Первые роды: клинические проблемы и пути их решения (стр. 2 )

Среднее значение ИФС у плодов первородящих любого репродуктивного возраста оказалось значимо выше (1,2±0,4 и 0,9±0,2, р=0,000), нормальное состояние плода (53,7 и 80,9%, р=0,000) встречалось реже, начальные признаки нарушения состояния (45,3 и 19,1% р=0,000) регистрировались чаще, чем у плодов повторнородящих, а серьезные нарушения жизнедеятельности плода были выявлены только в группах первородящих.

Анализ гемодинамики ФПК показал, что СДО в АП (2,96±0,2 и 2,43±0,21, р=0,000), ИР (0,79±0,1 и 0,70±0,02, р=0,000, U=3,8) и ИП в СМАП (1,53±0,1 и 1,39±0,1, р=0,000, U=4,0), ИР (0,59±0,03 и 0,50±0,03, р=0,000, U=4,0) и ИП в АП (0,90±0,1 и 0,80±0,1, р=0,000, U=4,0) у плодов-первенцев всех возрастных групп первородящих (юного, активного, позднего репродуктивного) оказались больше, чем у плодов повторнородящих, а нарушения фетоплацентарного кровотока (16,6±2,0 и 8,5±1,0%, р=0,000) встречались чаще.

Гормональная функция ФПК у первородящих в 38-40 недель беременности характеризовалась более низким содержанием чХГ (32000,0±6287,9 и 86200,0±21305,5 МЕ/л, р=0,000), uЕ3(18,0±1,9 и 23,8±1,3 нг/мл, р=0,000) и большим – ПГ (290,0±6,8 и 287,0±14,2, p=0,030) и АФП (171,0±15,8 и 111,5±21,6 МЕ/мл, р=0,000) в сыворотке крови. Статистически значимых различий в уровнях чПЛ между группами не выявлено.

Гормональная и белково-образующая функция ФПК у перво- и повторнородящих в родах представлена в таблице 3.

В I периоде родов у первородящих наблюдались более низкие концентрации чХГ, чПЛ, ПГ, АФП, а уровень uЕ3 не имел различий с группами сравнения. Во II периоде уровень ПГ оказался выше, чХГ, чПЛ, uЕ3 – ниже, а АФП не имел различий с показателями у повторнородящих. Динамический анализ гормональной функции ФПК показал, что к I периоду родов у первородящих, в сравнении с беременностью, происходит увеличение содержания чХГ, чПЛ и снижение уровня ПГ, uЕ3, АФП. Ко II периоду родов наблюдается снижение концентрации чХГ, чПЛ, uЕ3, увеличение АФП и отсутствие изменений ПГ, уровень которого значимо превышает (287,0±12,6 и 266,0±19,6 нмоль/л, р=0,000) показатели у повторнородящих. В I периоде родов у первородящих наблюдались более низкие концентрации чХГ, чПЛ, ПГ, АФП, а уровень uЕ3 не имел различий с группами сравнения. Во II периоде уровень ПГ оказался выше, чХГ, чПЛ, uЕ3 – ниже, а АФП не имел различий с показателями у повторнородящих.

Таблица 3

Гормональная и белково-образующая функция ФПК у перво- и повторнородящих в родах

I группа (n=398) M±σ	II группа (n=278) M±σ
Ia n=56	Ib n=262	Ic n=80	среднее	IIa n=5	IIb n=155	IIc n=118	среднее
Первый период родов
Хорионический гонадотропин (чХГ), МЕ/л
38000,5± 1115,0*	37999,9± 1115,2*	37999,6± 1115,1*	38000,0± 1115,1*	1 ±29992,0	0 ±29992,2	0 ±29992,3	0 ±29992,2
Плацентарный лактоген (чПЛ), мг/л
9,2±1,2*	9,4±1,4*	9,3±1,5*	9,3±1,4*	13,0±1,0	13,2±1,4	13,1±1,3	13,1±1,2
Прогестерон (ПГ), нмоль/л
287,2± 10,0	287,1± 10,2*	286,0± 10,5	287,0± 10,2*	291,8± 32,0	292,9± 32,4	292,8± 32,3	292,5± 32,1
Эстриол (uЕ3), нг/мл
10,2±1,1	10,4±1,3	10,3±1,2	10,3±1,2	10,3±0,3	10,5±0,9	10,6±0,8	10,5±0,7
Альфафетопротеин (АФП), МЕ/мл
89,9± 10,0*	90,0± 10,2*	90,1± 10,1*	90,0± 10,1*	138,0± 9,0	138,9± 10,0	139,0± 9,8	138,6± 9,6
Второй период родов
Хорионический гонадотропин (чХГ), МЕ/л
31999,7± 13189,0*	32000,0± 13189,5*	32000,3± 13189,3*	32000,0± 13189,3*	75599,8± 24957,0	75602,0± 24957,4	75600,0± 24957,8	75600,4± 24957,4
Плацентарный лактоген (чПЛ), мг/л
6,9±1,2*	7,1±1,6*	7,0±1,5*	7,0±1,4*	10,0±1,0	10,8±1,5	10,4±1,7	10,4±1,3
Прогестерон (ПГ), нмоль/л
287,0± 12,5*	287,3± 12,6*	286,8± 12,8*	287,0± 12,6*	265,9± 19,0	266,0± 20,0	266,1± 19,8	266,0± 19,6
Эстриол (uЕ3), нг/мл
6,6±1,3*	6,9±1,7*	6,8±1,5*	6,8±1,5*	10,5±0,2	10,9±0,8	10,7±0,9	10,7±0,6
Альфафетопротеин (АФП), МЕ/мл
191,9± 14,5	192,1± 14,9	192,0± 15,0	192,0± 14,8	194,2± 17,0	194,8± 17,2	194,4± 16,9	194,5± 17,0

Примечание:* - различия между группами (I и II, а также между аналогичными возрастными группами перво - и повторнородящих) достоверны, р≤0,05; U≥2,0

Проведенное исследование позволило впервые оценить гормональную и белково-синтетическую функцию ФПК во время беременности и в родах у первородящих юного, активного, позднего репродуктивного возраста и не выявило между ними значимых различий.

По данным УЗИ, плацента у первородящих к концу беременности чаще располагалась на передней (40,1 и 27,7%, р=0,001) и боковой стенках матки (12,1 и 5,4%, р=0,038), имела низкое расположение (12,2 и 5,3%, p=0,040) и краевое предлежание (5,8 и 2,0%, р=0,040). Доля первородящих, имевших I степень зрелости плаценты, оказалась больше (5,0 и 0,8%, р=0,043), а II степень – меньше (8,0 и 15,0%, р=0,010), чем у повторнородящих. В структуре плаценты первородящих всех возрастных групп значимо чаще диагностировались дистрофические и дегенеративные изменения (94,6 и 54,6%, р=0,000), а средняя толщина оказалась больше (37,9±9,9 мм и 34,6±8,2 мм, р=0,001), чем в группах повторнородящих.

При макро - и микроскопическом исследовании последа было установлено, что только у первородящих диагностировано краевое прикрепление пуповины (4,7%), являющееся дополнительным признаком ограничения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты; масса последа была больше (562,0±100,0 и 501,0±102 г, р=0,000), компенсаторно-приспособительные изменения в плаценте (ангиоматоз терминальных ворсин хориона, хорангиоз, пролиферация синцитиотрофобласта с формированием синцитиальных почек и другие) встречались реже (20,5 и 49,8%, р=0,000), тогда как инволюционные – дистрофического, дегенеративно-склеротического характера, сочетание деструктивных и гемодинамических изменений, гипопластические изменения (48,0 и 38,0%, р=0,020), а также патологические, проявляющиеся гемодинамическими (инфаркты, ишемии, тромбозы), воспалительными изменениями (децидуит, виллузит, васкулит, флебит, хориодецидуит, фуникулит и другие) и их сочетанием (31,5 и 12,2%, р=0,000) наблюдались достоверно чаще, чем у повторнородящих.

Проведенное исследование позволило предположить, что имеющиеся структурные и морфологические особенности плаценты (последа) являются отражением плацентарной дисфункции, которая возникает чаще на фоне более низких функциональных возможностей ФПК при первой беременности и первых родах в любом репродуктивном возрасте. Это явилось обоснованием исследования регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод.

Состояние регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод изучено на основании вариабельности сердечного ритма (ВСР) матери и плода. ВСР – универсальный индикатор, несущий информацию о состоянии регуляторных систем беременной, плода и позволяет оценить возможности адаптации и энергообеспечения системы.

В исходном состоянии у первородящих СПМ волн кардиоритма значимо реже находилась в пределах условной нормы (65,0 и 86,0%, р=0,023, U=2,3), чаще – в гиперадаптивном состоянии (31,0 и 14,0%, р=0,045, U=2,0) и имела место общая депрессия спектра (4,0%). У большинства первородящих в исходном состоянии отсутствует функциональное равновесие за счет умеренного преобладания центрального контура регуляции в модуляции сердечного ритма, тогда как у повторнородящих имеет место равновесие центрального и автономного контуров регуляции. У плодов-первенцев в исходном состоянии матери регистрировалась общая депрессия спектра (8,0%), доли нормоадаптивного (75,0 и 89,0%, р=0,072, U=1,7) и гиперадаптивного состояния (17,0 и 11,0%, р=0,389, U=0,8) не имели значимых различий. Спектральные и математические показатели ВСР плодов-первенцев свидетельствовали об отсутствии функционального равновесия между автономным и центральным контурами регуляции в модуляции сердечного ритма.

При проведении ментального теста у беременных СПМ волн кардиоритма достоверно реже находилась в пределах условной нормы (32,0 и 84,3%, р=0,000, U=5,0), чаще – в гиперадаптивном (56,0 и 15,7%,р=0,000, U=4,2), а гипоадаптивное состояние (12%), наблюдалось только у первородящих. У первородящих во время беременности чаще регистрировалось относительное преобладание автономного контура регуляции, тогда как при второй – сохранялось функциональное равновесие контуров регуляции кардиоритма. СПМ волн кардиоритма у большинства плодов при проведении теста у матерей находилась в пределах условной нормы (75,0 и 76,0%, р=0,908, U=0,1), а доли гиперадаптивного состояния (25,0 и 24,0%, р=0,908, U=0,1) не имели значимых различий. У плодов перво - и повторнородящих при проведении ментального теста у матерей выявлено относительное снижение центрального и умеренное преобладание автономного контура регуляции кардиоритма.

Период восстановления после ментального теста у первородящих отличался преобладанием удовлетворительного (55,0 и 8,9%, р=0,000, U=3,8) и плохого (18,0 и 0%, р=0,002, U=3,1) уровней адаптационных возможностей, тогда как хороший регистрировался достоверно реже (27,0 и 72,1%, р=0,000, U=3,6), а высокий – не встречался вообще. У плодов-первенцев значимо реже период восстановления характеризовался хорошими адаптационными возможностями (34,0 и 86,3%, р=0,000, U=3,7), чаще – удовлетворительными (43,0 и 13,7%, р=0,002, U=3,1) и плохими (23,0%), которые встречались только у плодов-первенцев.

В период гипервентиляции у первородящих реже регистрировалось нормоадаптивное состояние (42,0 и 69,0%, р=0,008, U=2,7), чаще гиперадаптивное (53,0 и 31,0%, р=0,028, U=2,2), а общая депрессия спектра (5,0%) регистрировалась только у первородящих. У плодов-первенцев при проведении теста у матери реже регистрировалось нормоадаптивное состояние (50,0 и 72,0%, р=0,026, U=2,2), доли гиперадаптивного состояния (41,0 и 28,0%, р=0,175, U=1,3) не имели значимых различий между группами, тогда как общая депрессия спектра СПМ волн кардиоритма зарегистрирована только у плодов-первенцев (9,0%). На фоне проведения второй стресс-нагрузки у плодов-первенцев значимо чаще отмечалось парадоксальное повышение активности симпатоадреналовой системы, отражающее напряжение адаптационно-приспособительных механизмов, а у плодов повторнородящих регистрировался рост СПМ волн сердечного ритма при участии всех компонентов спектра с умеренным преобладанием парасимпатического влияния.

Восстановительный период после теста гипервентиляции при первой беременности значимо реже характеризовался хорошими адаптационными возможностями (28,0 и 92,1%, р=0,000, U=3,8), чаще – удовлетворительными (54,0 и 7,9%, р=0,000, U=3,6), а плохие (18,0%) регистрировались только у первородящих. Период восстановления у плодов-первенцев отличался более низкими адаптационными возможностями за счет меньшей частоты хорошего (35,0 и 90,2%, р=0,000, U=3,8) и большей – удовлетворительного уровня адаптации (56,0 и 9,8%, р=0,000, U=3,5), а плохой (9,0%) встречался только у плодов первородящих.

Полученные результаты явились свидетельством того, что регуляторные механизмы у первородящих находятся в режиме энергоизмененных состояний, адаптационные возможности снижены и недостаточно эффективны. Реализация функций защитно-приспособительных реакций осуществляется при несбалансированном напряжении отделов вегетативной нервной системы матери и плода. Это повышает риск срыва компенсаторно-адаптационных возможностей и неблагоприятного исхода первой беременности и первых родов, как для матери, так и для плода. У повторнородящих и их плодов регуляторные и адаптационные процессы более совершенные и адекватные, что улучшает исход второй беременности.

Данные о регуляторных и адаптационных процессах в совокупности с результатами исследований особенностей течения беременности, родов, структурно-функционального состояния ФПК являются отражением несовершенства взаимоотношений в единой функциональной системе мать-плацента-плод при первой беременности и первых родах.

Состояние здоровья потомства первородящих

Первенцы у женщин всех возрастных групп чаще, чем новорожденные от второй беременности и родов, рождались недоношенными (7,2 и 3,0%, р=0,034), с более низкой оценкой по шкале Апгар на первой (6,24±0,7 и 6,80±1,0 балла, р=0,000) и пятой минутах жизни (6,90±0,6 и 7,56±0,7 балла, р=0,000), реже – в удовлетворительном состоянии (78,0 и 92,7%, р=0,001) за счет большей частоты асфиксии на первой (12,0 и 4,3, р=0,012) и пятой (10,0 и 3,0%, р=0,033) минутах.

На момент рождения у первенцев чаще диагностировались задержка роста (10,0 и 1,1%, р=0,040), аспирационный синдром (13,3 и 4,2%, р=0,020) и СДР (10,0 и 2,1%, р=0,030). Период адаптации у первенцев чаще был нарушен (56,6±3,0 и 46,7±4,0%, р=0,000) за счет большей распространенности неврологических расстройств (561±30 и 327±40‰, р=0,001), реализации ВУИ (451±30 и 293±40‰, р=0,001), респираторных расстройств (244±20 и 103±15‰, р=0,001) и гипотрофии (141±20 и 69±20‰, р=0,031).

Основные показатели антропометрии у новорожденных перво - и повторнородящих представлены в таблице 4.

Таблица 4

Основные показатели антропометрии у новорожденных
перво - и повторнородящих

I группа (n=640), M±σ	II группа (n=379), M±σ
Ia n=90	Ib n=420	Ic n=130	среднее	IIa n=5	IIb n=211	IIc n=163	среднее
Масса тела (г)
3216± 364*	3214± 366*	3215± 365*	3215± 365*	3600± 400	3620± 400	3610± 400	3610± 400
Длина тела (см)
53,3±1,6*	53,2±1,4*	53,4±1,3*	53,3±1,4*	52,2±1,0	52,2±1,0	52,2±1,0	52,2±1,0
Окружность головки (см)
32,8±1,2*	32,7±1,4*	32,9±1,1*	32,8±1,2*	34,0±1,4	34,1±1,3	34,0±1,6	34,0±1,4
Окружность грудной клетки (см)
32,5±1,0*	32,6±1,0*	32,5±1,0*	32,5±1,0*	33,5±1,2	33,5±1,2	33,7±1,1	33,6±1,2
Пондераловый индекс (ПИ)
2,25± 0,02*	2,26± 0,02*	2,25± 0,02*	2,25± 0,02*	2,36± 0,02	2,36± 0,02	2,37± 0,02	2,36± 0,02
Гармоничное физическое развитие (ПИ норма в процентах)
71,1	70,1*	71,1*	70,8*	80,0	86,4	86,5	84,3
Дисгармоничное физическое развитие (дефицит массы – ПИ менее нормы, в процентах)
27,8*	28,2*	26,6*	27,5*	0	1,6	1,5	1,0
Дисгармоничное физическое развитие (избыток массы – ПИ более нормы, в процентах)
1,1*	1,7*	2,3*	1,7*	20,0	12,0	12,0	14,7
100	100	100	100	100	100	100	100

Примечание:* - различия между группами (I и II, а также между аналогичными возрастными группами перво - и повторнородящих) достоверны, р≤0,05; U≥2,0