ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЛАГЕРЬ «РОДИНА»

МОСКОВСКОЙ ПЕЧАТНОЙ ФАБРИКИ ГОЗНАКА

Санаторно-курортная карта.

Дата заполнения «_____»_____________________

Фамилия ____________________Имя ____________Дата рождения ____________

Страховой полис ребенка:

Серия ______________номер ________________________дата выдачи ____________

Страховая медицинская организация ________________________________________

Адрес: _______________________________________________________________ Округ ________________________________________________________________ № детской пол-ки, выдавшей карту _______________________________________ Школа № ______________ класс ___________________ Место работы и занимаемая должность родителей __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: служебный ___________________ домашний _____________________ Перенесенные инфекционные заболевания (дата) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о контактах:

по школе ________________________________________________________________

по классу________________________________________________________________

по месту жительства_______________________________________________________

Профилактические прививки

Наименование прививки

Дата

Серия

Bcg v; Rw

Р-ция Манту (последние 2 года)

Полиомиелит Rw3

АКДС Rw2 или R3 (по возрасту)

Корь V; + Rw (или РПГА)

Паротит V; Rw

Гепатит

Краснуха – девочки 8-х классов

Анализы:

Общий анализ крови ____________________________________________________ Анализ мочи ___________________________________________________________ Анализ кала на я/глист __________________________________________________ Анализ кала на энтеробиоз _______________________________________________ Сведения о санации полости рта __________________________________________ Заключение отоларинголога ______________________________________________

__________________________________________________________________________

Заключение физиотерапевта (при осмотре врачом о/лагеря) ___________________

__________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания, последнее обострение _______________________

__________________________________________________________________________

Группа здоровья ________________________________________________________ Физкультурная группа ___________________________________________________ Режим ________________________________________________________________ Подпись участкового врача ______________________________________________ Заключение врача о/лагеря _______________________________________________

I смена ___________________________________________________________________

II смена __________________________________________________________________

III смена __________________________________________________________________

Подпись врача лагеря

Справку от врача о контактах с инфекционными заболеваниями на каждую смену (обязательно). Свидетельство о рождении (копию) обязательно. Копия медицинского страхового полиса обязательно