Клиническое значение полиморфизма генов цитокинов и гена гемохроматоза у больных хроническим гепатитом С (стр. 3 )

Группа	Суммарный балл
-6	-5	-4	-3	-2	-1	0	+1	+2
I, (N=37)	n	0	0	0	2	3	8	13	1	10
%	0	0	0	5,4	8,1	21,6	35,1	2,7	27,0
II, (N=83)	n	1	3	5	9	27	16	15	4	3
%	1,2	3,6	6,0	10,8	32,5	19,3	18,1	4,8	3,6

Примечание: n – количество больных с определенным суммарным баллом

Суммарный балл «-2 и меньше» (т. е. пациенты с большим количеством профибротических аллелей) имели каждый седьмой больной (5 из 37; 13,5%) с медленно прогрессирующим течением и каждый второй больной (45 из 83; 54,1%) с прогрессирующим течением ХГС, т. е. при таком суммарном балле (генетической комбинации) относительный риск прогрессирования заболевания равен 4 (54,1%/13,5%; p<0,001). Суммарный балл «0 и более» имели 64,8% (24 из 37) больных с мягким течением ХГС и 26,5% (22 из 83) больных с прогрессирующим течением заболевания, т. е. в группе пациентов с суммарным баллом «0 и более» риск прогрессирования заболевания составил 0,4 (26,5%/64,8%; p<0,001).

Для пациентов с суммарным баллом «-1», доля которых составляет приблизительно 20% в каждой группе, прогноз не может быть определен на основании предложенной модели ввиду равной доли таких больных в группе пациентов с медленным и быстрым прогрессированием фиброза.

Представлялось целесообразным определение влияния комбинации изученных генетических факторов на темпы прогрессирования фиброза печени у больных ХГС. На основании данных, представленных в таблице 3, нами были построены «кривые выживаемости» по Каплану-Мейеру трех групп больных:

1) больных с суммарным баллом «-2 и меньше»;

2) больных с суммарным баллом «-1»;

3) больных, с суммарным баллом «0 и более».

В качестве начальной точки принималась I стадия фиброза, а в качестве конечной точки (исхода) принималось достижение больными II стадии фиброза, при этом мы допускали, что скорость прогрессирования фиброза печени имеет линейный вид на всем протяжении заболевания (рис. 6).

Рис. 6. Кривые убыли больных ХГС с I стадией фиброза в зависимости от суммарного балла.

При анализе полученных кривых выживаемости нами было установлено, что у больных с суммарным баллом «-2 и меньше» прогрессирование фиброза печени происходит быстрее, чем в группе с суммарным баллом «0 и более». Что же касается промежуточной группы (суммарный балл «-1»), то она в большой степени неоднородна и эти больные не могут быть подразделены на группу с высоким или низким риском прогрессирования на основании исследования указанных полиморфных маркеров.

Оценка клинических и лабораторных данных у больных трех групп, сформированных на основании суммарного балла, позволила установить, что больные не различались ни по одному из показателей, включая возраст инфицирования и длительность заболевания (рис. 7). Вместе с тем были выявлены достоверные отличия в темпе накопления фиброза у больных с суммарным баллом «-2 и меньше» (‘<-2’) в сравнении с больными, имеющими суммарный балл «0 и более» (‘>0’) (р<0,01).

Рис. 7. Клинико-лабораторные показатели трех групп больных с разным суммарным баллом.

Таким образом, генетический профиль, представляющий собой совокупность «профибротических» и «протективных» аллелей, позволяет оценить темп прогрессирования фиброза печени у больных ХГС.

5. Анализ эффективности комбинированной противовирусной терапии в зависимости от носительства вариантных аллелей исследованных генов

Взаимосвязь между полиморфными маркерами исследованных генов и эффективностью противовирусной терапии была оценена у 59 больных ХГС, у 38 из которых, был достигнут устойчивый вирусологический ответ на курс комбинированной ПВТ (ответившие), и у 21 – отмечался рецидив или сохранение виремии (не ответившие). Основные клинические параметры больных, прошедших курс ПВТ, приведены на рис. 8.

Больные, не ответившие на ПВТ, были достоверно старше, имели бóльшую продолжительность заболевания, и среди них было больше пациентов на стадии ЦП. Также в группе больных, не ответивших на ПВТ, достоверно чаще выявлялась СКГ и трудно поддающийся лечению генотип вируса.

Рис. 8. Клинико-лабораторная характеристика больных ХГС, ответивших и не ответивших на ПВТ.

При монофакторном анализе нами не было выявлено достоверных отличий ни по одному из исследованных полиморфизмов. Однако для полиморфизма гена ILG/A была выявлена тенденция к различию. Генотип гена ILGG, ассоциированный с высокой продукцией IL-10, выявлялся чаще у не ответивших на ПВТ больных (p=0,16). При проведении многофакторного анализа, включавшего параметры, по которым, больные, ответившие и не ответившие на лечение, различались (см. рис. 8), -1082 G/A полиморфизм гена IL-10 являлся независимым предиктором, определяющим эффективность ПВТ (p=0,03), при этом генотип -1082 GG, был ассоциирован с низкой эффективностью лечения. Другими независимыми кофакторами, определяющими отсутствие вирусологического ответа при многофакторном анализе, оказались – старший возраст (p<0,001), большая длительность инфицирования (p=0,01), более тяжелая стадия поражения печени (p=0,015), 1 генотип вируса (p<0,001) и наличие СКГ (p=0,03).

Выводы.

1.  У больных ХГС распространенность генотипа гена IL-1b -511 CC (52,6%) выше, чем в популяции (40,6%; p=0,006), а генотипа гена HFE 63 HH (65,3%) ниже популяционной (72,1%; p=0,04).

2.  Генетический полиморфизм является одним из факторов, определяющих особенности клинико-лабораторной картины ХГС: при многофакторном анализе выявлены ассоциации между увеличенной активностью АЛТ и носительством вариантных аллелей гена HFE - генотип 63 HD (p<0,001) и гена TGF-b1 - генотип +915 GC (p<0,001), повышенным индексом массы тела и генотипом гена IL-1b -511 CT (p=0,03), уровнем гликемии и генотипом гена TGF-b1 +915 GC (p=0,003), а также повышенным содержанием железа в сыворотке и носительством мутантного генотипа гена HFE 282 CY (p=0,03).

3.  Независимыми факторами риска развития смешанной криоглобулинемии являются более тяжелая стадия поражения печени (p<0,001), бóльшая длительность заболевания (p<0,001) и носительство генотипа гена ILGG (p=0,037).

4.  При монофакторном анализе установлено, что с быстрым прогрессированием фиброза печени ассоциировано носительство генотипов генов цитокинов – IL-1b -511 TT и -511 CT, IL-6 -174 CC и -174 GC, TGF-b1 +915 GC и +915 СС и гена гемохроматоза HFE 63HD и 63DD, («профибротические» генотипы), с медленным темпом развития фиброза – генотипов гена IL-1b -511 СС и гена IL-6 -174 GG («протективные» генотипы).

5.  Независимыми предикторами прогрессирующего типа поражения печени были поздний возраст инфицирования (p<0,01), бóльшая длительность заболевания (p=0,01), более высокий индекс массы тела (p<0,01), генотипы гена IL-6 -174 GC (p=0,05) и -174 СС (p<0,01), а также генетический профиль, представляющий комбинацию «профибротических» и «протективных» полиморфных маркеров.

6.  Длительность заболевания (p=0,01), старший возраст (p<0,001), более тяжелая стадия фиброза печени (p=0,015), 1-ый генотип вируса (p<0,001), наличие смешанной криоглобулинемии (p=0,03) и генотип гена ILGG (p=0,03) являются независимыми факторами отсутствия устойчивого ответа на противовирусную терапию.

Практические рекомендации.

1.  Результаты исследования позволяют рекомендовать использование генотипирования на фиброз-ассоциированные полиморфизмы генов цитокинов и гена гемохроматоза для прогнозирования течения ХГС и определения тактики ведения больного. С этой целью нами рекомендуется построение модели, основанной на определении «суммарного балла», отражающего генетическую предрасположенность к благоприятному или прогрессирующему течению ХГС. Выявление у больных ХГС низких значений «суммарного балла», свидетельствует о большом количестве профибротических аллелей, что сопряжено с быстрым прогрессированием фиброза. Вследствие этого таким больным необходимо настойчиво рекомендовать противовирусную терапию с целью избежания развития ЦП и преждевременной смерти.

2.  В связи с установленной ассоциацией между генотипом гена ILGG и риском развития СКГ у больных ХГС, представляется целесообразным определение генотипа полиморфизма гена ILG/A с целью прогнозирования развития СКГ.

3.  Для прогнозирования эффективности противовирусной терапии необходимо принимать во внимание результаты клинико-лабораторного исследования и данные генетического анализа на полиморфизм гена ILG/A. При этом наличие у больных ХГС -1082 GG генотипа ассоциировано с низкой эффективностью противовирусной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. , , Северов прогрессирования хронического гепатита С. // Гепатологический форум. – 2005; 1. - С. 11 – 16.

2. , , Балацкий гена HFE – кофактор прогрессирования фиброза у больных хроническим гепатитом С русской этнической принадлежности // Вестник РГМУ, 2006, №2/49/ - С. 6. I Международная пироговская студенческая научная медицинская конференция, 2006, 16-17 марта, Москва, Россия.

3. , , Ткачук течение хронического гепатита С: роль полиморфизма генов цитокинов и HFE.// Сборник тезисов XIII международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых, Ломоносов - 2006, 12-15 апреля, С. 484, Москва, Россия

4. , , Мухин прогнозирования прогрессирующего течения (развития цирроза печени) при хроническом гепатите С. РОСПАТЕНТ. Регистрационный номер № от 01.01.2001.

5. Abdullaev S. M., Ignatova T. M., Samokhodskaya L. M., Mukhin N. A., Tkachuk VA. Natural history of chronic HCV infection: potential influence of polymorphisms in cytokine and hemochromatosis genes // Journal of Clinical Virology. – 2006. – Vol. 36. Suppl. 2. – S126.

6. Abdullaev S. M., Samokhodskaya L. M., Ignatova T. M. Cytokine gene polymorphisms in patients with chronic hepatitis C // XIII International Student Congress of Medical Sciences, Groningen, 2006, June, 14-17, Abstract book, P. 285.

7. Abdullaev S. M., Ignatova T. M., Samokhodskaya L. M. Genetic profile contribution to the rate of fibrosis progression in chronic HCV patients // XIII Falk Liver Week, Frieburg, 2006, October, 06-11. Abstract book, P. P13.

8. , , Мухин факторы агрессивного течения хронического гепатита С // Вестник Российской академии медицинских наук– N1. – C. 8 – 13.

9. , , Ткачук значение комбинации аллельных вариантов генов цитокинов и гемохроматоза у больных хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. – № 2. – С. 48 – 51.

Автор выражает искреннюю благодарность научным руководителям - заведующему кафедрами терапии и профессиональных болезней ММА им. и внутренних болезней ФФМ МГУ им. академику РАМН, профессору и к. м.н., с. н.с. Лаборатории генных и клеточных технологий в медицине ФФМ МГУ . Особую признательность и благодарность за постоянное внимание и консультативную помощь на всех этапах работы д. м.н. в. н.с. и к. м.н. доц. . Автор также благодарит д. м.н., доц. , к. м.н. и к. м.н., доц. за проявленное внимание к работе и ценные критические замечания, весь коллектив клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. ММА им. , сотрудников гепатологического отделения (зав. ), коллектив академической группы академика РАМН , лично заведующего Лабораторией генных и клеточных технологий в медицине ФФМ МГУ академика РАН и РАМН , и весь коллектив лаборатории за помощь и содействие в выполнении работы.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ	Аланиновая аминотрансфераза
ВИЧ	Вирус иммунодефицита человека
ГГТ	Гамма-глутамилтранспептидаза
ГЦК	Гепатоцеллюлярная карцинома
ИМТ	Индекс массы тела
ОВГ	Острый вирусный гепатит
ПВТ	Противовирусная терапия
ПДРФ	Полиморфизм длины рестриктных фрагментов
ПЦР	Полимеразная цепная реакция
СКГ	Смешанная криоглобулинемия
УФ	Ультрафиолет
ХГС	Хронический гепатит С
ЦП	Цирроз печени
HBV	Вирус гепатита В
HCV	Вирус гепатита С
HCV RNA	РНК вируса гепатита С
HFE	Ген гемохроматоза (Hemochromatosis gene)
IL-10	Интерлейкин-10 (Interleukin-10)
IL-1b	Интерлейкин-1b (Interleukin-1b)
IL-6	Интерлейкин-6 (Interleukin-6)
SNP	Однонуклеотидный полиморфизм (Single nucleotide polymorphism)
TGF-b1	Трансформирующий ростовой фактор-b1 (Transforming growth factor-b1)
TNF	Фактор некроза опухоли (Tumor necrosis factor)