Первые роды: клинические проблемы и пути их решения (стр. 1 )

На правах рукописи

ПЕРВЫЕ РОДЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Челябинск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре акушерства и гинекологии № 1

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Ушакова Галина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор	Подзолкова Наталья Михайловна
доктор медицинских наук, профессор	Брюхина Елена Владимировна
доктор медицинских наук	Обоскалова Татьяна Анатольевна

Ведущая организация: Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГУЗ МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится «___»_______2012 года, в __часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_____» __________ 201 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из важных демографических особенностей современной России является переход к малодетной и формирование устойчивой модели однодетной семьи (, 2006; , 2006; , , 2006). Уже несколько десятилетий рождаемость в стране поддерживается за счет первых и часто единственных детей (, 2002; , , 2005; , 2006; , 2006).

Течение и исходы первой беременности, первых родов связывают, в основном, с репродуктивным возрастом женщины (, 1997; , 2004; , 2004; Т. Г. , и др., 2008).

У юных первородящих часто наблюдаются осложнения течения беременности и родов (до 77,4%), что связано с незавершенностью формирования всех систем организма и особенностями их функционирования (, 2002; , , 2003; S. Nadarajah, N. Leong, 2001; P. O. Olausson et al., 2001; D. A. Miller, 2005).

За последние сто лет максимум рождений постепенно сместился в группу 20-29 лет (, 2005; , 2006). Физиологическое развитие организма к этому возрасту дает возможность полноценного осуществления репродуктивной функции. В отличие от других возрастных групп первородящие активного репродуктивного возраста чаще соматически здоровы (, 2004), однако частота осложнений беременности у них также довольно высока и доходит до 56,8%, но реже имеют место более тяжелые формы (, 2003; М. Иноятова, 2004; 2004).

Возрастной группой первородящих, привлекающей внимание исследователей, являются женщины позднего репродуктивного возраста. Высокая частота осложнений беременности и родов (до 72,2%) у этих женщин – следствие увеличения регрессивных морфологических, биохимических и функциональных изменений, которые отражаются на всех жизненных функциях организма, в том числе детородной (, 2004; М. Иноятова, 2004; Ph. Dufour et al., 1997; E. Rochebrochard, P. Thonneau, 2002; S. Romero-Maldonado et al., 2002; T. Miletic et al., 2002).

Однако ни в одном исследовании не ставится вопрос, насколько важен сам факт репродуктивного дебюта – первой беременности и первых родов. Роды первобеременной женщины считаются благоприятным репродуктивным событием, не требующим каких-либо особых программ наблюдения, оказания медицинской помощи и подготовки.

Исследование клинических проблем первых родов и путей их решения представляется актуальным в связи с формированием в стране устойчивой модели однодетной семьи и поддержания основного уровня рождаемости за счет первенцев.

Цель исследования

На основании изучения особенностей клинического течения беременности, родов, послеродового периода, функционального и структурного состояния системы мать-плацента-плод, здоровья потомства разработать методические подходы и пути профилактики акушерских и перинатальных осложнений, способствующие улучшению исхода родов у первородящих.

Задачи исследования

1.  Изучить медико-демографические аспекты первых родов в системе современных тенденций воспроизводства населения в регионе.

2.  Изучить особенности клинического течения беременности, родов, послеродового периода, частоту и структуру гестационных, родовых, послеродовых осложнений у первородящих юного, активного и позднего репродуктивного возраста.

3.  Изучить особенности функционального и структурного состояния системы мать-плацента-плод у первородящих юного, активного и позднего репродуктивного возраста.

4.  Изучить особенности состояния здоровья потомства в перинатальном, раннем неонатальном периодах жизни у первородящих юного, активного и позднего репродуктивного возраста в сравнительном аспекте.

5.  Разработать методические подходы, организационную и технологическую структуру системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

6.  Провести исследование эффективности разработанной системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

Научная новизна

Установлены социально-гигиенические и медицинские характеристики первородящих женщин юного, активного и позднего репродуктивного возраста, поддерживающих основной уровень рождаемости в настоящем поколении.

Показано, что первая беременность и первые роды (репродуктивный дебют) являются фактором высокого риска гестационных, родовых, послеродовых, перинатальных и неонатальных осложнений у женщин любого репродуктивного возраста.

Установлено, что акушерские и перинатальные осложнения у первородящих разного репродуктивного возраста обусловлены худшими показателями функционального и морфологического состояния фетоплацентарного комплекса в сравнении с повторнородящими.

Определено, что у первородящих разного репродуктивного возраста структурные особенности, гормоно - и белково-образовательная функция плаценты, фетометрические и функциональные показатели плодов, регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод отличаются худшими значениями в сравнении с повторнородящими.

Выявлены особенности физического развития и состояния здоровья потомства первородящих разного репродуктивного возраста на момент рождения и в раннем неонатальном периоде.

Разработаны методические подходы, организационная и технологическая структура системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

Практическая значимость работы

Клинико-статистическое исследование распространенности гестационных, родовых, перинатальных осложнений явилось информационной базой для разработки прогностических программ риска реализации фетоплацентарной недостаточности (ФПН), развития дискоординированной родовой деятельности (ДРД), синдрома дыхательных расстройств (СДР) новорожденных у первородящих.

Результаты проведенного исследования стали обоснованием разработки инновационной модели – «Школы первобеременной первородящей» (в составе женских консультаций).

Разработан эффективный комплекс профилактики акушерских и перинатальных осложнений («Школа первобеременной первородящей», прогностические скрининговые программы и алгоритмы оказания помощи) как один из реальных путей улучшения исхода первых родов, сохранения здоровья первенцев.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Первые роды – актуальная демографическая и медицинская проблема современной России.

2.  Первая беременность и первые роды – фактор высокого риска акушерских и перинатальных осложнений.

3.  Клиническое течение беременности и родов, частота акушерских и перинатальных осложнений у первородящих обусловлены особенностями структурно-функционального состояния системы мать-плацента-плод.

4.  Разработанная организационная и технологическая модель профилактики акушерских и перинатальных осложнений позволяет решить некоторые клинические проблемы первых родов, улучшая их исходы.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования использованы при составлении методических рекомендаций «Оптимизация ведения первой беременности и первых родов» (Кемерово, 2011). Результаты исследования внедрены в практику работы женских консультаций ( кардиологический диспансер»), родильных домов ( клиническая больница № 3 им. », клинический родильный дом № 1; городская клиническая больница № 5», клинический родильный дом № 5; ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», областной клинический родильный дом) г. Кемерово и Кемеровской области. Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и № 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы – основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье женщины после 40 лет» (Красноярск, 19-20 мая 2005г.); The 2nd asian pacific congress on Controversies in obstetrics gynecology & infertility (Shangai, Сina in Novembr 8-11, 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины" (Томск, 11-13 ноября 2008); XIII Российской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Нерешенные и дискуссионные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 23-24 апреля 2009); I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны матери и ребенка» (Екатеринбург, 2-4 декабря 2009); Межрегиональной научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Современный взгляд на сохранение репродуктивного здоровья» (Новокузнецк, 25 марта 2010); XIV Российской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Решенные вопросы и установленные факты» (Кемерово, 22-23 апреля 2010); IV Региональном форуме «Мать и Дитя» (Екатеринбург, 28-30 июня 2010); IV Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 23-24 ноября 2010); V Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 3-4 декабря 2010); XV Международной научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем здоровья женщины» (Кемерово, 21-22 апреля 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 27-30 сентября 2011).

Публикации по теме диссертации – опубликовано всего 66 работ, из которых 18 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, в том числе три авторских свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 317 страницах, из них 251 машинописного текста. Иллюстрирована 27 рисунками, 10 микрофотографиями, содержит 103 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Литературный указатель содержит 408 источников, из них 263 отечественных и 145 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава и клинических базах: областного клинического родильного дома ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»; клинического родильного дома № 1 МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. »; клинического родильного дома МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» г. Кемерово; женской консультации МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» в период 2001 –2010 гг.

Для достижения цели и решения поставленных задач, обоснования положений, выносимых на защиту, проведено изучение медико-демографических аспектов первых родов путем анализа и сопоставления с данными РФ общих показателей рождаемости, смертности, естественного прироста населения Кемеровской области за последние 70 лет, данных 5 переписей населения (1958-59, 1969-70, 1978-79, 1988-89, гг.), специальных показателей рождаемости: повозрастного показателя рождаемости, суммарного коэффициента рождаемости, брутто - и нетто-коэффициентов воспроизводства населения, рождаемости по очередности и возрасту матери, среднего возраста матери при рождении детей. С целью изучения репродуктивного здоровья, репродуктивного поведения и репродуктивных намерений женщин Кемеровской области было проведено выборочное социально-демографическое исследование с использованием анкетного и когортного методов (за периоды 1969-70 гг. и гг.). Исход первой беременности, продолжительность реального периода репродукции и репродуктивное здоровье изучены у 9 когорт женщин с законченным репродуктивным периодом (первая когорта – 1920 года рождения и старше, последняя когорта – 1956-60 годов рождения, n=2297). Факторы, определяющие репродуктивное поведение и репродуктивные намерения женщин, изучены у 8 когорт женщин (первая когорта 1946-50, последняя когорта 1981-85 гг. рождения, n=1338).

Всего в исследовании участвовало 3635 женщин (14 когорт с интервалом рождения 5 лет).

Особенности течения беременности, родов, послеродового периода, системы мать-плацента-плод изучены в период с 2001 по 2010 гг. путем обследования 1016 беременных женщин методом сплошной выборки, состояние здоровья потомства – на основании обследования 1019 новорожденных (3 двойни).

Критерии включения беременных в исследование: срок беременности 36-40 недель; паритет (I беременность, I роды; II беременность, II роды); отсутствие тяжелой соматической патологии по основным классам заболеваний (МКБ-10), осложненных форм гестоза (эклампсия, гепатоз, HELLP-синдром) и перинатальных осложнений (антенатальная гибель); информированное согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения беременных из исследования: наличие декомпенсированных форм соматической патологии (по основным классам заболеваний), осложненных форм гестоза, антенатальной гибели плода до исследования, отказ беременной участвовать в исследовании.

Клинические группы и количество обследованных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические группы и количество обследованных

Основная группа (I группа)	Группа сравнения (II группа)
Первобеременные первородящие, n=638; Ia (18лет и моложе) n=90; Ib (19-34 года) n=420; Ic (35 лет и старше) n=128	Повторнобеременные повторнородящие, n=378; IIa (18лет и моложе) n=5; IIb (19-34 года) n=211; IIc (35 лет и старше) n=162
Новорожденные от первобеременных первородящих, n=двойни) Ia n=90; Ib n=420; Ic n=130	Новорожденные от повторнобеременных повторнородящих, n=379 (одна двойня) IIa n=5; IIb n=211; IIc n=163
Контрольная группа Первобеременные первородящие, n=180

Апробация созданной структуры системы прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих была проведена на выборке из 180 первородящих, которые прошли подготовку в «Школе первобеременной первородящей» и составили III (контрольную) группу наблюдения.

Клиническое обследование беременных включало анкетирование (комплекс социально-гигиенических и медико-биологических характеристик), общий осмотр, антропометрию, тазоизмерение, специальное исследование (акушерское и влагалищное) по стандартным методикам, комплекс обязательных (программа обязательных медицинских стандартов) лабораторных исследований, осмотры специалистами (терапевтом, окулистом, стоматологом, отоларингологом и другими – по показаниям). Тяжесть гестоза оценивалась по отечественной классификации (модификация акад. РАМН в соотношении с МКБ Х пересмотра (, 2008).

Всего исследовано 676 родильниц (I группа – 398 первородящих; II группа – 278 повторнородящих).

Методика исследования физического и функционального состояния плода путем проведения ультразвукового сканирования (УЗИ) аппаратом «ALOKA 630» и кардиотокографии (КТГ) аппаратом «FETALGARD 3000» представлена в таблице 2.

Таблица 2

Методика исследования физического и функционального состояния плода

Показатель	Методика
Бипариетальный размер головки (БПР)	Таблица Хоббинса
Окружность живота (ОКЖ)	Таблица Хедлока
Длина бедренной кости (ДБ)	Таблица Холер/О”Брайен
Биофизический профиль плода (БФПП)	Manning F. A. (1985)
Индекс фетального состояния плода (ИФСП)	Демидов (1985)
Оценка состояния плода по КТГ	W. Fischer (1976)

Изучение гемодинамики ФПК проводилось путем определения уголнезависимого показателя сосудистой резистентности – систоло-диастолического отношения (СДО) в артерии пуповины (АП) – у всех беременных. Определение кровотока в АП и среднемозговой артерии плода (СМАП) с измерением индексов резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ИП) методом допплерометрии аппаратами «ALOKA 630» и «HAWK-2102» проведено у 168 беременных (I группа – 100 первобеременных, II группа – 68 повторнобеременных).

Оценка гормональной функции фетоплацентарного комплекса (ФПК) проведена у 678 женщин (I группа – 398 первобеременных первородящих; II – 278 повторнобеременных повторнородящих) путем определения содержания чХГ, чПЛ, ПГ, uЕ3, АФП в сыворотке крови за 2-7 дней до родов (38-40 недель); в латентную фазу I периода и во II периоде родов методом ИФА с использованием стандартных тест-систем «Алкор-Био» (Россия), DSL-10-370 ACTIVETM Ultra-Sensitive Unconjugated Estriol (США), HPL BIOSERV TM-ELISA (Германия) в соответствии с прилагаемыми инструкциями.

Все исследования содержания гормонов и АФП проведены на базе отделения лабораторной диагностики ГУЗ «КОКБ» (зав., к. м.н. ).

Структурные особенности плаценты во время беременности изучены методом УЗИ с оценкой степени зрелости плаценты по P. A.Grannum (1979). Непосредственно после родов плаценту подвергали макроскопическому и морфологическому исследованию по стандартной методике на базе Кемеровского областного патологоанатомического бюро (зав. к. м.н., Ю)

Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод изучены на основании анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) матери и плода. Использованы спектральные и математические методы анализа ВСР, которые основывались на расчете ряда статистических показателей, рекомендованных и утвержденных Европейским обществом кардиологов и Североамериканским обществом кардиостимуляции и электрофизиологии (Heart rate variability, 1996).

При исследовании ВСР у матери использовался метод фоточастотометрии при помощи адаптометрической приставки (, 1999). В дальнейшем осуществлялась фильтрация полученного массива кардиоинтервалов и перевод данных в программу «Spectr». Исследование включало 5 этапов, каждый из которых состоял из записи 256-300 RR–интервалов продолжительностью по 5 мин. Оценивались следующие компоненты спектра: метаболо-гуморальный (Very Low Frequency – VLF, мс2/Гц), симпатоадреналовый (Low Frequency – LF, мс2/Гц), парасимпатический (High Frequency – HF, мс2/Гц). Математические показатели включали моду (Мо, с), амплитуду моды (Амо, %), вариационный размах (ДВ, с), индекс напряжения (ИН, усл. ед). При исследовании ВСР плода использовался допплерометрический кардиомонитор «Fetalgard–Lite» с последующей обработкой массива кардиоинтервалов с помощью программно-аппаратного комплекса «Fetal» и «Fetal_2» (, , авторские свидетельства от 01.01.2001 и от 01.01.2001). У плода, как и у матери, оценивались метаболо-гуморальный (VLF), симпатоадреналовый (LF), парасимпатический (HF) компоненты спектра и аналогичные материнским математические показатели.

Изучение ВСР проведено у 100 беременных и их плодов (I группа – 50 первобеременных первородящих; II – 50 повторнобеременных повторнородящих) в сроке 38-40 недель.

Состояние новорожденных оценивалось неонатологами по стандартной методике на момент рождения с оценкой по шкале Apgar и интерпретацией результата по шкале (2004). Физическое развитие оценивалось при рождении по центильным таблицам и индексу массо-ростовых соотношений (Ponderal Index). Основная клиническая патология, выявленная у новорожденных, распределялась по основным классам заболеваний (МКБ-10).

Инволюция матки исследовалась на 5-е сутки после родов методом ультразвуковой диагностики аппаратом «ALOKA 630» с определением длины, толщины, ширины матки и ширины ее полости.

Центральные механизмы регуляции лактационной функции изучены у 220 родильниц (I группа – 120 первородящих и II – 100 повторнородящих) путем определения уровня ПРЛ на 3-и и 5-е сутки послеродового периода прямым конкурентным иммуноферментным анализом (ИФА) с использованием стандартных тест-систем «Алкор-Био» (Россия) в соответствии с прилагаемыми инструкциями.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программ «Statistica 6.0 for Windows» лицензия серийный номер (SN) AXXR003E608729FAN10. Для каждого изучавшегося количественного параметра (модуль «Basic Statistic/Tables») рассчитывались: средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (m), среднее квадратическое отклонение (s). Распространенность изучаемых явлений (заболеваемость, осложнения) рассчитывалась на 100 (процент) и на 1000 (промилле). Сравнение качественных переменных проводилось с использованием критериев: хи-квадрат (χ² – разность между генеральными долями, а также проверка статистической значимости различий между относительными частотами двух или большего числа событий); точного теста Фишера; Т – критерия Стьюдента; непараметрического U-критерия Манна-Уитни (модуль «Nonparametric/Distribution»). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали р≤0,05 и U≥2,0, что считается достаточным для медицинских исследований (, 2002). С целью оценки степени взаимосвязанности изучавшихся параметров были использованы коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена. Для выявления наиболее значимых показателей использовался метод дискриминантного анализа (модуль «Discriminant Analysis»). Включение (или исключение) переменных производилось на основе величины F-статистики. В итоге были получены коэффициенты дискриминантных функций, матрицы классификаций, итоговые таблицы прогнозирования и разработаны скрининговые компьютерные программы риска развития акушерских и перинатальных осложнений у первородящих (ФПН, ДРД, СДР) [Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер, 1998; , 2001; , 2002]. Чувствительность и специфичность разработанных программ определялась по формулам [, 2008].

Результаты исследования и их обсуждение

Медико-демографические проблемы первых родов в системе современных тенденций воспроизводства населения

Демографическая ситуация в стране и Кемеровской области (КО) характеризуется суженным характером воспроизводства и ограничением рождаемости в массовом масштабе. Россия сейчас находится в числе индустриальных стран с самым низким уровнем рождаемости и детности в семье. Основной уровень рождаемости в стране и регионе поддерживается за счет первых, и часто единственных детей. Анализ долголетней динамики основных показателей репродуктивного здоровья женщин региона показал, что одни характеристики носят устойчивый характер, другие – подвержены изменениям. Реальная продолжительность периода репродукции сократилась до 10 лет, а завершение репродуктивной программы происходит к 30-35 годам. Ведущими факторами, влияющими на отказ от намерений родить ребенка, оказались неуверенность в прочности семейных отношений, страх потери работы и страх перед бедностью, желание ограничить свои заботы, связанные с беременностью и рождением ребенка, страх за будущее своего ребенка.

В условиях неблагоприятных демографических тенденций одной из важнейших задач медицинской науки и практики является поиск путей благополучного исхода первых родов.

При изучении социально-гигиенической характеристики первородящих установлено, что первая беременность чаще наступает в активном репродуктивном возрасте (25,5±2,1 и 27,2±2,3 года, p=0,000), у одиноких (13,4 и 3,0%, р=0,002) или состоящих в незарегистрированном браке женщин (27,4 и 8,7%, р=0,001), учащихся и студенток (42,1 и 4,5%, р=0,000), с незаконченным высшим образованием (22,8 и 4,5%, р=0,010). Распространенность перенесенных детских инфекций (680±30 и 548±40‰, р=0,020), носительства инфекций TORCH-комплекса (578±30 и 463±40‰, р=0,010), экстрагенитальной патологии (458±30 и 280±40‰, р=0,001) за счет впервые выявленной в период гестации (33,7±3,0 и 12,0±2,0%, р=0,002) у первородящих оказалась выше, чем у повторнородящих. Среди первородящих курящих было больше (17,1 и 11,9%, р=0,032), и они чаще продолжали курить во время беременности (10,7 и 4,0%, р=0,040). Уровень физического развития первородящих всех групп ниже за счет меньшего ИМТ до беременности (22,9±0,4 и 24,4±0,4 кг/м2, р=0,002), большего роста (163,6±3,3 и 162,6±3,0 см, р=0,040) и меньшей доли нормальных анатомических размеров и формы костного таза (43,0 и 54,2%, р=0,001).

Течение беременности, родов, послеродового периода у первородящих

Первая беременность в любом репродуктивном возрасте чаще протекает на фоне нарушений биоценоза влагалища (531±30 и 389±20‰, р=0,000), преимущественно бактерильного вагиноза (358±30‰ и 214±20‰, р=0,003), и имеет осложненное течение за счет гестоза (694±30 и 506±30‰, р=0,001), угрозы прерывания беременности (639±30 и 481±40‰, p=0,001), анемии (569±30 и 486±40‰, р=0,031) и ряда других гестационных осложнений, которые развиваются значимо раньше и протекают тяжелее, чем при второй беременности.

Первым родам, вне зависимости от репродуктивного возраста первородящей, чаще предшествует патологический прелиминарный период (125±20 и 15±10‰, р=0,000), они более продолжительные (8,50±2,5 и 6,10±1,0 часов, p=0,000) за счет первого периода (7,00±2,4 и 4,40±1,0 часа, р=0,000), имеют больший безводный промежуток (6,42±3,7 и 4,40±3,1 часа, p=0,003) и реже происходят через естественные родовые пути (60,7±3,0 и 72,8±4,0%, р=0,000). Течение первых родов чаще осложняется аномалиями родовой деятельности (458±30 и 279±30‰, р=0,003) с преобладанием дискоординированной родовой деятельности (271±30 и 83±20‰, р=0,000), клинически узким тазом (72±10 и 37±10‰, р=0,011), утяжелением гестоза (122±20 и 21±10‰, р=0,001), травмами мягких тканей родовых путей (508±30 и 339±30‰, р=0,001). Операция кесарево сечение у первородящих любого репродуктивного возраста выполняется значимо чаще (39,3±3,0 и 27,2±3,0%, p=0,001) и характеризуется большей долей экстренных родоразрешений (54,5 и 34,0%, р=0,001, U=3,2), в структуре которых преобладают операции по поводу аномалий родовой деятельности (18,4 и 6,0%, р=0,003, U=3,0), клинически узкого таза (17,0 и 7,3%, р=0,018, U=2,4), утяжеления гестоза в родах (12,2 и 2,1%, р=0,040, U=2,1). Только у первородящих проводились плановые абдоминальные родоразрешения в связи с предшествующим первичным бесплодием (11,1%) и чаще, чем у повторнородящих – при тазовом предлежании плода (15,3 и 7,2%, р=0,040, U=2,1).

Послеродовый период у первородящих в любом репродуктивном возрасте чаще имеет осложненное течение (230±20 и 153±30‰, р=0,000) за счет лохиометры (59,0 и 33,5%, р=0,000), послеоперационных осложнений (8,4 и 3,5%, р=0,010). Инволюция матки после первых родов, по данным УЗИ, характеризуется меньшими размерами длины (140,0±14,7 и 146,9±17,7 мм, р=0,001), толщины (73,9±10,6 и 77,4±11,2 мм, р=0,001) и ширины полости матки (108,6±11,5 и 112,4±19,9 мм, р=0,002).

Секреция переходного молока у первородящих всех возрастных групп начинается позже (4,1±0,9 и 2,9±0,5 день, p=0,000), чем у повторнородящих. Уровень ПРЛ у первородящих на третьи сутки послеродового периода оказался ниже (4023,5±1804,1 и 5221,0±1825,7 мМе/л, р=0,000, U=5,0), а на пятые (4322,0±1756,2 и 4566,6±1336,3 мМе/л, р=0,254, U=1,2) – не имел различий с группами повторнородящих.

Анализ частоты и структуры осложнений беременности, родов, послеродового периода не показал значимых различий между первородящими юного, активного и позднего репродуктивного возраста. Это дало основание считать, что не репродуктивный возраст, а сам репродуктивный дебют (первая беременность, первые роды) являются фактором большей частоты акушерских и перинатальных осложнений.

Система мать-плацента-плод первородящих

Наиболее распространенным осложнением первой беременности, связанным с системой мать-плацента-плод, у популяции первородящих была ФПН (879±30 и 740±40‰, р=0,000), которая диагностировалась раньше (28,7±4,3 и 31,9±4,1 недель, р=0,000) и чаще, чем у повторнородящих, проявлялась ЗРП (180±20 и 79±12‰, p=0,000), патологией амниона (524±30 и 378±40‰, р=0,000).

К концу III триместра беременности (36-40 недель) основные фетометрические размеры плода-первенца у первородящих в любом репродуктивном возрасте оказались значимо меньше, чем аналогичные показатели у плода повторнородящих: БПР (89,5±4,6 и 92,0±3,9 мм, р=0,000), ДБ (73,1±4,6 и 78,6±3,8 мм, р=0,000), ОКЖ (288,4±24,7 и 335,0±20,7 мм, р=0,000).

Функциональное состояние плодов-первенцев характеризовалось меньшей ЧСС (141,3±12,5 и 146,8±10,6 уд/ мин, р=0,000), большей частотой повышения (49,3 и 29,2%, р=0,000) и урежения ДДП (19,6 и 5,3%, р=0,001), повышения (36,8 и 13,8%, р=0,001) и снижения ДАП (23,5 и 11,1,% р=0,002), снижения ТП (82,7 и 8,4%, р=0,000), более низкой оценкой БФПП (7,0±0,5 и 8,1±0,9 баллов, р=0,000). Интегрированная оценка БФПП плода-первенца показала, что его состояние чаще соответствовало предпатологическому (22,6 и 9,6%, р=0,001) и патологическому состоянию (15,6 и 2,6%, р=0,001) за счет большей частоты угнетения ДДП (22,2 и 9,6%, р=0,000), ДАП (21,4 и 11,6%, р=0,001), ТП (86,3 и 30,6%, р=0,000), ареактивного НСТ (9,4 и 3,5%, р=0,020) и снижения ООВ(23,3 и 8,3%, р=0,000).

Путем анализа показателей антенатальной КТГ было установлено, что оценка по шкале Fischer у плодов-первенцев во всех группах первородящих (7,1±0,4 и 7,8±0,8 баллов, р=0,000) оказалась ниже, нормальная базальная ЧСС 120-160 уд/мин (61,8 и 90,1%, р=0,000), амплитуда осцилляций 10-30 ударов (45,8 и 82,1%, р=0,000), частота осцилляций 2-6 в минуту (50,4 и 84,7%, р=0,000), периодические акцелерации (41,8 и 74,3%, р=0,000) у плодов-первенцев регистрировались реже, тогда как чаще встречались поздние (14,1 и 2,0%, р=0,014) и вариабельные децелерации (39,9 и 27,9%, р=0,001) в сравнении с плодами повторнородящих.