Расчистка снежных валов с обочин подъездных дорог для нужд ПФ «Оренбургподземгазпром» (стр. 6 )

м. п. Дата /____ /_________

5.4.  Анкета Участника (Форма 4)[5]

Приложение 3 к письму о подаче Заявки на участие в Запросе предложений

№ 000/ПодземГП/13-500/14.03.13/З

Дата:__________201_г.

№ n/n	Наименование	Сведения об Участнике
1.	Организационно-правовая форма и наименование фирмы - Участника, дата регистрации
2.	Юридический адрес
3.	Почтовые адреса
4.	Фактический адрес
5.	Должность, Ф. И.О., избранного (назначенного) на должность единоличного исполнительного органа юридического лица , либо иного лица, имеющего право без доверенности действовать от имени данного юридического лица
6.	Телефоны Участника (с указанием кода города)
7.	Факс Участника (с указанием кода города)
8.	Адрес электронной почты Участника, web-сайт
9.	ИНН/КПП Участника
10.	Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета Участника в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты
11.	Учредители (перечислить наименование или организационно-правовую форму или Ф. И.О. всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%)
12.	Филиалы: перечислить наименования и почтовые адреса
13.	Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей (дата, номер, кем выдано)
14.	Фамилия, Имя и Отчество ответственного лица Участника с указанием должности и контактного телефона
15.	Сведения о необходимости одобрения заключения сделки уполномоченными органами управления Участника/Заказчика
16.	Сведения об отнесении организации к российским организациям малого и среднего предпринимательства в соответствии с законодательством Российской Федерации

(подпись, М. П.)

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество подписавшего, должность)

5.4.1. Информация о цепочке собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных) (Форма 4.1)*[6]

_______________________________________________

(наименование организации, предоставляющее информацию)

Наименование контрагента (ИНН, вид деятельности)	Информация о цепочке собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных)	Информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т. д.)
ИНН	ОГРН	Наименование краткое	Код ОКВЭД	Фамилия, имя, отчество руководителя	Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя	№	ИНН	ОГРН	Наименование/ФИО	Адрес регистрации	Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физического лица)	Руководитель/ участник/акционер/ бенефициар
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Руководитель организации ________________ /_______________(ФИО)

м. п. Дата /____ /_________

5.4.2. Согласие на обработку и передачу своих персональных данных в ООО «Подземгазпром» и для последующей передачи в Минэнерго России, Росфинмониторинг и ФНС России (Форма 4.2)

Я, _______________________________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

паспорт серии___________№____________, выдан______________________________

__________________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт / дата выдачи)

в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» своей волей и в своем интересе выражаю , зарегистрированному по адресу: Российская Федерация, г. Москва, ул. 1-я Магистральная, д. 11/2, и , расположенному по адресу: , ГСП-7, согласие на обработку и передачу своих персональных данных в для последующей передачи в Минэнерго России, Росфинмониторинг и ФНС России моих персональных данных.

Согласие вступает в силу со дня передачи мною в моих персональных данных и действует до окончания срока действия Заявки на участие в Запросе предложений.

«___»__________20__г. ____________ ___________________ ______

подпись расшифровка подписи дата

5.5. Опыт выполнения Работ/Услуг. (Форма 5)

Приложение 4 к письму о подаче Заявки на участие в Запросе предложений

№ 000/ПодземГП/13-500/14.03.13/З.

5.5.1.  Справка о выполнении Работ/Услуг:

№ п/п	Год	Стоимость оказанных/ предполагаемых к оказанию услуг, тыс. руб/год.	Стоимость заключенных договоров, выигранных в закупках, проводимых ОАО «Газпром», тыс. руб./год	Стоимость заключенных договоров, выигранных в закупках, проводимых дочерними предприятиями ОАО «Газпром», тыс. руб./год.	Стоимость заключенных договоров по работе с прочими Организациями
1	2010
2	2011
3	2012
3	Текущий год (Завершившийся период текущего года)

Руководитель организации _________________ /_______________(ФИО)

м. п. Дата /____ /_________

5.6.  Справка о кадровых ресурсах Участника (Форма 6)

Приложение 5 к письму о подаче Заявки на участие в Запросе предложений

№ 000/ПодземГП/13-500/14.03.13/З

5.6.1. Общие данные о кадровых ресурсах Участника

№ п/п	Категория персонала	Кол-во человек, подразделения 2011 год	Кол-во человек, подразделения 2012 год
1	2	3	4
1	Общее количество сотрудников Организации
1.1.	Количество застрахованных лиц*
1.2.	Среднесписочная численность*
2	Количество сотрудников, занимающихся Работами по предмету Запроса предложений
3	Штатная структура, подразделений, выполняющих Работы по предмету Запроса предложений
	Итого:

* В соответствии с расчетом по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд РФ, страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования