозы при каждом типе гастрита представлены в таблице 5.

Среди 20 случаев в группе с серологическими показателями атрофии при стандартной эндоскопии удалось установить этот диагноз в 13 случаях (65%), при морфологическом исследовании диагноз атрофии выявлялся в 18 случаях.

Таблица 5.Эндоскопические диагнозы при различных типах атрофического гастрита у Нр+позитивных. пациентов (n=20).

Тип гастрита по лабораторно-серологическим данным

К-во

N=20

Диагноз эндоскопический

К-во

Пг1

Г17

Атрофический гастрит тела

4

Атрофический гастрит тела желудка

4

15,2±7,8

66±40,8.

Атрофический гастрит антрума

15

Атрофический гастрит антрума

9

135± 128,3

2,2±1,7

Язва желудка

1

Язва двенадцатиперстной кишки

3

Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, бульбит

3

Очаговый гипертрофический гастрит

1

Атрофический гастрит антрума и тела желудка

1

Рак желудка

1

22

8

В группе пациентов с признаками атрофии СОЖ отмечается более высокая заболеваемость язвенной болезнью желудка и ДПК и РЖ. Так в группе АГА выявлены 1 случай язвы желудка, 3 язвы луковицы ДПК в стадии обострения, 3 рубцовой деформации с бульбитом луковицы ДПК (стадия ремиссии язвы луковицы ДПК). Относительная частота заболеваемости язвенной болезнью желудка в группе АГА превышает в 2 раза составляет r=0.1, при отсутствии атрофии r=0.05 (р=0.85). Относительная частота заболеваемости язвенной болезнью желудка превышает в 3 раза r =0,46 при атрофии СОЖ и r =0,16 без неё (р=0.26). В подгруппе 2 с выявленной атрофией ЯЛ составляла 37% (4), против 20% (8) в подгруппе 1 .. Общее количество ЯЖ и ЯЛ при атрофии у Нр позитивных в 2.5раза больше, чем в случаях без атрофии СОЖ.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2






Подпишитесь на рассылку:

Атрофия

Гастрит




Направления медицины в архивах:

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Направления медицины
АкушерствоАлгологияАллергологияАнгиологияАндрологияАнестезиологияБариатрическая хирургияБариатрияВенерологияВертеброневрологияВетеринарияВнутренние болезниГастроэнтерологияГематологияГенетикаГинекологияГистологияГомеопатияДерматологияДесмургияДефектологияДиетологияИммунологияИнфекционияКардиологияКолопроктологияКосметологияЛогопедияЛучевая диагностикаМаммологияНаркологияНеврологияНеонатологияНефрологияОдонтологияОнкогематологияОнкогинекологияОнкологияОнкореабилитацияОториноларингологияОфтальмологияПедиатрияПерфузиологияПластика лицаПластическая ортопедияПластическая хирургияПодиатрияПодростковая медицинаПроктологияПсихиатрияПсихологияПсихотерапияПульмонологияРегенеративная медицинаСексопатологияСомнологияСосудистая хирургияСтоматологияТравматологияУрологияФизиатрияФизиотерапияФтизиатрияХирургияХрономедицинаЧелюстная хирургияЭметологияЭндокринология
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.