Методическая разработка № 11 практического занятия 5 курса (9 семестр) стоматологического факультета (для студентов) (стр. 1 )

ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 11

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 5 КУРСА (9 СЕМЕСТР)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)

ТЕМА: Многоформная экссудативная эритема. Этиопатогенез, клиника, диф. диагностика, лечение, профилактика.

ЦЕЛЬ:

Научиться диагностировать, дифференцировать, лечить и проводить профилактику многоформной экссудативной эритемы

Воспитательная цель: разобраться в тактике врача при оказании помощи больным с многоформной экссудативной эритемой и синдромами Стивенса-Джонсона.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ:

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: компьютерные программы, компьютерные фильмы, видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

1.  Терапевтическая стоматология: учебник /, , и др. - 2-е изд., доп. и перераб. Часть 3. Заболевания СОПР. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

2.  Терапевтическая стоматология: учебник для студ. мед. вузов /, , и др. - М.: МИА, 20с.

Дополнительная литература:

1.  Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /, - 9-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с.

2.  Заболевания пародонта: атлас /, , и др. ; под ред. . - М.: Медицина, 19с.

3.  Терапевтическая стоматология: нац. рук. /под ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

4.  ВИЧ-инфекция: (некоторые вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и профилактики): учеб. пособие /, Е А. Иоанниди, , . - Волгоград, 20с.

5.  Терапевтическая стоматология : учеб. пособие студ. мед. вузов по курсу "Тер. стом" /. - М.; Ростов н/Д: МарТ, 20с.

6.  Терапевтическая стоматология: вариативные клинические ситуации с интегративными заданиями в тестовой форме (с обоснованием правильных ответов) /под ред. . - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 20с. - Новые образовательные и аттестационные технологии.

7.  Терапевтическая стоматология: учебник для вузов /под ред. . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

8.  Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060"СТОМАТОЛОГИЯ": В 2 ч. /Под общ. ред. ; ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава". - М.: ВУНМЦ Росздрава, 20с.

9.  Диагностика заболеваний слизистой оболочки полости рта: учеб.-метод. пособие /, , . - Волгоград, 20с.

10.  Кандидоз слизистой оболочки полости рта и губ: учеб.-метод. рек. /, , - Волгоград, 20с.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. Определение аллергии, принцип распространённости

2. Понятие о механизме аллергических реакциях немедленного и замедленного типа.

3. Клинические проявления лекарственной аллергии немедленного и замедленного типа в по­лости рта.

4. Понятие о микробной аллергии, аутоаллергии /методы диагностики

микробной аллергии/.

5 Диагностика и дифференциальная диагностика лекарственной аллергии в полости рта

6. План лечения аллергических заболеваний

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1.  Этиология МЭЭ

2.  Клиника МЭЭ

3.  Диагностика и дифференциальная диагностика

4.  Лечение МЭЭ.

5.  Синдромы Стивенса-Джонсона.

МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА

Многоформная экссудативная эритема — вос­палительное заболевание слизистой оболочки по­лости рта и кожи с полиморфными элементами поражения (пятна, пузыри, волдыри, эрозии, яз­вы, афты и др.), циклическим течением и пред­расположенностью к рецидивам.

Идиопатическая форма, или истинная экссу­дативная эритема, имеет инфекционно-аллерги-ческую природу (сенсибилизация к бактериаль­ным аллергенам).

Симптоматическая, токсико-аллергическая форма — гиперергическая реакция на лекарствен­ные препараты.

Заболевание начинается внезапно с недомога­ния, повышения температуры (в тяжелых случаях до 39 °С), головной боли, боли в мышцах и суста­вах. На коже появляются «кокарды» (рис. 5-6, 5-7). На слизистой оболочке полости рта на фоне огра­ниченной или разлитой гиперемии и отека возни­кают субэпителиальные пузыри различных разме­ров, которые быстро вскрываются; на их месте об­разуются болезненные эрозии, покрытые фибри­нозным налетом (рис. 5-8, 5-9). Красная кайма губ покрыта толстыми геморрагическими корками (рис. 5-10). Присоединение фузоспирохетоза зна­чительно осложняет течение заболевания. Период обострения длится 2—4 нед., эрозии эпителизиру-ются через 7—12 дней без рубцов.

Симптоматическая многоформная эритема рецидивирует только в случае повторного контак­та с лекарственным препаратом — аллергеном.

ДИАГНОСТИКА МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОИ ЭРИТЕМЫ

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос жалобы	Общая слабость, высокая температура (до 39°С), головная боль Болезненность слизистой оболочки по­лости рта при приеме пищи, разговоре, в покое	Общая интоксикация Раздражение нервных окончаний сли­зистой оболочки рта медиаторами вос­паления, токсинами; сдавливание нерв­ных окончаний экссудатом
Анамнез начало, течение заболевания частота рецидивов эффективность проведенного лечения	Начало заболевания острое, течение ре­цидивирующее Могут провоцироваться переохлаждени­ем, респираторными заболеваниями, обострением хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, погреш­ностями питания, приемом лекарствен­ных средств Может быть малоэффективным	Длительное течение обусловлено при­сутствием иммунных комплексов, ауто-антигенов, постоянной сенсибилизаци­ей организма Снижение резистентности организма. Увеличение вероятности микробной, пищевой и лекарственной аллергии Неправильный выбор этиотропного и патогенетического лечения

перенесенные	Хронические воспалительные заболева-	Увеличение вероятности микробной,
и сопутствующие	ния ЛОР-органов, желудка, кишечника,	пищевой и лекарственной аллергии
заболевания	печени, легких; очаг хронической эндо­генной инфекции, аллергические заболе­вания
Материально-бытовые	Неполноценное питание, физические	Способствуют снижению резистентно-
условия	перегрузки, переохлаждение	сти организма
Профессиональные	Длительный контакт с красками, лаками	Способствует сенсибилизации организ-
вредности	и другими химическими веществами	ма
Осмотр
внешний осмотр	На коже (чаще ладоней, предплечий, го-	Дегенеративные нарушения в эндотелии
	леней, стоп) эритематозные пятна, пузы-	капилляров, периваскулярные ин-
	ри, «кокарды»	фильтраты из лимфоцитов, нейтрофи-лов, эозинофилов
	На красной кайме губ кровянистые кор-	Повышение проницаемости капилля-
	ки, трещины	ров, периваскулярный тканевый отек, гиперемия, подэпителиальное возник­новение пузырей
	Регионарные лимфатические узлы увели-	Воздействие токсинов вторичной ин-
	чены, болезненны, не спаяны между со-	фекции; гиперплазия паракортикальной
	бой и с окружающими тканями	зоны лимфатического узла, пролифера­ция лимфоидных клеток
осмотр полости рта	На слизистой оболочке полости рта резко	Слизистая оболочка — шоковый орган,
	болезненные эрозии, пузыри, эритема-	где происходят реакции антиген—антите-
	тозные пятна	ло; повреждение эпителия в результате цитотоксического действия на клетки - мишени, влияния иммунных комплексов и цитотоксического действия сенсибили­зированных лимфоцитов; выделение биологически активных веществ (гиста-мин, серотонин, простагландины, лим-фокины, кинины) оказывает повреждаю­щее действие на клетки. Повышение проницаемости капилляров способствует болевому синдрому, воспалению, ткане­вому отеку, миграции лейкоцитов
Дополнительные методы
исследования
общий клинический	Лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево,	Защитная реакция на биологически ак-
анализ крови	повышение количества эозинофилов, моноцитов, повышение СОЭ	тивные вещества
цитологическое	Картина неспецифического воспаления	Реакция слизистой оболочки полости
исследование		рта на медиаторы воспаления
кожно-аллергические	Положительная реакция на гемолитиче-	Сенсибилизация организма к данному
пробы на гемолитиче-	ский стрептококк, стафилококк, энтеро-	аллергену
ский стрептококк,	кокк, кишечную палочку, протей
стафилококк
энтерококк, кишеч-
ную палочку, протей
(в период ремиссии)
гистаминовая проба	Резко положительная, величина папул 5	Повышается содержание гистамина в
(в период ремиссии)	мм, гиперемии 15 мм	крови, снижается толерантность тканей к гистамину из-за снижения способно­сти белков крови связывать свободный
		гистамин
реакция	Повреждение нейтрофилов 12% и более	Повышенное разрушение нейтрофилов
леикоцитолиза		в крови в результате воздействия медиа­торов аллергической реакции
Консультации врачей-	Хронические воспалительные заболева-	Возможна патогенетическая связь с за-
специалистов: терапевта,	ния ЛОР-органов, хроническая эндоген-	болеваниями внутренних органов и сис-
аллерголога	ная инфекция, поливалентная аллергия	тем организма
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Синдром Стивенса—	Общая слабость, высокая темпера-	Поражение слизистых оболочек носа, глаз, поло-
Джонсона	тура тела (до 39°С), головная боль.	вых органов (риниты, конъюнктивиты, уретри-
	На коже эритематозные пятна, пу­зыри, «кокарды». Болезненность слизистой оболочки полости рта при приеме пищи, разговоре, в по­кое. Резко болезненные эрозии на слизистой оболочке рта	ты, вульвовагиниты)
Медикаментозный	Болезненность, жжение слизистой	Заболеванию всегда предшествует прием лекар-
стоматит	оболочки полости рта, усиливаю­щиеся при приеме пищи. Болез­ненные эрозии на слизистой обо­лочке полости рта на резко гиперемированном отечном фоне	ственного препарата
Острый герпетический	Общая слабость, высокая темпе-	Не рецидивирует. На коже нет эритематозных
стоматит	ратура тела (до 39°С), головная	пятен, «кокард», пузырей. Эрозии на слизистой
	боль, мышечные боли, болезнен-	оболочке полости рта мелкоточечные, склонные
	ность слизистой оболочки полос-	к слиянию, и более крупные с полициклически-
	ти рта при приеме пищи, разгово-	ми краями. В соскобе с эрозии гигантские мно-
	ре, в покое. Обильная саливация	гоядерные клетки Лангханса (в первые 2—3 дня заболевания)
Хронический рецидиви-	Болезненные эрозии на слизистой	Общее состояние не нарушено. На коже нет эри-
рующий герпес	оболочке полости рта. Заболева-	тематозных пятен, «кокард», пузырей. На коже и
	ние рецидивирует. Болезненность	красной кайме губ, коже носа мелкие пузырьки,
	слизистой оболочки рта при прие-	расположенные группами, мелкоточечные,
	ме пищи, разговоре, в покое	склонные к слиянию, и более крупные с полици­клическими краями. В соскобе с эрозии гигант­ские многоядерные клетки Лангханса (в первые
		2—3 дня заболевания)
Акантолитическая	Пузыри, корки на коже. Болез-	Пузыри, корки на коже в участках, подвержен-
пузырчатка	ненность, жжение слизистой обо-	ных давлению, трению
	лочки полости рта, усиливающие­ся при приеме пищи. Резко болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта	Эрозии на слизистой оболочке полости рта рас­положены на неизмененном или слегка гипере­мированном фоне в участках, подверженных травмированию, трению, длительное время не эпителизируются. Симптом Никольского поло­жительный. В мазках-отпечатках акантолитиче-ские клетки
Вторичный сифилис	Эрозии на слизистой оболочке	Эрозии овальной или округлой формы располо-
	полости рта	жены на инфильтрированном основании, слабо болезненны, гиперемия вокруг эрозии в виде уз­кого ободка. Полилимфаденит, в соскобе с эро­зий бледные трепонемы, реакция Вассермана, РИФ, РИБТ положительны

ЛЕЧЕНИЕ МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ