Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Кубанский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
На правах рукописи
ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ У ДЕТЕЙ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
(особенности этиопатогенеза,
оптимизация лечебной тактики)
14.00.09 – педиатрия
Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научные консультанты:
доктор мед. наук, профессор
доктор мед. наук, профессор
Краснодар – 2008 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования
«Кубанский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные консультанты:
доктор мед. наук, профессор
доктор мед. наук, профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация:
НИИ Педиатрии и детской хирургии РФ
Защита состоится « « « в часов
На заседании диссертационного Совета Д-084.64.01 в научно-исследовательском институте детской гематологии МЗ РФ
Адрес:
Ленинский проспект, 117
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета, д. м.н., профессор
Список использованных сокращений
АГ – ьантиген
АТ – антитело
ИБН – иммунобиологические реакции
ИФН – интерферон
ИС - иммунная система
КБ – катионные белки
КФ –кислая фосфатаза
МП- миелопероксидаза
НПВП – нестероидные противовоспалительные средства
РеА – реактивный артрит
ТТГ – тиреотропный гормон
ТЗ – тиреоидный гормон №3
Т4 - тиреоидный гормон №4
IgА – иммуноглобулин А
IgМ – иммуноглобулин М
IgG – иммуноглобулин иммуноглобулин
HLA – человеческих лейкоцитарный антиген
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЮРА – ювенильный ревматоидный артрит
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы:
Хронические воспалительные заболевания суставов развиваются в любом возрасте. Среди них наиболее значимым является ювенильный ревматоидный артрит, приводящий к инвалидизации в детском возрасте [ и соавт., 2004].
Медико-социальная значимость этой проблемы возросла в последние годы. С 1992 по 1997 г. число детей с хронической патологией костно-мышечной системы увеличилось на 69%, а число инвалидов детства с 1985 г. по 1990 г. возросло на 20% [ и соавт., 2003; J. Cassidy, R. Petty, 2001].
По результатам различных исследований распространенность ЮРА в разных странах составляет от 0,05% до 0,6%, а заболеваемость от 2 до 19 случаев в год на 100000 детского населения [G. S.Firestein, 2003].
Распространенность ЮРА на территории Российской Федерации составляет– 62,3 на первичная заболеваемость 16,2 на 100000. У подростков распространенность ЮРА составляет 116,4 на 100000 [, , и соавт.,2000; J. T.Cassidy, R. E.Petty,2001; , ,2003].
Частота заболевания варьирует в различных этнических группах, в связи с чем в его этиологии предполагается роль генетической предрасположенности. По материалам ежегодной конференции Американского колледжа ревматологии из 200000 американских детей, болеющих различными формами хронических артритов, 50000 – страдает ювенильным ревматоидным артритом, самым тяжелым и инвалидизирующим заболеванием суставов.
Очевидна актуальность комплексного подхода в определении групп риска при диспансерном наблюдении детей страдающих ревматическими заболеваниями с использованием клинико-инструментальных, лабораторных и иммунологических исследований. Однако механизмы становления аутоиммунного патогенеза ЮРА довольно сложны и до конца не раскрыты.
Большинство авторов признают ведущую роль в патогенезе ЮРА генетически детерминированный дисбаланс клеточного звена иммунной системы, частности, CD4+-, Th1-лимфоцитов, моноцитов (макрофагов) секретируемых ими про - и противовоспалительных цитокинов. Развитие заболевания связывают с аутоантителами к IgG и, возможностью его опосредования иммунными комплексами с привлечением полиморфно-ядерных лейкоцитов. Вопрос о соотношении и роли различных звеньев иммунокомплексного воспаления в патогенезе ЮРА остается дискуссионным.
Следует заметить, что в отличие от количественных и качественных показателей иммунного статуса, в определенной степени изученных при ЮРА, в современной научной литературе недостаточно сведений о функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов крови при данном заболевании. Между тем, целесообразность исследования нейтрофилов при ЮРА обусловлена тем, что показатели функционального состояния этих клеток характеризуют активность патологического процесса и отражают его динамику. Литература последних лет свидетельствует о сложном характере влияния ЮРА на активность и количественный состав активных компонентов цитоплазмы нейтрофилов.
Фармакотерапия ЮРА остается одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины. К основным направлениям лечения ЮРА относятся: стабилизация патологического процесса, предотвращение его обострения, а также реабилитация функциональных нарушений суставов, возникающих у ребенка в результате болезни. Лекарственная терапия больных ЮРА основана на применении трех групп медикаментов – НПВП, глюкортикоидов и базисных препаратов. При этом установлено, что результаты лечения зависят от формы болезни и сроков назначения терапии, а также определена целесообразность сочетания симптом модифицирующих средств (НПВП и внутрисуставные глюкокортикоиды) с метотрексатом, а при наличии инфекции – с внутривенными иммуноглобулинами – при полиартикулярных ЮРА.
Разработка этиотропных иммуномодулирующих препаратов для лечения и профилактики аутоиммунных заболеваний является достаточно актуальной задачей современной медицины. В последние годы хорошо зарекомендовало себя в терапии ревматоидного артрита использование препаратов системной энзимотерапии. В то же время, в современной литературе встречаются единичные работы по изучению эффективности энзимов в педиатрической ревматологии. Дискуссионными остаются вопросы о возможности применения этих препаратов у детей, целесообразности их использования в различных стадиях и клинических вариантах ювенильного ревматоидного артрита.
Цель исследования: изучить эпидемиологические и этиопатогенетические особенности ЮРА у детей Краснодарского края для оптимизации и разработки алгоритма терапевтической тактики у детей с различными клиническими вариантами заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости ЮРА в различных регионах Краснодарского края.
2. Определить роль экологических факторов при формировании патологического процесса у детей с различными клиническими вариантами ювенильного ревматоидного артрита
3. Изучить характер и патогенетическую значимость генетических маркеров по системе HLA и обосновать мультифакториальность ЮРА у детей Краснодарского края
4. Определить степень влияния вирусно-бактериального инфицирования на механизмы формирования патологического процесса при различных клинических вариантах ювенильного ревматоидного артрита
5. Описать особенности иммунного ответа и состояние микробицидных систем у детей с ЮРА Краснодарского края.
6. Выявить этиопатогенетические особенности и разработать алгоритм патогенеза ЮРА у детей Краснодарского края
7. Обосновать необходимость проведения энзимотераии для коррекции иммунодефицитных состояний у детей с различными клиническими вариантами ювенильного ревматоидного артрита
8. Провести сравнительную оценку эффективности традиционной базисной терапии и ее сочетания с системной энзимотерапией на примере вобэнзима у детей различными клиническими вариантами ювенильного ревматоидного артрита
9. Предложить наиболее эффективную схему комплексной терапии детей дошкольного возраста с различными формами ЮРА, на основе включения в нее элементов системной энзимотерапии.
Новизна исследования:
Впервые проведены комплексные эпидемиологические исследования по изучению частоты ЮРА в Краснодарском крае. Представлены особенности этиологии и патогенеза различных клинических вариантов ЮРА у детей Краснодарского края. Показано, что генетическая детерминированность по системе HLA является наиболее значимой, но не необходимой причиной формирования аутоиммунного воспаления при ЮРА у детей. Доказано и статистически обоснована роль оппортунистических инфекций в патогенезе ЮРА у детей Краснодарского края. Изучено состояние микробицидных систем сыворотки крови и предложен алгоритм дифференциальной диагностики ЮРА и реактивных артритов. Выявлено, что оценивать степень тяжести и дифференцировать клинические формы ЮРА у детей дошкольного возраста можно по степени активности кислородзависимых (МП, NBT-тест) и кислороднезависимых (КФ, ЩФ, КБ) ферментных систем нейтрофилов. На основании выявленных изменений при изучении всех звеньев иммунитета предложена наиболее эффективная схема терапии ЮРА, включающая в себя системную энзимотерапию.
Научно-практическая значимость работы:
1. Показатели активности кислородзависимых (МП, NBT-тест) и кислороднезависимых (КФ, ЩФ, КБ) ферментных систем нейтрофилов можно использовать для диагностики степени тяжести и клинической формы ЮРА у детей дошкольного возраста.
2. Дефекты функциональной активности нейтрофилов при различных вариантах ЮРА с провоцирующими факторами вирусной природы в сочетании с клиническими данными являются основанием для включения в комплексную традиционную терапию заболевания элементов системной энзимотерапии.
Включение в комплексную терапию детей с ЮРА системной энзимотерапии оказывает выраженное иммуномодулирующее действие в виде нормализации показателей функциональной активности нейтрофилов, параметров клеточного иммунитета, содержания сывороточного интерферона - α.
Внедрение результатов исследования:
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кардиоревматологического, консультативно-поликлинического отделений, дневного стационара детской краевой клинической больницы, детского отделения городской клинической больницы № 3 г. Краснодара, городских детских поликлиник №1, 6 города Краснодара, поликлинических отделениях ЦРБ Адлеровского, Анапского районов, города Новороссийска.
Основные положения диссертации включены в программы профессиональной подготовки студентов и ординаторов на кафедре детских болезней Кубанского государственного медицинского университета. Материалы диссертации включены в учебно-методическое пособие по ювенильному ревматоидному артриту для студентов старших курсов медицинских вузов России, врачей-педиатров, иммунологов, ревматологов, физиотерапевтов и психологов, разрешенного УМО МЗ и соц. развития РФ.
Апробация материалов работы:
Основные положения диссертации были представлены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005, 2007гг), Х конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых (г. Екатеринбург, 2006), на заседании кафедры детских болезней Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2008).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Для развития аутоагрессии при ЮРА у детей генетическая детерминированность является наиболее значимым, однако не обязательным этиологическим фактором.
2. Герпес вирусные инфекции у детей с ЮРА не только утяжеляют его течение, но и могут участвовать в реализации патогенетических иммунокомплексных процессов.
3. При ЮРА у детей патологический процесс сопровождается как ИБН- зависимыми, так и ИБН - независимыми реакциями, закономерным исходом которых является специфическая и неспецифическая аутоагрессия.
4. Иммунодефицитное состояние при ЮРА носит вторичный характер и не зависит от генетической детерминированности, инфицирования и влияния др. этиопатогенетических факторов.
5. ЮРА у детей – мультифакториальное заболевание, сопровождающееся эндогенным (генетически детерминированным) или экзогенным (вирусно-бактериальное инфицирование и др.) дефектом иммунорегуляторных систем, закономерным исходом которых является хроническое прогредиентное течение воспалительного процесса
Практическая значимость
Разработаны диагностические и прогностические критерии, обуславливающие выбор комбинированной схемы базисной терапии, включающей сочетание метотрексата с препаратами системной энзимотерапии, оценена их эффективность и показания к назначению.
По теме диссертации опубликовано печатных работ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована рисунками, таблицами. Библиографический указатель включает источников, в том числе работ отечественных и работ зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В течение 1г. г. под нашим наблюдением на кафедре детских болезней КГМУ и на базе Краевой клинической больницы г. Краснодара (гл. врач - кандидат медицинских наук,) находились 324 ребенка с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), мальчиков было - 106 ; девочек – 218; и 214 детей с реактивными артритами в возрасте от 1 мес до 15 лет.
Кроме этого, проанализировано 218 историй болезни, 633 амбулаторные карты. Изучалась структура детей по возрасту, полу, месту жительства до поступления в ККДБ и ОКДЦ. Оценены изменения общеклинических, биохимических, иммунологических анализов, заболеваемость инфекционными и соматическими болезнями.
Диагноз ЮРА ставили на основании классификации ЮРА ( и соавт., 1981г).
Данные клинико - инструментального, лабораторного, иммунологического динамического наблюдения включали результаты полного комплексного обследования больных детей. При клиническом обследовании детей с ЮРА учитывали особенности растущего организма. Учитывали медицинский и семейный анамнез, преморбидный фон, оценку варианта дебюта ЮРА, который может носить системный, полиартикулярный и олигоартикулярный характер, результаты инструментальных (стадии изменений суставов), лабораторных и иммуноцитохимических методов исследования, а так же функциональную недостаточность суставов (табл.).
Проводили осмотр, пальпацию всех групп суставов. При этом оценивали цвет кожи над суставом, местную температуру, функцию, наличие отёка и боли. Проверяли объём пассивных и активных движений в суставах. При этом учитывали суставные изменения в начале заболевания, затем через каждые 6 месяцев на протяжении от трех до 5 лет в катамнезе. Использовали следующие качественные и количественные показатели суставного синдрома:
Болезненность при пальпации, возникшая в ответ на стандартное по силе (побеление фаланги 1 пальца руки исследователя) надавливания на каждый из 26 суставов в области его суставной щели. Оценку боли проводили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). В труднодоступных для пальпации суставах (тазобедренных, шейного отдела позвоночника, таранно-пяточных и предплюсневых) болезненность оценивали посредством активных и пассивных движений ( и др. 1999; и др. 2000). Количественная оценка боли определялась числом суставов, в которых выявлялось болезненность при пальпации (суставной счёт). Каждая из трёх множественных групп суставов (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и плюсневые) рассматривались для данной конечности как единый сустав.2.Оценку припухлости проводили визуально и измерением окружности в 28 суставах (локтевых, коленных, голеностопных, лучезапястных, пястно-фаланговых, межфаланговых суставов кистей), а так же анализом причин дефигурации суставов (,2003). Количественную оценку выражали чаще числом припухших суставов. При необходимости определяли индекс припухлости (ИП) – суммарное числовое выражение припухлости, которое оценивалось визуально в 28 суставах по следующей градации: 0 – отсутствие припухлости, 1 – сомнительная или слабо выраженная припухлость, 2- явная припухлость, 3 – сильная припухлость.
3.Местную температуру оценивали над всеми поражёнными суставами и принимали за положительную оценку повышение местной температуры хотя бы над одним суставом.
4. Ограничение функции (подвижности) суставов оценивали по амплитуде движений в градусах, характеризующей объем движений.
Продолжение утренней скованности выражали в часах или минутах.6.Вышеперечисленные показатели использовали как для дифференциальной диагностики ЮРА, так и для определения степени активности процесса. Последнюю расценивали как О, I, II, III (, 1999).
Функциональную недостаточность суставов (ФНС) оценивали в виде 3-х степеней: I, II и III.
I — способность к самообслуживанию сохранена.
II - способность к самообслуживанию частично утрачена.
III - способность к самообслуживанию утрачена полностью.
В качестве критерия определения функциональной способности больного использовали функциональный тест (индекс) Ли, представляющего из себя опросник, содержащий 17 вопросов, связанных с повседневной функциональной активностью больного и тремя вариантами ответов на каждый из них: отсутствие затруднения – 0 баллов, наличие затруднения – 1 балл, невозможность выполнения – 2 балла. Максимальное количество баллов составляет 34.
Оценка эффективности применяемой терапии включала: динамику клинических и лабораторных показателей, характер течения, возможность достижения ремиссии. Для оценки ремиссии использовались модифицирванные критерии для клинической ремиссии ревматоидного артрита Американской ассоциации ревматологов [].
Лабораторные методы
Всем детям кроме общеклинических исследований определяли показатели эндокринных нарушений (ТТГ, ТЗ, Т4, Ат к ТПО, кортизол, гормон роста); клеточного и гуморального звена иммунной системы: иммунофенотипирование CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD25- и CD95-позитивных лимфоцитов проводили методом проточной цитофлюорометрии (цитофлюориметр FACScan производства фирмы Becton Dickinson с программой Ceel Qvest). С помощью моноклональных антител и проточной лазерной цитометрии определяли внутриклеточные цитокины в цитоплазме лимфоцитов и субпопуляции Т-хелперов (Th1, Th2). Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови определяли по методу Manchini G., Carborana A., Heremans S. (1965). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось по методу Haskova V. et al. (1977) преципитацией раствором полиэтиленгликоля 6000 М в боратном буфере рН=8,4 с последующей спектрометрией. Определение комплемента сыворотки крови проводилось гемолитическим способом. С3 компонент комплемент определяли по реакции 50% гемолиза. РФ - с помощью реакции латекс-агглютинации (частицы латекса нагруженные IgG человека). Сывороточный α-интерферон определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием полуавтоматического иммуноферментного анализатора ES-33 (Boehringer Mannheim, Германия) с набором стандартных 96-луночных планшетов с адсорбированными моноклональными антителами против α-ИФН (, г. Санкт-Петербург).
Диагностика хламидиоза, гарденелеза, цитомегаловируса, и др. герпес вирусных инфекций выполнялась с помощью иммуноферментных исследований. Использовались диагностические препараты отечественного и зарубежного производства. Определялись IgM, IgG антитела. Кроме этого, использовался метод ПЦР для определения ДНК и ранних белков цитомегаловируса.
Бактериологическое исследование: посев на среду материала, взятого из зева и носа, на дифтерийную палочку; посев на среду материала, взятого из прямой кишки, на кишечную группу.
Оценка кислород-зависимых микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов в NBT-тесте - с помощью световой микроскопии по и соавт, 1996. Визуальная оценка цитохимических реакций выполнялась использованием принципа Kaplow (1955): 0 степень - окрашено только ядро, цитоплазма не окрашена, не видно контуров гранул; 1-я степень - вся цитоплазма диффузно окрашена или окрашено не более 1/4 цитоплазмы; 2-я степень - в цитоплазме хорошо видны окрашенные гранулы, окрашено более 1/4 цитоплазмы; 3-я степень - всю цитоплазму занимают гранулы, но ядро свободно, окрашено 3/4 и более цитоплазмы; 4-я степень - гранулы занимают всю цитоплазму и наслаиваются на ядро. Cредний цитохимический индекс (СЦИ рассчитывали по формуле:
После подсчитывания 100 нейтрофилов выводился средний цитохимический индекс (СЦИ):
СЦИ = 0а + 1b + 2с + 3d + 4e
100
(где a, b, с, d, e - количество клеток соответственно 0, 1, 2, 3, 4-й степеней).
Спонтанный NBT - тест выполняли с подсчетом процента формазан позитивных клеток (ФПК) и среднего цитохимического индекса (СЦИ) с использованием принципа Kaplow (1955).
При постановке NBT-теста in vitro со стимуляцией лабораторным штаммом Staph. аureus (штамм № 000) определяли резервный функциональный потенциал нейтрофильных гранулоцитов (НГ). Кроме того, выводился коэффицент мобилизации (КМ) по отношению
% формазан-позитивных НГ в стимулированном NBT-тесте
% формазан-позитивных НГ в спонтанном NBT-тесте
Определение активности миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов проводили по методу Sato (1928). Определение уровня неферментных катионных белков методом , 1979. Определение активности кислой фосфатазы методом азосочетания по Goldberg и Barka в модификации (1970).Определение активности щелочной фосфатазы по (1965)
Инструментальные методы исследования
Деструктивные изменения в суставах больных ЮРА определяли по рентгенологическому исследованию суставов в 2-х проекциях. Учитывали такие типы рентгенологических изменений суставов как остеопороз, мелкокистозную перестройку костной структуры эпифизов, сужение суставных щелей, краевые кисты и эрозии, нарушение роста костей. Рентгенологические данные оценивали на основании рекомендаций разработанных О. Steinbrocer в модификации , . При этом выделяли 4 рентгенологические стадии: I стадия - остеопороз, преимущественно эпифизарный; стадия - остеопороз и начальная хрящевая деструкция, сужение суставной щели; стадия - выраженная деструкция хряща и кости, костные эрозии; стадия - симптомы III стадии и анкилозы.
При оценке тяжести принимали во внимание максимальные изменения любого пораженного сустава. Всем детям с ЮРА проводилось УЗИ суставов с использованием ультразвукового аппарата Acuson «Acpen» с помощью высокочастотного линейного датчика, работающего в диапазоне 7-10 Мгц.
Для выявления внесуставных проявлений ревматоидного процесса использовали следующие методы: электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование внутренних органов, фиброгастродуоденоскопию, реовазографию, энцефалографию, реносцинтиграфию (табл.).
Таблица № 1
Методы исследования, используемые в работе
№ п\п | Наименование исследований | Количество детей | Число исследований |
1 | Ренгенография суставов | 300 | 620 |
2 | Ультразвуковые исследования суставов | 324 | 678 |
3 | Антропометрический | 324 | 324 |
Генетический: Генетические карты HLA система | |||
5. | Иммунограмма крови: IgA, IgM, IgG, ЦИК, гемолит. активность комплемента, Т-лимфоциты (Е-РОК), Т-лимфоциты активные (Еа-РОК), индекс Та/Тл, В-лимфоциты с IgM рецептором, РБТЛ спонтанная, РБТЛ с ФГА, фагоцитарное число, фагоцитарный показатель, индекс завершенности | 250 | 250 |
6. | Маркеры вирусного гепатита: Hbs-антиген, анти-Hbs Анти CORE (суммарные), анти CORE IgM, Hbe антиген, анти HAV класса IgM, дельта антиген, анти дельта (суммарные), анти дельта класса IgM; антитела класса IgM IgG к гепатиту В; анти HCV, ДНК гепатита В, РНК гепатита С методом ПЦР. Маркеры ЦМВИ: анти CMV класса IgG, анти CMV класса IgM с определением авидности. Определение антител к ВИЧ – инфекции и сифилису | 150 240 100 | 150 240 100 |
7. | Биохимические исследования крови : общий белок и его фракции; билирубин общий, прямой, непрямой; холестерин, ЩФ, ГГТ, ЛДГ, АСТ, АЛТ, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, кальций, натрий, фосфор, железо, креатинин, СРБ, РФ | 324 | 876 |
8. | Иммунофенотипирование CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD25- и CD95-позитивных лимфоцитов | 105 | 187 |
9. | 1) содержание сывороточного ИФН в сыворотке периферической крови; 2) уровня стимулированной продукции ИФН-α лейкоцитами периферической крови при индукции вирусными индукторами и уровня стимулированной продукции ИФН-γ при их индукции митогенами in vitro; 3) определение кнелотолабильности сывороточного интерферона. | 105 105 105 | 187 187 187 |
10 | Оценка кислород-зависимых микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов в NBT-тесте, Определение активности миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов по Sato, Определение уровня неферментных катионных белков, Определение активности кислой фосфатазы методом азосочетания по Goldberg и Barka в модификации , Определение активности щелочной фосфатазы по . | 105 105 105 105 | 187 187 187 187 |
Статистические методы исследования
Полученные в ходе работы данные регистрировались в специально разработанных картах с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Математический обсчет результатов проводился на персональном IBM-совместимом компьютере с использованием статистических программ Microsoft Excel 7.0 в среде Windows 2003 с определением критерия t Стьюдента. Степень иммунологических расстройств оценивалась по методу полуторасигмальных отклонений. Допустимые колебания показателя расценивались как М ± 1,5d. Величины, выходящие за пределы границ полуторасигмальных зон, рассматривали, как отклоняющиеся от нормальных, а выходящие за нижнюю границу М ± 2d, - как проявление иммунодефицита. Это явилось критерием при проведении сравнительного анализа между клиническими группами. Для сравнительной характеристики использован графический пакет Microsoft Excel и Foxgraph.
Результаты собственных исследований
Анализ преморбидного фонга показал, что у большинства %) матерей беременность протекала с угрозой прерывания в первом триместре беременности;%) перенесли коревую краснуху; 32 – ОРВИ (9.8%); каждая третья женщина страдала хроническим пиелонефритом (116 – 35.8%);%) – страдали различными заболеваниями половой сферы (трихомониаз, гарденелез, хламидиоз и др.);%) –вирусным гепатитом В и С; у%) имело место эксракорпоральное оплодотворение;%) принимали гормональные средства во время беременности;%) занимались земледелием и имели контакт с пестицидами;%) – с лакокрасочными материалами. Большинство детей с ЮРА и РеА находилось на искусственном вскармливании (168 – 51.8% и % соответственно). Среди детских инфекций наиболее часто встречалась ветряная оспа (180 – 55.6% и % ); каждый пятый ребенок болел коревой краснухой –%) и%) соответственно; эпид. паротит, корь, краснуха, скарлатина - встречались редко – 23(7.1%) и%) соответственно. При этом дети практически не болели ОРВИ, простудными заболеваниями (8 и %), и кишечными инфекциями (3 и %).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
