Соединительнотканные дисплазии сердца у детей (стр. 1 )

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ФАКУЛЬТЕТА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ДИСПЛАЗИИ

СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Методическое пособие

Благовещенск 2008

Методическое пособие подготовлено сотрудниками кафедры детских болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов при участии заведующей кардиоревматологическим отделением.

Методическое пособие предназначено для кардиоревматологов, педиатров детских поликлиник и боль­ниц, на которых лежит ответственность первичного распознавания признаков дисплазии соединительной ткани сердца у детей.

Рецензенты:

– доцент, к. м.н. зав. отделом охраны материнства и детства Министерства здравоохранения Амурской области

– доцент, к. м.н. заведующая кафедрой внутренних болезней ФПК и ППС АГМА

Составители:

– ассистент кафедры детских болезней ФПК и ППС АГМА, к. м.н.

– зав. кафедрой детских болезней ФПК и ППС АГМА, профессор;

– доцент кафедры детских болезней ФПК И ППС АГМА, к. м.н.

– доцент кафедры детских болезней ФПК и ППС АГМА, к. м.н.

– заведующая кардиоревматологическим отделением АОДКБ

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ	4
МОРФОЛОГИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ	6
ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, ПОНЯТИЯ, ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ, ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ	11
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ	21
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ДИСПЛАЗИИ СЕРДЦА	30
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫМИ ДИСПЛАЗИЯМИ СЕРДЦА	57
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ	73
ПРИЛОЖЕНИЯ	74
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ	80

ВВЕДЕНИЕ

В практической работе педиатра заболевания соединительной ткани встречаются столь часто, а ее клинические проявления так многолики и разнообразны, что врач зачастую просто не в состоянии свести множество симптомов воедино и увидеть за частной симптоматикой системную патологию.

Известно, что соединительная ткань – это уникальная морфологическая структура с многообразными функциями, представленная в организме человека повсеместно в различных органах. Нарушение развития соединительной ткани в онтогенезе - дисплазия соединительной ткани – проявляется многообразными аномалиями кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и органов кроветворения. Поэтому проблема дисплазии соединительной ткани актуальна для врачей всех специальностей и в частности для педиатров, так как первые признаки ее проявляются в детском возрасте. Из соединительнотканных дисплазий внутренних органов наибольшее значение имеют дисплазии сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся различными аномалиями клапанного аппарата, подклапанных структур, проводящей системы сердца.

В последние годы в связи с настоящим эхокардиографическим “бумом” в клинической практике особенно много внимания уделяется обнаруживаемым при этом исследовании соединительнотканным дисплазиям сердца и таким частым их проявлениям, как пролапс митрального клапана и ложные хорды левого желудочка. Вследствие этого возникает насущная потребность в описании, систематизировании сведений о клинических признаках, течении, прогнозе, а также о тактике ведения и вопросах врачебной экспертизы детей с соединительнотканной дисплазией сердца.

Представленное методическое пособие включает в себя сведения об основных проявлениях соединительнотканных дисплазиях сердца – пролапсе митрального клапана и ложных хордах левого желудочка. Рассматриваются причины развития соединительнотканных дисплазий сердца, которые чаще всего расцениваются как частные проявления синдрома соединительнотканной дисплазии. Описаны клинические и функционально-диагностические критерии пролапса митрального клапана и ложных хорд левого желудочка. Особое внимание уделено вопросам лечения и прогноза при соединительнотканных дисплазиях сердца, а также профилактики и возможности занятий спортом. Данное методическое пособие составлено на основании современных литературных источников и предназначено для интернов и педиатров.

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Соединительные (опорно-трофические) ткани составляют около 50% массы тела человека. Из соединительной ткани (СТ) образованы наружные покровы (кожа) и опорный каркас (скелет) организма. СТ формирует внутреннюю среду организма, осуще­ствляющую обмен веществ между внутренними органами и окру­жающей средой.

К опорно-трофическим тканям относятся:

1.  Собственно соединительная ткань.

2.  Соединительные ткани со специальными

свойствами.

3.  Хрящевая ткань.

4.  Костная ткань.

Эмбриональным источником развития опорно-трофических тка­ней является мезенхима. Из мезенхимы формируются СТ, костная ткань, хрящевая ткань, кроветворная ткань и развивается вегета­тивная нервная система.

СТ характеризуется разнообразием клеток и хорошо развитым межклеточным веществом, состоящим из волокон (коллагеновых, эластических и ретикулярных) и аморфного экстрацеллюлярного матрикса. Строение и физико-химические характеристики меж­клеточного вещества определяют функциональное значение раз­новидностей СТ.

Клеточными элементами СТ являются: фибробласты, гисти­оциты (макрофаги, образующиеся из моноцитов крови и промоноцитов костного мозга); лаброциты (тучные клетки); плазмоциты (плазматические клетки); ретикулоциты (ретикулярные клет­ки); липоциты (жировые клетки); эндотелиоциты, перициты и адвентициальные клетки сосудов; меланоциты (пигментные клет­ки); лейкоциты, мигрирующие в СТ из крови.

Межклеточное вещество СТ построено из коллагеновых и эластических волокон и основного вещества, которые являются продуктами синтетической и секреторной деятельности соедини­тельнотканных клеток. В процессе жизни межклеточное вещество СТ постоянно обновляется — резорбируется и регенерирует.

Коллагеновые волокна построены из параллельно расположен­ных пучков фибрилл белка коллагена, цементированных между собой гликозаминогликанами, и определяют прочность СТ.

Эластические волокна построены из белка эластина и опреде­ляют эластичность и растяжимость СТ.

Экстрацеллюлярный матрикс СТ представлен гиалуроновой и хондроитинсерной кислотами и их соединениями с белками — гликозаминогликанами, гликопротеинами и протеингликанами. Это студнеобразное вещество заполняет пространство между клетка­ми и волокнами и осуществляет транспорт метаболитов между клетками и кровью

Главной функциональной единицей СТ являются клетки фибробласты, синтезирующие фибриллярные белки (коллаген и эла­стин), образующие волокна, и гликозаминогликаны и выделяю­щие их в межклеточное вещество СТ. Различают малодифференцированные (юные, незрелые) фибробласты, дифференцирован­ные (зрелые, активно функционирующие) фибробласты, фибро­циты (нефункционирующие дефинитивные формы клеток) и фиброкласты, синтезирующие ферменты, которые расщепляют волокна и экстрацеллюлярный матрикс. Фибробласты грануляционной тка­ни при раневом процессе и в беременной матке превращаются в особые клетки —миофибробласты, функционально сходные с гладкомышечными клетками.

Стимуляторами фибробластов и синтеза коллагена являются гормоны-анаболики: половые стероиды (андрогены), йодсодержащие гормоны щитовидной железы (йодтиронины) и гормон роста (соматотропин). Эстрогены стимулируют превращение фибробла­стов в функционально не активные клетки — фиброциты, а по­этому тормозят синтез коллагена в СТ. Глюкокортикостероиды тор­мозят функциональную активность фибробластов и синтез колла­гена.

В зависимости от соотношения клеток и межклеточных струк­тур, плотности и упорядоченности расположения волокон разли­чают рыхлую неоформленную СТ, плотную неоформленную СТ и плотную оформленную СТ.

Рыхлая неоформленная СТ образует каркас (строму) внутрен­них органов, окружает кровеносные и лимфатические сосуды.

Плотная волокнистая СТ характеризуется большим количе­ством плотно расположенных коллагеновых волокон и малым ко­личеством клеток и аморфного межклеточного вещества; эта разновидность СТ очень прочная. Из плотной неоформленной СТ образованы глубокие слои кожи (дерма) и фиброзные оболочки: капсулы внутренних органов и суставов, твердая мозговая оболочка, склера, надкостница и над­хрящница. Из плотной оформленной СТ построены связки сус­тавов, сухожилия мышц, фасции и апоневрозы.

Соединительная ткань со специальными свойствами формирует базальные мембраны сосудов (в том числе гломерулярную базальную мембрану в артериолах почечных клубочков) и синови­альные оболочки суставов; из неё построены зубы (эмаль, дентин, пульпа) и глаза (роговица, склера, радужка, хрусталик, стекловид­ное тело). К «специальной СТ» относятся нейроглия головного мозга и ретикулярная ткань.

Ретикулярная ткань построена из отросчатых ретикулярных клеток и ретикулярных волокон, образующих рыхлую сеть (reticulum). Ретикулярная ткань образует строму органов крове­творения (костного мозга и лимфатических узлов), микроокружение развивающихся в них клеток крови и регулирует процессы миелоидного и лимфоидного кроветворения. Каркас печени и се­лезенки построен из особых ретикуло-эндотелиальных клеток (ретикулоэндотелиоцитов).

СТ выполняет разнообразные функции:

• морфогенетическую - формирование структуры органов в эмбриональном и постнатальном периодах развития;

•биомеханическую - опорную, двигатель­ная способность, формообразующую (капсулы и стромы внутренних органов, сухожильно-связочный аппарат суставов);

•барьерную - защита от внешних воздействий. Гемопоэтические ткани, фагоциты, иммунокомпетентные клетки;

•пластическую – регенерация и замещение дефектов. Клеточные элементы;

•трофическую – активный обмен между кровью и тканями. Обусловлена наличием аморфного вещества и клеток;

СТ формирует макрофагальную (ретикуло-эндотелиальную) систему организма, осуществляющую фагоцитоз, и состоящую из гистиоцитов рыхлой неоформленной СТ; ретикулоэндотелиоцитов кроветворных органов (костного мозга и лимфатических уз­лов), селезенки и печени; альвеолярных макрофагов легких; мак­рофагов серозных полостей; микроглиальных клеток нервной тка­ни и макрофагов воспалительных экссудатов. Макрофаги образу­ются из промоноцитов костного мозга и моноцитов периферичес­кой крови. Эти клетки фагоцитируют чужеродные белки, инород­ные частицы, остатки погибших клеток, неклеточные структуры, бактерии. Фагоцитированный материал внутри макрофагов рас­щепляется ферментами, поэтому макрофагальная система ликви­дирует вредные для организма агенты, образующиеся местно или проникающие извне, и является мощным защитным аппаратом организма.

СТ принимает активное участие в реакциях клеточного и гумо­рального иммунитета. Макрофаги (гистиоциты) СТ являются фа­гоцитирующими клетками, они активно поглощают чужеродные белки с антигенной структурой. В ходе иммунного ответа соеди­нительнотканные макрофаги взаимодействуют с иммунокомпетентными клетками (лимфоцитами), передают им информацию об антигенах и запускают каскад иммунных реакций. Плазмоциты рыхлой неоформленной СТ синтезируют иммуноглобулины, обра­зующие антитела, и обеспечивают гуморальный иммунитет. Туч­ные клетки вырабатывают эндогенные гепарины и гистамин и также принимают участие в иммунных и воспалитель­ных реакциях.

Многообразие и сложность структуры, функций и регуляции СТ определяет вовлечение ее в патологический процесс при мно­гих заболеваниях — аутоиммунно-воспалительных (диффузных болезнях СТ и системных васкулитах), аллергических, обменно-дистрофических, наследственных и врожденных.

ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, ПОНЯТИЯ, ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ, ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Дисплазия — нарушение развития органов и тканей в пренатальном или постнаталъном периодах онтогенеза.

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) (dis - нарушения, рlasia - развитие, образование) - нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и  постнатальном периодах, генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных органов.

Синонимами термина «ДСТ» являются: «Со­единительнотканная дисплазия», «Соединительнотканная дисфун­кция», «Соединительнотканная недостаточность», «Мезенхимальная дисплазия», «Мезенхимальная дисфункция», «Мезенхимальная недостаточность».

Из мезенхимы формируются опорно-трофические ткани (СТ, костная ткань, хрящевая ткань), кроветворная ткань и развивается вегетативная нервная система (ВНС). Нарушение эмбрионально­го развития опорно-трофических тканей из мезенхимы — ДСТ — проявляется комбинацией дизэмбриогенеза и аномалиями СТ, ко­стной ткани, хрящевой ткани, кроветворной ткани. Это определя­ет системный, генерализованный характер патологических изме­нений при ДСТ с аномалиями кожи, опорно-двигательного аппа­рата, внутренних органов и органов кроветворения с нарушения­ми в системе гемокоагуляции. Для ДСТ характерна дисфункция ВНС — соматоформная вегетативная дисфункция.

Причины развития ДСТ:

1.  Генетический фактор - наследственная предрасположен­ность.

2.  Патология беременности - патологические тератогенные воздействия на плод в периоде внутриутробного развития.

Факторы риска, способствующие формированию ДСТ у подростков:

Ø  Пубертатный ростовой скачок. На фоне очень быстрого роста в дебюте пубертатного периода морфологически незрелая, рыхлая, нежная СТ подростков растягивается и её функция нару­шается - развивается ДСТ.

Ø  Нарушения пубертатного развития: гормональный дисба­ланс в пубертатном периоде. Недостаточная гормональная на­сыщенность организма подростка половыми стероидами: дефицит эстрогенов у девушек (гипоэстрогенный фенотип); дефицит андрогенов у юношей (гипоандрогенный фенотип).

Ø  Эндокринные расстройства у подростков:

·  Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП). Для ГСПП характерна дисфункция гипоталамуса и аденогипофиза, гиперфункция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы и гиперпродукция глюкокортикостероидов (ГКС) в коре над­почечников. ГКС тормозят функцию фибробластов и синтез колла­гена в СТ, поэтому при ГСПП развивается дисфункция СТ - ДСТ. Клинически при этом появляются характерные розовые стрии на коже.

·  Заболевания щитовидной железы с гипотиреозом. Йодтиронины стимулируют функцию фибробластов и синтез коллагена в СТ, поэтому при гипотиреозе развивается дисфункция СТ.

Ø  Гипомагниемия вследствие дефицита солей магния в воде и пище. Ионы магния необходимы для нормального функциониро­вания фибробластов и синтеза коллагена в СТ.

Ø  Железодефицитные состояния на фоне полового созрева­ния подростков, становления и нарушения менструальной функции у девушек, эндокринных и метаболических нарушений в пубер­татном периоде.

ДСТ — интегральный маркер здоровья подростков, одна из основных причин заболеваний в подростковом возрасте. Для ДСТ характерны разнообразные аномалии мезенхимальных про­изводных - кожи, опорно-двигательного аппарата, зубов, глаз, со­судов, органов кроветворения и иммунитета, соединительно-ткан­ного каркаса внутренних органов и нейроглиального каркаса го­ловного мозга, дисфункция ВНС.

Общие проявления дисплазии соединительной ткани

Вегетативная нервная система и нейроглия головного мозга в эмбриогенезе развиваются из мезенхимы. Поэтому нарушение эмбрионального развития соединительной ткани из мезенхимы - ДСТ - сопровождается дизэмбриогенезом нейроглиального кар­каса головного мозга и вегетативной нервной системы.

Для подростков с ДСТ характерна дисфункция вегетативной нервной системы — соматоформная вегетативная дисфункция, которая проявляется нарушениями вегетативной иннервации сердечно-сосудистой систе­мы и внутренних органов. Классическим проявлением соматоформной вегетативной дисфункции служит нейроциркуляторная дистония (НЦД) — кардиалгии невротического характера, функ­циональные (вегетативные) нарушения ритма и проводимости сер­дца, колебания АД.

К проявлениям дисфункции вегетативной нервной системы и дисплазии нейроглиального каркаса головного мозга относятся пресинкопалъные состояния (головокружения) и синкопальные состо­яния (обмороки); головные боли невротического характера, мигренеподобные головные боли, мигрень, нарушения ликвородинамики и венозного оттока из головного мозга с развитием внутричерепной гипертензии.

У подростков с ДСТ отмечается наличие астеноневротического синд­рома, эмоциональной лабильности, повышенной тревожности, низ­кой толерантности к стрессовым ситуациям, психастении.

Внешние проявления дисплазии соединительной ткани

Для подростков с ДСТ характерен определенный гормональный фенотип.

Телосложение подростков с ДСТ дисгармоничное — харак­терны высокорослость, астеническая конституция, слаборазвитая скелетная мускулатура, дефицит массы тела. У подростков с ДСТ длинные конечности — ширина размаха рук больше длины тела («симптом креста»).

Гормональная насыщенность организма подростков с ДСТ по­ловыми стероидами недостаточная. Для юношей характерен гипо-андрогенный фенотип, для девушек — гипоэстрогенный фено­тип.

Фенотипические маркеры ДСТ — стигмы дизэмбриогенеза СТ. Стигмы дизэмбриогенеза являются маркерами пренатального, перинатального или постнатального дизонтогенеза СТ.

Большинство стигм дизэмбриогенеза СТ сконцентрировано в области головы — краниоцефальные аномалии:

• Необычная форма черепа.

• Короткая или длинная шея.

• Кривошея.

• Редкие, тонкие, светлые волосы.

• Низкая граница роста волос на затылке.

• Крыловидные складки на боковых поверхностях шеи.

Аномалии глаз:

• Гипертелоризм или гипотелоризм.

• Эпикантус (тонкая кожная складка у внутреннего угла верх­него века).

• Монголоидный разрез глаз.

• Узкие или короткие глазные щели.

• Косоглазие вследствие дисплазии глазодвигательных мышц.

• Голубые склеры (вследствие дефицита коллагена в склерах сквозь них просвечивает сосудистая оболочка глаз (хориоидеа) — склеры окрашиваются в серо-голубой цвет).

• Колобомы радужки (расщепления радужной оболочки около зрачка).

• Гетерохромия радужки (пятна на радужке, разноцветные ра­дужки).

• Иридоденез (дрожание радужки при поворотах и наклонах головы).

• Аномалии хрусталика.

• Подвывих хрусталика вследствие слабости цинновой связки.

• Миопия вследствие слабости цилиарной мышцы.
•Астигматизм.

Аномалии носа:

•  Необычная форма или размеры носа.

•  Широкая переносица.

•  Искривления носовой перегородки.

•  Носовые кровотечения из измененных сосудов зоны Киссельбаха.

Аномалии полости рта:

•  Высокое («готическое») небо.

•  Исчерченность языка («географический язык»).

•  Аномалии роста и прикуса зубов.

•  Патологическая подвижность зубов.

•  «Уздечки» в полости рта.

•  Врожденное незаращение верхней губы — хейлосшиз («зая­чья губа»).

•  Врожденное незаращение неба — палатосшиз («волчья пасть»).

Аномалии ушных раковин:

•  Аномальное расположение ушных раковин.

•  Маленькие или большие ушные раковины.

•  «Оттопыренные уши».

•Аномалии завитков на ушных раковинах.

•  Приросшие мочки на ушных раковинах.

•  Складки на мочках ушей.

Соединительнотканная дисплазия кожи:

• Белые или розовые стрии — полосы растяжения кожи

•  Гиперэластичность кожи («cutis laxa»)

•  Избыточная складчатость кожи

•  Множественные пигментные пятна и невусы на коже

•  Телеангиоэктазпи на коже

•  Расширенные кожные капилляры — «капиллярная сеточка» на коже

•  Множественные гемангиомы кожи

Соединительнотканная дисплазия опорно-двигательного аппарата:

•  Деформации грудной клетки (любые варианты),

•  Врожденные аномалии позвоночника.

• Ювенильный спондилез и остеохондроз позвоночника.

•  Арахнодактилия или брахидактилия.

•  Полидактилия или синдактилия.

•  «Сандалиевидная» щель между I и II пальцами на

стопах

Для подростков с ДСТ очень характерна слабость сухожиль­но-связочного аппарата суставов, позвоночника и стоп:

•  Нарушения осанки.

•  Гипермобильность позвоночника.

•  Искривления позвоночника — ювенильный сколиоз.

• Плоскостопие (продольное, поперечное, комбинированное).

• Синдром гипермобильности суставов.

Внешние фенотипические признаки ДСТ— стигмы дизэмбрио­генеза — не являются безобидными косметическими дефектами; они свидетельствуют о нарушениях в пренатальном, перинатальном и постнатальном периодах онтогенеза и указывают на возможность патологии внутренних органов. Чем выраженнее внешние проявле­ния ДСТ, чем больше стигм дизэмбриогенеза СТ, тем выше риск развития СТД сердечно-сосудистой системы, внутренних орга­нов и органов кроветворения.

Соединительнотканные дисплазии

внутренних органов

1.  Трахеальнобронхиальная дискинезия (ТБД) вследствие сла­бости соединительно-тканного и хрящевого каркаса стенок тра­хеи и бронхов. При ТБД характерен экспираторный коллапс мел­ких терминальных бронхов, нарушение мукоцилиарного клиренса
и дренажной функции бронхов. Результатом этого является склон­ность подростков к инфекционным заболеваниям бронхолегочной системы — бронхитам и пневмониям.

2. Гипервентиляционный синдром и феномен саккадированного дыхания, являющиеся признаками соматоформной вегета­тивной дисфункции с нарушением вегетативной иннервации бронхолегочной системы, ассоциированы с ДСТ.

3.  Спонтанные пневмотораксы в молодом возрасте связаны с соединительнотканной дисплазией легких. Необходимо помнить, что спонтанные пневмотораксы у юношей и молодых мужчин могут быть
первым клиническим признаком гистиоцитоза легких.

4. Врожденные аномалии бронхолегочной системы — поликистоз легких, врожденные бронхоэктазы — проявление ДСТ.

5.  Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа), ассоциированная с недостаточностью кардии, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь.

6. Дилатация кишечника (мегаколон, долихосигма) и дивер­тикулез кишечника у подростков — следствие соединительно­тканной дисплазии кишечника.

7.  Аномалии желчного пузыря с дисфункцией желчевыводящих путей и нарушением оттока желчи — характерное проявле­ние ДСТ.

8.  Нефроптоз (чаще правосторонний) является следствием сла­бости связочного аппарата почек и ДСТ.

9. Врожденные аномалии чашечно-лоханочной системы почек — гидрокаликоз, пиелоэктазия.

10.  Атония чашечно-лоханочного аппарата почек с дискинезией мочевыводящих путей.

11.  Гематомезенхимальные дисплазии — это частное прояв­ление общей ДСТ с изменениями показателей свертывающей сис­темы крови, которые не укладываются в какие-либо конкретные нозологические формы геморрагических диатезов. Причиной на­рушений гемокоагуляции при ДСТ является общность генетичес­кого происхождения коллагена с плазменными и тромбоцитарными компонентами гемостаза, а поэтому нарушения синтеза колла­гена часто ассоциированы с дефектами в системе свертывания крови. У подростков с ДСТ часто бывают носовые кровотечения, на коже легко образуются синяки, реже появляются кровоподтеки в мягких тканях при сокращении мышц или растяжении сухожиль­но-связочного аппарата суставов.

12.  Геморрагический синдром. Причины геморрагического син­дрома при ДСТ:

• Слабость сосудистой стенки (вазопатия) вследствие дефи­цита в ней коллагена.

• Нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза — различные тромбоцитопатии с повышенной кровоточивостью микроциркуляторного типа.

• Дефекты коагуляционного гемостаза — замедление сверты­вания крови по тесту AПТВ при нормальном тромбиновом време­ни. Причиной геморрагического синдрома при ДСТ может быть особый вариант коагулопатии — болезнь Виллебранда с кровото­чивостью микроциркуляторно - гематомного типа.

13. Наследственные гемолитические анемии ассоциированы с ДСТ и аномалиями опорно-двигательного аппарата:

• Эритроцитопатии (мембранопатии эритроцитов): микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз.

• Ферментопатии (энзимопатии) эритроцитов, проявляющие­ся рецидивирующими гемолитическими кризами.

• Гемоглобинопатии: талассемия, серповидно-клеточная анемия.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Синдром неврологических нарушений: синдром вегетативной дисфункции (вегетососудистая дистония, панические атаки и др.), гемикрания.

Синдром вегетативной дисфункции формируется у значительного числа пациентов с ДСТ одним из самых первых — уже в раннем детском возрасте. У большинства пациентов выявляется симпатикотония, реже встречается смешанная форма, в малом проценте случаев — ваготония. В формировании вегетативных нарушений у пациентов с ДСТ, несомненно, имеют значение генетические факторы, лежащие в основе нарушения обменных процессов в соединительной ткани и формировании морфологических субстратов, приводящих к изменению функции гипоталамуса, гипофиза, половых желез, симпатико-адреналовой системы.

Астенический синдром: снижение работоспособности, ухудшение переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок, повышенная утомляемость.

Астенический синдром выявляется в дошкольном и особенно ярко — в школьном, подростковом и молодом возрасте, сопровождая пациентов с ДСТ на протяжении всей жизни. Отмечается зависимость выраженности клинических проявлений астении от возраста больных: чем старше пациенты, тем больше субъективных жалоб.

Клапанный синдром: изолированные и комбинированные пролапсы клапанов сердца, миксематозная дегенерация клапанов.

Чаще он представлен пролапсом митрального клапана (ПМК) (до 70%), реже — пролапсами трикуспидального или аортального клапанов, расширением корня аорты и легочного ствола; аневризмами синусов Вальсальвы. В части случаев обнаруженные изменения сопровождаются явлениями регургитации, что отражается на показателях контрактильности миокарда и объемных параметрах сердца. Durlach J. (1994) предположил, что причиной ПМК при ДСТ может быть дефицит магния. Клапанный синдром начинает формироваться также в детском возрасте (4–5 лет). Аускультативные признаки ПМК выявляются в различном возрасте: от 4 до 34 лет, однако наиболее часто — в возрасте 12–14 лет. Следует отметить, что эхокардиографические данные находятся в динамическом состоянии: более выраженные изменения отмечаются при последующих осмотрах, что отражает влияние возраста на состояние клапанного аппарата. Кроме того, на выраженность клапанных изменений влияет степень тяжести ДСТ и объем желудочков.

Торакодиафрагмальный синдром: астеническая форма грудной клетки, деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), деформации позвоночника (сколиозы, кифосколиозы, гиперкифозы, гиперлордозы и др.),

изменения стояния и экскурсии диафрагмы.

Среди пациентов с ДСТ наиболее часто встречается воронкообразная деформация грудной клетки, на втором месте по частоте — килевидная деформация и наиболее редко выявляется астеническая форма грудной клетки. Начало формирование торакодиафрагмального синдрома приходится на ранний школьный возраст, отчетливость проявлений — на возраст 10–12 лет, максимальная выраженность — на период 14–15 лет. Во всех случаях воронкообразная деформация отмечается врачами и родителями на 2–3 года раньше, чем килевидная.

Сосудистый синдром: поражение артерий эластического типа: идиопатическое расширение стенки с формированием мешотчатой аневризмы; поражение артерий мышечного и смешанного типов: бифуркационно-гемодинамические аневризмы, долихоэктазии удлиненных и локальных расширений артерий, патологическая извитость вплоть до петлеобразования; поражение вен (патологическая извитость, варикозное расширение вен верхних и нижних конечностей, геморроидальных и др. вен); телеангиоэктазии; эндотелиальная дисфункция.

Изменения сосудов сопровождаются повышением тонуса в системе крупных, мелких артерий и артериол, уменьшением объема и скорости наполнения артериального русла, снижением венозного тонуса и избыточным депонированием крови в периферических венах. Сосудистый синдром, как правило, манифестирует в подростковом и молодом возрасте, прогрессируя с увеличением возраста пациентов.

Изменения артериального давления: идиопатическая артериальная гипотензия.

Торакодиафрагмальное сердце: астенический, констриктивный, ложностенотический, псевдодилатационный варианты, торакодиафрагмальное легочное сердце.

Формирование торакодиафрагмального сердца происходит параллельно манифестации и прогрессированию деформации грудной клетки и позвоночника на фоне клапанного и сосудистого синдромов. Варианты торакодиафрагмального сердца служат отражением нарушения гармоничности взаимоотношений веса и объема сердца, веса и объема всего тела, объема сердца и объема больших артериальных стволов на фоне диспластикозависимой дезорганизации роста тканевых структур самого миокарда, в частности, его мышечных и нервных элементов.

Аритмический синдром: желудочковая экстрасистолия различных градаций; многофокусная, мономорфная, реже полиморфная, монофокусная предсердная экстрасистолия; пароксизмальные тахиаритмии; миграция водителя ритма; атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады; аномалии проведения импульса по дополнительным путям; синдром предвозбуждения желудочков; синдром удлинения интервала Q-T.

Частота выявления аритмического синдрома — около 64%. Источником нарушения ритма сердца может быть очаг нарушенного метаболизма в миокарде. При нарушении структуры и функции соединительной ткани всегда присутствует подобный субстрат биохимического генеза. Причиной нарушений сердечного ритма при ДСТ может служить клапанный синдром. Возникновение аритмий при этом может быть обусловлено сильным натяжением митральных створок, содержащих мышечные волокна, которые способны к  диастолической деполяризации с формированием биоэлектрической нестабильности миокарда.

Синдром внезапной смерти: изменения сердечно-сосудистой системы при ДСТ, определяющие патогенез внезапной смерти, — клапанный, сосудистый, аритмический синдромы. По наблюдениям, во всех случаях причина смерти непосредственно или опосредованно связана с морфофункциональными изменениями сердца и сосудов. В одних случаях она обусловлена грубой сосудистой патологией, которую легко констатировать на вскрытии (разрывы аневризм аорты, артерий головного мозга и др.), в других случаях внезапная смерть вызвана факторами, трудно поддающимися верификации на секционном столе (аритмическая смерть).