У пяти (5%) больных РА при МСКТ легких выявлены изменения по типу организующейся пневмонии (РА-ОП) [American Thoracic Society/European Respiratory Society, 2002; Tanaka N. et al., 2004]: консолидация легочной ткани, очаги, сетчатость, феномен «матового стекла» (рис. 4). В контрольной группе подобные изменения не отмечены. У четырех из этих больных выявлено снижение ДСЛ (67,0 ± 20,1% от индивидуальных должных величин), имелись рестриктивные нарушения ФВД (ОЕЛ = 66,4 ± 8,1%). От больных РА без признаков интерстициального поражения легких пациенты с КТ-картиной ОП отличались большей выраженностью кашля (p < 0,05) и одышки (p < 0,05), а также более низкими показателями ОЕЛ (66,4 ± 8,1% и 83,1 ± 12,8% , p < 0,05).
|
|
|
|
Рисунок 4. МСКТ легких больной РА 49 лет. Изменения по типу организующейся пневмонии: уплотнение легочной ткани (а), очаги, линейные тяжи (б), феномен «матового стекла» (в).
Рисунок 5. МСКТ больной РА 61 года. Локальные утолщения плевры.
Таблица 5. Характер поражения легких и нижних дыхательных путей у больных РА с различными вариантами базисной терапии
Медикаментозная терапия | Количество пациентов | Поражения легких и нижних дыхательных путей, количество больных абс. (%) | |||||
Бронхит | Бронхиолит | РА-ИЛФ | РА-ОП | Плеврит | Наличие бронхолегочных поражений | ||
Метотрексат | 46 | 30 (65%) | 15 (33%) | 3 (7%) | 4 (9%) | 10 (22%) | 36 (78%) |
Системные стероиды | 39 | 22 (56%) | 18 (46%) | 5 (13%) | 3 (7%) | 9 (23%) | 29 (74%) |
Сульфасалазин | 25 | 12 (48%) | 6 (24%) | 3 (12%) | 0 | 5 (20%) | 18 (72%) |
Аминохинолины | 15 | 10 (67%) | 8 (53%) | 0 | 1 (7%) | 1 (7%) | 12 (80%) |
Препараты золота | 9 | 6 (67%) | 5 (56%) | 0 | 1 (11%) | 0 | 7 (78%) |
D-пеницилламин | 2 | 1 (50%) | 0 | 0 | 0 | 1 (50%) | 2 (100%) |
Примечание: достоверных различий по частоте поражения легких и нижних дыхательных путей между группами лиц с различным характером терапии не выявлено.
Клинические и МСКТ-признаки вовлечения плевры имели место у 38% (n = 40) обследованных больных РА и не выявлялись у пациентов контрольной группы (p < 0,001). У 25% больных РА (n = 26) отмечались постоянные или периодические боли в груди, усиливающиеся при дыхании и кашле. Указанные жалобы расценены как проявление сухого плеврита. Плевральные наложения, утолщение листков плевры выявлены при МСКТ у%) пациентов (в контрольной группе 1 пациент (2%), p < 0,01) (рис. 5). Высокая частота остаточных изменений плевры у обследованных пациентов позволяет говорить о том, что течение ревматоидного плеврита не является эфемерным, и последний нередко приводит к остаточным структурным изменениям плевральных листков. Односторонний неотграниченный экссудативный плеврит с накоплением в полости плевры небольшого количества жидкости выявлен у 2 (2%) больных РА и не наблюдался у пациентов контрольной группы (p > 0,05).
У больных РА не выявлено связи характера, частоты и тяжести бронхолегочных поражений с показателями активности основного заболевания (степень активности РА, индекс DAS28), его продолжительностью, выраженностью структурных изменений в суставах (рентгенологической стадией РА), а также характером проводимой болезньмодифицирующей терапии (табл. 5) за исключением сухого плеврита, частота которого коррелировала с индексом активности РА DAS28 (r = 0,29, p < 0,05).
|
|
|
|
|
|
Рисунок 6. Сочетания клинических вариантов поражения органов дыхания у больных РА.
У большинства больных РА бронхолегочные поражения представляли собой анатомически многоуровневый процесс (рис. 6). Поражение НДП в половине случаев (у 31% от общего количества больных РА) сопровождалось симптомами вовлечения легочного интерстиция и/или плевры. У всех пациентов с картиной РА-ИП выявлены клинические и/или КТ-признаки поражения НДП. Многоуровневое поражение органов дыхания формировало у больных РА своеобразную клиническую картину, в которой суммировались клинические проявления отдельных вариантов бронхолегочных поражений. По этой причине оказалось затруднительным выявить и описать индивидуальный «клинический образ» поражения различных отделов респираторного тракта при РА, сформулировать обладающие достаточной чувствительностью, специфичностью и общей диагностической точностью клинические и функциональные диагностические критерии.
Частое малосимптомное течение и неспецифичность клинических проявлений большинства вариантов поражения легких у больных РА выдвигают на первый план в их диагностике мультиспиральную компьютерную томографию как визуализирующий метод с высокой разрешающей способностью, позволяющий установить наличие и уровень поражения по изменениям структуры легких и нижних дыхательных путей. При использовании описанных выше диагностических критериев, чувствительность, специфичность и общая точность МСКТ при выявлении большинства вариантов бронхолегочных поражений составляли от 80 до 100% и превышали соответствующие показатели для клинического и функционального методов. Особенно высокой диагностической ценностью МСКТ обладала при выявлении бронхоэктазов и бронхиолита (100% чувствительность, специфичность и общая точность). При выявлении интерстициальной пневмонии у больных РА МСКТ продемонстрировала 100% чувствительность при относительно низком уровне специфичности и общей точности (52% и 58% соответственно), что, по нашему мнению, не снижало диагностической ценности метода и являлось отражением высокой распространенности при данном заболевании субклинических форм легочного фиброза. Их выявление у больных РА само по себе имеет определенную диагностическую ценность и не может рассматриваться как ложноположительный результат исследования. Возможность дифференциальной диагностики с помощью МСКТ легких клинико-рентгенологических вариантов РА-ИП с различающимся прогнозом и неодинаковой реакцией на лечение (в частности, РА-ИЛФ и РА-ОП) значительно повышает диагностическую ценность метода.
С учетом наблюдавшейся у больных РА структуры бронхолегочных поражений и сравнительной диагностической значимости различных методов обследования можно предложить следующий алгоритм обследования больного РА на предмет выявления и уточнения характера вовлечения органов дыхания (рис. 7).
|
|
|
|
|
|
Рисунок 7. Схема обследования больного РА с целью выявления поражений органов дыхания.
Поражения легких и качество жизни больных РА
При изучении КЖ больных РА с помощью общего и специального вопросников установлено существенное неблагоприятное воздействие на него бронхолегочных поражений. Вовлечение в патологический процесс легких и НДП ассоциировалось у пациентов с появлением субъективно неприятных симптомов, снижением переносимости физических нагрузок, а также с нарушением социального функционирования и психосоциальной дезадаптацией.
|
|
Рисунок 8. Профиль показателей КЖ по вопроснику EQ-5D у больных РА, пациентов контрольной группы и в общей популяции (% больных с наличием проблем в соответствующей сфере).
По всем измерениям вопросника EQ-5D (подвижность, уход за собой, привычная повседневная деятельность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия), величине индекса EQ-5D и оценке пациентом уровня собственного здоровья по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (EQ-5D ВАШ) показатели КЖ, физического благополучия и социального функционирования больных РА были достоверно ниже соответствующих индексов у лиц контрольной группы и в общей взрослой популяции (рис. 8, 9). Индекс EQ-5D составил у больных РА 0,57 ± 0,20 (0,17 – 0,83) балла, что почти в два раза ниже, чем у пациентов контрольной группы – 0,93 ± 0,12 (0,62 – 1,0) балла (p < 0,001). Индекс EQ-5D ВАШ составил у больных РА 52,6 ± 16,9 (10 – 80) балла по сравнению с 72,7 ± 8,6 (60 – 100) балла у пациентов контрольной группы (p < 0,001).
Наибольшие проблемы в сфере здоровья создавало больным РА наличие боли и физического дискомфорта. Последние выявлены у 100% респондентов, страдающих РА. В контрольной группе о наличии болевых ощущений сообщил%) респондент (p < 0,001) (рис. 8). Больные РА часто сообщали о наличии проблем с передвижением %) больных РА и%) пациентов контрольной группы, p < 0,001), трудностей при выполнении повседневных дел %) больных РА и 5 (5%) пациентов контрольной группы, p < 0,001) и уходе за собой (одевании, мытье и т. п.) %) больных РА, у пациентов контрольной группы не отмечено, p < 0,001). О связанных со здоровьем проблемах в эмоциональной сфере (чувстве тревоги или депрессии) сообщили%) респондентов, страдающих РА и%) пациентов контрольной группы (p < 0,01).
При обследовании больных РА выявлены достоверные корреляции индекса EQ-5D c характеристиками основного заболевания. Индекс EQ-5D был обратно связан с индексом активности РА DAS28 (r = -0,32, p < 0,05), числом припухших суставов из 28 (ЧПС28) (r = -0,29, p < 0,05), наличием у больных лихорадки (r = -0,30, p < 0,05), а также с оценивавшейся врачом степенью функциональной недостаточности (r = -0,55, p < 0,05).
Одновременно выявлена устойчивая связь индексов EQ-5D и EQ-5D ВАШ с показателями кислородтранспортной функции легких: ЖЕЛ (r = 0,47, p < 0,001 и r = 0,45, p < 0,01 соответственно) и ДСЛ (r = 0,67, p < 0,01 и r = 0,53, p < 0,05). Отрицательное влияние на величину индекса EQ-5D оказывало наличие у больных КТ-признаков поражения легких по типу интерстициального фиброза (r = -0,37, p < 0,05), а также болей в груди плеврального характера (r = -0,30, p < 0,05).
|
|
Рисунок 9. Индексы качества жизни по данным вопросника EQ-5D у больных РА, пациентов контрольной группы и в общей популяции.
Наличие рестриктивных нарушений ФВД ассоциировалось у больных РА с выраженным снижением показателей КЖ по всем разделам вопросника EQ-5D (рис. 10). Пациенты с рестрикцией (лат. испытывали больше проблем при уходе за собой (p < 0,05) и выполнении повседневных дел (p < 0,01), сообщали о более высоком уровне болевых ощущений (p < 0,01) и тревоги либо депрессии (p < 0,01) по сравнению с остальными респондентами. У больных РА с рестрикцией величина индекса EQ-5D (0,21 ± 0,07 балла) и показателя EQ-5D ВАШ (37,20 ± 23,22 балла) была существенно ниже, чем у лиц с нормальными показателями легочной вентиляции (0,63 ± 0,16 балла, p < 0,001 и 56,06 ± 14,53 балла, p < 0,001 соответственно) или обструктивным типом вентиляционных расстройств (0,49 ± 0,22 балла, p < 0,001 и 49,46 ± 17,74 балла, p = 0,11 соответственно), а также по сравнению с пациентами контрольной группы и общей популяцией (p < 0,001 для соответствующих показателей) (рис. 11). У всех больных РА с рестрикцией одновременно выявлялись снижение ДСЛ и изменения МСКТ-картины легких по типу легочного фиброза, что позволило расценить указанные изменения как интерстициальную пневмонию в рамках основного заболевания.
Рисунок 10. Профиль показателей КЖ по вопроснику EQ-5D у больных РА с различными нарушениями легочной функции и пациентов контрольной группы (% больных с наличием проблем в соответствующей сфере).
Пациенты со снижением ДСЛ (n = 13, 13%) также в основном были представлены лицами с симптомокомплексом интерстициального поражения легких по типу легочного фиброза (n = 11). Однако в их числе имелись и больные РА с обструктивным типом вентиляционных расстройств и МСКТ-признаками бронхиолита (n = 2). Изменения показателей КЖ у больных РА со снижением ДСЛ были аналогичными таковым у пациентов с рестрикцией (рис. 10). Больные РА со снижением ДСЛ испытывали более выраженные затруднения при выполнении повседневных дел (p < 0,05), ощущали повышенный уровень боли (p < 0,01) и тревоги (депрессии) (p < 0,05) по сравнению с больными РА, не имевшими нарушений ДСЛ.
|
|
|
|
Рисунок 11. Индексы качества жизни по данным вопросника EQ-5D у больных РА с различными вариантами нарушений ФВД.
Наличие у больных РА бронхиальной обструкции (n = 19, 18%) оказывало менее выраженное негативное воздействие на показатели КЖ по сравнению с рестриктивными нарушениями легочной функции и снижением ДСЛ (рис. 10, 11). Тем не менее, у больных РА с БО выявлены более высокий уровень затруднений при уходе за собой (p < 0,05) и большая выраженность болевых ощущений (p < 0,05) по сравнению с пациентами, имевшими нормальные функциональные показатели легких (рис. 10). Величина индекса EQ-5D у больных РА с БО была достоверно ниже соответствующего показателя у лиц с нормальной легочной функцией (0,49 ± 0,22 и 0,63 ± 0,16 соответственно, p < 0,01). Тенденция к снижению показателя EQ-5D ВАШ у больных РА с БО оказалась статистически не достоверной (49,46 ± 17,74 против 56,06 ± 14,53 у больных РА с нормальной ФВД, p = 0,10) (рис. 11).
Регрессионная модель индекса EQ-5D, построенная с использованием совокупности демографических и клинических характеристик больных РА, имеющих отношение к основному заболеванию и его бронхолегочным проявлениям, выявила отчетливое независимое влияние на общий уровень здоровья и показатели КЖ пациентов функциональных показателей легких (ДСЛ) и симптомов поражения органов дыхания (хронический продуктивный кашель, боли в груди плеврального характера) (табл. 6).
Таблица 6. Результаты множественной линейной регрессии для
индекса EQ-5D
Факторы | R | R2 | Beta | P |
0,91 | 0,83 | < 0,001 | ||
DL, CO | 1,0 | < 0,001 | ||
ЧПС28 | -0,73 | < 0,01 | ||
DAS28 | -0,67 | < 0,05 | ||
Боль в груди при дыхании и кашле | -0,50 | < 0,01 | ||
Продуктивный кашель | -0,38 | < 0,05 | ||
Длительность заболевания | -0,29 | < 0,05 |
Примечание: R – коэффициент множественной корреляции, R2 – коэффициент детерминации, Beta – стандартизованный регрессионный коэффициент.
Четкая корреляция показателей отдельных шкал и результирующих индексов EQ-5D с показателями вентиляционной и кислородтранспортной функции легких (ЖЕЛ, ДСЛ), раскрывает роль нарушений кислородного обеспечения метаболических процессов на фоне бронхолегочных поражений в снижении физической толерантности больных РА и, возможно, в изменении у них психоэмоционального фона и снижении болевого порога, что может усугублять субъективное ощущение нездоровья [ и др., 2005]. Подобная роль показателей легочной функции в формировании КЖ больных РА ранее не находила должного освещения в литературе, но представляется весьма важной в практическом отношении.
Исследование КЖ больных РА с помощью вопросника SGRQ подтвердило высокую распространенность у них жалоб дыхательного характера, выявило существенное снижение переносимости физических нагрузок, ограничение социальной активности и изменение образа жизни пациентов в связи с развитием бронхолегочных поражений и наличием сопровождающих их дыхательных расстройств (рис. 12).
Показатель шкалы «Симптомы» вопросника SGRQ (оценка выраженности дыхательных симптомов) составил у больных РА 19,3 ± 16,5 балла (0 – 74,7) по сравнению с 2,9 ± 5,4 (0 – 29,4) балла у пациентов контрольной группы (p < 0,001) и средним популяционным показателем –% доверительный интервал: 9 – 12) баллов (p < 0,001). Показатель шкалы «Активность» вопросника SGRQ (оценка степени ограничения физической активности в связи с наличием дыхательных расстройств) составил у больных РА 24,4 ± 23,4 балла (0 – 79,7) по сравнению с 1,1 ± 3,5 (0 – 17,1) балла у пациентов контрольной группы (p < 0,001) и средним популяционным показателем – 9 (7 – 12) баллов (p < 0,001). Показатель шкалы «Влияние» вопросника SGRQ (оценка степени психологических проблем и ограничения социальной активности в связи с наличием дыхательных расстройств) составил у больных РА 9,9 ± 14,9 балла (0 – 61,7) по сравнению с 0,5 ± 1,5 (0 – 5,0) балла у пациентов контрольной группы (p < 0,001) и средним популяционным показателем – 2 (1 – 3) балла (p < 0,001). Итоговый показатель воздействия дыхательных расстройств на КЖ по вопроснику SGRQ составил у больных РА 15,9 ± 16,1 балла (0 – 67), у пациентов контрольной группы – 1,0 ± 2,0 (0 – 9) балла (p < 0,001), средний популяционный показатель – 6 (5 – 7) баллов (p < 0,001).
|
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
