Оптимизация диагностической и хирургической тактики при лечении больных панкреонекрозом в многопрофильном стационаре (стр. 2 )

В соответствии с задачами исследования, анализ тактики хирургического лечения больных ПН проведен в двух периодах исследования, которые отличались различными подходами к выбору показаний к лапаротомному вмешательству и применению малоинвазивных хирургических технологий.

В первом периоде ( гг.) работы, объединяющем ретроспективный анализ результатов лечения 193 больных контрольной группы больных, выбор показаний к хирургическому вмешательству при ПН не имел строго регламентированного характера в рамках стерильного и инфицированного процесса и определялся в первую очередь наличием распространенного перитонита и неэффективностью консервативной терапии в течение 3 сут интенсивной терапии.

В этой группе больных хирургические вмешательства заключались в использовании «открытых» дренирующих операциях на всем протяжении лечения больного ПН.

Во второй период ( гг.) – проспективный анализ результатов лечения 275 больных основной группы, у которых показания к операции были строго ограничены фактом инфицирования, а при стерильном ПН – только полной несостоятельностью методов интенсивной терапии и хирургическая тактика лечения характеризовалась наличием двух этапов. На I этапе использовали методы малоинвазивной хирургии (лечебно-диагностическая лапароскопия, пункция жидкостных образований под рентгентелевизионным и УЗ-контролем). На II этапе выполняли лапаротомию для мобилизации всех очагов некротической деструкции в брюшной полости и забрюшинном пространстве, полноценную некр- и/или секвестрэктомию, с отграничением всех некротических зон от свободной брюшной полости и созданием условий адекватного оттока экссудата, преимущества отдавали поперечному двухподреберному (бисубкостальному) разрезу, открывающему широкий доступ к поджелудочной железе на всем ее протяжении, формированием панкреатооментобурсостомии.

Математическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программного пакета «BIOSTAT».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Оптимизация дифференциальной диагностики и оценки степени тяжести больных панкреонекрозом.

Результаты проведенных исследования позволили установить, что ни один из используемый в повседневной практике традиционных методов клинической, лабораторной и инструментальной диагностики не может быть признан в качестве абсолютного для точной и своевременной верификации характера ПН. В дифференциальной диагностике различных форм деструктивного панкреатита, в зависимости от сроков начала заболевания, необходим комплексный подход с ежедневной и интегральной оценкой клинических и лабораторных данных, результатов этапного ультразвукового, лапароскопического и КТ-обследований.

Анализ использования широко распространенных в клинической практике лабораторных маркеров диагностики ПН и его осложнений свидетельствует, что полученные лабораторные данные не всегда однозначны в оценке тяжести и прогноза заболевания. Сравнение результатов лабораторных исследований с окончательными клинико-инструментальными и морфологическими данными показали, что диагностическая эффективность большинства из них в оценки тяжести ПН достаточно низкая. Несмотря на высокую информативность (83,4%) исследования амилазы крови в диагностике ПН, диагностическая эффективность ее, менее надежна - 51,6%. В то же время, самыми надежными маркерами, указывающими на тяжелое течение панкреатита, как в фазу токсемии, так и фазу деструктивных осложнений были высокий уровень ЛДГ и СРБ в сыворотке крови, диагностическая эффективность которых составила 86,7% и 96% соответственно.

При изучении диагностической значимости прокальцитонинового теста у больных ПН установлено, что у больных с инфицированным ПН концентрация ПКТ достоверно (p<0,05) выше (2,93±0,87 нг/мл), чем при стерильном (0,49±0,12 нг/мл) ПН.

Сравнительный анализ использования прогностических систем APACHE II, Ranson и SOFA и в качестве мониторинга за течением заболевания в процессе лечения больных ПН также показал прямую зависимость между степенью балльной оценки тяжести и прогноза течения ПН по прогностическим системам и масштабом некроза ПЖ и ЗК. Так, у 85,3% больных с гнойно-деструктивными осложнениями установлена прямая корреляционная связь между временем инфицирования и изменением показателей балльной оценки в сторону ухудшения. При этом выраженность проявлений SIRS напрямую зависела от инфицированности и масштаба деструктивного процесса в ПЖ и ЗК. В то же время, недостатком шкалы Ranson явились поздние сроки оценки тяжести и прогнозирования ОП (через 48 часов госпитализации) и невозможность ее использования для дальнейшего мониторинга течения больных ПН.

При анализе взаимосвязи между уровнем внутрибрюшной гипертензии, степенью распространенности панкреонекроза и тяжестью состояния больных была установлена статистически значимая положительная корреляционная связь между исследуемыми показателями. Увеличение показателей ВБД совпадало с ухудшением тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II и было связано с прогрессированием воспалительного процесса в панкреатодуоденальной области, забрюшинном пространстве, брюшной полости и развитием признаков полиорганной недостаточности (рис. 1). В результате исследования динамики ВБД у больных панкреонекрозом было установлено, что уровень внутрибрюшной гипертензии достоверно указывал на прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в брюшной полости, что подтверждалось наличием клинических признаков перитонита и данными лабораторных тестов.

Рис. 1 Взаимосвязь между уровнем ВБД и тяжестью состояния больных ПН по шкале APACHE II.

Определение СРБ, ПКТ плазмы в сопоставлении с клинической картиной заболевания, характерной суточной температурной и лейкоцитарной реакцией, динамикой значения шкалы APACHE II и уровнем ВБД обеспечивает своевременность дифференциальной диагностики ПН, что позволяет представить количественную характеристику выраженности SIRS у больных с различными формами ОП и обосновывает необходимость использования этих лабораторных тест-систем в качестве дополнительных методов обследования у больного ПН.

2. Обоснование применения длительной внутриартериальной инфузии в комплексной терапии больных панкреонекрозом

Катетеризация аорты и ее ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ, с последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией выполнена 65 больным.

Всего нами проанализировано 135 ангиографий ПЖ и обнаружены следующие ангиографические признаки ПН (табл. 4).

Анализируя данные ангиографического обследования больных ПН, нами выделены две основные группы больных: с сохраненной перфузией ткани ПЖ и с отсутствием контрастирования ткани ПЖ при ангиографии. Данное состояние мы обозначили как перфузионная блокада органного кровотока ПЖ. Выявленные изменения в кровообращении ПЖ послужили основанием для их коррекции методом длительной регионарной внутриартериальной инфузии (ДАИ), которая применена нами у больных основной группы, состоящей из 65 больного ПН, и группа сравнения, которую составили 85 больных ПН, пролеченных традиционными методами.

Пациенты основной группы, получавшие в составе комплексной терапии ДАИ отмечали раннее купирование клинической симптоматики и признаков интоксикации. Уже на 7,2±1,8 сутки отмечали купирование болевого синдрома, что на 12,3 дня (р<0,001) меньше чем в группе сравнения (19,5±3,0).

Таблица 4

Изменения сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу, у больных острым деструктивным панкреатитом

Ангиологический признак	Абс.	%
65	100
Морфологические	1. Окклюзия чревного ствола	4	6,2
	2. Стеноз устья чревного ствола	1	1,5
	3. Тромбоз селезеночной артерии	2	3,1
	4. Окклюзия верхней брыжеечной артерии	1	1,5
	5. Аномалии отхождения сосудов питающих ПЖ от брюшной аорты	1	1,5
	6. Окклюзия гастродуоденальной артерии	3	4,6
	7. Окклюзия панкреатодуоденальной артерии	6	9,2
	8. Отсутствие контрастирования паренхимы ПЖ
	- крупноочаговое	25	38,5
	- субтотальное	13	20
	- тотальное	20	30,7
	9. Признаки экстравазальной компрессии артерий и вен	14	21,5
Функциональные	10. Перераспределение контрастного вещества из печеночной в селезеночную артерию	25	38,5
	11. Спазм общей печеночной артерии	20	30,7
	12. Обеднение внутриорганного артериального рисунка	42	64,6
	13. Усиление внутриорганного артериального рисунка	8	12,3
	14. Расширение селезеночной вены	4	6,2
	15. Раннее наступление венозной фазы (до 7 с)	11	16,9
	16. Позднее наступление венозной фазы (после 11 с)	11	16,9
	17. Отсутствие венозной фазы	7	10,7
	18. Депо контраста в проекции ПЖ	5	7,7
	19. Васкуляризированные образования в проекции ПЖ	1	1,5
20. Перфузионная блокада органного кровотока ПЖ	51	78,5

Больные основной группы на 8,1±0,9 сутки стали отмечать улучшение общего состояния, уменьшение слабости, появление аппетита, стали более активными, в то время как в группе сравнения эти субъективные признаки улучшения состояния больные отмечали лишь на 20,6±4,2 сутки (р<0,01). При исследовании общего анализа крови была выявлена отчетливая тенденция к нормализации содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и ЛИИ у больных основной группы, получавших ДАИ. Так, снижение уровня лейкоцитов до нормальных цифр в основной группе произошло в среднем на 6,3±0,4 сутки заболевания, что на 5,5 дней раньше (р<0,001), чем в группе сравнения (11,2±0,9). Обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе признаки SIRS купировались к 4,9±0,8 дню лечения в стационаре, а в группе сравнения – лишь к 8,3±1,1 дню, что достоверно дольше (р<0,02).

Приведенные клинико-лабораторные исследования свидетельствуют, что у больных основной группы имеется отчетливая тенденция к более раннему купированию клинических проявлений ПН и эндогенной интоксикации. При этом на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые 5 сут интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие 10 сут наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов (рис. 2).

Рис. 2. Динамика ВНиСММ плазмы крови у больных исследуемых групп

Полученные данные показали, что уже через 6 ч после начала ДАИ у больных I группы отмечено достоверное возрастание ВНиСММ плазмы (на 5,8% относительно исходного состояния и на 6,7% относительно значений II группы). К исходу первых суток после операции достоверное повышение ВНиСММ составило в I группе 14,9 %. Мы считаем, что повышение значений токсемии в первые часы внутриартериальной терапии может быть обусловлено разблокированием системы микроциркуляции поврежденных органов БП и вымыванием токсинов в общий кровоток. Однако последующая динамика эндотоксемии у больных с ДАИ отличалась от таковой у пациентов II группы. Так, начиная со вторых суток интенсивной терапии, наметилось замедление темпов роста токсемии у больных с внутриартериальной терапией. На 3-и сутки после операции у больных II группы на фоне внутривенной терапии выявляется достоверная разница по значению ВНиСММ, в то время как при ДАИ достоверный рост этого показателя токсемии относительно исходных значений появляется только на 5-е сутки лечения. На 3-и сутки после операции значения ВНиСММ у больных с ДАИ были на 3,9% достоверно ниже таковых у больных с внутривенной терапией. На 5-е сутки уровень ВНиСММ достигли своего максимума относительно значений при поступлении в отделение реанимации: на 29,4% и 37,6% соответственно у больных основной и контрольной групп. При этом определялась межгрупповая достоверность полученных различий, что является свидетельством сдерживающего влияния ДАИ на нарастающую динамику эндотоксикоза по сравнению с внутривенным введением препаратов. На 10-е сутки послеоперационного периода определилось уменьшение значений эндотоксемии по сравнению с предыдущим этапом исследования. При этом у больных I группы регистрировалось значительное снижение ВНиСММ, что увеличило достоверность межгрупповых различий. ВНиСММ у больных I группы были ниже на 10,2%, а ВНиСММ – на 6,1% значений пациентов II группы.

Таким образом, на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые 5 сут интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие 10 сут наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов.

Проведенные исследования показателей эндотоксикоза свидетельствуют о преимуществах внутриартериального введения препаратов перед традиционным внутривенным путем. Повышение эндотоксемии в первые сутки внутриартериальной инфузии носит кратковременный характер, не оказывает влияния на компенсацию эндотоксикоза и косвенно подтверждает реперфузионный характер этого явления.

Применение в комплексном лечении панкреонекроза регионарной внутриартериальной лекарственной терапии позволило уменьшить число гнойных осложнений и инфицированных форм с 78,4 до 49,4%, летальность с 44,2 до 21,3%.

Применение целиакографии и КТ поджелудочной железы с болюсным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях ПЖ наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования.

3. Оптимизация хирургической тактики лечения больных панкреонекрозом

Анализ предложенной тактики хирургического лечения больных ПН основной группы основанный на дифференцированный подходе к тактике консервативного и хирургического лечения ПН позволил свести к минимуму число необоснованно «ранних» лапаротомных операций в асептическую фазу заболевания, максимально «отсрочить» выполнение первого лапаротомного вмешательства при стерильном ПН, наоборот, достигнуть своевременности вмешательства при инфицированных формах ПН.

При анализе использованной тактики выявлено, что основными факторами, способствующими асептическому течению ПН являлись:

·  сочетание консервативных мероприятий с ранними эндоскопическими и чрескожными дренирующими вмешательствами на желчевыделительной системе при билиарном панкреатите;

·  использование в фазу панкреатогенной токсемии только малоинвазивных (лапароскопических или чрескожных) санационных вмешательств у больных с сохраняющимися в течение 12-48 часов признаками перитонеальной симптоматики;

·  дифференцированный подход к использованию чрескожных вмешательств для санации очагов деструкции.

Оценка результатов различных тактических подходов в лечении ПН позволила установить, что:

·  • у больных с массивным и тотально-субтотальным ПН в условиях панкреатогенного шока и прогрессирующей ПОН любые ранние хирургические вмешательства, в том числе лапароскопические, не способны обеспечить адекватную хирургическую помощь, так как сопровождаются послеоперационной летальностью до 50% случаев или инфицированием очагов ПН на первой неделе заболевания;

·  лечение массивного и тотально-субтотального ПН с развившейся флегмоной ЗК с использованием чрескожных дренирующих вмешательств с целью отсрочить сроки традиционной операции неоправданно так как в 100% случаев приводит к генерализации панкреатогенной инфекции с развитием поздней септической ПОН;

·  выполнение некрэктоми при массивного и тотально-субтотального ПН с развившейся флегмоной ЗК в условиях незавершенной секвестрации неоправданы, так как сопровождается тяжелыми местными осложнениями (кровотечения, повреждение полых органов с развитием кишечных свищей);

·  адекватным хирургическим вмешательством у больных массивного и тотально-субтотального ПН в условиях незавершенной секвестрации является методика «открытого» дренирования через широкую оментобурсостому и/или люмбостому с последующими этапными секвестрэктомиями.

Проведенные исследования показали, что показанием к открытому хирургическому вмешательству при ПН следует считать следующие критерии:

- увеличение степени тяжести состояния больного по АРАСНЕ II, SOFA и/или сохранение/нарастание клинико-лабораторных симптомов системной воспалительной реакции даже при отграниченном стерильном или инфицированном и первично дренированном очаге;

- распространенное поражение различных отделов забрюшинной клетчатки, при котором по результатам УЗИ/КТ/фистулографии выявлялось значительное преобладание плотных структур над жидкостным компонентом гнойно-некротического очага даже при стабилизации и/или снижении степени тяжести состояния больного;

- стойкое повышение внутрибрюшного давления выше 25 мм рт. ст. в течение 12-24 часов.

Используемая тактика лечения позволила достичь следующих результатов (табл. 5)

Таблица 5

Результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом

Показатели результаты лечения	Контрольная группа, n=193	Основная группа, n=275
Срок стационарного лечения, сут	92±36	49±21
Срок лечения в отделении реанимации, сут	48,5±4,2	21,5±8,4
Число операций	7±3	4±1
- в том числе «ранний» лапаротомий	2±1	-
- малоинвазивные хирургические операции	-	3±1
Количество осложнений	82 (42,5)	73 (26,5)
Гнойные осложнения, n (%)	63 (32,6)	56 (20,3)
Осложнения, связанные с эндогенной интоксикацией, n (%)	31 (16,1)	-
Общесоматические осложнения, n (%)	33 (17,1)	23 (8,3)
Общая летальность, n (%)	71 (36,8)	52 (18,9)
Послеоперационная летальность, n (%)	82 (42,5)	59 (21,4)

При анализе результатов лечения больных выявлено, что в период гг. за счет использования консервативной тактики с привлечением малоинвазивных хирургических (чрескожных и эндоскопических) методов снизился процент ранних операций в - с 32,7% в период гг., до 8,4% в период гг.