Примерный план организации Централизованной наркотической службы (стр. 3 )

*******

Место

фотографии

АНКЕТА

1. Фамилия______________________ Имя ____________________________________

отчество _____________________________________________________________________________________

(если изменили фамилию, имя, отчество, укажите, когда по какой причине)

2. Дата рождения __________________________

З. Место рождения _________________________________________

(село, деревня, город,

__________________________________________________________________________________________

район, область )

4. Адрес места жительства прописки ________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

( почтовый индекс, области, район, село, деревня, город, улица, дом, квартира)

5. Телефон домашний____________________ Телефон рабочий_____ ___________________________________

6.  Образование ___________________________________________________________________________________________________________

Название учебного заведения___ _________________________ _____________________________________

Дата поступления__________________ ;______ Д ата окончания _ __________________________________

Специальность___________________________________________ ___________________________________

№ Диплома ____________________ ________ № Сертификата специалиста ______

7.  Выполняемая работа с начала трудовой деятельности ( включая учебу, военную службу) Месяц и год (00.0000) Полное наименовали организации, учебного заведения, последняя должность Адрес организации Причина ухода или увольнения начало окончание

Родственники (отец, мать, родные братья и сестры, жена, дети, отец и мать жены, родные, братья и сестры жены (мужа), бывший супруг (супруга). Указать в скобках прежние фамилии, имена и отчества этих лиц если они изменяли в установленном порядке. Степень родства Фамилия, имя, отчество Дата и место рождения Место работы, должность Адрес места жительства 9. Привлекались ли к уголовной ответственности Вы и Ваши близкие родственники, когда, за что, мера наказания _________________

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом (страдаю, не страдаю )_________________________________________

11.Среди близких родственников больных наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом (имею, не имею) ____________

____________________________________________________________________________________

Паспорт: серии__________________________________________________________

Где прописан ____________________________________________________________________________________

Мне известно, что заведомо лажные сведения, сообщенные о себе в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска

«___» _______________________________ Личная подпись__________________________

Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе (оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании.

Специалист УГНК РФ по РБ ___________________________

Временно и. о. начальника Управления

Федеральной службы России по

контролю за оборотом наркотиков

по Республике Башкортостан

полковнику полиции

ЗАПРОС

Прошу Вас выдать заключение об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан

(наименование юридического лица
с указанием организационно-правовой формы,

Центральная городская больница г. Сибай, юридический адрес: Россия, Респуб-

наименование филиала (при наличии), места их нахождения и адреса мест

лика Башкортостан, город Сибай, улица Белова, дом 19; место осуществления деятель-

осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

ности: Россия, Республика Башкортостан, город Сибай, улица Белова, дом 19

психотропных веществ)

Сведения о государственной регистрации от 01.01.2001г. Межрайонная № 37 по РБ

Сведения о лицензии

_______________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, срок действия, лицензирующий орган и перечень осуществляемых видов оборота наркотических средств и психотропных веществ)

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан, осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II, III в части: приобретения, хранения, использования, отпуска, перевозки.

Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотическими средствами и психотропными веществами (фамилия, имя, отчество и должность):

№ п/п	Ф. И.О.	Должность

 

Главный врач _________________ ______________________

(должность лица, подписавшего запрос) (подпись) (фамилия, инициалы)

М. П.

Приложение: анкеты на_________человека на ________ листа

Раздел 3. Порядок получения

наркотических средств и психотропных веществ

для работы ЦНС

( основание: Приказ Минздрава России от 01.01.2001 г. № 000 « О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания, и использования наркотических средств и психотропных веществ» в ред. от 01.01.2001 года, приказ МЗРФ от 01.01.2001 год с изменениями от 24.04.,13года,12.года № 000« О порядке отпуска лекарственных средств).

Наркотические средства, психотропные вещества и сильнодействующие вещества ПККН старшая медицинская сестра ЦНС получает по требованию (приложение 9) в межбольничной аптеки ЦГБ, она же составляет заявки ( приложение 10) на наркотические средства и психотропные вещества, руководствуясь расчетными нормативами.

Требования на получение НС и ПВ оформляются по установленному порядку.

Приложение 9

Типовая межотраслевая форма № М-11

Утверждена постановлением Госкомстата России

от 30.10.97 № 71а

	ТРЕБОВАНИЕ-НАКЛАДНАЯ №			Коды
Форма по ОКУД	0315006
Организация		по ОКПО

Да­та сос­та­вле­ния	Код ви­да опе­ра­ции	От­пра­ви­тель	По­лу­ча­тель	Кор­рес­пон­ди­ру­ющий счет	Учет­ная еди­ни­ца вы­пус­ка про­дук­ции (ра­бот, ус­луг)
струк­тур­ное под­раз­де­ле­ние	вид де­ятель­нос­ти	струк­тур­ное под­раз­де­ле­ние	вид де­ятель­нос­ти	счет, суб­счет	код ана­ли­ти­чес­ко­го уче­та

Через кого

Затребовал

.

Разрешил

Кор­рес­пон­ди­рую­щий счет

Ма­те­ри­аль­ные цен­нос­ти

Еди­ни­ца из­ме­ре­ния

Ко­ли­чес­тво

Це­на, руб. коп.

Сум­ма без уче­та НДС, руб. коп.

По­ряд­ко­вый но­мер по склад­ской кар­то­те­ке

счет, суб­счет

код ана­ли­ти- чес­ко­го уче­та

на­име­но­ва­ние

но­менк- ла­тур­ный но­мер

код

на­име­но­ва­ние

зат­ре- бо­ва- но

от­пу- ще­но

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Отпущено

Отпустил

Получил

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)