Топографическая анатомия поясничной области, передней брюшной стенки и промежности

3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ

ОБЛАСТИ, ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

И ПРОМЕЖНОСТИ

Синтопия органов забрюшинного пространства и малого таза достаточно подробно описана в предыдущих главах. Ниже изложено только строения и топографии стенок указанных областей – основа правильности исполнения хирургических доступов к органам уринарного тракта и внутренним половым органам.

3.1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ

ОБЛАСТИ (regio lumbalis)

Границами поясничной области (regio lumbalis ) снаружи являются:

сверху – нижний край реберной дуги (нижний край X ребра; XI и XII ребра, не замыкающиеся в дугу реберными хрящами – "флоттирую-щие" ребра, должно относить к поясничной области);

снизу – гребень подвздошной кости (crista iliaca);

медиально – lin. paravertebralis (латеральный край m. erector spinae; s. m. iliocostalis lumborum);

латерально – lin. axillaris post. (s. lin. axillaris med.).

Послойно топография поясничной области (regio lumbalis) выглядит следующим образом:

1. Кожа с подкожной клетчаткой.

2. Поверхностная фасция.

3. Слой жировой клетчатки – massa adiposa lumboglutealis.

4. Грудо-поясничная фасция – fascia thoracolumbalis (апоневроз Вирхова – Virchow), состоящего из двух листков – laminae externus (начинается от остистых отростков) et internus (начинается от поперечных отростков), охватывающих m. erector spinae.

- от наружного листка берут начало m. latissimus dorsi и m. serratus posterior inferior.

- внутренний листок вверху утолщен и та его часть, что отходит от L1-L2 к XII (иногда к XI) ребру, носит название lig. lumbocostale (связка Генле – Henle; рассечение ее облегчает доступ к почке сзади).

5. От места слияния двух листков fascia thoracolumbalis начинаются мышцы, составляющие боковую стенку поясничной области:

- оперечная мышца живота – m. transversus abdominis (апоневроз ее более выражен сзади и является продолжением fascia thoracolumbalis после слияния ее листков);

- две косые мышцы живота – m. obliquus abdominis internus et externus (направление волокон этих мышц в области поясницы практически взаимоперпендикулярно; ниже уровня передне-верхней ости подвздошной кости они почти однонаправлены; апоневроз наружной косой мышцы более выражен спереди).

Спереди апоневрозы всех трех мышц, сливаясь, образуют влага-лище прямой мышцы живота – m. rectus abdominis.

6. Изнутри указанные мышцы покрыты fascia endoabdominalis. Причем, она покрывает все мышцы, расположенные кнутри от апоневроза m. transversus abdominis; утолщаясь вверху, она образует латеральную дугообразную связку – lig. arcuatum laterale – аранциеву связку (Aranzii) или связку Галлера (Hallery), идущую от поперечных отростков L1-L2 к XII ребру между m. quadratus lumborum и m. psoas mj.

7. Глубокие мышцы поясничной области представлены:

m. quadratus lumborum, фиксированная снизу к гребню подвздошной кости, сверху – к XII ребру.

m. psoas major (m. psoas minor выражена слабо, иногда отсутствует; ее сухожильное окончание фиксировано к подвздошной фасции), начинается от тел Th12 – L4(5) и внизу сливается с m. iliacus (название m. iliopsoas она приобретает после слияния с m. iliacus), фиксируясь к малому вертелу бедра.

8. Самым верхним "этажом" поясничной области является поясничная часть диафрагмы, представленная:

- ножками (правой и левой) диафрагмы – crus diaphragmatis dextrum (mediale) et crus diaphragmatis sinistrum, от которых начинается

- поясничная (мышечная) часть диафрагмы – pars lumbalis diaphragmae – берущая начало, кроме того, и от латеральной (связки Галлера) и медиальной дугообразных связок – lig. arcuatum laterale et mediale; между ней и реберной частью имеется узкое треугольное, лишенное мышц, пространство Бохдалека (Bochdalek) – trigonum lumbocostale.

Плевральный синус в поясничной области имеет следующие границы:

по lin. paravertebralis	- XII позвонок
по lin. scapularis	- XI ребро (верхний край)
по lin. axillaris post/	- X ребро
по lin. axillaris med.	- IX ребро (верхний край X ребра)
по lin. axillaris ant.	- VIII ребро
по lin. mediaclavicularis	- VII ребро

"Слабыми" местами поясничной области принято считать треугольники:

1. Треугольник (скорее ромб – rhombus lumbalis) Лесгафта-Гринфельта (Grynfelt; или Грюнфельда – Grünfeld) – spatium tendineum lumbale (рис. 54), образованного:

сверху – нижним краем XII ребра и m. serratus posterior inferior;

медиально – латеральным краем m. erector spinae;

снизу – латерально – m. obliquus abdominis internus;

"дном" является апоневроз m. transversus abdominis;

снаружи (сзади) пространство покрыто m. latissimus dorsi.

2 Треугольник Пти (Petit), образованный:

сверху-медиально – апоневроз m. latissimus dorsi;

латерально – m. obliquus abdominis externus;

снизу – гребень подвздошной кости;

"дном" являются волокна m. obliquus abdominis internus.

Кроме указанных мышц, при осуществлении межреберного оперативного доступа к органам забрюшинного пространства, могут рассекаться mm. intercostalis externus et internus.

Кровоснабжение мышц поясничной области осуществляется за счет aa. lumbalis и aa. intercostalis; венозный отток – в поясничные вены.

Иннервация преимущественно из поясничного сплетения (pl. lumbalis), расположенного между m. quadratus lumborum и m. psoas major. На внутренней поверхности m. quadratus lumborum, по ее латеральному краю, проходят нервы – "производные" pl. lumbalis, латеральнее "прободающие" m. transversus abdominis и следующие между нею – m. transversus abd. – и m. obliquus abdominis internus:

- подреберный (Th12) нерв – n. subcostalis (участвует в образовании поясничного сплетения; иннервирует прилежащие мышцы и кожу поясничной области и наружной поверхности бедра);

- подвздошно-подчревный нерв – n. iliohypogastricus (иннервирует m. transversus abdominis и m. obliquus abdominis int.; кожу верхне-латеральной поверхности бедра и надлобковой области;

- подвздошно-паховый нерв – n. ilioinguinalis (иннервирует m. transversus abdominis, m. obliquus abdominis int., m. obliquus abdominis ext.; кожу лобка, верхней трети внутренней поверхности бедра, корня полового члена, передней поверхности мошонки или передние отделы больших срамных губ);

- латеральный кожный бедренный нерв – n. cutaneus femoris lat.

Прободают m. psoas major и следует по ее передне-латеральной поверхности полово-бедренный нерв – n. genitofemoralis двумя ветвями:

- генитальной – ramus genitalis (иннервирует в основном кожу передне-внутренней поверхности бедра);

- бедреной – ramus femoralis (иннервирует m. cremaster, tunica dartos; кожу мошонки или больших срамных губ, медиальную поверхность бедра).

3.2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ

БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Поскольку большая часть мышечно-апоневротического устройства передней брюшной стенки изложена выше, коснемся лишь общих положений и строения прямой мышцы живота.

Границами передней брюшной стенки являются: сверху – arcus costarum et pr. xiphoideus; снизу – lig. inguinale (lig. Pouparti) et simphysis pubica; с боков – lin. axillaris. Разделяют ее двумя линиями (верхняя соединяет концы Х ребер; нижняя – передне-верхние ости подвздошных костей) на 3 отдела: epigastrium, mesogastrium и hypogastrium. Они, в свою очередь, делятся двумя вертикальными линиями (по латеральным краям m. rectus abd. – lin. pararectalis) на три области каждая, т. е. всего передняя брюшная стенка подразделяется на 9 областей (рис. 54). Кроме того, на передней брюшной стенке существует срединная линия, соответствующая белой линии живота – linea alba, и полулунная линия – linea semilunaris – Спигелиева (Spigelius) линия, соответствующая латеральному краю апоневроза m. transversus abdominis.

Как уже упоминалось, влагалище прямой мышцы живота образовано апоневрозами обеих косых и поперечной мышцы живота. M. rectus abdominis фиксирована к переднему листку.

Задний листок вы-ражен только свер-ху, а ниже пупка (на 3-5 см) отсут-ствует: мышца не-посредственно при-лежит к поперечной фасции. Нижний край заднего лист-ка называют полу-кружной линией – lin. semicircularis – Дугласовой ли-нией (lin. Dougla-si).

Кровоснабжение

из aa. intercosta-lis, aa. epigastriaca sup. et inf. Послед-ние проходят во влагалище прямой мышцы живота и могут быть трав-мированы при операционном доступе.

В одном влагали-ще с прямой мыш-цей, над лоном, расположена пи-рамидная мыщ-ца – m. pyramida-lis Кровоснабже-ние ее, кроме указанной нижней эпигастральной ар-терии осуществля-ется еще и из a. cremasterica.

Иннервация из nn. intercostalis и n. iliohypogastricus.

3.3. ПРОМЕЖНОСТЬ

Промежность (perineum) – комплекс мышечно-фасциальных образований, закрывающих нижнее отверстие таза (малого) – apertura pelvis inf. У женщин выделяют промежность в узком (акушерско-гинекологическом) смысле – от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (топографически она соответствует сухожильному центру промежности – centrum tendineum perinei).

Промежность имеет форму ромба, вершинами которого являются:

спереди – нижний край лобкового симфиза,

сзади – верхушка копчика,

по бокам – седалищные бугры.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры (linea biischiadica), делит промежность на две части, имеющие форму треугольников.

Передняя (меньшая) часть промеж-ности – мочеполовая диафрагма (diaphrag-ma urogenitale) – именуется срамной облас-тью (regio pudendalis) или мочеполовым треугольником. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспуска-тельный канал, у женщин – уретра и влага-лище. Задняя часть промежности – диафраг-ма таза (diaphragma pelvis) – именуется анальной областью (regio analis) или прямокишечным треугольником. Здесь и у мужчин и у женщин расположено анальное отверстие.

Послойная топография мужской мочеполовой диафрагмы:

1. Кожа – derma; имеет шов – raphe perinei – продолжение шва мошонки.

2. Подкожная клетчатка – panniculus adiposus; имеет множество артерий (ветви a. pudenda int) и вен (назад идут ветви v. pudenda int.; вперед – vv. scrotales ant. и далее в vv. dorsales penis; широко анастомозируют с v. saphena magna, v. epigastrica inf. et vv. spermaticae).

3. Поверхностная фасция промежности – fascia perinei superficialis – покрывает поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы; крепится к седалищным и лонным костям; переходит в фасцию полового члена.

4. Поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы:

- M. transversus perinei superficialis – поверхностная поперечная мышца промежности – мышца Лесгафта, мышца Тейле (Theile; парная); идет поперек промежности вдоль linea biischiadica; начинается от ветвей седалищных костей и седалищного бугра, направляется медиально к сухожильному центру промежности, укрепляя его; волокна этой мышцы частично вплетаются в наружный сфинктер заднего прохода, частично – в луковично-пещеристую мышцу противоположной стороны;

- M. ischiocavernosus – седалищно-пещеристая мышца – мышца Жаржавея (Jarjavay; парная); начинается от седалищного бугра, подходит к латеральной поверхности полового члена и, вплетается в белочную оболочку ножек пещеристых тел; сокращение мышцы ведет к сдавлению вен полового члена (т. е. она непосредственно участвует в эрекции).

- M. bulbospongiosus – лукович-но-спонгиозная мышца (парная); начинается от сухожильного центра промежности (частично от наружного сфинктера заднего прохода) охватывает нижнюю и боковые поверхности луковицы губчатого тела, заканчиваясь в фасции на тыле полового члена; сокращение мышцы сдавливает дорсальную вену полового члена, луковицу губчатого тела и пещеристые тела – участвует в процессах эрекции и эякуляции.

5. Наружная (нижняя) фасция мочеполовой диафрагмы – фасция Коллиса (Коллса – Colles), фасция Макалистера (McAlister), membrana urogenitalis inf. – покрывает m. transversus perinei profundus; имеет помимо уретрального отверстия еще и непарное отверсти для v. dorsalis penis и парные отверстия для a. dorsalis penis, расположенные спереди от уретры.

6. Глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы:

- M. transversus perinei profundus – глубокая поперечная мышца промежости (парная); начинается от ветвей лобковой и седалищной костей, направляется медиально до средней линии промежности; своим сухожилием соединяется с сухожилием одноименной мышцы противоположной стороны; участвует в образовании сухожильного центра промежности и укрепляет мочеполовую диафрагму; в толще мышц расположены Куперовы железы, выводные протоки которых, прободая нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы, впадают в луковичную часть уретры.

- M. sphincter urethrae – сфинктер мочеиспускательного канала (непарная) – мышца Гегенбаура (Gegenbaur) – окружает перепончатую часть мочеиспускательного канала, являясь его произвольным сфинктером.

7. Внутренняя (верхняя) фасция мочеполовой диафрагмы – фасция Коллиса (Коллса – Colles), membrana urogenitalis sup. – имеет те же отверстия, что и нижняя фасция мочеполовой диафрагмы.

Обе фасции Коллиса и, заключен-ная между ними глубокая поперечная мышца промежности, образуют собственно мечеполовую диафрагму. Нижняя и верхняя мочеполовые фасции впереди срастаются и фиксируются к лобковым и седалищным костям и образуют поперечную связку промежности – lig. transversum perinei.

8. Нижняя тазовая диафрагмальная фасция – fascia diaphragmatis pelvis inf.

9. Мышца, поднимающая задний проход – m. levator ani (точнее ее часть – m. pubococcigeus) – крепится к копчику и лонным костям латеральнее симфиза, образуя этим “дефект” треугольной формы, через который идут сосуды полового члена и уретра; охватывает с боков простату и шейку мочевого пузыря.

10. Верхняя тазовая диафрагмальная фасция – fascia diaphragmatis pelvis sup. – продолжение поперечной фасции живота.

Послойная топография диафрагмы таза (строение диафрагмы таза мужчин и женщин в целом идентично):

1. Кожа – derma

2. Подкожная клетчатка – panniculus adiposus; хорошо развита, но менее кровоснабжаема.

3. Поверхностная фасция промежности – fascia perinei superficialis – продолжение мочеполовой диафрагмы.

4. Седалищно-прямокишечная впадина – cavum isheorectale, ямка Вельпо (fossa Velpeau) – прилежит к m. levator ani; через это пространство в срамном канале – can. Pudendalis, канале Алкока (Alcock), прилежащем к седалищным костям, идут срамные сосуды и нерв.

5. Нижняя (наружная) фасция диафрагмы таза – fascia diaphragmatis pelvis inf. – покрывает нижнюю(наружную) поверхность m. levator ani.

6. Мышца, поднимающая задний проход – m. levator ani (точнее ее задне- латеральную часть – m. iliococcigeus).

7. Верхняя (внутренняя) фасция диафрагмы таза – fascia diaphragmatis pelvis sup. – покрывает верхнюю (внутреннюю) поверхность m. levator ani.

8. Подбрюшинное клетчаточное пространство таза – cavum pelvis subperitoneale, заключенное между m. levator ani и брюшиной.

9. Париетальная брюшина – peritoneum parietale, образующая excavatio rectovesicalis – ретровезикальное пространство брюшной полости.

В тазу, таким образом, выделяют несколько полостей:

I – cavum pelvis peritoneale – брюшинная полость таза;

II – cavum pelvis subperitoneale – подбрюшинная полость таза, расположенная между peritoneum et fascia diaphraginatis pelvis superior;

III – cavum pelvis subcutaneus (fossa ischio-rectalis).

3.4. ЖЕНСКАЯ ПРОМЕЖНОСТЬ

3.4.1. Наружные женские половые органы

(organa genitalia feminina externa)

Возвышение, расположенное в области симфиза – лобок – mons pubis (венерин бугорок), покрыт кожей с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки. От области живота лобок отделен лобковой бороздой, от бедер – паховыми бороздами. Кожа лобка покрыта волосами, переходящими на большие половые губы. На область живота у женщин волосяной покров не распространяется (линия роста волос горизонтальна).

Срамная область женщин – regio pudendalis – представлена наружными половыми органами к которым относятся большие половые губы – labia majora pudendi и вульва – vulva – комплекс образований, открывающийся после раздвигания первых.

1. Большие половые губы – labia majora pudendi, ограничивающие с боков половую щель (rima pudendi). Представляют собой кожные валикообразные складки, ширина их 2- Зсм, длиной 7- 8 см. Отграничены латерально (от кожи бедра) бедреннопромежностными бороздами – sulcus pelviofemoralis; медиально (от малых половых губ) – sulcus nympholabialis. Спереди и сзади обе большие половые губы соединяются спайками: передней – commissura labiorum anterior – и задней – commissura labiorum posterior – спайками губ. В толще своей содержат жировую клетчатку, венозные сплетения; в верхних отделах оканчиваются волокна lig. teres uteri.

2. Малые половые губы – labia minora pudendi. Располагаются кнутри от больших половых губ в половой щели, ограничивая преддверие влагалища – vestibulum vaginae и отграниченные от девственной плевы (или ее остатков) sulcus nympho-hymenalis. Задние концы малых половых губ соединяются между собой и образуют уздечку половых губ – frenulum labiorum pudendi – уздечка половых губ. Кпереди от нее расположена ямка преддверья влагалища – fossa vestibuli vaginae (или ладьевидная ямка – fossa navicularis). Верхний конец каждой малой половой губы разделяется на две ножки, направляющиеся к клитору. Латеральные ножки обходят клитор сбоку и охватывает его сверху, образуя крайнюю плоть клитора – preputium clitoridis. Медиальные ножки малых половых губ подходят к клитору снизу и, сливаясь, образуют уздечку клитора – frenulum clitoridis.

3. Клитор – clitoris – аналогичен мужскому половому члену. Имеет пещеристые тела (фиксированные к нижним (вертикальным) костям лобка – ramus inferior ossis pubis – ножками – crus clitoridis) составляющие пещеристое тело клитора (corpus cavernosus clitoridis). На переднем конце тела клитора расположена головка клитора – glans clitoridis. От лобкового симфиза – symphysis pubica – к телу клитора идет поддерживающая связка клитора – lig. suspensorium clitoridis.

4. Наружное отверстие мочеиспускательного канала – ostium urethrae externum – расположено между клитором и входом во влагалище (приблизительно на 2/3 расстояния) на особом сосочке – papilla urethralis.

Несколько ниже и латеральнее него открываются (иногда хорошо различимые) выводные протоки парауретральных – Скиновых желез (gl. peraurethralis, gl. Skene).

5. Преддверие влагалища – vestibulum vaginae – ограничено с боков медиальными поверхностями малых половых губ, спереди клитором, сзади – ямкой преддверия влагалища – fossa vestibuli vaginae (ладьевидная ямка – fossa navicularis). В преддверие влагалища открываются протоки парных малых и больших преддверных желез. Малые преддверные железы (glandulae vestibulares minores) расположены в стенке преддверия влагалища. Там же открываются их протоки. Большая железа преддверия влагалища – glandula vestibularis major (бульбовагинальная железа; железа Дювернея – Duverney; железа Тидемана – Tiedemann; Бартолиниева –Бартолинова – Bartolin – железа) – расположена в основании малых половых губ и спереди прилежит к луковице преддверия; размер около 1х1 см., округлой формы; выделяет слизеподобный прекоитуальный секрет, увлажняющий стенки входа во влагалище. Парный орган. Протоки больших желез преддверия – ductus glandulae vestibulares majores открываются на внутренней поверхности основания малых половых губ устьямии ostium glandulae vestibulares majores. Большая железа преддверия соответствует бульбоуретральной (Куперовой) железе мужчины.

Луковица преддверия влагалища – bulbus vestibuli – расположена спереди между отверстием мочеиспускательного канала и клитором, дистальные части расположены в основании больших половых губ, прилегая сзади к большим железам преддверия (идентична губчатому телу полового члена)

8. Отверстие влагалища – ostium vaginae – расположено в глубине преддверия влагалища. У девственниц (virgo intacta) прикрыто дубликатурой слизистой преддверья – девственной плевой – hymen femininus, отграничивающей преддверие влагалища от собственно влагалища. Различают несколько видов девственной плевы: полулунная (hymen semilunaris). кольцевидная (hymen annularis), решетчатая (hymen fibriatus), бахромчатая (hymen cribriformis), перегородчатая (hymen bifenistratus) и пр.; редко девственная плева полностью закрывает вход во влагалище – hymen inperforatus. Hymen разрывается при первом половом акте. У женщин от девственной плевы остаются неправильной формы возвышения (carunculae multiformes seu hymenales).

9. Влагалище – vagina – трубчатый орган длиной 8 – 10 см, начинается входом – introitus’ом. Передняя стенка влагалища – paries anterior – сверху прилежит к мочевому пузырю (vesica urinaria), спереди сращена со стенкой мочеиспускательного канала – urethra feminina. Задняя стенка влагалища – paries posterior – сверху покрыта брюшиной и граничит с прямокишечно-маточным углублением – excavatio rectouterinae (задний Дугласов карман; в этом месте возможна пункция брюшной полости через заднюю часть свода влагалища; пузырно-маточное углубление – excavatio vesicouterina – передний Дугласов карман – не граничит со стенкой влагалища), а ниже сращена с передней стенкой rectum. Влагалище, в отсутствие сексуального возбуждения, пребывает в спавшемся состоянии, таким образом, что его передняя и задняя стенки соприкасаются. На слизистой оболочке влагалища имеются поперечные влагалищные складки (rugae vaginales), которые расположены на задней и передней стенках, образуя столбы (columnae rugarum). Передний столб несколько выдается в преддверие в области проекции уретры у устья, образуя carina urethralis. Участок слизистой, лишенный складок и также расположенный на передней стенке, именуется треугольником Павлика (Pawlik); топографически соответствует треугольнику мочевого пузыря (Льето).

Влагалище оканчивается сводом влагалища – fornix vaginae, охватывающим влагалищную часть шейки матки – cervix uteri. Свод влагалища имеет переднюю и (более глубокую) заднюю части.

3.4.2. Отличия строения женской промежности

(отличия строения женского срамного треугольника – мочеполовой диафрагмы)

Главные отличия строения женской промежности заключаются в следующем:

а) через передний треугольник промежности у женщин, помимо уретры, проходит влагалище;

б) лонные кости у женщин образуют арку (arcus pubis), а не угол (angulus pubis), как у мужчин – т. е срамной треугольник промежности у женщин шире мужского;

в) centrum tendineum perinei – сухожильный центр промежности (остов Сэвиджа – Savage) отнесен от костей таза на большее, чем у мужчин расстояние;

г) m. transversus perinei superficialis – тоньше и длиннее, чем у мужчин;

д) membranae urogenitalis inf. et sup. выражены значительно слабее;

е) m. ischiocavernosus – седалищно-пещеристая мышца (парная) – у женщин представляет собой узкую мышечную полоску, начинающуюся от внутренней поверхности седалищного бугра; обходит ножку клитора снутри-кнаружи и вплетается в белочную оболочку клитора;

ж) m. bulbospongiosus – луковично-пещеристая мышца (парная) – начинается от сухожильного центра промежности, окружает отверстие влагалища; произвольно суживает вход во влагалище – m. constrictor cunni seu sphincter vaginae;

з) m. sphincter urethrae – произвольный сфинктер мочеиспус-кательного канала; волокна ее у женщин вплетаются в луковично-пещеристые мышцы, окружающие влагалище.

Указанные особенности являются патоморфологической основой функционального недержания мочи у женщин. Ослабление мышечно-фасциального комплекса промежности ведет к утрате пузырно-уретраль-ного угла (в норме равного 100-110о; т. н. “потеря опоры”) и дисфункции замыкательного аппарата мочевого пузыря.