Новое в диагностике и лечении остеомиелита (стр. 2 )

Таблица 2

Распределение пациентов по вариантам заключения о тенденциях репаративного остеогенеза

	«усиление»	«снижение»	«без изменений»
Данные сцинтиграфического мониторинга в зоне несращения разработанным способом (n=42). Интервал – 14-20 дней	20	8	14
Рентгенологическая динамика репаративного остеогенеза в зоне несращения (n=42). Интервал – 70-90 дней.	19	7	16

Положительные тенденции репаративной регенерации костной ткани в зоне несращения («усиление»), обнаруженные сцинтиграфически, подтверждены рентгенологически в 19 случаях из 20, отрицательные («снижение») – у 7 пациентов из 8. Отсутствие динамики репаративного остеогенеза («без изменений») у 14 больных подтверждено и при рентгенологическом обследовании.

Таким образом, предложенный способ диагностики позволяет в короткие сроки обнаружить динамику репаративного остеогенеза в зоне несращения и ее направленность. Диагностически значимымым при этом является не интегральный сдвиг активности в очаге, а именно гетерогенное перераспределение остеобластической активности. Информативность диагностического метода оказалась достаточно высокой: чувствительность – 1,0; специфичность – 0,88; прогностическая ценность положительного результата – 0,93; отрицательного результата – 1,0. Применение в диагностике диффузного остеомиелита, разработанного способа оценки сцинтиграмм позволяет, у большинства пациентов (66,7%), выявить динамику и тенденции репаративного остеогенеза в зоне несращения в течение 14-20 дней, то есть гораздо быстрее, чем рентгенологически, что особенно важно при выборе тактики лечения.

Диагностика и лечебная тактика у пациентов с гематогенным остеомиелитом

Острый гематогенный остеомиелит у взрослых

Из 834 пациентов с остеомиелитом, проходивших лечение в Клиниках СамГМУ в течение 2003-08гг, 16 были госпитализированы с клиническими проявлениями ОГО(1,9 %). Возраст пациентов варьировал от 21 до 52 лет. У 10 из 16 наблюдаемых нами пациентов с ОГО процесс локализовался в бедренной кости, у 3 – в костях таза, у 2 – в плече, у 1 – в большеберцовой кости. Лица мужского пола преобладали – 11 из 16. Во всех случаях заболевание оставалось нераспознанным на протяжении не менее 2,5-3 недель от его начала. Трудности диагностики обусловлены редкостью заболевания у взрослых, отсутствием на начальном этапе специфических проявлений. Ошибки в диагностике имели место не только в амбулаторных условиях, но и в непрофильных стационарах. Пациенты продолжительное время без должного эффекта лечились по поводу артритов, тромбофлебитов, воспалительных инфильтратов, флегмон мягких тканей конечностей. Если и назначалось рентгеновское исследование, то оно носило формальный характер. При отсутствии рентгенологических признаков поражения кости, диагностический поиск заканчивался. Остеосцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография не использовались.

Внутрикостная фаза заболевания составляла в наших наблюдениях от 2,5 недель до 2-х месяцев. При перемещении гнойного процесса в мягкие ткани, выявлялись инфильтраты, абсцессы, флегмоны, на фоне существующих изначально системной воспалительной реакции, болей, нарушений функции. Даже после клинически проявившегося перехода воспалительного процесса во внекостную фазу, у большинства пациентов рентгенологически не определялось признаков остеомиелита. Представление о том, что гнойно-некротический процесс распространяется в плотной костной ткани гораздо медленнее, чем в мягких тканях, весьма ошибочно. Патогенетическая сущность ОГО предполагает значительное повышение внутрикостного давления, и на этом фоне, интенсивное гнойное расплавление элементов костной ткани. Промедление с адекватной декомпрессией, как правило, ведет к быстрому усугублению деструкции и практически тотальному поражению кости, что было отмечено нами в 4 наблюдениях.

В таблице 3 представлены сведения о вариантах хирургического пособия, выполненного больным с ОГО. В значительной степени хирургическая тактика определялась в зависимости от протяженности очага поражения и распространенности процесса в глубину и по окружности трубчатой кости. При этом отмечалась четкая взаимосвязь между величиной очага деструкции кости и сроками, прошедшими от начала заболевания. Лишь у одного больного не было выполнено радикального хирургического пособия. Ему была вскрыта флегмона, произведена остеоперфорация с последующем комплексным консервативным лечением. Пациент поступил в клинику через 2,5 недели от начала заболевания, на следующий день после появления симптомов перехода гнойного процесса во внекостную фазу. В то же время, у другого больного, поступившего в клинику через 4 месяца болезни, помимо обширной некрсеквестрэктомии, вынуждены были резецировать деструктивно измененную головку бедренной кости.

Таблица 3

Распределение пациентов по виду оперативного лечения

Варианты оперативного лечения	Кол-во пациентов
Некрсеквестрэктомия, пластика аутомышцей на питающей ножке	5
Некрсеквестрэктомия с пластикой аутомышцей на питающей ножке, резекция головки бедра	1
Некрсеквестрэктомия, декортикация, мышечная пластика	3
Костнопластическая некрсеквестрэктомия (операция «саквояж»)	3
Краевая резекция костей таза	3
Вскрытие флегмоны, остеоперфорация	1
ИТОГО	16

При интрамедуллярном поражении с вовлечением в процесс внутренних слоев компактных пластин бедра 3 пациентам была выполнена костно-пластическая трепанация с последующей некрсеквестрэктомией. Очаговый характер деструкции с наличием остеомиелитической полости, распространяющейся практически на всю толщину компактного слоя кости, обусловливал необходимость выполнения некрсеквестрэктомии с пластикой аутомышцей на ножке. При диффузном поражении, охватывающем тотально или субтотально кость по диаметру, помимо некрсеквестрэктомии, выполняли декортикацию с оставлением здоровых костно-поднадкостничных пластин, связанных с мышцами, толщиной 2-3 мм. Впервые в комплексном лечении 5 пациентов с ОГО нижних конечностей нами с хорошими результатами применена гравитационная терапия.

Ближайшие результаты лечения в сроки до 1 года прослежены у 16 пациентов. Заживление операционной раны первичным натяжением констатировано у 13 больных. Нагноение в зоне костной раны в течение 1 месяца после операции отмечено в 3-х случаях. У одного из означенных пациентов сформировался свищ, закрывшийся только после повторной операции, выполненной через 3 месяца. Ранние рецидивы в виде формирования свищей произошли у 3-х пациентов. Воспалительный инфильтрат с клиническими проявлениями общей воспалительной реакции был констатирован у 2 больных, через 4 и 5 месяцев после радикальной операции. Данное осложнение было купировано после назначения антибактериальной терапии. Таким образом, клинической ремиссии заболевания удалось добиться в течение первого года у 11 пациентов из 16. При этом нарушенные в связи с заболеванием и оперативным лечением функции органов опоры и движения были практически полностью восстановлены у 15 больных. Пациенты вернулись к прежнему роду занятий. Отдаленные результаты от 1 до 3 лет, прослежены у 8 пациентов. В эти сроки возник рецидив заболевания у 2-х пациентов, в одном случае выполнена повторная радикальная операция, а в другом, обострение купировано консервативными мероприятиями. У 6 больных констатировано клиническое выздоровление.

Основную задачу лечения ОГО у взрослых усматриваем в полной ликвидации очага инфекции в кости и достижении стойкого клинического выздоровления, без перехода заболевания в хроническую фазу. Эта задача во многом облегчается при раннем распознавании и точной диагностике гнойного поражения кости с помощью современных методов диагностики – остеосцинтиграфии, компьютерной томографии. Выбор метода радикального оперативного вмешательства должен определяется в зависимости от клинико-анатомических характеристик костной деструкции. Оптимальными считаем такие оперативные приемы как костно-пластическая трепанация, пластика аутомышцей на питающей ножке, декортикация. Комплексное послеоперационное лечение должно предусматривать рациональную направленную антибактериальную и общеукрепляющую терапию, иммунокоррекцию. Важной составляющей рассматриваем мероприятия, ориентированные на улучшение регионарного кровотока и микроциркуляции, стимуляцию репаративного остеогенеза. Очень эффективной в этой связи считаем гравитационную терапию.

Особенности диагностики и хирургической тактики у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом (ХГО)

Наш опыт позволяет признать, что в редких случаях, после успешно проведенного оперативного вмешательства по поводу ХГО, при отсутствии рецидива после операции, возникает необходимость повторного оперативного лечения из-за неожиданно выявленного, дополнительного очага поражения, который до этого никак не проявлялся в жалобах пациента и данных клинического обследования.

В связи с изложенным выше, у 19 пациентов с ХГО нижних конечностей, мы провели радионуклидную визуализацию скелета перед радикальным оперативным вмешательством. Полилокальность остеомиелитического поражения была выявлена в 2-х случаях (10,5%). В одном из них, помимо ХГО левой большеберцовой кости был обнаружен остеомиелитический очаг в правой плечевой кости, не требующий оперативного лечения. В другом случае, кроме обострения остеомиелита правого бедра, было диагностировано поражение правой большеберцовой кости, что позволило выполнить пациентке одномоментно некрсеквестрэктомии на бедре и на голени.

Гравитационная терапия в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей

Характеристика клинических наблюдений

ГТ была применена в комплексном лечении 130 больных с остеомиелитом нижних конечностей (основная группа). Контрольную группу составили 130 пациентов, пролеченных по общепринятым методикам, без применения ГТ. Отбор в основную и контрольную группы производился случайно, слепым методом; группы сравнения были рандомизированы. Пациенты с тяжелыми осложнениями, с серьезной сопутствующей патологией, которым была противопоказана ГТ, больные, отказавшиеся от ГТ, не включались в исследование.

Распределение пациентов в группах сравнения по возрасту и полу достоверно не различалось. В таблице 4 представлены сведения о форме и локализации остеомиелитического поражения, а в таблице 5 – о характере оперативных вмешательств.

Таблица 4

Распределение пациентов по локализации и форме остеомиелита

Группы сравнения	Основная группа (n=130), 2*	Контрольная группа (n=130), 3*	Всего (n=260), 5*
Форма Локализ.	ХГО / ОГО	ХПТО	ХККО	ХГО / ОГО	ХПТО	ХККО
Бедро	32(24,6%) / 4(3,1%)	12(9,2%)	-	31(23,8%) / 4(3,1%)	14 (10,8%)	-	97(37,3%)
Голень	11(8,5%);1*	59 (45,4%)	3 (2,3%)	11(8,5%)	58 44,6%; 2*	2 (1,5%)	144 55,4%; 3*
Стопа	2 (1,5%)	2 (1,5%); 1*	5(3,8%)	1(0,8%)	3(2,3%); 1*	6(4,6%)	19(7,3%) 2*
Итого	49(37,7%) 1*	73(56,2%) 1*	8(6,1%)	47 (36, 2%)	75(57,7%) 3*	8(6,1%)	260; 5*

* Полилокальное поражение (2 сегмента нижних конечностей).

Анамнез остеомиелита длительностью до 6 лет выявлен у 82 больных основной группы и 81 пациента контрольной, течение заболевание более чем в течение 5 лет зарегистрировано в 48 случаях в основной группе и 49 – в группе контроля. Свищи и оголения костей, как наиболее частые местные проявления остеомиелитического процесса имелись у 89 больных основной группы (68,5%) и у 90 пациентов контрольной группы (69,2%). 35 пациентов из основной группы и 36 из контрольной поступили в Клиники СамГМУ с осложнениями остеомиелита в виде абсцессов и флегмон. Значительные трофические и рубцово-воспалительные изменения кожи мягких тканей выявлены почти у половины больных. В 42 случаях у больных основной группы (32,3%) отмечались значительные нарушения опорной и двигательной функций нижних конечностей. В контрольной группе выраженные нарушения функции органов опоры и движения выявлены у 39 пациентов (30%).

Таблица 5

Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от вида проведенного радикального оперативного лечения

Группы наблюдения Локализация Вид радикального оперативного лечения	Основная группа (n=78)	Контрольная группа (n=81)	Всего n=159
Бедро/Голень/ Стопа	Бедро/Голень/ Стопа
НСЭ, пластика аутомышцей на проксимальной ножке	17 / 7+1* /-	15 / 10 / -	50
НСЭ, пластика аутомышцей на дистальной ножке	2 / 7 / -	1 / 9 / -	19
НСЭ, пластика измельченной аутомышцей	- / 6 / -	- / 5 / -	11
НСЭ, пластика мышцей на ножке, измельченной мышцей		1 / - / -	1
НСЭ, пластика кожным лоскутом	- / 3 / -	- / 2 / -	5
Костнопластическая трепанация, НСЭ	2 / 1 / -	2 / 1 / -	6
НСЭ, резекция головки бедра, пластика аутомышцей на ножке	1 / - / -	1 / - / -	2
НСЭ, декортикация, пластика мышцей на ножке	2 / - / -	2 / 1 / -	5
Сегментарная резекция, наложение АВФ	1 / 2 / -	- / 2 / -	5
Сегментарная резекция б/берцовой кости, остеотомия костей голени с наложением АВФ	- / 2 / -	- / 1 / -	3
Сегментарная резекция, иммобилизирующая повязка	- / 5 /-	1 / 3 / -	9
Наложение АВФ, закрытый компрессионный остеосинтез	- / 3 / -	1 / 3 / -	7
Краевая резекция	- / 2 / 4+1*	- / 2 / 6+1*	16
Удаление погружного металлофиксатора, НСЭ	4 / 7 / -	5 / 6+1* / -	23
Резекция мыщелков бедра, резекция коленного сустава, остеотомия костей голени, наложение АВФ	-	1 / - / -	1
Сегментарная резекция малоберцовой кости	- / 1**/ -	- / 2**/ -	3
НСЭ, наложение АВФ на предплечье и кисть***	1***	-	1
НСЭ плеча, пластика аутомышцей на ножке***	-	1***	1
ИТОГО	29 / 47 / 5 81+1***	30 / 48 / 7 85+1***	168

Одномоментные операции при полилокальном поражении - *на 2-х сегментах нижних конечностей, **на большеберцовой и малоберцовой костях, ***на нижней и верхней конечностях. НСЭ – некрсеквестрэктомия. АВФ – аппарат внешней фиксации.