Медицинская карта ребенка, направляемого в оздоровительный лагерь
Министерство здравоохранения приказом Минздрава России
Российской Федерации от «20»г. №58
___________________________________________________ Медицинская документация
Наименование учреждения Форма № 000/у-02
Формат А 4
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ребенка, направляемого в оздоровительный лагерь
Лагерь____________________________Путевка №____________Дата прибытия____________
Отряд_________________________
Фимилия, имя, отчеств______________________________________________________________
Адрес места жительства_____________________________________________________________
Страховой полис обязательного медицинского страхования
Серия____________№________________________________________________________________
Мать_______________________________________________________________________________
Отец________________________________________________________________________________
Сведения о состоянии ребенка
Анамез ( Данные о развитии ребенка, травмах, перенесенных заболеваниях, в том числе
инфекционных, аллергоанамез)____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего обострения)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Осмотр на педикулез, кожные болезни
Проводилась санитарная обработка (да, нет) Дата осмотра
Примечание. Настоящая карта заполняется при предъявлении путевки в ВДЦ на
Основании медицинских данных, содержащихся в форме № 000/у (История развития
Ребенка, форма – 063/у (Карта профилактических прививок)
Данные лабораторных исследования
Общий анализ мочи_____________________________________________________________
_____________________________________Дата______________________________________
Общий анализ крови____________________________________________________________
_____________________________________Дата______________________________________
Анализ кала на яйца гельминтов_________________________________________________
_____________________________________Дата______________________________________
Оценка состояния здоровья
Физическое развитие____________________________________________________________
Нервно-психическое развитие____________________________________________________
Группа здоровья нужное подчеркнуть)
Медицинская группа для занятий физической культурой –
основная, подготовительная, специальная (нужное подчеркнуть)
Режим – общий, щадящий ( нужное подчеркнуть)
Диагноз основной_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Данные о проведении прививок
( Даты проведения прививок)
1. Против туберкулеза__________________________________________________________
2. Против полиомиелита________________________________________________________
3. Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС)_________________________________
______________________________________________________________________________
4. Против дифтерии, столбняка (АДС)____________________________________________
5. Против дифтерии, Столбняка (АДМС-М)_______________________________________
6. Против дифтерии (АД-М)_____________________________________________________
7. Против кори, эпидемического паротита, краснухи (ММR) или моновакцины)______
______________________________________________________________________________
8. Против гепатита В___________________________________________________________
9. По эпидемиологическим показаниям__________________________________________
Врачебное заключение:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дата заполнения_______________________врач____________________________(Ф. И.0.)
врач____________________________(Ф. И.)
