Поражения легких при ревматоидном артрите (стр. 4 )

*

Рисунок 12. Профиль показателей качества жизни больных РА по измерениям вопросника SGRQ (баллы).

По результатам регрессионного анализа, наибольшее воздействие на величину итогового индекса SGRQ у больных РА оказывали показатели «Влияние» (Beta = 0,49, p < 0,001) и «Активность» (Beta = 0,44, p < 0,001), отражающие снижение переносимости физических нагрузок, появление психоэмоциональных проблем и нарушение социального функционирования респондентов под воздействием бронхолегочных поражений. Основной причиной снижения физической толерантости и социальной активности больных РА дыхательного характера была одышка. При этом значимость показателя «Симптомы» была наименьшей (Beta = 0,17, p < 0,001), что свидетельствует об относительно небольшом вкладе других субъективно неприятных симптомов поражения органов дыхания в общее снижение КЖ больных РА.

Достоверной связи между выраженностью одышки у больных РА и функциональными показателями легких (ОЕЛ, ЖЕЛ, ОФВ1, МСВ25-75%, а также ДСЛ) выявить не удалось (p > 0,05 для всех признаков). Соответственно, не отмечено и достоверных корреляций между указанными показателями ФВД и индексами вопросника SGRQ (p > 0,05 для всех пар признаков).

Регрессионная модель возникновения одышки у больных РА, учитывающая совокупность их клинических характеристик, выявила существенную связь этого симптома с такими показателями, как наличие кашля (Beta = 0,93, p < 0,001), уровень гемоглобина в крови (Beta = 0,85, p < 0,01) и уровень тревоги по вопроснику EQ-5D (Beta = 0,75, p < 0,01). Таким образом, результаты настоящего исследования позволяют говорить о многофакторном происхождении одышки у этой категории пациентов с несомненной существенной ролью бронхолегочных поражений. Помимо последних, заметную роль в возникновении одышки у больных РА играли анемия в рамках основного заболевания и связанные с состоянием здоровья эмоциональные расстройства (тревога и/или депрессия). Полученные в ходе настоящего исследования данные о причинах и многофакторной природе одышки у больных РА хорошо согласуются с современными представлениями [American Thoracic Society, 1999;
, , 2002] и позволяют уточнить особенности происхождения этого симптома у больных РА.

У больных РА с одышкой градации 3 по MRC и сохраненной функциональной способностью опорно-двигательного аппарата (n = 5) в ходе спироэргометрических тестов установлено существенное снижение пикового потребления кислорода (VO2peak = 10,7 ± 3,6 мл/кг/мин) и толерантности к физической нагрузке (3,1 ± 1,1 МЕТ) как по респираторному, так и по циркуляторно-метаболическому типу, что подтверждает многофакторное происхождение одышки у пациентов с данным заболеванием.

В связи с высокой частотой многоуровневого поражения легких и НДП у больных РА, детальный анализ связи индексов КЖ по вопросникам EQ-5D и SGRQ с отдельными вариантами бронхолегочных поражений был затруднен. Однако удалось установить, что наличие у пациентов ряда легочных проявлений РА (бронхиолит, интерстициальная пневмония) ассоциировалось с более низкими показателями КЖ.

Рисунок 13. Величина индекса EQ-5D у больных РА с различными вариантами поражения легких и НДП.

Наиболее выраженное снижение индексов КЖ и общего здоровья отмечено у больных РА с РА-ИП, сопровождающейся МСКТ-изменениями по типу легочного фиброза (рис. 13). У лиц с данным симптомокомплексом (n = 7) индекс EQ-5D составил 0,22 ± 0,03 по сравнению с 0,57 ± 0,19 у лиц без указанных признаков (p < 0,05). Снижение показателей КЖ у этих пациентов было обусловлено более высоким уровнем боли и тревоги, а также снижением способности к самообслуживанию на фоне более высоких показателей активности РА. У больных РА со всеми вариантами бронхолегочных поражений и в общей группе больных РА значения индекса EQ-5D были достоверно ниже, чем в общей взрослой популяции (p < 0,05) (рис. 13).

Анализ влияния различных типов поражения легких и бронхов на качество жизни больных РА, измеряемое с помощью вопросника SGRQ, выявил аналогичные закономерности (рис. 14). Наиболее неблагоприятный профиль показателей КЖ по вопроснику SGRQ имел место у лиц с симптомокомплексом РА-ИЛФ.

Рисунок 14. Показатели качества жизни больных РА с различными типами бронхолегочных поражений по вопроснику SGRQ.

Таким образом, в настоящем исследовании установлен факт достоверного и существенного негативного воздействия бронхолегочных внесуставных проявлений РА на качество жизни и уровень общего здоровья пациентов. В его основе может лежать нарушение кислородтранспортной функции легких и кислородного обеспечения метаболических процессов, приводящее к снижению физической работоспособности, появлению реакций витального характера (одышка, эмоциональные нарушения, снижение болевого порога) и развитию у пациентов существенной психосоциальной дисфункции. Установлены варианты бронхолегочных поражений, присоединение которых связано с наибольшим снижением КЖ и ощущения общего здоровья – интерстициальная пневмония (в особенности протекающая с МСКТ-картиной легочного фиброза) и бронхиолит. Полученные данные подтверждают серьезность и существенную клиническую значимость указанных вариантов поражения легких у больных РА, необходимость их раннего выявления и поиска оптимальных способов лечения.

Выводы

1.  Поражения легких, сопровождающиеся наличием респираторных жалоб, структурных и функциональных изменений легких и нижних дыхательных путей, выявлены у 78% больных РА и встречались при данном заболевании достоверно чаще, чем в контрольной группе (15% пациентов,
p < 0,001).

2.  Наиболее распространенным вариантом бронхолегочных поражений у больных РА является деформирующий обструктивный панбронхит, выявляемый у 63% пациентов. Его особенностями являются наклонность к формированию бронхоэктазов (в 29% случаев) и развитию не полностью обратимой бронхиальной обструкции (в 70% случаев, в том числе генерализованной бронхиальной обструкции – у 18% больных РА и изолированной дистальной обструкции – у 26% больных РА).

3.  Интерстициальная пневмония выявлена у 12% больных РА и сопровождалась изменениями МСКТ-картины легких по типу легочного фиброза у 7% пациентов и по типу организующейся пневмонии – у 5% пациентов. У 47% больных РА при МСКТ легких выявлены изменения по типу локального или симметричного базального легочного фиброза, не сопровождающиеся формированием «сотового легкого», рестриктивными нарушениями вентиляции и снижением диффузионной способности легких. Данный вариант поражения легких может рассматриваться как стигмат РА, не требующий коррекции лечебной тактики и проведения инвазивных диагностических процедур.

4.  У больных РА наблюдается частое вовлечение в патологический процесс плевры (38% в обследованной группе лиц), преимущественно проявляющееся симптомами сухого плеврита (25% пациентов) и структурными изменениями плевральных листков (плевральные наложения, локальное утолщение листков плевры - у 13% пациентов). Случаи экссудативного плеврита в обследованной группе больных РА были редкими (2% пациентов).

5.  Для больных РА характерны сочетанные многоуровневые поражения органов дыхания с одновременным вовлечением проксимальных и дистальных отделов бронхиального дерева, легких и плевры в разных сочетаниях (у 41% пациентов с бронхолегочными поражениями), что позволяет предположить анатомическую непрерывность воспалительно-склеротического поражения органов дыхания при РА. Одновременное поражение нижних дыхательных путей, легких и плевры выявлено у 9% больных РА, поражение легких и бронхов – у 12% пациентов, поражение бронхов и плевры – у 29% пациентов.

6.  Наличие бронхолегочных поражений ассоциируется у больных РА со снижением показателей качества жизни и общего уровня здоровья. С помощью вопросника SGRQ подтверждена более высокая распространенность у больных РА жалоб дыхательного характера по сравнению с общей популяцией и контрольной группой (шкала «Симптомы», p < 0,001), выявлены существенное снижение переносимости физических нагрузок (шкала «Активность», p < 0,001), снижение социальной активности и появление психоэмоциональных проблем в связи с наличием дыхательных расстройств (шкала «Влияние», p < 0,001). Установлена устойчивая связь результирующего индекса вопросника EQ-5D с функциональными показателями легких, отражающими состояние их кислородтранспортной функции: жизненной емкостью (r = 0,47; p < 0,001) и диффузионной способностью легких (r = 0,67; p < 0,01).

7.  Поражения легких и нижних дыхательных путей у больных РА могут сопровождаться выраженными нарушениями функции внешнего дыхания и снижением толерантности к физическим нагрузкам. Тяжелая и крайне тяжелая бронхиальная обструкция выявлена у 4% больных РА, рестриктивные нарушения легочной вентиляции выраженностью до умеренно тяжелых – у 11% пациентов, снижение диффузионной способности легких до умеренно тяжелого – у 13% пациентов. У 14% больных РА отмечено выраженное снижение толерантности к физической нагрузке из-за одышки (градация 3-4 по шкале MRC). Наиболее тяжелыми вариантами бронхолегочных поражений у больных РА, связанными с нарушением легочной вентиляции, снижением диффузионной способности легких и низкими показателями качества жизни, являются бронхиолит и интерстициальная пневмония, протекающая с изменениями МСКТ-картины легких по типу легочного фиброза.

8.  При мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки структурные изменения легких и нижних дыхательных путей выявлялись у больных РА достоверно чаще (89%), чем у пациентов контрольной группы (34%, p < 0,01). Наиболее характерными для больных РА изменениями были наличие в легких линейных и сетчатых структур (68%), очагов различного размера (55%), признаков поражения бронхиального дерева на всех уровнях (утолщение стенок и деформация просвета проксимальных бронхов (55%), формирование бронхоэктазов (18%), наличие МСКТ-признаков бронхиолита (35%)), а также признаков поражения плевры (13%).

9.  МСКТ легких является необходимым компонентом обследования больных РА с целью выявления поражений легких и нижних дыхательных путей, наиболее информативным неинвазивным методом диагностики бронхоэктазов и бронхиолита, играет важную роль при уточнении диагноза интерстициальных и сочетанных многоуровневых поражений легких у больных РА.

10.  Для выявления и оценки тяжести бронхолегочных поражений у больных РА требуется детальное изучение жалоб со стороны органов дыхания, а также структуры и функции легких и нижних дыхательных путей в соответствии с предлагаемыми диагностическими алгоритмами, включающими активный целенаправленный расспрос пациентов, исследование функции внешнего дыхания, мультиспиральную компьютерную томографию, а также биопсию легкого при наличии показаний.

Практические рекомендации

1.  Ввиду высокой частоты и клинической значимости бронхолегочных поражений у больных РА, при первичном обследовании и в процессе динамического наблюдения за пациентами необходимо проводить их активное выявление в соответствии с рекомендуемым диагностическим алгоритмом.

2.  При первичной диагностике поражений легких и нижних дыхательных путей у больных РА следует принимать во внимание недооценку пациентами клинической значимости имеющихся у них дыхательных расстройств и связи последних с основным заболеванием. Также необходимо учитывать уменьшение выраженности одышки как важного симптома поражения органов дыхания у лиц с патологией суставов вследствие общего уменьшения подвижности.

3.  У всех больных РА при первичном обследовании необходимо проводить активный целенаправленный расспрос для выявления жалоб дыхательного характера и соответствующих анамнестических указаний, а также спирометрию для оценки легочной функции и выявления малосимптомно протекающих бронхолегочных поражений. Углубленное обследование больных РА с отсутствием респираторных жалоб и нормальными показателями ФВД нецелесообразно в связи с малой (< 20%) вероятностью наличия у них клинически и прогностически значимых бронхолегочных поражений (бронхоэктазов, бронхиолита, интерстициальной пневмонии).

4.  Для своевременного выявления бронхолегочных поражений и оценки динамики их выраженности, всем больным РА рекомендуется ежегодное проведение спирометрии.

5.  При первичном выявлении у больных РА признаков вовлечения органов дыхания, а также при значимом ухудшении функциональных показателей легких (снижение ОФВ1 на 15% и более) рекомендуется проведение комплексного обследования с оценкой легочной функции в необходимом объеме (в том числе с использованием бодиплетизмографии и исследования диффузионной способности легких по показаниям) и выполнением МСКТ легких. В случае сохранения диагностических затруднений показано проведение биопсии легкого.

6.  При выявлении поражений легких и нижних дыхательных путей у больных РА рекомендуется использовать сформулированные в настоящем исследовании диагностические критерии.

7.  Для оценки степени снижения качества жизни и общего уровня здоровья у больных РА с поражением легких и нижних дыхательных путей, а также динамики указанных показателей в процессе лечения рекомендуется совместное использование общего вопросника EQ-5D и частного вопросника «Анкета госпиталя Св. Георгия для оценки дыхательной функции (SGRQ)».

8.  При уточнении причины одышки у больных РА дифференциальный диагноз целесообразно в первую очередь проводить между функционально значимыми бронхолегочными поражениями, анемией и наличием эмоциональных расстройств (тревоги и/или депрессии).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Sheyanov M. V., Lakshina N. A., Fominykh E. V., Zavrazhina I. N.,
Ternovoy S. K. Pulmonary involvement and exercise limitation in patients with systemic sclerosis // Eur. Respir J. (Abstracts of the ERS Annual Congress, Glasgow, UK, 2004). – 2004. – Vol. 24: Suppl. 48. – P. 53s.

2.  Sheyanov M. V., Zavrazhina I. N., Fominykh E. V., Ternovoy S. K., Petukhova N. V., Makolkin V. I. To the origin of exertional dyspnea in patients with systemic sclerosis // Eur. Respir J. (Abstracts of the ERS Annual Congress, Copenhagen, Denmark, 2005). – 2005. – Vol. 26: Suppl. 49. – P. 527s.

3.  , ,
Маколкин легких при ревматоидном артрите // Материалы I Национального конгресса терапевтов. – Нижний Новгород, 2006. – с. 246.

4.  , , О происхождении одышки у больных системной склеродермией // Материалы I Национального конгресса терапевтов. – Нижний Новгород, 2006. – с. 247.

5.  Sheyanov M. V., Zavrazhina I. N., Fominykh E. V., Ternovoy S. K., Petukhova N. V., Makolkin V. I. Pulmonary involvement in patients with rheumatoid arthritis // Eur. Respir J. (Abstracts of the ERS Annual Congress, Munich, Germany, 2006). – 2006. – Vol. 28: Suppl. 50. – P. 381s.

6.  Sheyanov M., Sulimov V., Ternovoy S., Fominykh E., Zavrazhina I., Petuhova N., Makolkin V. Interstitial lung disease in patients with rheumatoid arthritis // Eur. Respir J. (Abstracts of the ERS Annual Congress, Berlin, Germany, 2008). – 2008. – Vol. 32: Suppl. 52. – P. 83s.

7.  , ,
Сулимов нижних дыхательных путей при ревматоидном артрите // Материалы XIX Национального конгресса по болезням органов дыхания. – Москва, 2009. – с. 18.

8.  , , Сулимов легких и качество жизни больных ревматоидным артритом // Материалы XIX Национального конгресса по болезням органов дыхания. – Москва, 2009. –
с. 158.

9.  Поражения нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом // Врач. – 2009. – № 5. – с. 83-86.

10.  , , Сулимов компьютерная томография в диагностике поражений легких у больных ревматоидным артритом // Медицинская визуализация. – 2009. – № 5. – с. 33-38.

11.  , , Сулимов дистальных бронхов у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. – 2009. – № 6. – с. 14-19.

12.  Поражение легких при ревматоидном артрите и качество жизни пациентов // Врач. – 2009. – № 7. –
с. 45-48.

13.  Интерстициальные поражения легких у больных ревматоидным артритом // Врач. – 2009. – № 10. – с. 6-10.

14.  , , Сулимов легких и нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом // Клиническая медицина. – 2010. – № 2. – с. 46-50.

15.  , Сулимов и клиническая картина интерстициальных поражений легких у больных ревматоидным артритом // Вестник медицинского стоматологического института. – 2010. – № 4. – с. 38-41.

16.  , Сулимов одышки и ее роль в снижении переносимости физических нагрузок у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. – 2010. – № 6. – с. 45-50.

17.  , , Сулимов поражения при ревматоидном артрите // Лечащий врач. – 2010. – № 12. – с. 57-61.

18.  , , Сулимов , клиническая картина и патоморфология поражения дистальных бронхов у больных ревматоидным артритом // Морфологические ведомости. – 2011. – № 1. – с. 65-69.

19.  , , Сулимов жизни больных ревматоидным артритом с поражением легких и нижних дыхательных путей: результаты применения общего вопросника SGRQ // Вестник медицинского стоматологического института. – 2011. – № 1. – с. 28-31.

20.  Констриктивный бронхиолит у больной ревматоидным артритом // Врач. – 2011. - № 2. – с. 12-15.

21.  , , Сулимов поражения и качество жизни больных ревматоидным артритом // Клиницист. – 2011. – № 2. – с. 52-56.

22.  Бронхиолит у больных ревматоидным артритом // Врач. – 2011. – № 2. – с. 55-58.

23.  , , Сулимов поражений легких и нижних дыхательных путей на качество жизни женщин, больных ревматоидным артритом // Российские Медицинские Вести. – 2011. – № 2. – с. 38-44.

24.  , , Сулимов обструкция у больных ревматоидным артритом // Терапевтический архив. – 2011. – № 3. –
с. 23-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БО бронхиальная обструкция

БЭ бронхоэктазы

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ДСЛ диффузионная способность легких

ЖЕЛ жизненная емкость легких

КЖ качество жизни

КТ компьютерная томография

МСВ25-75% максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% жизненной емкости легких

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография легких

НДП нижние дыхательные пути

ОЕЛ общая емкость легких

ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 секунду

РА ревматоидный артрит

РА-ИЛФ интерстициальная пневмония с МСКТ-картиной легочного фиброза при ревматоидном артрите

РА-ИП интерстициальная пневмония при ревматоидном артрите

РА-ОП интерстициальная пневмония с МСКТ-картиной организующейся пневмонии при ревматоидном артрите

РГЛ рентгенография легких

РЗ ревматические заболевания

ФВД функция внешнего дыхания

ЧПС28 число припухших суставов из 28

DAS28 индекс активности ревматоидного артрита

MRC Medical Research Council

VO2peak пиковое потребление кислорода