Новое в диагностике и лечении остеомиелита (стр. 1 )

На правах рукописи

СОНИС Александр Григорьевич

НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТА

14.01.17 – Хирургия

14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ;

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени .

Защита диссертации состоится « 8 » октября 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» ( г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета ( 71).

Автореферат разослан «___» ______________2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Остеомиелит, как эндогенного, так и экзогенного происхождения, является серьезной социальной и медицинской проблемой ( с соавт., 1989; Гостищев, В. К., 1999; с соавт., 2000; с соавт., 2005; Cierni G., 2006). Переход острого остеомиелита в хронический отмечается у 15-45% больных, с дальнейшими рецидивами даже после радикальных операций (, , 1998; , , 2000; Hambleton S., Berendt A. R., 2004). Хронический остеомиелит является широко распространенным заболеванием, охватывая до 10% всех стационарных больных с гнойной патологией и занимая до 6% в структуре патологии опорно-двигательной системы (, , с соавт., 2002; , , 2003; , , 2003, Malcius D. et al., 2009). По-прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов лечения и рецидивов хронического остеомиелита – 10-40%. В связи с этим больные нередко многократно подвергаются оперативным вмешательствам и остаются неизлеченными десятки лет (, , 2004; , , 2007; Bhavan, K. P., 2009; J. Kumar et al, 2010).

Длительное и тяжелое течение болезни, приводящее, зачастую, к развитию опасных осложнений, высокая толерантность к проводимому медикаментозному лечению, сосудистые нарушения и трофические расстройства в тканях, прилежащих к очагу поражения кости, замедление и искажение репаративного остеогенеза, трудности лечения и профилактики рецидивов, значительные сроки нетрудоспособности и высокий процент инвалидизации больных обусловливают постоянную необходимость совершенствования методов диагностики и лечения остеомиелита (, 2003; , 2004; , 2006; с соавт., 2007; , с соавт., 2008; с соавт., 2010).

Применение остеосцинтиграфии ограничивается ранним распознаванием острого гематогенного остеомиелита (ОГО), косвенным определением интенсивности воспалительного процесса и дифференциальной диагностикой с другими заболеваниями (, И, , 1992; , , 2004; , , 2007; Saigal G, Azouz E. M., Abdenour G., 2004). Литературных сведений о раннем распознавании тенденций костеобразования в зоне несращения с помощью радиоизотопной визуализации скелета мало, они носят противоречивый характер. Также единичны сведения о применении сцинтиграфии для определения полилокальности поражения при хроническом гематогенном остеомиелите (ХГО) ( с соавт., 2000; , , 2009).

ОГО крайне редко возникает у взрослых (German G., 1996; с соавт., 2000, 2006), любой анализ подобных наблюдений является ценным и достойным для отражения в научных исследованиях.

Работами ученых Самарского государственного медицинского университета доказана эффективность нового физиотерапевтического метода – гравитационной терапии (ГТ) в лечении пациентов с ишемией нижних конечностей, травмами и их последствиями, дегенеративно-воспалительными заболеваниями суставов (, 1986; с соавт., 2001, 2003, 2005; с соавт., 1997, 2003, 2006; , 1998, 1999, 2001; , 2000; , 2004). Дано экспериментальное обоснование применения гравитационных перегрузок в комплексном лечении остеомиелита нижних конечностей (, 2004). Вместе с тем, сведения клинического характера по целенаправленному изучению влияния гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез, течение раневого процесса, результаты лечения у больных с остеомиелитом нижних конечностей ограничиваются единичными клиническими наблюдениями.

Вышесказанное определяет тематику и актуальность настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с остеомиелитом за счет разработки и внедрения новых способов диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1.  Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ сцинтиграфической оценки метаболической активности костной ткани, направленный на раннее выявление особенностей репаративного остеогенеза при хроническом остеомиелите.

2.  Оценить информативность предложенного способа диагностики для мониторинга репаративного остеогенеза у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом нижних конечностей на фоне несращения костей.

3.  Обосновать необходимость проведения остеосцинтиграфии перед радикальным оперативным лечением больных с хроническим гематогенным остеомиелитом для выявления полилокальности поражения.

4.  Изучить особенности диагностики, клинического течения и лечения острого гематогенного остеомиелита у взрослых.

5.  Разработать и внедрить в клиническую практику новое устройство для обработки гнойных ран, костных полостей.

6.  Изучить воздействие нового неинвазивного физиотерапевтического метода – гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез и течение раневого процесса у больных с остеомиелитом нижних конечностей.

7.  Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

8.  Оценить влияние разработанного алгоритма применения гравитационной терапии на ближайшие и отдаленные результаты лечения, качество жизни пациентов с остеомиелитом нижних конечностей с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ диагностики заболеваний костей и суставов, основанный на применении остеосцинтиграфии и позволяющий проводить качественную и количественную оценку изменений метаболизма костной ткани в зоне поражения (патент РФ на изобретение № 000 от 2006 года).

Впервые для повышения эффективности санационного этапа оперативного лечения остеомиелитов разработано и внедрено оригинальное устройство, уменьшающее трудоемкость и время обработки полостей после некрсеквестрэктомий (патент РФ на полезную модель № 000 от 2006 года).

Впервые в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей применен новый неинвазивный физиотерапевтический метод – гравитационная терапия.

Изучено воздействие гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез и течение раневого процесса у больных с остеомиелитом нижних конечностей.

Разработаны эффективные режимы гравитационной терапии в зависимости от формы и локализации остеомиелитического поражения, клинических особенностей.

Научно обоснована целесообразность и эффективность применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей, на основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения с позиций доказательной медицины, изучения качества жизни пациентов.

Выработаны оптимальные алгоритмы диагностики и лечения для различных групп пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

Практическая значимость

Новый метод диагностики заболеваний костей и суставов, основанный на остеосцинтиграфических исследованиях, позволяет проводить более объективную количественную оценку изменений метаболизма костной ткани в зоне поражения, на ранних этапах определять тенденции репаративного остеогенеза и эффективность проводимого лечения, прогнозировать консолидацию фрагментов костей.

Применение нового устройства для обработки антисептическими растворами полостей операционных ран после некрсеквестрэктомии позволило уменьшить трудоемкость и время, затраченное на этот этап операции.

Внедрен в клиническую практику лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей новый неинвазивный метод физиотерапевтического воздействия – гравитационная терапия.

Предложенные режимы гравитационной терапии позволяют дифференцировать процесс лечения для разных групп пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.

Система оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с остеомиелитом нижних конечностей позволяет изучить функциональное состояния опорно-двигательной системы, исследовать качество жизни пациентов, тем самым максимально объективизировать оценку эффективности лечения.

Реализация работы. Гравитационная терапия, предложенные способы диагностики и лечения остеомиелита внедрены в практическую деятельность Клиник СамГМУ, ММУ «Городская клиническая больница №1 им. » г. о. Самара, ММУ «Городская больница №4» г. о. Самара, ММУ «Городская больница №6» г. о. Самара. Результаты исследований включены в педагогический процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора (Тверь, 2004); 820-ом и 855-ом заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2004, 2008); Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины ХХ1 века» (Москва, 2005); Первой Израильско-Российской конференции травматологов-ортопедов «Достижения травматологии и реконструктивной ортопедии» (Хайфа, Израиль, 2005); научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию ТГМУ «Успенские чтения» (Тверь, 2006); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ (Самара, 2008); Второй межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень» (Тольятти, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликована 41 работа, из них 12 – в центральной печати, 7 – в журналах из перечня ВАК. Издано практическое руководство для врачей общей практики, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. Получены Патент РФ на изобретение и Патент РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 358 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 482 источника, в том числе 179 зарубежных. В диссертации 44 таблицы, 143 рисунка.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.  Для объективной оценки эффективности лечения и раннего выявления изменений репаративного остеогенеза в зоне несращения костей у пациентов с диффузным остеомиелитом в алгоритме обследования показано применение остеосцинтиграфии, что позволяет диагностировать не только увеличение или снижение, но и пространственное перераспределение метаболической активности костной ткани в области поражения.

2.  Предоперационное обследование пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом должно включать радионуклидную визуализацию скелета, позволяющую выявить полилокальность поражения.

3.  Результаты лечения острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности диагностики, адекватности лечебной тактики, включающей раннее тотальное удаление гнойно-некротического очага, пластику дефектов кровоснабжаемыми тканями, рациональную антибиотикотерапию, гравитационную терапию.

4.  Применение гравитационной терапии в комплексном лечении больных с остеомиелитом нижних конечностей способствует улучшению регионарного кровообращения, активации и оптимизации репаративного остеогенеза, позитивно воздействует на течение раневого процесса.

5.  Включение гравитационной терапии в комплекс лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, качество жизни пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений

Основой работы явились клинические наблюдения, данные обследования 268 пациентов, проходивших стационарное лечение в Клиниках СамГМУ в период с 2003 по 2008гг. Пациенты наблюдались нами от 1года до 7лет. Средний возраст пациентов в начале наблюдения составил 34,57±1,32 лет, мужчин было 202 человека (75,4%), женщин –,6%). Лица в возрасте 18-50 лет составили более 90 %. Преобладали больные с хроническим посттравматическим остеомиелитом (ХПТО) – 148 человек (55,2%), гематогенный остеомиелит (ГО) диагностирован у 104 пациентов (38,8%), а контактно-компрессионный остеомиелит – у 16 больных (6,0%). В 148 случаях (55,2%) остеомиелитический очаг локализовался в костях голени, остеомиелит бедра был выявлен у,9%) пациентов, поражение костей стопы – у 21 (7,8%) больного, костей таза – у 3 (1,1%), плеча – у 3 (1,1%), предплечья – у 2 (0,75%). У 13 пациентов было выявлено полилокальное поражение. Для ХПТО наиболее характерной была локализация в костях голени – у 119 больных (80,4% от всех пациентов с ХПТО). Сочетание посттравматического остеомиелита и несращения костей – диффузный остеомиелит (классификация с соавт., 2005) выявлен у 102 больных. ГО гораздо чаще локализовался в бедренной кости – 73 пациента (70,2%). 16 пациентов находились на стационарном лечении по поводу ОГО. У 3-х больных был выявлен первично-хронический остеомиелит – абсцесс Броди. Из 16 пациентов с хроническим контактно-компрессионным остеомиелитом (ХККО) у 5 была поражена большеберцовая кость, у 11 – пяточная кость. Длительность течения остеомиелита до 1 года – 51 пациент (19,0%), от 1 до 6 лет – 120 пациентов (44,8%). У 97 больных (36,2%) длительность анамнеза заболевания составила более 5 лет, а у 41 пациента (15,3%) - более 10 лет. У 73 больных (27,3%) имелась инвалидность: III группы – у,9%) человек, II группы – у 25 (9,3%) человек, I группы – у 8 (3,0%) человек. 72,4% пациентов ранее были оперированы 3 и более раз. Сопутствующая патология была выявлена у 127 больных (47,4%). Чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы – у 72 больных (26,9%), пищеварительной системы – у 58 пациентов (21,6%), 17 пациентов (6,3%) страдали сахарным диабетом, ожирением III и IV степени – 16 больных (6,0%). У 83 больных (30,1%) отмечались значительные нарушения функции конечностей в виде анкилозов, тугоподвижности, контрактур, деформаций и укорочений. Распространение гнойного процесса на прилежащие суставы имело место у 6 (2,2%) пациентов. Свищи имелись у 152 больных (56,7%). 74 пациентам (27,6%) при поступлении были вскрыты параоссальные, межмышечные и подкожные флегмоны и абсцессы. Трофические язвы и оголения кости констатированы в 11,6% наблюдений (у 31 больного).

Методы исследования

Клинико-физикальное обследование пациентов являлось основой распознавания заболевания и объективной оценки результатов лечения. У всех больных проводилось стандартные лабораторные общеклинические обследования. Весь период наблюдения и лечения сопровождался рентгенологическим контролем. У 29 пациентов, при подозрении на выраженные нарушения магистрального кровотока, осуществляли сканирование сосудов нижних конечностей на современных ультразвуковых приборах экспертного класса «LOGIQ 5» (США) с секторальными датчиками с частотой 2,5-3,5 МГц и 7,5-8,0 МГц. Ультразвуковые исследования применяли для эхолокации различных патологических процессов в мягкотканных структурах нижних конечностей у 52 пациентов.

Для изучения регионарного кровообращения нижних конечностей осуществлялись: допплерометрия портативным прибором «Mini Dopplex Doppler» (Великобритания) с датчиком частотой 10 МГц, местная термометрия аппаратно-программным комплексом «ThermoChron Revisor» (США) и компьютерная термография с помощью с помощью инфракрасной камеры «Иртис» (РФ). Рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), свидетельствующий о магистральном кровотоке и артерио-венозный индекс (АВИ), указывающий на наличие затруднений венозного оттока, интенсивность артериовенозного шунтирования, полноценность перфузии крови в микроциркуляторном русле:

систолическое АД на уровне лодыжки

ЛПИ = ___________________________________________________________ ; Норма – 0,9-1,3

систолическое давление на уровне плеча

постокклюзионное венозное давление за медиальной лодыжкой

АВИ = _________________________________________________________________________________________ х 100%;.

систолическое АД за медиальной лодыжкой

АВИ – в норме 11-12%, максимум – до 20%, свыше – выраженное шунтирование артериальной крови в венозную систему, повышение АВИ до 35-45% свидетельствует о декомпенсации венозного оттока (, , 1999).

Для фотоплетизмографии и пульсоксиметрии применяли переносную систему мониторинга «Agilent Technologies» (ФРГ). Использовали с разрешения авторов «Способ интегральной оценки периферического кровотока дистальных отделов нижних конечностей», предложенный , и (патент РФ на изобретение № 000 от 01.01.2001). Рассчитывали интегральный показатель – индекс фотоплетизмографии (IФПГ) по формуле:

А А – амплитуда фотоплетизмограммы;

IФПГ =_______________ К где: АД – систолическое артериальное давление;

АД К = 100 – постоянный коэффициент увеличения.

При изучении репаративного остеогенеза применялась остеосцинтиграфия на гамма-камере «МВ-9200» (Венгрия) с компьютерной системой обработки сцинтиграмм, ультразвуковая денситометрия костным сонометром «Sunlait Omnisense 7000S» (США), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия на остеоденситометре «NORLAND XR-46» (США). Определялись биохимические субстраты костного обмена – активность щелочной фосфатазы, концентрация общего кальция и неорганического фосфата в плазме крови.

Помимо визуальной оценки течения раневого процесса, определялось количество раневого отделяемого в динамике, с помощью взвешивания перевязочного материала до и после смены повязок, рН и количество белка в раневом экссудате. Динамику отечности нижней трети голени оценивали при измерении окружности в надлодыжечной области. Проведены цитобактериологические исследования раневого экссудата методом "мазков-отпечатков" по и (1942). Для облегчения систематизации и объективной оценки результатов, выделяли шесть типов цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторно-воспалительный и регенераторный (по с соавт., 1990), в зависимости от процентного соотношения различных клеток в препарате, завершенности фагоцитоза.

Полученные данные обрабатывались методами статистического анализа с помощью программы «Microsoft Excel». Для проведения объективной оценки информативности нового диагностического метода, а также эффективности применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины: чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного результата, прогностическую ценность отрицательного результата, повышение относительной пользы, повышение абсолютной пользы, снижение относительного риска, снижение абсолютного риска (, , 2000; , 1997, 2001).

Тактика и подходы к комплексному лечению остеомиелита

Оперативное пособие являлось ведущим компонентом лечебных мероприятий. К паллиативным операциям относили вскрытие абсцессов, флегмон, затеков, рассечение свищей, ограниченную некрэктомию, удаление поверхностно расположенных секвестров и т. д. Радикальное оперативное лечение включало ряд компонентов, выполняемых одномоментно или в несколько этапов. Обработка гнойного очага заключалась в широкой трепанации пораженного сегмента кости с максимальным удалением патологически измененных тканей, иссечением рубцов и свищевых ходов, механической обработкой до появления признаков жизнеспособности костной ткани. Обязательно удалялась зона склеротического перерождения кости со вскрытием костномозгового канала. В случаях, объемного поражения, а также при несращениях фрагментов костей на фоне остеомиелита, осуществляли резекцию на протяжении костного сегмента, с последующим восстановлением длины и формы конечности с помощью аппаратов внешней фиксации. При поражении костей стопы, поверхностных поражениях губчатых участков трубчатых костей выполняли краевые резекции. Механическую санацию костной полости обязательно дополняли физическими, химическими, биологическими воздействиями.

Для снижения трудоемкости и повышения эффективности обработки костных полостей мы разработали «Устройство для обработки антисептическими растворами полостей гнойных и операционных ран» (Пат. РФ № 000 от 01.01.2001 на полезную модель), позволяющее одновременно осуществлять подачу антисептического раствора и эвакуацию «отработанного» раствора (рис.1).

1 – корпус, 2 – шкала, 3 – узел подачи раствора в виде полусферического торца, 4 – отверстия с винтовой нарезкой, 5 – узел эвакуации в виде трубки, 6 – входное отверстие, 7 – выходное отверстие, 8 – поршень, 9 – шток, 10 – приемная емкость для эвакуированного раствора, 11 – кольцевой поршень, 12 – кольцевое пространство для антисептического раствора.

Рис. 1. Устройство для обработки антисептическими растворами полостей гнойных и операционных ран.

Принцип действия заключается в следующем. При опускании поршня 8, антисептический раствор засасывается через отверстия 4 в кольцевое пространство 12. При поднятии поршня 8 вверх, кольцевой поршень 11 опускается и выдавливает антисептический раствор через отверстия 4 в полость раны, струи антисептического раствора, вследствие наличия винтовой нарезки, закручиваются, приобретают большую скорость и интенсифицируют обработку раны. Одновременно в приемную емкость 10 через отверстие 6 засасывается отработанный раствор вместе с раневым отделяемым, сгустками и т. д.

Устройство применено нами для обработки антисептическими растворами костных полостей у 40 пациентов (основная группа). Контрольную группу составили 40 больных, у которых обработка костных полостей растворами антисептиков осуществлялась традиционно.

На интраоперационную обработку костных полостей антисептическими растворами у пациентов основной группы было затрачено в среднем 8,73±0,84 мин, что достоверно меньше чем в контрольной группе – 12,85±0,96. Средние значения общего микробного числа в материале, взятом со стенок костных полостей, после кюретажа и обработки антисептическими растворами оказались (7,86±0,79)х104 в основной и (8,02±0,83)х104 в контрольной группе.

При замещении образовавшихся дефектов чаще применяли пластику костной полости мышцей на питающей ножке. При невозможности несвободной миопластики, полость заполняли измельченной мышцей или другими известными способами. Выраженные местную и общую воспалительную реакции, рубцово-трофические изменения мягких тканей над очагом остеомиелита, отсутствие сращения фрагментов костей при положительных тенденциях к консолидации, считали относительными противопоказаниями к радикальной операции. Как правило, у этой категории пациентов реализовывалась программа двухэтапного лечения: сначала паллиативная операция, направленная на дренирование гнойного очага и консервативная терапия, а затем, при необходимости – радикальная операция. Консервативное лечение, как основной метод, применяли лишь на ранних стадиях обострения хронического остеомиелита при отсутствии выраженной деструкции костной ткани и достаточно четких проявлений демаркации, а также при вялом течении остеомиелита с редкими обострениями, купирующимися с помощью антибактериальной терапии. Без операции на данном этапе обходились у пациентов с посттравматическим остеомиелитом при наличии тенденции к сращению фрагментов костей и отсутствии выраженных симптомов гнойной интоксикации.

В комплексе консервативных мероприятий абсолютные приоритеты отдавали рациональной антиинфекционной химиотерапии. В систему комплексного лечения также входило применение иммуномодулирующих препаратов, стандартных общеукрепляющих средств, препаратов корригирующих нарушения обменных процессов и различные сопутствующие соматические заболевания. На разных этапах лечения и реабилитации применялись лечебные физиотерапевтические факторы, в том числе гравитационная терапия.

Новые возможности диагностики и тактика хирургического лечения пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом

Рентгенологически выявить тенденции репаративной регенерации костной ткани в зоне несращения в сроки менее 1,5-3 месяцев практически не представляется возможным. В раннем распознавании проявлений процесса костеобразования в зоне несращения или его отсутствия, определенные диагностические возможности раскрываются при применении сцинтиграфии. Обладая высокой чувствительностью, этот диагностический метод позволяет оценить функциональные изменения в костной ткани еще до появления структурных трансформаций ( с соавт., 1992; , , 2004; Saigal G. et al., 2004; с соавт., 2007).

Изучая эффективность проводимого консервативного лечения у пациентов с остеомиелитом с помощью остеосцинтиграфии, мы заметили, что наибольшей диагностической и прогностической ценностью обладает не суммарное изменение уровня накопления РФП в области поражения, а пространственное перераспределение активности накопления радиоактивного индикатора и его связь с анатомическими структурами кости. Мы разработали новый способ сцинтиграфической оценки метаболической активности костной ткани, позволяющий не только качественно, но и количественно охарактеризовать пространственное перераспределение остеобластической активности в зоне интереса (патент РФ на изобретение № 000 от 2006 года).

Проанализированы результаты обследований 42 пациентов с диффузным ХПТО длинных трубчатых костей нижних конечностей. Распределение пациентов по локализации и виду несращения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по локализации и варианту несращения

Вариант несращения Локализация	Замедленная консолидация абс.(%)	Несросшийся перелом абс.(%)	Ложный сустав абс.(%)	Всего абс.(%)
Бедренная кость	3 (7,1)	2 (4,7)	1 (2,4)	6 (14,3)
Б\берцовая кость	15 (35,7)	12 (28,6)	9 (21,4))	36 (85,7)
Итого	18 (42,8)	14 (33,3)	10 (23,8)	42 (100)

В дополнение к рентгенологическому обследованию, дважды проводили остеосцинтиграфию – при поступлении и после окончания короткого курса консервативного лечения, с интервалом в 2-3 недели. Исходную и повторную сцинтиграфии осуществляли таким образом, чтобы проекции исследуемой области на плоскость детектора при обоих исследованиях совпадали. Анализ сцинтиграфической картины проводился в три этапа: визуальная оценка распределения индикатора, стандартная оценка уровня накопления индикатора в зонах интереса относительно здоровой конечности, наличие и направленность сдвигов остеобластической активности в очаге определяли на основе разработанного способа (патент РФ на изобретение № 000). Сравнение результатов сцинтиграфии проводилось путем компьютерного попиксельного сопоставления матриц, полученных в одинаковых проекциях, определялись совокупности пикселов детектора гамма-камеры Е1 и Е2, в которых произошло соответственно увеличение или уменьшение накопления индикатора. На основании полученных данных вычислялись объективные количественные характеристики – коэффициенты увеличения и снижения активности (КУА и КСА) по формулам:

А2(Е1) - А1(Е1) А1(Е2) - А2(Е2)

КУА = ————————, КСА = —————————,

А1(Е1) А1(Е2)

где А1(Е1) – активность, накопленная в совокупности пикселов Е1 при исходной сцинтиграфии;

А2(Е1) – активность, накопленная в совокупности пикселов Е1 при повторной сцинтиграфии;

А1(Е2) – активность, накопленная в совокупности пикселов Е2 при исходной сцинтиграфии;

А2(Е2) – активность, накопленная в совокупности пикселов Е2 при повторной сцинтиграфии.

Изменение накопления активности РФП в патологическом очаге менее 5% считали незначимым, и оценивали как «без динамики». При значениях КУА или КСА более 0,05 - диагностировали соответственно увеличение или снижение метаболической остеобластической активности костной ткани и оценивали степень изменений, а по соотношению коэффициентов КУА и КСА судили о характере перераспределения костеобразования в патологическом очаге. Динамика репаративного остеогенеза в зоне несращения, по результатам сцинтиграфического мониторинга, оценивалась в виде 3-х вариантов заключения: «усиление», «снижение» и «без изменений».

Через 2-2,5 месяца после выписки пациентам выполняли рентгенографию, ее результаты сравнивались с рентгенограммами, выполненными при поступлении. Рентгенологическая динамика репаративного остеогенеза оценивалась также в виде 3-х вариантов заключения: «усиление», «снижение» и «без изменений». Случаи, когда выявленная сцинтиграфически тенденция к активации или уменьшению репаративного остеогенеза («усиление» или «снижение»), подтверждалась впоследствии, через 2-2,5 месяца рентгенологически, считали истинноположительными; если не подтверждалась – ложноположительными. К истинноотрицательным результатам относили случаи, когда выявленное сцинтиграфически отсутствие динамики регенераторных потенций костной ткани в зоне несращения («без изменений»), совпадало с последующим рентгенологическим заключением, а к ложноотрицательным – когда не совпадало.

Вне зависимости от динамики общего накопления РФП в области патологического очага, у большинства пациентов – у,1%), происходило перераспределение активности накопления остеотропного индикатора. У 28 пациентов (66,7%) было возможно четко сопоставить проекцию участка максимального перераспределения активности с зоной несращения, и дать заключение о динамике и тенденциях репаративного остеогенеза. В 14 случаях (33,3%) значимого перераспределения накопления РФП не происходило или не совпадало с зоной несращения (таблица 2).