№ п/п

Страховая функция СМО / Группа функций

Технологическая трудоемкость организации предоставления медицинской помощи по одному страховому случаю

(), чел/мин

Полная трудоемкость организации предоставления медицинской помощи

по одному страховому случаю (),

(гр.3×1,3)

чел/мин

1

2

3

4

2.

Организация предоставления медицинской помощи застрахованным лицам

4,133

5,373

2.1.

Формирование детализированного (конкретизированного) объема ответственности перед застрахованными и иными субъектами системы ОМС в части организации предоставления им медицинской помощи, предусмотренной программами ОМС

2.1.1.

Участие в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

0,041

2.1.2.

Участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи

0,005

2.1.3.

Анализ потребности лиц, застрахованных СМО, в медицинской помощи (услугах), предусмотренной программами ОМС, в том числе на основе изучения мнения застрахованных о доступности и качестве медицинской помощи

0,036

2.1.4.

Обеспечение медицинских организаций информационными материалами о правах граждан в сфере ОМС, предоставляемых видах и объемах медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, условиях ее получения.

0,007

2.1.5.

Подготовка и включение в договоры на оказание и оплату медицинской помощи положений конкретизирующих предоставление медицинской помощи (услуг) и требования к участникам договорных отношений

0,024

2.2.

Исполнение обязательств перед застрахованными и иными субъектами системы ОМС

2.2.1.

Заключение договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность по обязательному медицинскому страхованию в субъекте Российской Федерации

0,036

2.2.2.

Заключение с территориальным фондом договора о финансовом обеспечении ОМС

0,014

2.2.3.

Формирование целевых средств и собственных средств страховой медицинской организации

0,028

2.2.4.

Сбор, обработка, обеспечение сохранности и конфиденциальности сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществление обмена указанными сведениями и информацией между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в системе ОМС

0,484

2.2.5.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по согласованным в установленном порядке тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Авансирование медицинских организаций в размере, предусмотренном договором на оказание и оплату медицинской помощи.

0,201

2.2.6.

Обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, оплаченным объемам за оказанную медицинскую помощь

0,028

2.2.7.

Принятие мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица. Организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской помощи.

0,084

2.2.8.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в объемах, установленных порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

1,777

2.2.9

Привлечение экспертов качества медицинской помощи, соответствующих требованиям, установленным Федеральным законом

0,276

2.2.10

Рассмотрение обращений и жалоб граждан

0,168

2.2.11

Деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

0,126

2.2.12

Изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи

0,042

2.3.

Управление внутренними рисками СМО

2.3.1.

Отграничение рисков в ОМС от других видов рисков. Осуществление анализа и оценки рисков, измерение величины ущерба путем проведения анализа данных, полученных в результате:

- изучения мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;

- медико-экономического контроля 100% страховых случаев, представленных к оплате, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проводимых в установленном количестве страховых случаев;

- другой информации, полученной в результате деятельности СМО.

0,594

2.3.2.

Принятие мер по исключению из оплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.

0,162

Таблица 3. Страховая функция СМО по учету и контролю страховой деятельности СМО

№ п/п

Страховая функция СМО / Группа функций

Технологическая трудоемкость формирования одного отчета (), чел/мин

Полная трудоемкость формирования одного отчета (),

(гр.3×1,3)

чел/мин

1

2

3

4

3.

Учет и контроль страховой деятельности СМО.

164,686

214,091

3.1.

Составление с территориальным фондом в соответствии с типовым договором о финансовом обеспечении ОМС актов сверок численности застрахованных лиц ежемесячное проведение сверки расчетов с территориальным фондом и с медицинскими организациями

24,703

3.2.

Предоставление территориальному фонду отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом.

107,046

3.3.

Представление в территориальный фонд отчета о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях.

32,937

[1] В расчете используются данные регистра застрахованных лиц и сведения о неработающих гражданах, применяемые для формирования проекта бюджета территориального фонда.

[2] Здесь и далее под базовым значением понимаются расходы на ведение дела СМО без учёта влияния факторов.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4