Новое в диагностике и лечении остеомиелита (стр. 3 )

В плановом порядке в клинику поступило 167 больных: 132 их них были радикально прооперированы, 35 лечились консервативно. У 93 пациентов, поступивших экстренно с обострением остеомиелита, выполнены паллиативные операции, в течение суток после поступления, 27 из них затем были радикально прооперированы, остальные 66 лечились консервативно. Было выполнено 168 радикальных операций у 159 пациентов (таблица 5).

В группах сравнения представлены больные с достаточным разнообразием форм, проявлений и характеристик остеомиелита. Весьма разнообразен спектр, проведенных оперативных вмешательств. Основная и контрольная группы сопоставимы и достаточно однородны по всем основным признакам, влияющим на результаты лечения и исходы заболевания.

Методика применения гравитационной терапии

У пациентов с остеомиелитом нижних конечностей ГТ проводилась курсом от 10 до 20 процедур, на центрифуге короткого радиуса действия (рис.2). Создавались гравитационные перегрузки от +1,5 до +3Gz, кранио-каудального направления, с продолжительностью воздействия до 15 минут. Данные перегрузки соответствуют скорости вращения 28-42 об/мин.

Рис. 2. Стенд искусственной силы тяжести «Салют»

(центрифуга короткого радиуса действия).

Ось вращения проецировалась на уровне переносицы, нижние конечности – на периферии. При таком моделировании искусственной силы тяжести возникает большой перепад величины перегрузки между различными областями тела, что обусловливает особенности перераспределения жидких сред в организме. Для профилактики венозного застоя, пациенты выполняли движения в голеностопных суставах, нажимая на педали, вмонтированные в ложемент центрифуги, или изометрически сокращали мышцы голеней и бедер. Подбирали дозу радиальных ускорений, позволяющую получить терапевтический эффект и в то же время, свести к минимуму или полностью исключить риск неблагоприятных реакций. Критериями эффективности служили клинические признаки (кратковременное появление тяжести в ногах, чувство «покалывания» или жара в голенях и стопах, улучшение чувствительности, увеличение количества отделяемого из свищей и ран), а также данные инструментального обследования.

С целью адаптации к перегрузке проведение гравитационной терапии начинали с минимальной терапевтической дозы 1,5-2 G (28-32 об/мин), 1 раз в день, в течение 5-10 минут на протяжении 1-2 сеансов. Затем с последующими сеансами число оборотов и, соответственно, нагрузку увеличивали и доводили до 2-3 G (32-42 об/мин) по 12-15 минут 1 раз в день. Клинический эффект воздействия гравитационной терапии возрастал от сеанса к сеансу в течение 10-15 процедур. В абсолютном большинстве случаев курс гравитационной терапии состоял из 10-15 сеансов продолжительностью 10-15 минут, при скорости вращения центрифуги 32-42 оборотов в минуту. Повторные курсы гравитационной терапии назначали не ранее, чем через 3-4 месяца.

При выраженных нарушениях репаративного остеогенеза, трофических расстройствах, количество сеансов гравитационной терапии увеличивалось до 20. В обязательном порядке проводилась эластическая компрессия у лиц с варикозным расширением вен нижних конечностей. Режимы гравитационной терапии изменялись в зависимости от локализации патологического процесса (чем дистальнее расположен очаг поражения, тем быстрее и при меньшей скорости достигался эффект). При этом гравитационные перегрузки на уровне поражения составляли не менее 1,5G. Благодаря строгому отбору и четкому определению противопоказаний, весь период применения данного метода ни мы, ни другие исследователи, ни разу не сталкивались с серьезными побочными эффектами и осложнениями, которые могли бы представлять угрозу для здоровья пациентов.

Влияние гравитационной терапии на регионарное кровообращение

Средние показатели, полученные при допплерометрии, представлены в таблице 6. Изначально у пациентов определялось некоторое снижение магистрального кровотока на уровне нижней трети голени с пораженной стороны (в среднем на 6-8%), нарушение венозного оттока и перфузии крови в микроциркуляторном русле голеней и стоп. Под воздействием гравитационной терапии происходила нормализация магистрального кровотока, улучшение венозного оттока и усиление перфузии крови за счет раскрытия капиллярной сети, роста новых сосудов и уменьшения сброса крови по артериовенозным шунтам. Средние значения ЛПИ на пораженных конечностях по окончании курса гравитационной терапии увеличились более чем на 11,9%, а средние значения АВИ уменьшились на 23%.

Таблица 6

Показатели допплерометрии у пациентов групп сравнения, (М±m)

Группы сравнения	Основная n=130	Контрольная n=130
Сроки наблюдения	1й день	5й день	15й день	25й день	1й день	5й день	15й день	25й день
ЛПИ	Здоровая конечность	1,18± 0,024	1,2± 0,018	1,21± 0,021	1,22± 0,019	1,18± 0,025	1,19± 0,023	1,19 ± 0,022	1,19± 0,017
Пораженная конечность	0,84± 0,017	0,88± 0,019	0,93± 0,021 **	0,94± 0,018 ***	0,83± 0,02	0,84± 0,018	0,85± 0,019	0,85± 0,021
АВИ %	Здоровая конечность	11,6± 0,67	11,4± 0,74	11,1± 0,59	11,2± 0,61	11,5± 0,65	11,5± 0,69	11,4± 0,57	11,3± 0,68
Пораженная конечность	24,8± 1,36	24,4± 1,39	20,7± 1,35*	19,1± 1,32**	24,7± 1,41	24,6± 1,44	24,5± 1,37	24,6± 1,43

*р≤0,05;** р≤0,01;*** р≤0,001 по сравнению с контрольной группой

При местной термометрии, проведенной у всех 260 пациентов, измерялась температура на тыле больших пальцев нижних конечностей. Высчитывался температурный градиент между здоровой и больной конечностями (ΔТ°С). Термографические исследования подошвенных поверхностей стоп у 80 пациентов (по 40 из основной и контрольной групп) подтвердили данные термометрии. К 25-ому дню наблюдения отмечался выраженный эффект от гравитационной терапии, средняя температура пальцев больных конечностей увеличилась в среднем на 1,54°С и составила 30,51±0,37°С, что достоверно больше чем в контрольной группе, где средняя температура пальцев с пораженной стороны увеличилась лишь на 0,21°С и достигла 29,23±0,39°С.

Температурный мониторинг во время сеансов ГТ был проведен нами у 40 больных. Гравитационные ускорения вызывали колебания местной температуры на нижних конечностях, отражающие изменения периферического кровообращения: температура на сегментах больной конечности, находящихся на уровне и проксимальнее места поражения была ниже, чем с контралатеральной стороны на 0,5-3,5°С; при вращении происходило уменьшение местной температуры, которое сменялось ее ростом после окончания или в конце сеанса гипергравитации. Снижение местной температуры начиналось сразу после вращения и продолжалось в течение 3-7 минут. Рост температуры начинался сразу после окончания воздействия гравитационных нагрузок или в конце сеансов ГТ и продолжался в течение 20-45 минут. Местная температура достигала первоначальных значений, а затем обычно увеличивалась еще на 0,3-1,7°С. Чем дальше от центра вращения был расположен исследуемый участок, тем более выраженными были изменения температуры. При повторных воздействиях гравитационных ускорений амплитуда температурных колебаний уменьшалась на 0,2-0,4°С, временной интервал, в течение которого эти колебания регистрировались, также уменьшался на 4-6 мин. В течение курса ГТ происходила адаптация к гравитационным нагрузкам. Кроме усиления кровенаполнения, осуществлялась «тренировка» сосудистой сети. Направленное дистально гидравлическое давление крови вызывало спазм артерий и увеличение периферического сопротивления, по окончании вращения рефлекторный спазм сменялся выраженным расширением сосудов. При последовательных повторных воздействиях гипергравитации уменьшалось периферическое сопротивление, артериальный спазм становился менее выраженным, а сосудорасширяющий эффект приобретал стойкий характер.

Сначала у 40 практически здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет были определены нормальные показатели индекса фотоплетизмографии и сатурации кислорода во 2-х пальцах стоп. Затем, исследования были проведены у 152 пациентов: по 76 человек из основной и контрольной групп.

По мере наблюдения отмечалось увеличение IФПГ в группах сравнения на обеих нижних конечностях, но рост этого показателя в основной группе был гораздо более выраженным, особенно с пораженной стороны (от 173,14±7,06 до 215,02±7,29). За 25 дней наблюдения среднее значение IФПГ увеличилось под влиянием гравитационной терапии на 25% и приблизилось к значению на здоровой стороне и к норме. В контрольной группе IФПГ увеличился незначительно, на 2% – от 171,38±7,21 до 175,11±7,14. Показатели сатурации кислорода (Sp O2), безусловно, в большей степени зависят от функции дыхательной системы, чем от кровотока и микроциркуляции в тканях. Тем не менее, отмечалось более выраженное увеличение средних цифр Sp O2 в тканях 2-ых пальцев стоп на стороне остеомиелитического процесса в основной группе – на 4%, а в контрольной группе – на 0,3%.

Нарушение периферического кровообращения является одним из важнейших звеньев в патогенезе как острого, так и хронического остеомиелитического поражения. Приведенные результаты исследований убедительно доказывают, что ГТ терапия обеспечивает патогенетический лечебный эффект, уменьшая циркуляторную ишемию и гипоксию тканей, способствуя нормализации тканевого метаболизма.

Влияние гравитационной терапии на репаративный остеогенез

Нарушения кровообращения в пораженном сегменте конечности, связанные с ними метаболические трансформации, длительное существование очагов персистирующей инфекции влекут за собой не только прогрессирование трофических изменений в мягких тканях, но и серьезную перестройку репаративной регенерации костной ткани, что особенно актуально при ХПТО. Особое внимание нами было уделено изучению остеорепаративных процессов у пациентов с диффузным поражением, охватывающим тотально или субтотально кость по диаметру. Развитие костного регенерата, процессы консолидации фрагментов костей изучались нами у 105 больных, в комплексном лечении 51 из них применялась ГТ (основная группа), 54 пациента были пролечены по общепринятым методикам.

Замедленную консолидацию констатировали при отсутствии сращения в сроки, на 1-2 месяца превышающие средние. Перелом относили к несращенным, после того как средние сроки сращения были превышены вдвое. Ложные суставы диагностировали при сохранении четкой зоны просветления между фрагментами костей и формировании замыкательных пластинок на них. Дефекты костей имели различную протяженность – от 1 до 6,5см. В эту категорию попали как пациенты, поступившие с дефектами, так и больные после проведенных нами сегментарных резекций и тотальных некрсеквестрэктомий. Распределение пациентов по степени выраженности нарушений остеорепарации представлено в таблице 7. Радикальные оперативные вмешательства выполнены у 41(39%) из 105 пациентов с диффузным остеомиелитом – 21 в основной и 20 в контрольной группах.

Таблица 7

Распределение пациентов основной и контрольной групп с диффузным остеомиелитом по выраженности и локализации нарушений репаративного остеогенеза

Группы сравнения	Основная группа (n=51)	Контрольная группа (n=54)	Всего
Вариант несращ-я Локализ-я	Замедл. консоли-дация	Несращен-ный перелом	Ложный сустав	Дефект	Замедл. консоли-дация	Несращен-ный перелом	Ложный сустав	Дефект
Бедро	2 (3,9%)	4 (7,8%)	1 2%	3 5,9%	3 (5,6%)	3(5,6%)	-	3 5,6%	19 18,1%
Голень	9 17,6%	10 (19,6%)	13 25,5%	9 17,6%	12 22,2%	14(25,9%)	12 22,2%	7 13%	86 81,9%
Всего	11 21,6%	14 (27,5%)	14 27,5%	12 23,5%	15 27,8%	17(31,5%)	12 22,2%	10 18,5%	%

Прослеживая динамику рентгенологических признаков у пациентов контрольной и основной групп, выявлены достоверные отличия. Так, у,9%) больных основной группы уже через 2 месяца на фоне слоистого периостита или периостальной воспалительной реакции, в зоне несращения появлялись облаковидные тени без четких границ. В контрольной группе рентгенологические признаки периостального остеогенеза на фоне комплексного лечения через 2 месяца проявлялись лишь у,7%) пациентов. Отмечалось уменьшение склероза концов костных фрагментов, размытость границ и нечеткость контуров замыкательных пластин у 8 (57,1%) пациентов с ложными суставами из основной группы и у 4 (33,3%) из контрольной. Спустя 4 месяца у большинства больных основной группы обычно обнаруживали плотную периостальную мозоль с четкими контурами, полностью перекрывающую линию несращения, имелись также признаки формирующейся эндостальной мозоли. Рентгенологически сращение костных фрагментов в основной группе было выявлено у,9%) пациентов, а в контрольной группе – у,5%). Гораздо более высокая оптическая плотность костного регенерата в зоне дефекта определялась через 4 месяца у пациентов основной группы, по сравнению с контрольной, при осуществлении остеосинтеза в АВФ. Через 6 месяцев у 38 пациентов основной группы (76,5%) констатировано сращение. В контрольной группе полная консолидация фрагментов определялась у 24 больных (44,4%).

Остеосцинтиграфия была проведена у 63 пациентов (31 из основной и 32 из контрольной групп) с интервалом 1,5-2 месяца. При первом исследовании, в фазу «кровяного пула», у всех пациентов основной и контрольной групп определялась зона повышенной активности, соответствующая области остеомиелитического поражения. Форма и протяженность гиперактивной зоны значительно варьировала, но отмечалась ее относительная однородность и целостность. При повторном исследовании, через 1,5-2 месяца у 26 пациентов основной группы (83,9%) отмечалось увеличение площади, интенсивности «свечения» гиперактивной области, а в контрольной группе – лишь у 3-х больных (9,4%). В фазу накопления РФП на сцинтиграммах определялась гиперфиксация индикатора в области поражения. Причем, в отличие от фазы «кровяного пула», у подавляющего большинства пациентов отмечали неоднородность области аккумуляции остеотропного индикатора или несколько очагов накопления с промежутками между ними, соответствующими диастазам между фрагментами костей. Снижение или отсутствие на сцинтиграмме активности накопления РФП, как правило, соответствовало зоне несращения и свидетельствовало о выраженном нарушении васкуляризации, сомнительной жизнеспособности кости, формировании ложного сустава. При повторных радионуклидных исследованиях в основной группе у,2%) пациентов визуально определялось явное увеличение площади и интенсивности области накопления радиоактивной метки. В контрольной группе подобные изменения наблюдались у 12 пациентов (37,5%). Изменение формы «горячего очага» в сторону большей целостности и однородности, в виде слияния двух гиперактивных зон в одну или округления области с повышенной активностью, визуализировалось у,6%) пациентов основной группы, у 17 больных (53,1%) контрольной группы. Данные количественной оценки сцинтиграмм представлены в таблице 8.

Таблица 8

Динамика количественных показателей остеосцинтиграфии в группах сравнения (М±m)

Группы сравнения Количественный показатель Фаза	Основная группа (n=31)	Контрольная группа (n=32)
Площадь всего очага повышен-ной активности (ячеек)	КОН во всем очаге (%)	КОН в зоне максималь-ной активности (%)	Площадь всего очага повышен-ной активности (ячеек)	КОН во всем очаге (%)	КОН в зоне максималь-ной активности (%)
Фаза «кровя-ного пула»	Первое исследова-ние	642,2± 37,75	271,1± 13,24	367,7± 19,76	671,3±42,38	268,2± 14,41	371,7±17,28
Повторное исследова-ние	713,8±46,52	ˇˇˇ353,5± 16,81***	ˇˇ441,4± 18,62*	668,5±44,63	266,8± 13,92	380,6±18,03
Δ	71,6	82,4	73,7	-2,8	-1,4	8,9
Фаза накоп-ления	Первое исследова-ние	523,4±28,19	404,9± 22,39	610,7±30,65	527,6±29,22	403,6± 23,07	614,7±31,67
Повторное исследова-ние	554,7±26,97	432,4± 24,18	643,0±32,49	541,1±28,14	418,9± 22,88	637,5±31,29
Δ	31,3	27,5	32,3	13,5	15,3	22,8
Средние значения коэффициентов перераспределения активности
КУА	1,88±0,19***	0,56±0,07
КСА	1,29±0,16***	0,47±0,06

ˇˇ р≤0,01; ˇˇˇ р≤0,001 по сравнению с первым исследованием