Государственная корпорация – Фонд содействия реформированию жилищно – коммунального хозяйства (стр. 4 )

Исполнитель:	Заказчик:
Подпись: _______________________	Подпись: ______________________
м. п.	м. п.
.
Генеральный директор	Генеральный директор

Приложение

«Типовая форма «Формуляр Заказчика»

к Договору возмездного оказания услуг

от «__» __ 2012 г.

«Формуляр Заказчика»

Начало формы «Формуляр Заказчика»:

Формуляр Клиента №1

КОНФИДЕНЦИАЛЬНО

(имеет форму доверенности Заказчика)

Является неотъемлемой частью Договора возмездного оказания услуг № ____/__от «__»______20_г

г. Москва

«___» ___________ 20__ г.

Заказчик	_____________________________________________________
Исполнитель
Дата подписания	«___» ________________ 200__г.
Код	(Идентификатор Заказчика, устанавливается Исполнителем)
Договор	№____/__от «____»_______________20_г

Контактные данные Заказчика для направления Оперативных оповещений.

Адрес электронной почты (E-mail) Заказчика для направления текстовых Оперативных оповещений:	Адрес 1: (указать) Адрес2: (указать)
Номера телефонов для мобильной связи со специалистами технической поддержки Заказчика, предназначенные для направления на них Оперативных оповещений Заказчику в виде голосовых вызовов и в форме SMS-сообщений	Номер телефона 1: (указать) Номер телефона 2: (указать)

При изменении реквизитов, указанных в Разделе 1 настоящего Формуляра Заказчика, Заказчик обязан незамедлительно Уведомить Службу технической поддержки Исполнителя по контактным данным, указанным в Разделе 2 настоящего Формуляра Заказчика, затем оперативно, в течение 3 (Трех) календарных дней, направить Исполнителю в двух экземплярах новый Формуляр Заказчика, подписанный со Стороны Заказчика. Подписанный Исполнителем экземпляр Формуляра Заказчика направляется Исполнителем по адресу Заказчика.

Контактные данные Исполнителя

Контактная информация и круглосуточной Службы технической поддержки Исполнителя, Дежурные операторы:

·  Телефоны:

·  Адрес электронной почты (E-mail):

Доверенность

Настоящим Формуляром Заказчик доверяет нижеприведенным Контактным лицам Заказчика осуществлять следующие действия от имени Заказчика:

Настоящим Формуляром Заказчик доверяет Исполнителю право доступа к содержимому арендованного бокса №__________ в отсутствие Заказчика.*1)

Контактное лицо 1:	________________(ФИО)_________________________________________
Действие: (поставить отметку в соответствующем поле)
[__] взаимодействие с Исполнителем по организационным вопросам	[__] взаимодействие с Исполнителем по техническим вопросам, проведение Заказа разовых услуг
[__] физический доступ к Оборудованию	[__] внос Оборудования
[__] заказ пропусков на территорию Дата-центра	[__] вынос Оборудования
[__] физический доступ к металлическому боксу (сейф №_____) *1)	[__] подписание актов приема-передачи Оборудования
Образец подписи Контактного лица 1:	(подпись)
Документ: __________: серия ____ номер _________________________ выдан __________________________________________________, «___» / ___________ / _____ г.
Телефон:	Метод аутентификации по телефону:
___________ (м. т., р. т., д. т.)	с __:__ по __:__	[__] не требуется
___________ (м. т., р. т., д. т.)	с __:__ по __:__	[__] Ключевое слово: __________________________
___________ (м. т., р. т., д. т.)	с __:__ по __:__	[__] обратный звонок, тел. №: ___________________
E-mail	Метод аутентификации по E-mail:
_______@_________	[__] не требуется
_______@_________	[__] Ключевое слово: __________________________
_______@_________	[__] по полю отправителя (без заголовков)
	[_Х_] – да, [__] – нет
Дополнительные сведения:

Контактное лицо 2:	________________(ФИО)_________________________________________
Действие: (поставить отметку в соответствующем поле)
[__] взаимодействие с Исполнителем по организационным вопросам	[__] взаимодействие с Исполнителем по техническим вопросам, проведение Заказа разовых услуг
[__] физический доступ к Оборудованию	[__] внос Оборудования
[__] заказ пропусков на территорию Дата-центра	[__] вынос Оборудования
[__] физический доступ к металлическому боксу (сейф №_____)*1)	[__] подписание актов приема-передачи Оборудования
Образец подписи Контактного лица 2:	(подпись)
Документ: __________: серия ____ номер _________________________ выдан __________________________________________________, «___» / ___________ / _____ г.
Телефон:	Метод аутентификации по телефону:
___________ (м. т., р. т., д. т.)	с __:__ по __:__	[__] не требуется
___________ (м. т., р. т., д. т.)	с __:__ по __:__	[__] Ключевое слово: __________________________
___________ (м. т., р. т., д. т.)	с __:__ по __:__	[__] обратный звонок, тел. №: ___________________
E-mail	Метод аутентификации по E-mail:
_______@_________	[__] не требуется
_______@_________	[__] Ключевое слово: __________________________
_______@_________	[__] по полю отправителя (без заголовков)
	[_Х_] – да, [__] – нет
Дополнительные сведения:

*1) Отмеченная запись вносится в Формуляр в случае, если Заказчику предоставляется металлический ящик индивидуального пользования.

Срок действия Формуляра Заказчика.

Настоящее Приложение и доверенность выданы сроком на 3 (три) года, начиная с даты подписания настоящего Формуляра Заказчика, или до окончания срока действия Договора, в зависимости от того, какой срок закончился раньше.

Приложение составлено в двух экземплярах на 3 (трех) листах, один экземпляр находится у Исполнителя, другой – у Заказчика.

В свидетельство согласия со всем вышеизложенным настоящий Формуляр Заказчика, являющийся неотъемлемой частью Договора, подписывается уполномоченными представителями Сторон. Подпись со Стороны Заказчика определяет полномочия Контактных лиц Заказчика, персональные сведения о них и заверяет подписи Контактных лиц Заказчика.

Подписи Сторон.

От имени Исполнителя:	От имени Заказчика:
(Если подписывает не Генеральный директор, то указать: ФИО доверенного лица, номер, дату выдачи доверенности) ____________________	______________________
Подпись, М. П.	Подпись, М. П.
«___» ___________________ 20__ г.	«___» ___________________ 20__ г.

Окончание формы «Формуляр Заказчика»

Подписи Сторон

Исполнитель:	Заказчик:
Подпись: _______________________	Подпись: ______________________
м. п.	м. п.
Генеральный директор	Генеральный директор