Гериатрия (стр. 2 )

Для купирования приступа рекомендуется:

1. Ингаляции β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол), дают хороший бронхолитический эффект при минимальном побочном действии на сердечно-сосудистую систему.

2. Холинолитики ингаляционные (атровент).

3. Для снятия приступа эуфиллин или аминофиллин, кроме бронхолитического эффекта улучшают венозное, мозговое и почечное кровообращение.

Для длительно лечения БА используют:

·  При лёгкой персистирующей астме – ингаляционные кортикостероиды (бенакорт, бекламетазон); стабилизаторы тучных клеток (интал, тайлед), а так же β2-агонисты продлённого действия в ингаляциях (сальметерол).

·  Антигистаминные препараты: семпрекс (акривастин) и телфаст.

·  Очень беспокойным больным показаны седативные препараты.

·  При остром приступе удушья – горчичники, горячие ножные ванны, оксигенотерапия.

·  Иглоукалывание, фитотерапия.

·  Антибактериальная терапия.

·  Лечебная физкультура и лечебная гимнастика.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ (ХОБЛ)

Симптоматика ХОБЛ наблюдается у 40% мужчин и 20% женщин пожилого и старческого возраста, при патологоанатомических исследованиях, почти у четверти вскрытых в возрасте 80 лет и старше выявляются признаки обструктивной эмфиземы лёгких.

Особенности ХОБЛ у пожилых пациентов:

·  возрастные морфофункциональные изменения бронхолёгочной системы;

·  наличие сопутствующей (внелегочной) патологии и частая её декомпенсация на фоне обострений ХОБЛ;

·  атипичное течение обострений ХОБЛ;

·  частое наличие дыхательной недостаточности;

·  трудности обследования;

·  нарушение качества жизни и социально-психическая дезадаптация.

В ОСНОВЕ НАРУШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ЛЕЖАТ СЛЕДУЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ:

1) Воспалительное набухание слизистой оболочки бронхов.

2) Скопление в просвете густого вязкого секрета.

3) Сокращение гладких мышц.

4) Деструкция эластической ткани лёгких, что составляет морфологическую основу эмфиземы лёгких.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ХОБЛ ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ:

·  дыхание сквозь сомкнутые губы;

·  участие в дыхании дополнительных мышц;

·  удлинённый выдох;

·  свистящее дыхание при форсированном выдохе;

·  свистящие хрипы при спокойном дыхании;

·  набухание шейных вен на выдохе.

ПРОЯВЛЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ

Основные признаки ХОБЛ являются кашель и одышка. В связи со снижением кашлевого рефлекса у пожилых и у больных при некоторых заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) (инсульты, болезнь Альцгеймера и др.) кашель может быть невыраженным или совсем отсутствовать. В то же время кашель может быть одним из проявлений рака лёгкого, левожелудочковой недостаточности, а так же на фоне лечения ингибиторов АПФ. При сердечной недостаточности часто отмечается ночной кашель (требуется исключение БА), возможно кровохарканье (исключить рак лёгкого, бронхоэктазы).

Причинами длительной одышки у пожилых могут быть сердечная недостаточность, ожирение, анемия и др., возможно сочетание нескольких причин. Однако одышка при обострении ХОБЛ может быть не столь выражена или вообще отсутствовать.

Среди внелегочных проявлений наиболее часто отмечаются признаки сердечной недостаточности и нарушение ритма; возможна декомпенсация сопутствующего сахарного диабета, усугубления проявлений ХПН; возможно развитие острых язв желудка, осложняющихся кровотечением.

ЛЕЧЕНИЕ ВКЛЮЧАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ:

·  Бронхолитическая терапия: β2- агонисты – фенотерол, сальбутамол, тербуталин ингаляции с помощью небулайзера или парентерально; антихолинергические препараты – ипратропиум бромид в виде ингаляций; теофиллин.

·  Антибактериальная терапия: амоксициллин, ампициллин, цефалоспорины 2 покаления – цефуроксим, макролиды – спирамицин, кларитромицин.

·  Муколитики: амброксол, бромгексин.

·  Глюкокортикоиды, гепарин.

·  Кислородотерапия, контроль сопутствующей патологии.

Занятия лечебной физкультурой (ЛФК)

Проводятся по назначению врача. Вначале рекомендуются элементарные гимнастические упражнения для конечностей, туловища с небольшой амплитудой движений, дыхательные упражнения в положении лёжа. Для улучшения аэрации больного лёгкого больному рекомендуют 3-4 раза в день переворачиваться на здоровый бок, для уменьшения спаечного процесса больному рекомендуют лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой, так же принимать положение на спине и на животе. Через 3-4 дня вводят упражнения в положении сидя. При улучшении состояния упражнения выполняют стоя, увеличивая число упражнений для рук и ног, туловища, усложняются дыхательные упражнения. Для предупреждения образования плевральных спаек вводят упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки.

Большое значение имеет диафрагмальное дыхание в положении лёжа.

Больной лежит на спине, руки кладёт на живот и делает продолжительный выдох, выдыхая воздух ртом, при этом надавливая руками на брюшную стенку, усиливая выдох.

Ингаляционная терапия

Применяется для улучшения дренажной и вентиляционной функции лёгких и с целью противовоспалительного эффекта. Для ингаляций используют отвары противовоспалительных трав: ромашки, зверобоя и др.

Для улучшения дренажной функции используются специальные «Дренажные позы» и упражнения с форсированным удлинённым выдохом. Позиционный (постуральный) дренаж – это использование положения для улучшения отхождения мокроты. Позиционный дренаж применяется у больных с пневмонией при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте, а так же после введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля.

Упражнения выполняют 2 раза в день – утром и вечером (можно чаще) после предварительного приёма бронхорасширяющих и отхаркивающих средств (обычно – настоя термопсиса, мать-и-мачехи, подорожника, багульника, горячего липового чая). После 20-30 минут после этого больной поочерёдно занимает положение, способствующее максимальному отхождению мокроты.

В каждом положении больной выполняет вначале 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после длительного глубокого вдоха производится 3-4 кратное неглубокое покашливание 4-5 раз.

Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки и массажем.

Постуральный дренаж противопоказан при кровохарканье, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки и приступа удушья, повышении АД, головокружении, аритмии сердца.

Вопросы для самоподготовки:

1. Гериатрия как наука, история развития гериатрии.

2. Видовая и максимальная продолжительность жизни человека, средняя продолжительность жизни в России и в других странах мира.

3. Основные характеристики старения.

4. Медико-социальные и экономические проблемы, связанные с постарением населения планеты.

5. Структура геронтологической и гериатрической службы.

6. Особенности течения заболеваний внутренних органов у лиц пожилого и старческого возраста.

7. Особенности обследования гериатрических пациентов.

8. Принципы и особенности фармакотерапии для гериатрических пациентов.

9. Гериатрические средства.

10. Возрастные изменения органов дыхания у лиц старших возрастных групп.

11. Хронический бронхит: этиология, предрасполагающие факторы, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

12. Пневмония: этиология, предрасполагающие факторы, клиника.

13. Эмфизема лёгких: этиология, патогенез, клиника, лечения.

14. Бронхиальная астма: классификация, диагностика, принципы лечения.

15. ХОБЛ: клинические проявления, принципы лечения.

16. Стандарты неотложной доврачебной помощи в пульмонологии: при приступе БА, при легочном кровотечении.

17. Повторите схему обследования пациента и методику объективного обследования: пальпация верхушечного толчка, голосовое дрожание, сравнительная перкуссия лёгких, аускультация лёгких, аускультация сердца, пальпация лимфатическтх узлов, поверхностная пальпация живота.

Задания для самоподготовки:

1. Изучите информационный материал и оформите таблицы на тему: «Гериатрические средства».

Название геронтопротектора	Схема лечения (доза, курс лечения)	Особенности медикаментозной терапии
1. Антиоксиданты
2. Энтеросорбенты
3. Гормональные препараты
4. Ноотропы
5. Иммуномодуляторы
6. Препараты, стимулирующие обмен веществ

1. Изучите информационный материал и оформите таблицы на тему: «Гериатрические средства».

«Бронхиальная астма и ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста»

	Бронхиальная астма	ХОБЛ
Диагностические признаки заболев.
Классификация
Клиника
Внелегочные проявления и сочетание с др. заболеваниями
Принципы лечения

2. Решите задачу (письменно).

В здравпункт обратился пациент 65 лет. Жалобы на одышку с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, резкую слабость. Возникновение приступа связывает с запахом краски (в цехе идет ремонт).

Объективно: пациент занимает вынужденное положение – сидит, опираясь руками о край стула. Кожные покровы с цианотичным оттенком. Перкуторный звук коробочный. В легких выслушиваются в большом количестве сухие свистящие хрипы, частота дыхательный движений (ЧДД) 28 в мин. Пульс 96 уд./мин.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:

1.  «Демографическое постарение и проблемы гериатрической помощи в РФ».

2.  «Долгожители: состояние здоровья и способность к самообслуживанию».

3.  «Принципы оказания медико-социальной помощи пожилым людям».

4.  «Современные гериатрические средства (пептидные биорегуляторы)».

Рекомендуемая литература:

1.  Котельников, и гериатрия: учеб./ , , . – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.

2.  Лекционный материал по теме занятия.

3.  Рябчикова дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ . – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 200с.

4.  Филатова, : учеб./ , , . – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).

5. Гребцова, Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие/. – М.: Эксмо, 200с. – Медицинское образование.

Оснащение занятий:

Иметь схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп.

Семинарско-практическое занятие №2

Тема: «Гериатрические аспекты в кардиологии»

Тип занятия: семинарско-практическое.

Продолжительность: 180 мин.

Место проведения: АМК (учебный кабинет, отделения стационара).

Система оценки: КУЗ – 10 баллов.

Цели: после изучения темы студент должен

знать:

·  возрастные изменения системы кровообращения;

·  этиологию, предрасполагающие факторы, клинические проявления, лечение и осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы у гериатрических пациентов;

·  структуру заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии старших возрастных групп;

·  методы реабилитации больных, перенёсших острый инфаркт миокарда, на трёх этапах: стационарном, санаторно-курортном, поликлиническом, знать цели и задачи на каждом из этапов;

·  возрастные изменения пищеварительной системы;

·  этиологию, предрасполагающие факторы, клинические проявления, течение и осложнения заболеваний желудочно-кишечного тракта, принципы лечебного питания, медикаментозное лечение при следующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит с нормальной, повышенной и пониженной секрецией, язвенная болезнь желудка и 12-пёрстной кишки, острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, энтерит, дивертикулёз, рак толстой кишки;

·  методы профилактики заболеваний пищеварительной системы у старших возрастных групп;

уметь:

·  проводить объективное обследование пациента;

·  определять тактику ведения пациента;

·  организовать уход за гериатрическим пациентом;

·  обучить самоуходу и правилам ухода за пожилыми больными, в том числе родственников больного;

·  провести расчёт доз лекарственных препаратов;

·  оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в кардиологии;

·  проводить обследование пациента, страдающего патологией пищеварительной системы;

·  определять тактику ведения гериатрического пациента;

·  организовать уход за пациентом пожилого и старческого возраста;

·  обучить самоуходу и правилам ухода за пожилым больным, в том числе родственников больного;

·  провести расчёт лекарственных доз;

Информационный материал

Европейские нормативы по холестерину

нормальный уровень холестерина несколько повышен умеренно повышен очень высокий

менее 5 ммоль/л 5,0 – 6,4 ммоль/л 6,5 – 7,8 ммоль/л 7,9 и более

Снижение холестерина у людей в возрасте 75 – 85 лет ведёт к увеличению их смерти!

Лечение

1. Устранение факторов, предрасполагающих развитие заболевания.

2. Антихолестериновая диета.

Продукты	Рекомендуются	Не рекомендуются
Жиры Мясо Яйца Рыба Молочные продукты Фрукты Овощи Злаки и выпечка Супы Напитки Сладости Приправы	Максимально уменьшить приём всех жиров. Ограниченно: подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое, хлопковое масло, мягкие маргарины с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот до 2-2,5 столовых ложек. Курица без видимого жира и кожи, индейка, телятина, кролик, дичь. 1 – 2 штуки в неделю. Все виды рыб, особенно морская, не менее 2-3 раз в неделю: треска, камбала, сельдь, сардины, тунец, лосось, морской гребешок, устрицы. Обезжиренное молоко или 0,5% жирности, творог, кефир, йогурт, сыры 20% жирности. Все свежие и замороженные овощи, кукуруза, бобовые, варёный или печёный картофель. Свежие или сушёные фрукты, несладкие консервированные фрукты. Грецкие орехи, миндаль. Хлеб из муки грубого помола, овсяная каша, неполированный рис, макаронные изделия группы А, овсяное печенье, нежирные пудинги, щербет. Овощные супы. Чай, некрепкий кофе, минеральная вода, фруктовые соки без сахара, безалкогольные напитки. Фруктовое мороженое, желе, сладости без сахара. Травы, специи, горчица, перец, уксус, нежирные приправы.	Сливочное масло, животный жир, свиное сало, пальмовое и кокосовое масло, твёрдые маргарины. Мясо с видимым жиром, утка, сосиски, колбасы, гусь, субпродукты. Яичный желток. Икра рыб. Рыба жареная на нерекомендуемом масле или жире. Креветки, кальмары. Цельное молоко, сгущённое молоко, сливки, сметана, жирный творог, сыры более 30% жирности, плавленые сыры, мороженое. Картофель, приготовленный на животном жире, картофель фри, картофельные чипсы. Ограниченно: фрукты в сиропе, арахис, фисташки, фундук. Сдобные булки, пирожные, бисквиты, кондитерские изделия, приготовленные на нерекомендуемом жире. Суп – пюре на жирном мясном бульоне. Ограниченно: супы в пакетах на жирных мясных бульонах. Кофе со сливками, какао. Ограниченно: алкогольные напитки. Масляные кремы, шоколад, ириски, помадки. Ограниченно: мармелад, мёд, сиропы, пастила, сахар, арахисовое масло. Обычный майонез, соевый соус.

Реабилитация больных после инфаркта миокарда (ИМ).

Цель медицинской реабилитации:

1. Выбор индивидуальной программы физических упражнений.

2. Активизация больного в такой мере, чтобы он к выписке мог себя обслуживать и проходить 1 пролёт лестницы и 2-3 км. Реабилитация проводится в 6 этапов.

1. Начинается после купирования болевого синдрома и осложнений. Включает статические и дыхательные упражнения, массаж и упражнения для мелких и средних мышц рук и ног.

2.  Режим постельный, с включением минимального комплекса лечебной гимнастики.

3.  Режим полу постельный. Разрешается сидеть на кровати с опущенными ногами, пользоваться прикроватным стульчиком, включается утренняя гигиеническая гимнастика, комплекс лечебной гимнастики. Вводится самоконтроль.

4.  Режим палатный. Ходьба в палате по обслуживанию, пребывание в кресле, лечебная гимнастика, аутогенная тренировка.

5.  Освоение общего режима в отделении, ходьба в туалет, столовую, подъём на 6-10 ступенек лестницы, лечебная гимнастика, аутогенная тренировка.

6.  Освоение маршрутов по ровной и пересечённой местности, тренировка по лестнице до 2-х пролётов, комплекс лечебной гимнастики. Выписка домой на амбулаторный режим или перевод в санаторий.

Время перехода от одного этапа на другой определяется индивидуально, учитывается: клиническая картина болезни, положительная динамика на ЭКГ, адекватный ответ на проводимую физическую нагрузку со стороны пациента, отсутствие осложнений.

Классификация уровней АД

Категория АД	САД, мм рт. ст.	ДАД, мм рт. ст.
Оптимальное Нормальное Высокое нормальное	120 130 130-139	80 85 85-89
Артериальная гипертония	≥140	≥90
1 степень 2 степень 3 степень	140-159 160-179 ≥180	90-99 100-109 ≥110

Принципы немедикаментозного лечения АГ

1. Нормализация массы тела.

При оценке веса используют индекс массы тела: ИМТ = вес(кг)/ рост (м²)

Весовые категории в зависимости от ИМТ:

Категории	ИМТ
Сниженный вес Нормальный вес Избыточный вес Ожирение Тяжёлое ожирение	<20 20-24,9 25-29,9 30-39,9 ≥40

При прибавке в весе на 1 кг в среднем повышается АД на 1-2 мм рт. ст., при потере 5 лишних кг приводит к снижению систолического АД на 5-4 мм рт. ст., а диастолического на 2-4 мм рт. ст.

2. Уменьшение употребление поваренной соли

Исследования показали, что снижение употребления соли с 10г до 4,5г в сутки приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт. ст.

У пожилых людей снижение употребление соли приводит к существенному уменьшению потребности в гипотензивных препаратах. Ограничение соли повышает эффективность диуретиков и ингибиторов АПФ.

3. Комплексная модификация диеты

Комплексная модификация диеты включает в себя увеличение употребления фруктов и овощей, продуктов богатых калием, магнием, кальцием, рыба и морепродукты, ограничение животных жиров. Калий, кальций и магний играют важную роль в питании миокарда, поддержании сосудистого тонуса и регуляции биохимических реакций в организме. Свежие овощи и фрукты позволяют поддерживать адекватный уровень микроэлементов и электролитов в крови.

4. Уменьшение употребления алкоголя

Алкоголь ослабляет эффект гипотензивных препаратов. Больным АГ следует рекомендовать уменьшение употребления алкоголя до 20-30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и до 10-20 г в день для женщин.

5. Прекращение курения

Курение является доказанным фактором риска: повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 1,4 раза. Никотин вызывает сужение сосудов, повышает АД, увеличивает нагрузку на сердце.

6. Увеличение физической активности

Доказано, что регулярные физические упражнения снижают систолическое и диастолическое АД в среднем на 5-10 мм рт. ст. Наиболее физиологичным видом физической активности является умеренная аэробная физическая нагрузка, например быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 мин. 3-4 раза в неделю. Интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным гипотензивным эффектом, изометрические нагрузки (подъём тяжестей) могут повышать АД.

Вопросы для самоподготовки:

1. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Атеросклероз: определение; факторы, способствующие развитию заболевания.

3. Основные клинические симптомы атеросклероза.

4. Принципы немедикаментозной и медикаментозной терапии при атеросклерозе.

5. ИБС: определение, патогенез, клинические формы, классификация стенокардий.

6. Причины, провоцирующие приступ стенокардии у гериатрических пациентов.

7. Диагностика, сестринский процесс и принципы медикаментозного лечения при ИБС.

8. Инфаркт миокарда: определение, особенности клиники и диагностики у гериатрических пациентов.

9. Клинические формы острого инфаркта миокарда (ОИМ).

10. Основные принципы медикаментозного лечения ОИМ у гериатрических пациентов.

11. Реабилитация гериатрических пациентов при ОИМ.

12. Артериальная гипертензия у лиц пожилого и старческого возраста, особенности клинических проявлений АГ.

13. Классификация уровней АД.

14. Принципы немедикаментозной и медикаментозной терапии АГ у пожилых пациентов.

15.Алгоритмы доврачебной помощи в кардиологии: при подозрении на ОИМ, при гипертоническом кризе.

Задания для самоподготовки:

1. Изучите информационный материал и в дневниках оформите таблицы на темы:

«Особенности артериальной гипертензии у гериатрических пациентов»

Артериальная гипертензия	Уровни артериального давления
1 степень 2 степень 3 степень
ИМТ = вес(кг)\рост (м²)	Показатели ИМТ
Нормальный вес Избыточный вес Ожирение
Диетическое питание	Продукты питания
Соль (суточная доза в г) Алкоголь (суточная доза в г и мл) Исключить Ограничить Рекомендовать
Медикаментозная терапия	Лекарственные препараты
Диуретики Антагонисты Ca β – блокаторы Ингибиторы АПФ Седативные

2. Решите ситуационную задачу (письменно):

После нервного перенапряжения у мужчины 62 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер “Скорой помощи”.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено (пациент резко заторможен). Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт. ст. Олигурия.