Оптимизация диагностической и хирургической тактики при лечении больных панкреонекрозом в многопрофильном стационаре (стр. 1 )

На правах рукописи

ПОКРОВСКИЙ

Константин Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.01.17 – хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ЗУБРИЦКИЙ

Владислав Феликсович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЛЫСЕНКО

Михаил Валентинович

доктор медицинских наук, профессор ЛЕБЕДЕВ

Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор ГИБАДУЛИН

Наиль Валерьянович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический гос-питаль МО РФ им. .

Защита диссертации состоится «__» ___________ 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» ( ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «___» _____________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из наиболее сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии остается лечение больных панкреонекрозом (ПН). На фоне лавинообразно возрастающей заболеваемости острым панкреатитом в большинстве стран Европы и Америки остается практически неизменным 15-30% удельный вес больных деструктивным панкреатитом, который имеет славу потенциально фатального заболевания ввиду высоких показателей летальности (15-47%) [ и др., 1996; и др., 2002; и др., 2005, 2007; и др., 2005, 2007; и др., 2003; и др., 2007, 2009; Gool B. et al., 2004; Powell J. et al., 2004; Swaroop V. et al., 2006]. Панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет около 12,5% от всей ургентной патологии [ и др., 2000; и др., 2004; Савельев и др. 2007; и др., 2007, 2008; Ермолов и др., 2008; Tao H. et al., 2006].

Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и мини-инвазивных методов хирургического лечения ПН, общая летальность на протяжении 40 лет остается неизменной и составляет 3,9 – 26%. При инфицированном панкреонекрозе смертность достигает 85%, при фульминантном течении заболевания – 100% [, 1996; и др.,. 2003, 2006; и др., 2004: и др.,. 2005; и др., 2006; и др. 2008; Isenmann E. 2004; Frey C. et al., 2006].

Особого внимания заслуживает тот факт, что 70% больных острым панкреатитом (ОП) – это лица активного трудоспособного возраста. Среди пациентов, перенесших панкреонекроз, у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает проблеме социально-экономическую значимость [ и др., 2005; и др., 2005; и др., 2007; Halonen K. I. et al., 2003].

Многочисленные особенности течения острого панкреатита значительно затрудняют выбор лечебной тактики. Дискутируются вопросы выбора способов диагностики и методов лечения при неосложненном и осложненном, тяжелом и легком панкреатите, при т. н. «отечном» панкреатите и панкреонекрозе, при осложнениях панкреатогенной токсемии и деструктивных осложнениях, при стерильном и инфицированном панкреонекрозе, при раннем инфицировании и поздних деструктивных осложнениях. При этом по одному и тому же вопросу высказываются несхожие, а часто и противоположные мнения [, 2001; и др., 2004; и др., 2008; Gool B. et al., 2001; Brown A., 2004; Beger H. et al., 2007].

Какой вид оперативного лечения использовать? Однозначного ответа до сих пop нет. Представители различных хирургических школ зачастую придерживаются диаметрально противоположных взглядов на этот счет и те, и другие докладывают о хороших результатах лечения больных [, 2003; и др., 2003; и др., 2005; , 2006; и др., 2007, 2008; и др., 2003,2007; Bank S, et al., 2003; Gloor B. et al., 2004; Uhl W. et al, 2004].

Нельзя не учитывать и тот факт, что хирург, прицельно занимающийся лечением больных панкреонекрозом, не может не интересоваться и вопросами интенсивной терапии этого заболевания, до сих пор оставаясь в какой-то степени «заложником» эффективности консервативной терапии панкреонекроза. Это относится к пониманию хирургом проблемы не только с чисто хирургической позиции, но и объективной оценки эффективности каждого из существующих уже сегодня компонентов консервативного лечения больных панкреонекрозом [ и др., 2000; и др., 2003; и др., 2003, 2006; и др., 2004; Werner J. et al., 2003; Beger H. et al., 2007]. В связи с этим возникает необходимость разработки более эффективных методов лечения и профилактики осложнений панкреонекроза.

Традиционно изучение результатов хирургического лечения, особенно в отдаленном периоде, позволяет врачу судить о целесообразности и успешности выбора того или иного метода оперативного вмешательства, его эффективности в целом и влиянии его на каждого отдельного пациента, являясь, тем самым, своеобразным завершающим этапом в понимании самой болезни. Согласно мнению многих авторов, исследование качества жизни в хирургии может позволить достоверно определить преимущества того или иного метода лечения, исходя не только из количественных, но и из качественных характеристик его результатов [ и др., 2004; и др., 2006; Г и др., 2007; Soran, A. et al., 2000; Szentkereszty Z. et al., 2004].

Таким образом, неудовлетворенность современным состоянием решения проблемы, появление новых технологий в клинической практике явились основанием разработки нового алгоритма лечебно-диагностической тактики острого деструктивного панкреатита, что и определило цель и задачи настоящего исследования

Цель работы: разработать целесообразный и эффективный алгоритм диагностики, консервативной терапии и различных видов оперативных вмешательств у больных панкреонекрозом на основании оценки отдаленных результатах лечения и качества жизни пациентов.

Задачи исследования:

1.  Оценить эффективность и определить диагностическую значимость различных методов обследования при комплексной диагностике и мониторинге течения панкреонекроза.

2.  Разработать критерии дифференциальной диагностики и объективной оценки степени тяжести больного со стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

3.  Определить патогенетическую связь динамики внутрибрюшного давления (ВБД) с развитием осложнений у больных панкреонекрозом.

4.  Уточнить показания и обосновать применение малоинвазивных операций у пациентов с панкреонекрозом

5.  Определить показания и обосновать сроки проведения открытых операций, оптимизировать оперативную технику и доступы дренирования забрюшинного пространства у больных панкреонекрозом.

6.  Изучить динамику изменения кровообращения поджелудочной железы (ПЖ) у больных панкреонекрозом в зависимости от стадии и локализации патологического процесса.

7.  Исследовать влияние регионарной внутриартериальной лекарственной терапии на состояние кровообращения в поджелудочной железе и разработать методику ее применения в комплексной программе лечения больных панкреонекрозом.

8.  Обосновать целесообразность и эффективность различных видов оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреонекроза на основании данных об отдаленных результатах лечения и качестве жизни пациентов.

Научная новизна

1.  Разработан оптимальный алгоритм диагностики стадии патологического процесса в поджелудочной железе и окружающих ее тканях с последующим выбором патогенетически обоснованной терапии, в зависимости тяжести воспалительного процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатки.

2.  Предложен эффективный комплекс мероприятий, направленных на профилактику септической трансформации зоны некроза поджелудочной железы и предотвращение прогрессирования полиорганной недостаточности.

3.  Обоснованы показания к миниинвазивным, «открытым» операциям и релапаротомиям у пациентов с панкреонекрозом.

4.  Проведен анализ диагностической значимости измерения внутрибрюшного давления у больных деструктивным панкреатитом и установлена зависимость между уровнем внутрибрюшного давления и распространенностью панкреатогенного воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

5.  . В результате проведенных исследований по оценке состояния кровообращения поджелудочной железы при панкреонекрозе обнаружена перфузионная блокада органного кровотока и разработан протокол патогенетически направленной внутриартериальной терапии, направленный на ликвидацию блокады органного кровотока поджелудочной железы.

6.  Получены новые данные об уровне качества жизни больных в отдаленном периоде после оперативного лечения панкреонекроза и раскрыты причины, способствующие снижению качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений.

Практическая значимость

Установлено, что систематический объективно обусловленный подход к выбору лечебной и диагностической тактики при остром панкреатите, учитывающий этиологию и сроки заболевания, фазу и период патологического процесса, тяжесть и масштаб деструктивных осложнений

Применение предложенного алгоритма лечебной тактики с учетом фазы и клинической формы панкреонекроза, позволяют снизить: частоту развития ранних системных и поздних гнойно-септических осложнений, что, в свою очередь, влияет на снижение уровня общей и послеоперационной летальности

Сравнительный анализ качества жизни больных панкреонекрозом и отдаленных результатов хирургического лечения панкреонекроза после традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательств.

Разработана методика длительной регионарной внутриартериальной инфузионной терапии с дифференцированным выбором состава вводимых лекарственных препаратов в зависимости от состояния органного кровообращения ПЖ.

Установлено что, раннее применение внутриартериальной интенсивной терапии больных панкреонекрозом в послеоперационном периоде предупреждает прогрессирование эндотоксикоза и органных дисфункций.

Обоснована целесообразность поведения мониторирования внутрибрюшного давления в до - и послеоперационном периоде у больных острым деструктивным панкреатитом.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно - диагностический процесс отделений хирургии и реанимации ГКБ № 29 , ГКБ № 67 ДЗ г. Москвы, ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ». Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Использование результатов клинико-лабораторного обследования и методов лучевой диагностики имеет решающее значение в определении этиопатогенетической формы заболевания, прогнозировании его течения и выборе оптимальной тактики лечения больных.

Уровень летальности при панкреонекрозе коррелирует с масштабом деструкции ткани поджелудочной железы и количеством системных осложнений

Величина внутрибрюшного давления определяется величиной и степенью воспалительно-деструктивных изменений поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и соседних анатомических областей.

Внутривенная интенсивная терапия не обеспечивает должной коррекции декомпенсированного эндотоксикоза и органных дисфункций в раннем послеоперационном периоде у больных острым деструктивным панкреатитом.

Включение в состав инфузата, для регионарной перфузии антикоагулянтов и вазодилататоров, а в последующем антибиотиков, позволяет ликвидировать перфузионную блокаду органного кровотока поджелудочной железы, создать достаточную концентрацию лекарственных веществ и предотвратить или уменьшить риск развития осложнений. Применение в комплексном лечении длительной регионарной перфузии препаратов патогенетически направленного действия значительно улучшает результаты лечения больных панкреонекрозом.

Внутриартериальная терапия при равной безопасности с внутривенной интенсивной терапией способствует снижению осложнений и летальности у больных острым деструктивным панкреатитом.

Отдаленные результаты лечения панкреонекроза зависят от характера патологического процесса в поджелудочной железе и вида операции.

Показатели специфического и общего качества жизни у пациентов после хирургического лечения панкреонекроза и его исходов коррелируют с характером отдаленных результатов.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании Московского хирургического общества (Москва, 2005); XI симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 2006); 14-й Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006); научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2006); 137, 146 и 153-м заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006, 2007, 2008); XIV и XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2007, 2008); III Съезде хирургов Сибири и Дальнего востока России (Томск, 2009); VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы 2009» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 48 печатных работ, из них 10 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в том числе изданы 2 учебно-методических пособия, монография и получен патент РФ на изобретение № 000 от 01.01.2001 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 345 источников (117 отечественных и 228 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 48 таблицами и 54 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 468 больных различными формами ОП за период с 1990 по 2010 г. Этот временной промежуток разделен на два периода -1гг. и 2гг. В течении которых используемая лечебно-диагностическая тактика у больных ОП претерпела значительные изменения. В группу сравнения вошли 193 больных ОП первого периода, а 275 больных второго периода - в основную группу. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ № 29 им. (г. Москва), ГКБ № 67 (г. Москва) и ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ» (Московская обл., г. Купавна) являющихся клиническими базами кафедры хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Распределение больных по полу и возрастным группам согласно рекомендациям ВОЗ (2000) представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Возрастная группа	Возраст больных, лет	Муж.	Жен.	Всего	%
Молодые	18-29	41	27	68	14,5
Младший средний возраст	30-44	93	69	162	34,6
Старший средний возраст	45-59	112	76	188	40,2
Пожилые	60-74	14	17	31	6,6
Преклонный возраст	Старше 75	11	8	19	4,1
Итого …	271	197	468	100

Как видно из данных табл. 1, число больных трудоспособного возраста 18-59 лет составило 89,3%. Средний возраст составил 48±28 лет, при этом при различных клинико-патоморфологических формах заболевания средний возраст больных в группах существенно не отличался.

Сопутствующие заболевания имелись у ,9%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца – у ,3%) пациентов, ожирение II-III ст. – у,8%), хронические заболевания легких – у,3%), хронические заболевания печени и почек у – 21 (8,5%), сахарный диабет – у 16 (6,5%) и 14 (5,6%) пациентов имели в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения. В ,7%) наблюдениях была выявлена патология двух органов и систем, у,8%) – трех и более.

Ведущим этиологическим фактором ПН являлся алкогольный эксцесс – у каждого второго (50%) пациента, желчнокаменная болезнь и ее осложнения в качестве основного фактора выявлены у 37% больных. Среди лиц женского пола доминировал билиарный этиологический фактор (74%), тогда как у мужчин (89%) ведущим пусковым моментом заболевания являлся алкогольный эксцесс. Меньшую удельную значимость в нозологической структуре занимал посттравматический фактор 17(3,6%) как следствие закрытой травмы живота (5), ножевого ранения ПЖ (3), интраоперационного ее повреждения (5) или после ЭРХПГ и папиллотомии (3). У 30(6,4%) больных этиология панкреонекроза не была установлена.

Сроки поступления больных в стационар с момента заболевания колебались от нескольких часов до нескольких суток. Однако только 32,7% больных доставлены в первые 6 часов с момента заболевания и ещё 33,3% в первые сутки.

Клиническая форма панкреонекроза была классифицирована на основании рекомендаций Международной согласительной конференции по острому панкреатиту (Bradley E. L., Atlanta, 1992г.) с дополнениями, предложенными на Международном конгрессе хирургов ( с соавт. 2002 г.). В зависимости от клинико-морфологической формы панкреонекроза больные были распределены следующим образом: очаговый панкреонекроз был верифицирован у ,1%) больных, массивный панкреонекроз – у ,4%) и у ,5%) больных – тотально-субтотальный панкреонекроз (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в сравниваемых группах по масштабу панкреонекроза

Клиническая форма панкреонекроза	Группы больных
Контрольная	Основная
Очаговый панкреонекроз	62	107
Массивный панкреонекроз	71	104
Тотально-субтотальный панкреонекроз	60	64
Итого …	193	275

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования дизайн выполнения работы состоял из нескольких этапов, построенных на принципах контролируемых сравнительных исследований, заключавшихся в изучении особенностей клинической картины острого деструктивного панкреатита, сравнительной оценка эффективности различных методов лабораторной и инструментальной диагностики панкреонекроза, анализе различных подходов в тактике хирургического лечения больных, оценке эффективности регионарной внутриартериальной инфузии с дифференцированным выбором состава вводимых лекарственных препаратов, в определении взаимосвязи факторов неблагоприятного исхода заболевания и результатов хирургического лечения, ретроспективной оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных панкреонекрозом и его осложнении.

Пациенты с ПН подвергались всестороннему клинико-лабораторному обследованию, включавшему:

1. Мониторинг температуры тела, артериального давления, пульса, центрального венозного давления.

2. Динамическое определение общего анализа крови и мочи, сахара сыворотки крови, общего белка, билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины, электролитов, общей и панкреатической амилазы крови, липазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), коагулограммы, диастазы мочи и перитонеального экссудата.

3. Специальное биохимическое исследование на определение в крови больного концентрации прокальцитонина (ПКТ), являющегося важным биохимическим маркером SIRS и инфицирования при ОП. Для количественного определения концентрации ПКТ использовали иммунолюминометрический метод (диагностический набор «Прокальцитонин-ЛюмиТест®» производство компании «BRAMS» Германия).

В качестве второго специального лабораторного метода оценки выраженности воспалительного и некротического процесса у 60 больных с различными формами ОП мы использовали количественное определение в крови больного концентрации СРБ (мг/л). Исследования выполняли турбидиометрическим методом (диагностический набор «ORION DIAGNOSTICA», Финляндия).

4. Контроль за состоянием показателей центральной и микрогемодинамики, который осуществлялся методом гидродинамической вивореометрии крови [ и др., 2002]. Рассчитывали параметры центральной и микрогемодинамики, водных секторов, тип развития критических волемических нарушений, а также производили расчет интегрального коэффициента прогнозирования шока – K.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли при поступлении больного в стационар, а в дальнейшем – с интервалом 2-3 сут.

На 3-и – 5-е сутки от начала заболевания ,3%) больным была проведена компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастированием. Повторное исследование осуществляли через 7-10 дней, а при наличии показаний – по необходимости. Используя данные КТ, проводили оценку поражения поджелудочной железы и окружающих тканей по шкале E. Balthazar (1985). Вычисляли КТ-индекс тяжести поражения ПЖ (CTSI – Computed Tomography Severity Index) [Balthazar E. et al., 1990] путем сложения баллов по шкале E. Balthazar и баллов масштаба степени некроза ПЖ.

Пункции и/или дренирование объемных жидкостных образований забрюшинной локализации проводили под контролем УЗИ, с помощью линейного Т-образного датчика на 3,5 МГц и одноразового комплекта фирмы «Минимальноинвазивные технологии» (г. Железнодорожный, Московская обл.).

Степень эндогенной интоксикации и динамика воспалительного процесса оценивались путем подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и веществ низкой и средней молекулярной массы.

Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалу APACHE II [Knaus W. et al., 1985]. Прогностические критерии ОП определяли по шкале J. Ranson (1974). Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA [Vincent J. et al., 1996]. Степень экстрапанкреатических проявлений ОП определяли по T. Schroder (1985), оценку синдрома системной воспалительной реакции SIRS – по R. Bone и соавт. (1991).

У ,7%) больных было измерено ВБД и проведен его мониторинг в динамике. Измерение ВБД проводилось согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в мочевом пузыре. ВБД оценивали каждые 8 ч, если оно было ниже 15 мм рт. ст., и каждые 4 ч, если выше 15 мм рт. ст. (норма 0-3 мм рт. ст.).

В целях своевременной диагностики осложнений ПН микробиологическому исследованию подвергали кровь, желчь, содержимое сальниковой сумки, тонкой кишки, перитонеальный экссудат, жидкости, аспирированные при диагностических пункциях, и некротические ткани по традиционным методикам в лабораториях клинической микробиологии ГКБ № 29, ГКБ № 67 и ФГУ «32 ЦВМКГ».

В соответствии с задачами работы нами у 65 больного была выполнена катетеризация аорты и ее ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ, с последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией. Эндоваскулярные исследования и рентгенохирургические вмешательства были выполнены на электронно-оптическом преобразователе «STENOSKOP-2» (General Electric) и рентгеноперационном кардиоваскулярном комплексе «Integris V-3000» (Philips). Регионарную перфузию проводили с помощью инфузомата, длительность проведения регионарной перфузии и дозы препаратов определялись степенью результативности проводимой терапии. Продолжительность проведения регионарной перфузии у исследуемых больных составляла 10 – 18 сут.

В ходе исследования нами было изучено качество жизни 153 пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу ПН. Исследования предполагали сбор субъективных данных путем анкетирования пациентов с помощью 2 опросников: общего опросника здоровья MOS SF-36 (Medical Outcomes Study — Short Form) и специального опросника здоровья пациента, перенесшего ПН.

Всем больным ПН проводили комплексную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации. Базисное лечение ПН включало следующие мероприятия: 1) нормализация объема циркулирующей крови; 2) подавление секреторной функции ПЖ с использованием препаратов соматостатина в суточной дозе 300-600 мкг/сут; 3) респираторная терапия; 4) парентеральное питание; 5) антибактериальная профилактика и терапия ПН и его экстраабдоминальных системных осложнений включала назначение карбопенемов, фторхинолонов, цефалоспоринов III, IV поколения, флуконазола.