Состояние системы глутатиона у больных псориазом и возможности ее коррекции (стр. 1 )

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА

Алина Владимировна

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЛУТАТИОНА

У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ КОРРЕКЦИИ

14.03.10 – клиническая лабораторная диагностика

14.01.10 – кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2013

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени » Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:
доктор медицинских наук доцент	Грашин Роман Арикович
доктор медицинских наук профессор	Теличко Игорь Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной биологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. » Министерства здравоохранения России	Эмануэль Владимир Леонидович
доктор медицинских наук профессор, профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-западный Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. » Министерства здравоохранения России

Защита диссертации состоится 28 мая 2013 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 ФВКГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ ( Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФВГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ

Автореферат разослан «___» ____________ 2013 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Согласно современным представлениям, псориаз – это хронический воспалительный иммунозависимый генодерматоз, основное патогенетическое звено которого проявляется усилением пролиферативной активности кератиноцитов, приводящей к нарушению процессов кератинизации ( и соавт., 2006; , 2008; Vanizor B., 2003). Несмотря на значительные успехи в сфере иммунобиологической терапии как наиболее эффективного метода лечения этой болезни, прогресс в понимании этиологии, патогенеза и разработке эффективных методов лечения псориаза остаётся незначительным, рост заболеваемости продолжается. Нередко заболевание характеризуется тяжёлым течением и приводит к инвалидизации. В ряде немногочисленных работ, посвящённых изучению метаболизма при псориазе, отмечены нарушения в обмене белков, включая факторы роста и цитокины, углеводов, липидов ( и соавт., 1986; и соавт., 1997; , 2010), нуклеиновых кислот, циклазной и эндокринной системах (, 2010; G. Schmid-Ott [et al], 1998), ферментативной активности ( И соавт., 2010) и других показателях ( и соавт., 2003, 2004). Отдельные работы посвящены перекисному окислению липидов (ПОЛ) и системе антиоксидантной защиты (АОЗ), как одной из ведущих цитопротекторных систем ( и соавт., 1987; Baz K. [et al], 2003). Установлено, что первичные нарушения возникают в эпидермисе и далее вызывают реакции иммунной системы как инициатора и трансмиттера первично-запрограммированных изменений в кератиноцитах, что приводит к нарушению пролиферативно-дифференцировочной активности и развитию воспаления (, 2003; Krueger G., 2002). Как во всяком воспалительном процессе, одним из патогенетических звеньев является интоксикация, влияющая на характер течения, эффективность терапии и исход заболевания (B. Bianchi [et al], 2003; Gottlieb A. B. [et al], 2004). Отмечено, что детоксикационная и гепатопротекторная терапия являются методами, значительно улучшающими эффективность лечения этих больных (, 2001, 2003; и соавт., 2004), однако, контроль над проводимым лечением, частотой использования методов детоксикации требует разработки более точных критериев оценки и, в первую очередь, клинико-лабораторных, как наиболее объективных и информативных.

Накопленные данные по функционированию систем свободнорадикального окисления (СРО) и АОЗ позволяют утверждать, что определение их параметров во многом позволяет проводить оценку тяжести состояния, осуществлять контроль над лечением, что наиболее актуально в группах больных с распространёнными формами и тяжёлым течением заболевания. На наш взгляд, наиболее новым и информативным является изучение изменений параметров системы тиолдисульфидов и, в частности, глутатиона в эритроцитах крови больных в различные периоды болезни. Это подтверждается также успешным применением глутоксима, S-адеметионина, эссенциале и других гепатопротекторов, влияющих на метаболизм тиолов и дисульфидов в печени и других тканях, а, следовательно, на обмен веществ в целом (Прит7; и соавт., 2010).

Система глутатиона, участвуя в процессах конъюгации и антирадикальной защиты, может играть важную роль в регуляции процессов цитопротекции, пролиферации и дифференцировки клеток. Прежде всего, путём регуляции соотношения окисленных и восстановленных сульфгидрильных групп различных белков – рецепторов и ферментов, путём создания различных комплексных соединений с веществами самой различной природы, например, с лекарственными препаратами и эндогенными токсикантами, образующимися в ходе нарушенного метаболизма клеток (, 2006; и соавт., 2008). Образующиеся комплексные соединения могут оказывать существенное влияние на окислительно-восстановительный потенциал клеток, изменяя их метаболический и регуляторный фон (Filomeni G. [et al], 2002). Таким образом, система глутатиона занимает одно из важных мест в механизмах регуляции метаболизма, включая процессы детоксикации, пролиферации и дифференцировки клеток при псориазе, что обуславливает необходимость её детального изучения.

Степень разработанности темы исследования. В современной отечественной и зарубежной литературе при различных нозологических формах, включая и псориаз, система глутатиона описана достаточно полно. Однако, при анализе литературных источников нами не было отмечено данных, отражающих состояние систем глутатиона и СРО у больных различными формами псориаза, а также не изучена взаимосвязь между глубиной интоксикации и тяжестью течения этого заболевания. Кроме того, результаты исследований, представленные в литературе, не объясняют причин, вызывающих нарушения системы глутатиона при псориазе и не в полной мере раскрывают патогенетические механизмы развития данных изменений у больных вульгарным псориазом. В литературе показатели систем глутатиона и СРО не представлены как лабораторные критерии оценки тяжести течения псориаза и эффективности проводимой терапии. Влияние гепатопротекторов на состояние систем естественной цитопротекции у больных псориазом практически не изучено, а сравнительная эффективность терапии с применением ремаксола и гептрала не установлена.

Цель исследования. Изучить состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления в эритроцитах больных псориазом и разработать способ их коррекции гепатопротекторами.

Задачи исследования

1.  Изучить состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления в эритроцитах больных с распространенными и ограниченными формами псориаза.

2.  Исследовать влияние гепатопротекторов на состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления у больных распространённым псориазом.

3.  Провести сравнительный анализ эффективности терапии с применением гепатопротекторов и базовой терапии распространённых форм псориаза.

4.  Оценить возможность использования показателей системы глутатиона и параметров свободнорадикального окисления как лабораторных критериев оценки тяжести течения псориаза и эффективности его лечения.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка изменений состояния систем глутатиона и свободнорадикального окисления у больных с распространёнными и ограниченными формами псориаза.

Установлена взаимосвязь между направленностью и глубиной молекулярных изменений естественной системы цитопротекции, выраженностью интоксикации и тяжестью течения псориаза.

Впервые проведён анализ причин, вызывающих нарушения состояния системы глутатиона при псориазе, вскрыты механизмы развития данных изменений у больных с вульгарным псориазом. Установлена взаимосвязь между степенью изменений тиолдисульфидного обмена, свободнорадикального окисления и тяжестью течения заболевания.

Определены показатели систем глутатиона и свободнорадикального окисления, которые могут быть использованы в качестве лабораторных критериев оценки тяжести течения болезни и эффективности проводимой терапии.

Впервые показано влияние гепатоцитопротекторов ремаксол и гептрал на состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления, определена их корригирующая функция у больных с распространённой формой вульгарного псориаза.

Установлена клиническая эффективность применения гепатопротекторов в составе базовой терапии у больных распространёнными формами псориаза.

Теоретическая и практическая значимость

1.  Установлена взаимосвязь процессов тиолдисульфидного обмена и свободнорадикального окисления с тяжестью и формой течения псориаза. Патогенетически обосновано и клинически подтверждено применение препаратов гепатоцитопротекторного действия, оказывающих влияние на процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в эритроцитах пациентов.

2. Выявленная динамика содержания субстратов: восстановленного глутатиона, малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, сульфгид-рильных групп белков и активности ферментов: глутатион-S-трансферазы, глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы, позволяет диагностировать нарушения в системах тиолдисульфидного обмена и свободнорадикального окисления у больных различными формами вульгарного псориаза.

3. Более высокая эффективность терапии распространённых форм псориаза с использованием гепатопротекторов свидетельствует о целесообразности включения в схемы лечения ремаксола или гептрала с целью улучшения течения заболевания и ускорения разрешения псориатических высыпаний.

4. Изменения содержания сульфгидрильных групп белков, восстановленного глутатиона и малонового диальдегида, активность глутатионпероксидазы и глутатион-S-трансферазы, а также уровень общей антиокислительной активности эритроцитов у больных распространёнными формами псориаза позволяют рассматривать их как лабораторные критерии оценки тяжести заболевания и эффективности терапии.

Методология и методы исследований

Методика проведения клинических исследований

Клиническая характеристика пациентов

Под наблюдением находилось 85 больных (табл. 1), которые отбирались из числа пациентов клиники кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, районных кожно-венерологических диспансеров, кожно-венерологического отделения 1586 ОВКГ МВО и ЦГБ г. Смоленска. Критерием включения являлось наличие заболевания в течение 12 месяцев и более, подтвержденное медицинской документацией. Все больные были обследованы и получали лечение в соответствии с клиническими рекомендациями РОДВК – Дерматология: Клинические рекомендации // Под ред. проф. . – М.: ДЭКС-Пресс, 2010. – 428 с. При поступлении, а также в процессе лечения проводились клинические исследования крови, мочи, биохимические исследования: белков, включая С-реактивный белок и ревматоидный фактор, иммуноглобулины М и G; липидного: триглицеридов и холестерина; ферментов: аланин - и аспартатаминотрансфераз, шелочной фосфатазы, альфа-амилазы; креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы и электролитов: натрия, калия хлора. Кроме того, по показаниям проводились рентгенологические и функциональные исследования (электрокардиография, функция внешнего дыхания и др.).

Таблица 1

Характеристика больных

Категории	Больные
Количество	%
Возраст начала болезни:
< 40 лет (I тип)	68	80
≥ 40 лет (II тип)	17	20
Амбулаторное лечение	37	43,5
Стационарное лечение	48	56,4
Клиническая форма:
ограниченный псориаз (поражение 1-2 областей)	32	37,6
распространённый псориаз (поражение более 2-х областей)	53	62,3
Тяжесть болезни (по индексу PASI):
< 12 баллов –лёгкая	26	30,5
≥< баллов – средняя	11	13
≥ 20 баллов - тяжёлая	48	56,4
Сезонность:
летняя форма	24	28,2
смешанная форма	20	23,5
зимняя форма	41	48,2
Течение:
интермиттирующее	39	45,8
часторецидивирующее	46	54,1
Всего:	85	100

На основании проведенного обследования у всех пациентов был диагностирован вульгарный псориаз. Больные с артропатическим псориазом и псориатической эритродермией в план научных исследований не включались. На момент включения в исследование все больные находились в прогрессирующей стадии заболевания. Тяжесть болезни оценивалась по индексу площади и тяжести псориатических поражений PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Легкая степень – < 12 баллов, средняя - ≥ 12 – 20 < баллов, тяжелая - ≥ 20 баллов. Результаты лечения оценивались на основании регресса индекса PASI: снижение на 50% и более по сравнению с исходными данными – значительное улучшение, снижение менее чем на 50% – незначительное улучшение. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами обследованных групп. Вся работа была разделена на 2 этапа (табл. 2).

Таблица 2

Схема проведения исследований

Группы	Терапия	Исследуемые параметры
1-й этап
Контрольная n=20	Не проводилась	МДА, ВГ, СГ, ГР, ГП, Гл-6ф-ДГ, К, ДК, СОД, ГSТ, ОАА
Ограниченный псориаз n=32	цианокобаламина раствор по 400 мкг в/м через день, аскорбиновая к-та по 0,3 г 3 р/д, фолиевая к-та по 0,02 г 3 р/д, 10% - 10,0 глюконат кальция в/м ч/д, наружно 2% салициловая мазь 2 р/д	Индекс PASI, МДА, ВГ, СГ, ГР, ГП, Гл-6ф-ДГ, К, ДК, СОД, ГSТ, ОАА
Распространённый псориаз n=24	цианокобаламина раствор по 400 мкг в/м через день, аскорбиновая к-та по 0,3 г 3 р/д, фолиевая к-та по 0,02 г 3 р/д, 10% - 10,0 глюконат кальция в/м ч/д, наружно 2% салициловая мазь 2 р/д	Индекс PASI, МДА, ВГ, СГ, ГР, ГП, Гл-6ф-ДГ, К, ДК, СОД, ГSТ, ОАА
2-й этап
Контрольная n=20	Не проводилась	МДА, ВГ, СГ, ГР, ГП, Гл-6ф-ДГ, К, ДК, СОД, ГSТ, ОАА
Базовая терапия группа №1 n=24	цианокобаламина раствор по 400 мкг в/м через день, аскорбиновая к-та по 0,3 г 3 р/д, фолиевая к-та по 0,02 г 3 р/д, 10% - 10,0 глюконат кальция в/м ч/д, наружно 2% салициловая мазь 2 р/д	Индекс PASI, МДА, ВГ, СГ, ГР, ГП, Гл-6ф-ДГ, К, ДК, СОД, ГSТ, ОАА
Базовая терапия + ремаксол группа №2 n=15	цианокобаламина раствор по 400 мкг в/м через день, аскорбиновая к-та по 0,3 г 3 р/д, фолиевая к-та по 0,02 г 3 р/д, 10% - 10,0 глюконат кальция в/м ч/д, наружно 2% салициловая мазь 2 р/д, ремаксол в/в 400 мл ч/з день 14 дней	Индекс PASI, МДА, ВГ, СГ, ГР, ГП, Гл-6ф-ДГ, К, ДК, СОД, ГSТ, ОАА
Базовая терапия + гептрал группа №3 n=14	цианокобаламина раствор по 400 мкг в/м через день, аскорбиновая к-та по 0,3 г 3 р/д, фолиевая к-та по 0,02 г 3 р/д, 10% - 10,0 глюконат кальция в/м ч/д, наружно 2% салициловая мазь 2 р/д, гептрал в/в 400 мг ч/з день 14 дней	Индекс PASI, МДА, ВГ, СГ, ГР, ГП, Гл-6ф-ДГ, К, ДК, СОД, ГSТ, ОАА

Первый этап включал исследование параметров системы глутатиона и ряда показателей систем СРО и АОЗ у двух групп больных: с ограниченными и распространёнными формами вульгарного псориаза. Всем пациентам при поступлении, а также в конце каждой недели наблюдения осуществлялся забор периферической крови из вены, в эритроцитах которой проводилось определение содержания субстратов и активности ферментов систем глутатиона и СРО. Во втором этапе исследования участвовали только больные с распространёнными формами псориаза. В комплекс лечебных мероприятий были включены гепатопротекторы: ремаксол и гептрал, которые вводились пациентам с индексом PASI не ниже 20 баллов. Ремаксол – внутривенно капельно по 400 мл через сутки в течение 14 дней; гептрал – внутривенно капельно по 400 мг через сутки в течение 14 дней. Выбор данных препаратов был произведён на основании того, что в их состав входят серосодержащие метаболиты, являющиеся источниками сульфгидрильных групп и, следовательно, влияющие на обмен тиолов и дисульфидов.

Все лабораторные исследования показателей обмена глутатиона, свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы проводились общепринятыми биохимическими методами (, 2002) на кафедре клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии им. .

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.  У больных псориазом выявлены нарушения содержания субстратов и активности ферментов систем глутатиона и свободнорадикального окисления, статистически значимо проявляющиеся при распространённых формах заболевания.