Гериатрия (стр. 4 )

Выделяют несколько клинических форм, наиболее чаще встречается у пожилых людей доброкачественная: заболевание протекает бессимптомно в течение многих лет, самочувствие больного не страдает, постепенно в течение многих лет нарастает лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличиваются лимфатические узлы.

Лечение

Важная задача в лечении - максимальное продление жизни больного.

Терапия проводится с учётом темпов развития заболевания и клинической формы. При доброкачественной форме - длительное время, нередко годами, не проводят цитостатическую терапию. Для определения прогрессирования заболевания необходимо наблюдение врача и исследование гемограммы 1 раз в месяц, в случае медленного развития болезни - 1 раз в 2-3 месяца.

С учётом иммунологической незащищённости больных им советуют избегать контактов с больными гриппом, острое респираторное заболевание (ОРЗ), противопоказаны инсоляция, переохлаждение, перегревание, тяжёлый физический труд, тепловые процедуры.

При быстром увеличении числа лейкоцитов, лимфатических узлов, селезёнки в течении длительного времени проводится первично сдерживающая терапия хлорбутином, лейкераном, пафенцилом. При прогрессирующем увеличении лимфатических узлов, при умеренном лекоцитозе, умеренной анемии и тромбоцитопении показан циклофосфан.

При аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении показан преднизолон от 30-150 мг в день с постепенным снижением дозы при нормализации индексов эритроцитов и тромбоцитов.

При тяжёлой анемии назначают трансфузии эритроцитов, в период резкого локального увеличения лимфатических узлов - назначают лучевую терапию.

При спленомегалической фороме, если нет эффекта от лечения, показана спленэктомия. При опухолевом варианте - химиотерапия.

С учётом иммунологической незащищённости больных хроническим лимфолейкозом при лечении инфекционных заболеваний наряду с антибиотиками широкого спектра действия применяют гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, интерферон, препараты нормальной микрофлоры кишечника, иммуномодуляторы типа Т - активина, тималина, под контролем иммунограммы.

Вопросы для самоподготовки:

1. Железодефицитная анемия у гериатрических пациентов: этиология, клиника, лечение.

2. В12 – дефицитная анемия: этиология, клиника, лечение.

3. Острый лейкоз: этиология, патанатомия, клиника, диагностика, лечение.

4. Хронические лейкозы: миелолейкоз и лимфолейкоз: этиология, клиника, лечение.

Задания для самоподготовки:

1. Изучите информационный материал и оформите таблицы по темам:

«Заболевания крови у гериатрических пациентов»

	Fe - дефицитная анемия	В12- дефицитная анемия	Хронический миелолейкоз	Хронический лимфолейкоз
Этиология
Картина крови
Клинические признаки
Лечение уход

2. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

1.  «Профилактика анемий в пожилом возрасте»;

2.  «Современные подходы к лечению и профилактики анемий в пожилом и старческом возрасте».

3.  «Особенности ухода за пациентами с острым лейкозом»

Рекомендуемая литература:

1.  Котельников, и гериатрия: учеб./ , , . – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.

2.  Лекционный материал по теме занятия.

3.  Рябчикова дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ . – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 200с.

4.  Филатова, : учеб./ , , . – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

Оснащение занятий:

Иметь схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп.

Семинарско-практическое занятие №6

Тема: «Гериатрические аспекты в эндокринологии»

Тип занятия: семинарско-практическое.

Продолжительность: 180 мин.

Место проведения: АМК (учебный кабинет, отделения стационара).

Система оценки: по рейтинг– 25 баллов.

Цели: после изучения темы студент должен

знать:

·  возрастные изменения эндокринной системы;

·  распространенность заболеваний эндокринной системы в человеческой популяции;

·  этиологию, клинические проявления, течение, возникновение осложнений, лечение заболеваний эндокринной системы: сахарного диабета, гипотиреоза, гипертиреоза, ожирения;

·  методы профилактики заболеваний эндокринной системы;

·  оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях в

эндокринологии.

уметь:

·  обучить самоуходу и правилам ухода за пожилыми больными, в том числе родственников больного;

·  проводить обследование пациента с эндокринной патологией;

·  определять тактику ведения пациента;

·  провести расчет доз лекарственного препарата;

·  организовать уход за пациентом пожилого и старческого возраста;

·  оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в эндокринологии.

Информационный материал

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Гипоталамо-гипофизарная регуляция: гипоталамус стареет структурно и функционально неравномерно, наряду с гибелью нейронов в одних ядрах гипоталамуса, сдвиги в других не очень выражены. Активность нейросекреторных процессов в ядрах гипоталамуса снижается или не меняется. Отмечается ослабление нейросекреторной системы на рефлекторные (кожно-болевое раздражение) или афферентные нервные раздражения и усиливается реакция на гуморальные раздражители - введение адреналина.

Гипофиз у пожилых людей изменяется в массе незначительно. Клеточный состав его изменяется в сторону увеличения базофильных аденоцитов и уменьшения эозинофильных аденоцитов. С годами постепенно падает секреторная активность базофильных аденоцитов, продуцирующих гонадотропный гормон, а в гипофизе наступает значительная редукция капиллярной сети, особенно в задней доле.

При старении развиваются неравномерные изменения в различных звеньях гипоталамо-гипофизарной системы. Они характеризуются, с одной стороны, нарастающим ограничением функций, с другой - мобилизацией адаптационно-регуляторных механизмов.

Надпочечники: с возрастом незначительное увеличение надпочечников за счёт узловатой гиперплазии коры, после 50 лет происходит значительная атрофия клубочковой и сетчатой зон, поэтому уменьшается выделения с мочой 17-кетостероидов, эстрогена, прогнандиола. Возрастное уменьшение гормональной активности коры надпочечников ведёт к снижению адаптационных возможностей организма.

Щитовидная железа: происходит уменьшение размеров фолликулов, падение числа клеток, кристаллизация секрета, увеличение его плотности. Увеличение стромы, коллагеновых и эластических волокон обусловлено исчезновением фолликулов и образованием заместительного фиброза. Инволютивные процессы в щитовидной железе сопровождаются уменьшением поглощения йода, при этом содержание йода в крови может возрастать. Явления старческого гипотиреоза следует рассматривать, как физиологическое явление.

Климакс у женщин наблюдается в 45-48 лет: снижается выработка эстрогенов, нарушается менструальный цикл, уменьшается матка в размерах; у мужчин – после 45 лет.

Острые осложнения сахарного диабета

1.  Диабетическая (кетоацидотическая) кома. Причина: нарастающая
абсолютная инсулиновая недостаточность. Этому способствуют: снижение доз инсулина, нарушение диеты. Развивается метаболический кетоацидоз и
гипергликемия. Нарастает глюкозурия, происходит избыточное выделение воды из организма. Как следствие этого нарастает дегидратация организма, сгущение крови, гипотония, олигурия и анурия. Повышение образования кетоновых тел, метаболический ацидоз приводит к нарушению сознания, коме и смерти.

Кома развивается постепенно в течение нескольких дней, ей предшествует
состояние кетоацидоза - жажда, полиурия, снижение аппетита, боли в животе, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Объективно: сухость кожи и слизистых, черты лица заострены, тонус глазных яблок снижен, может быть нарушение зрения; тахикардия, гипотония, в коме - дыхание Куссмауля. В состоянии прекомы отмечается оглушённость, сонливость с переходом в сопор.

Диагностика: гипогликемия выше 16,5 ммоль/л может быть до 55,5 ммоль/л, гиперкетонемия - 60-100%, гиперкалиемия (при олигурии), повышение креатинина и мочевины.

Лечение: больной должно быть госпитализирован и получить комплексное лечение: инсулинотерапия, регидратация, нормализация электролитного обмена. Инсулин короткого действия: актрапид, хумулин регуляр начальная доза при коме 16-20 ед. в/в струйно на физиологическом растворе. После снижения гликемии до 11 ммоль/л назначают п/к инсулин 6-8-10 ЕД через каждые 3-4 часа.

2.  Гипогликемическая кома возникает при передозировки инсулина или
противодиабетических препаратов, спровоцировать кому могут недостаточный или нерегулярный приём пищи, голодание, интенсивная мышечная нагрузка, приём алкоголя. Развитие гипогликемии и комы обусловлено реакцией ЦНС на резкое уменьшение содержания сахара в крови ниже физиологического - 2,8 ммоль/л.

3.  Гипогликемическое состояние развивается внезапно, остро, характеризуется острым чувством голода, ощущением дрожи в теле, обильным потоотделением, внезапной слабостью, головной болью, нарушением зрения, парестезиями. Если гипогликемия не купирована, то возникает дезориентация, психическое возбуждение, потеря сознания. Объективно: чрезмерная влажность и бледность кожи, повышение мышечного тонуса, зрачки расширены, тахикардия, АД может быть повышено, дыхание обычное.

Лечение: больному следует дать сладкий чай, кофе, сахар. Пациентов пожилого возраста необходимо госпитализировать, т. к. в результате гипогликемии может развиться инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза.

При коме: в/в ввести 40% раствор глюкозы до восстановления сознания мл., в/в капельное введение 5% глюкозы.

ОЖИРЕНИЕ

Заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в различных тканях и органах человека. Ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной «эпидемией» XXI века.

Этиология

Ожирение может быть следствием систематического переедания и малоподвижного образа жизни.

Важная роль в развитии ожирения принадлежит нейроэндокринным нарушениям: в климактерическом периоде, при гипотиреозе, при гипофизарных нарушениях болезнь Иценко-Кушинга).

Лекарственные препараты, способствующие прибавке в весе: β-адреноблокаторы, кортикостероиды, инсулин, производные сульфанилмочевины, антидепрессанты.

Патогенез

Ожирение у человека характеризуется гипертрофией жировых клеток (адипоцитов). У людей с выраженным ожирением имеет место дополнительное увеличение числа жировых клеток за счёт «спящих» преадипоцитов. Жировые клетки секретируют гормоны: эстрогены, ангиотензиноген, простагландины, лептин и др.

Жир располагается в подкожной клетчатке и вокруг внутренних органов (висцеральный жир).

Типы ожирения: «верхний» тип - мужской, абдоминальный и нижний тип - женский, «бедренно-ягодичный».

Определение степени ожирения по массе тела.

1  степень избыток массы тела составляет от 10 до 30 %.

2  степень до 50%.

3  степень до 100%.

4  степень > 100%.

Более достоверным является индекс массы тела (ИМТ).

ИМТ = М (кг)/ Рост (м)2

Норма - 20-24,9

Дефицит массы тела - < 18

Избыточное питание - 25-29,9

Нарушение жирового обмена - 1ст. 30-34,9; 2ст. 35-39; Зст.>40.

Лечение

Длительное эффективное лечение ожирения подразумевает: мотивацию к снижению массы тела, удовлетворение потерей массы тела, удовлетворение проводимым лечением.

1. Диета, основные принципы:

•  Применение рациона пониженной энергоценности пищи за счёт углеводов и жиров.

•  Физиологически нормальное или незначительно повышенное содержание белка в рационе: не менее 1г на 1кг нормальной массы тела пациента (в среднем 70-90 г).

•  Умеренное ограничение жиров: в среднем 65-75г.

•  Резкое ограничение углеводов: до 100-2—г в день.

•  Ограничение поваренной соли: до 5-7 г в сутки.

•  Умеренное потребление жидкости: до 1-1,2 л в день.

•  Исключение возбуждающих аппетит продуктов и блюд.

•  Исключение алкогольных напитков.

•  Соблюдение режима 5-6 разового питания с достаточным объёмом пищи.

Вопросы для самоподготовки:

1. Сахарный диабет у лиц пожилого и старческого возраста: патогенез, клиника диагностика, лечение.

2. Особенности клинических проявлений сахарного диабета 2 типа у гериатрических пациентов: поражения кожи, диабетическая ретинопатия, нейропатия, нефропатия, поражение сердечно-сосудистой системы при СД, диабетическая стопа, осложнения, принципы лечения.

3. Гипотиреоз: этиопатогенез, клиника, лечение.

4. Гипертиреоз: этиопатогенез, клиника, лечение.

5. Ожирение: этиология, патогенез, ИМТ, лечение.

Задания для самоподготовки:

1. Изучите информационный материал и оформите таблицы по темам:

«Особенности сахарного диабета 2 типа у гериатрических пациентов»

Признаки	Клинические проявления
Поражения кожи
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая нейропатия
Диабетическая нефропатия
Поражение сердечно-сосудистой системы
Синдром дибетической стопы
Особенности лечения и профилактики

«Острые неотложные состояния при сахарном диабете»

Признаки	Гипогликемическая кома	Гипергликемическая кома
Причины Клинические признаки Неотложная помощь

3.  Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

1.  «Особенности инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа».

2.  «Ожирение как фактор риска в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы и онкозаболеваний».

3.  «Осложнения гипотиреоза и гипертиреоза, особенности лечения и ухода».

Рекомендуемая литература:

5.  Котельников, и гериатрия: учеб./ , , . – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.

6.  Лекционный материал по теме занятия.

7.  Рябчикова дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ . – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 200с.

8.  Филатова, : учеб./ , , . – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

Оснащение занятий:

Иметь схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп.

Приложение

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В КАРДИОЛОГИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Инфаркт миокарда

Признаки:

- интенсивные жгучие боли за грудиной с широкой иррадиацией в руку, спину, живот

- боли не купируются нитроглицерином

- страх смерти

- холодный липкий пот

- бледность кожных покровов

- акроцианоз

- снижение систолического давления

- брадикардия затем тахикардия

- тоны сердца глухие

- на ЭКГ дугообразный подъём ST выше изолинии.

1.  Физический и эмоциональный покой.

2.  Кислородотерапия 2 – 4 л/мин.

3.  Нитроглицерин 2 – 3 табл. под язык через 5 – 10 минут под контролем АД.

4.  Аспирин ½ табл. разжевать.

5.  Коррекция АД и сердечного ритма.

6.  Анаприлин 20 мг под язык (если нет брадикардии)

7.  Наркотические анальгетики: морфин 1% - 1,0 мл в 20 мл 0,9% NaCl в 3 приёма по 7 мг до полного купирования боли.

8.  Гепарин 4000 ЕД (0,8 мл) в/в струйно

9.  Клопедогрил (Плавикс) 300 мг (4 таб.) внутрь.

10.  Госпитализация лёжа на носилках, транспортировка под постоянным контролем (мониторинг) сердечного ритма, АД, ЧСС, сатурации.

Гипертонический криз

Признаки:

- внезапное начало

- индивидуальное повышение АД

- наличие дополнительных признаков:

Кардиальные: тахикардия, сердцебиение, боль в сердце, удушье.

Церебральные: головокружение, тошнота, рвота, парастезии, мушки или пелена перед глазами.

Вегетативные: гиперемия преимущественно лица, потливость, тремор рук.

1.  Физический и психический покой

2.  Под язык

§  нифедипин 10 мг разжевать и внутрь или

§  клофелин 0,15 мг под язык или

§  капотен 25 мг или под язык

§  анаприлин 20 – 40 мг под язык

3.  При неэффективности:

§  эналаприл 1 мл в/в

§  энап 0,625 – 1,25 мг (0,5 – 1 мл) на 10 мл Na Cl в/в струйно в течении 5 – 10 минут

§  верапамил 0,25 % - 2,0 (5 мг) в 10 мл NaCl в/в струйно в течении 5 минут

§  сульфат магния 25% - 10 мл в 10 мл NaCl в/в струйно в течении 5 – 10 мин.

§  Клофелин 0,01% - 0,5 – 1,0 мл в 20 мл NaCl в/в струйно в течении 10 – 15 мин.

Приступ бронхиальной астмы

1.  Исключить контакт с аллергеном.

2.  Кислородотерапия.

3.  Ингаляторное введение лекарственных средств (через небулайзер):

а) β2 - адреномиметики:

Сальбутамол (Вентолин, Вентокол) – ингаляционно 2,5-5,0 мг в течение 10-15 мин. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект в течение 30-90 мин, длится 3-6 час. При необходимости можно повторить через 20 мин;

Беротек (Фенотерол, Беротек Н) – ингаляционно 0,5-1,0 мг (при тяжелом приступе до 2,0 мг) в течение 10-15 мин, начало действия через 5 мин, максимум через 2-3 часа, длительность 6-8 час. Возможно повторение через 20 мин. В сравнении с сальбутамолом оказывает большее влияние на сердце, поэтому противопоказан при ОИМ, WPW-синдроме, при митральных пороках;

б) при тяжелом приступе добавить М-холиноблокатор:

Атровент (Ипратропия бромид) – ингаляторно по 0,4-2,0 мл в течение 10-15 мин. Начало действия через 5-20 мин, максимальный эффект через 90 мин, длительность 3-4 часа.

г) комбинированные препараты:

Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид) – ингаляции 1-2 мл (20-40 капель) в течение 10-15 мин.

4.  При отсутствии небулайзера:

Эуфиллин 2,4 % - 10,0-20,0 мл внутривенно струйно медленно в 10,0-20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия.

5.  Глюкокортикоиды – показаны при среднетяжелом и тяжелом приступах:

Пульмикорт (Будесонид) – ингаляторно мкг в течение 5-10 мин. Показан пациентам, не принимающим глюкокортикоиды базисно;

Преднизолон – внутривенно в дозе 60-90 мг, струйно медленно.

6.  Госпитализация:

Тяжелый приступ;

Подозрение на развитие осложнений;

Отсутствие быстрого ответа на проводимую терапию;

Ухудшение состояния на фоне лечения (симптомы выражены в прежней мере или нарастают);

Длительное использование системных глюкокортикоидов.

Легочное кровотечение

Причины:

Инфекции: бронхит, пневмония, абсцесс, туберкулез, бронхоэктазы.

Опухоли. Заболевания сердечно-сосудистой системы: инфаркт легкого, пороки клапанов сердца, острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), аневризма аорты.

Травмы: грудной клетки, послеоперационные, катетеризация и др.

Другие причины: нарушения свертываемости крови, лечение антикоагулянтами, инородные тела, васкулиты.

Классификация по степени кровопотери:

- Легкое – прожилки крови или равномерная ярко-красная примесь в мокроте, прогноз благоприятный.

- Тяжелое – массивное кровотечение – отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1 л за сутки.

1. Обеспечить больному полный физический и психологический покой.

2. Усадить больного в полусидячем положении.

3. Холод на грудную клетку, можно дать проглотить небольшие кусочки льда.

4. Кислородотерапия.

5. Гемостатики: викасол 1% - 1 мл; хлористый кальций 10% - 5-10 мл;

этамзилат 12,5% - 2 мл.

Заключение

Практическое использование учебно – методического пособия для самоподготовки студентов «Гериатрия» позволяет повысить качество как проведения аудиторных занятий, так и организацию самостоятельной работы студентов. Этому способствует активность студентов, обусловленная предварительной самоподготовкой по каждой теме.

Использование учебно-методического пособия помогает преподавателям более рационально использовать аудиторное время. Единые требования, представленные в пособии, позволяют сделать более объективной оценку знаний студентов. Информация, приведённая в пособии, дополняет материал лекций и учебников.

Список использованных источников

1. Котельников, и гериатрия: учеб./, , .- Москва, Самара: Самар.

Дом печати, 200с.: ил.

2. Обуховец, сестринского дела: Практикум: учеб./ . – Серия «Медицина для вас». Ростов н/Д: «Феникс», 2002 – 480с.

2006. – 384с.

3. Рябчикова, дело в гериатрии: учеб. руководство для медицинских сестёр/ . – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава»,

4. Филатова, : учеб./ , , .- 3-е изд. – Ростов н/д: Феникс, 2005. – 512с.

5. Чеботарёв, по гериатрии: учеб./ , . – М.: Медицина, 1982. – 568с.

6. Гребцова, Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие/. – М.: Эксмо, 200с. – Медицинское образование.

Список сокращений

в/м – внутримышечная инъекция

п/к - подкожная инъекция,

в/в – внутривенная инъекция,

АД – артериальное давление,

ЭКГ - электрокардиография,

АГ – артериальная гипертензия,

БА – бронхиальная астма,

Ig - иммуноглобулины,

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких,

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент,

ХПН – хроническая почечная недостаточность,

ЧДД - частота дыхательных движений,

ИМ, ОИМ – острый инфаркт миокарда,

САД – систолическое артериальное давление,

ДАД - _диастолическое артериальное давление,

ИМТ – индекс массы тела,

БАК – биохимические анализы крови,

УЗИ – ультразвуковое исследование,

КТ – компьютерная томография,

ИБС – ишемическая болезнь сердца,

ХПН – хроническая почечная недостаточность,

ДГПЖ – доброкачественная гипертрофия предстательной железы,

ТЛТ – тромболитическая терапия,

ТУР – трансуретральная резекция,

ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность,

СМП – скорая медицинская помощь,

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт,

ЦНС – центральная нервная система.