Поражения легких при ревматоидном артрите (стр. 1 )

На правах рукописи

ШЕЯНОВ Михаил Васильевич

Поражения легких при ревматоидном артрите

14.01.04 – Внутренние болезни

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «___»________________2011 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.05 при Первом Московском государственном медицинском университете имени Москва, ул. Трубецкая, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени Москва, Нахимовский проспект,.

Автореферат разослан «____» _______________ 2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани представляют собой обширный класс заболеваний, привлекающих серьезное внимание специалистов во всем мире. В глобальном масштабе ревматические заболевания (РЗ) обусловливают порядка 30% случаев временной нетрудоспособности и до 12% общей инвалидности [ВОЗ, 1991]. В Российской Федерации за 1999 – 2006 гг. общее число обращений за медицинской помощью пациентов всех возрастных групп, страдающих РЗ, возросло на 1,3 млн. человек и превысило цифру 13 млн. Болезни костно-мышечной системы как причина временной нетрудоспособности находятся в Российской Федерации на втором месте по числу случаев (8,2 на 100 работающих) и на третьем месте – по числу дней нетрудоспособности (128,1 на 100 работающих) среди всех регистрируемых классов заболеваний [Минздравсоцразвития России, 2006].

Одним из наиболее распространенных РЗ является ревматоидный артрит (РА), поражающий до 1% населения в развитых странах мира [ и др., 2010, Fauci A. S. et al., 2008, Rodriguez-Amado J. et al., 2011]. Основу клинической картины РА составляет поражение суставов. Однако до 50% больных РА имеют патологические проявления со стороны других органов и систем, обусловленные основным заболеванием
[ и др., 2008; Fauci A. S. et al., 2008]. Среди наиболее распространенных и существенных из них – поражения органов дыхания, занимающие вторую позицию среди причин смерти больных РА [Gabriel S. E. et al., 2003; Turesson C. et al., 2004].

Несмотря на то, что в мировой литературе накоплен немалый объем информации о поражении легких при РА [Wells A. U., 2000; Crestani В., 2005; Brown K. K., 2007], в этой области остается много нерешенных проблем. Сохраняется неопределенность в отношении частоты бронхолегочных поражений у больных РА. Приводимые в литературе данные различаются более чем на порядок (от 5% до 85%), что определяется выбором критериев диагноза, методов обследования и отбора пациентов [Crestani В., 2005; Wells A. U., 2000]. В отечественной литературе эпидемиологические аспекты поражения легких при РА освещены явно не достаточно.

Недостаточно проанализированы и систематизированы данные о клинических вариантах поражения легких при РА, не разработана их классификация. Прослеживается тенденция автоматического переноса на ревматоидные поражения легких тех закономерностей, которые были установлены при изучении клиники, течения и прогноза сходных легочных заболеваний другой этиологии. Практика не всегда подтверждает справедливость подобной экстраполяции. В литературе сохраняются противоречивые взгляды на многие аспекты клинической картины легочных поражений при РА. Мало изучено влияние поражений легких при РА на функциональный статус и качество жизни (КЖ) пациентов. Это не позволяет полноценно определить их реальное клиническое значение. Требуют дальнейшего рассмотрения вопросы прогностической значимости бронхолегочных поражений при РА, формирования оптимальной диагностической тактики при подобных состояниях.

Цель исследования: Уточнить распространенность, проявления и клиническое значение поражений легких у больных ревматоидным артритом, оптимизировать подходы к их выявлению.

Задачи исследования

1.  Изучить частоту, характер и тяжесть поражений легких у больных ревматоидным артритом.

2.  Выделить характерные клинико-рентгенологические варианты поражения легких у больных ревматоидным артритом.

3.  Изучить влияние поражения легких на функциональный статус и качество жизни у больных ревматоидным артритом.

4.  Оценить диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии при выявлении и оценке тяжести поражения легких у больных ревматоидным артритом.

5.  Определить комплекс диагностических методов, необходимых и достаточных для выявления и оценки тяжести поражения легких у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна исследования

Впервые для изучения структурно-функционального состояния легких, выявления и оценки значимости их поражения при РА проведено комплексное обследование пациентов, включавшее в себя общеклинические и лабораторные методы, рентгенографию органов грудной клетки, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), исследование диффузионной способности легких (ДСЛ), кардиопульмональную пробу с физической нагрузкой (эргоспирометрию), видеоторакоскопическую биопсию легкого, эхокардиографию и исследование качества жизни с помощью общего и специального вопросников. Подобное комплексное исследование легочных поражений при РА с учетом их влияния на функциональную способность и КЖ пациентов не имеет аналогов в отечественной и зарубежной литературе.

Впервые на отечественном клиническом материале получена информация о характере, распространенности, проявлениях и клиническом значении различных вариантов поражения легких при РА.

Впервые в отечественной клинической практике изучено влияние поражений органов дыхания на качество жизни и общее ощущение здоровья у больных РА.

При анализе вариантов поражения легких у больных РА впервые в отечественной практике использована современная международно признанная классификация интерстициальных заболеваний легких [American Thoracic Society/European Respiratory Society, 2002], что позволило сопоставить полученные данные с результатами аналогичных исследований зарубежных авторов.

Впервые с помощью клинических и статистических методов проанализировано происхождение одышки как наиболее распространенного дыхательного нарушения у больных РА и важной причины снижения толерантности к нагрузке у пациентов данной категории. Впервые показано многофакторное происхождение одышки у больных РА. Выявлены ключевые факторы, способствующие ее появлению. Клиническая валидность предложенной модели развития одышки впервые подтверждена результатами эргоспирометрических тестов.

Впервые проведено сопоставление диагностической ценности различных методов обследования при выявлении бронхолегочных поражений у больных РА. Полученные данные позволили оптимизировать подходы к диагностике поражений легких и нижних дыхательных путей при РА.

Впервые предложена терминология для обозначения поражений легких и нижних дыхательных путей у больных РА и предпринята попытка их систематизации.

Впервые разработаны и предлагаются к практическому использованию диагностические критерии различных вариантов поражения легких и нижних дыхательных путей при РА.

Впервые разработаны алгоритмы первичного обследования больных РА и динамического наблюдения за ними с целью выявления и оценки динамики бронхолегочных поражений.

Практическая значимость

Предлагаемые диагностические критерии различных вариантов поражения легких и нижних дыхательных путей у больных РА позволят унифицировать подходы к диагностике и лечению этих поражений.

Использование предлагаемой номенклатуры поражений органов дыхания у больных ревматоидным артритом позволит согласовать медицинскую терминологию в данной области и подходы к формулировке диагноза бронхолегочных поражений.

Оптимизация схемы первичного обследования больных ревматоидным артритом на предмет выявления бронхолегочных поражений позволит повысить полноту и экономическую эффективность их выявления у больных ревматоидным артритом и динамического наблюдения.

Впервые полученная информация о частоте, клинической картине и тяжести поражений легких и нижних дыхательных путей в отечественной популяции больных ревматоидным артритом позволит определить потребность в диагностических и лечебных мероприятиях в этой группе пациентов, повысить качество диагностики и лечения указанных поражений.

Положения, выносимые на защиту

1.  Поражения легких и нижних дыхательных путей часто встречаются у больных ревматоидным артритом, приводят к существенному снижению качества жизни и общего уровня здоровья пациентов, могут сопровождаться выраженными структурно-функциональными нарушениями со стороны органов дыхания, а также снижением толерантности к физической нагрузке.

2.  Для больных ревматоидным артритом характерны сочетанные многоуровневые поражения органов дыхания, одновременно вовлекающие проксимальные и дистальные бронхи, легочную ткань и плевру.

3.  Наиболее распространенным вариантом поражения легких и нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом является деформирующий обструктивный панбронхит с наклонностью к формированию бронхоэктазов.

4.  Наиболее тяжелыми поражениями легких и нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом, требующими активного выявления и лечения, являются бронхиолит и интерстициальная пневмония.

5.  Для выявления, уточнения характера и тяжести бронхолегочных поражений у больных ревматоидным артритом требуется детальное изучение жалоб со стороны органов дыхания, а также структуры и функции легких и нижних дыхательных путей в соответствии с предлагаемыми диагностическими алгоритмами, включающими активный целенаправленный расспрос пациентов, исследование функции внешнего дыхания, мультиспиральную компьютерную томографию, а также биопсию легкого при наличии показаний.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности Факультетской терапевтической клиники им. и отделения лучевой диагностики УКБ № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. .

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, в том числе 16 – в изданиях, включенных в утвержденный ВАК перечень рецензируемых научных журналов.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на I Национальном конгрессе терапевтов в 2006 г. (г. Нижний Новгород), IX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва) в 2009 г., ежегодных конгрессах Европейского респираторного общества (Glasgow, 2004; Copenhagen, 2005; Munich, 2006; Berlin, 2008).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии № 1 лечебного факультета и лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. (Москва, 22 февраля 2011 г.).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-рентгенологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальностей 14.01.04 – «Внутренние болезни» и 14.01.13 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальностей, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта специальности «Внутренние болезни» и пункту 1 паспорта специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографии, включающей 267 источников (17 отечественных и 250 иностранных публикаций). Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования

Обследовано 211 больных РА, находившихся на стационарном обследовании и лечении в артрологическом отделении Факультетской терапевтической клиники им. Московской медицинской академии им. с 2000 по 2004 гг. Диагноз РА устанавливался на основании критериев Американской ревматологической ассоциации пересмотра 1988 г. [Arnett F. C. et al., 1988].

Контрольную группу составили 100 пациентов, прошедших клиническое обследование по различным поводам и не страдавших РА и уточненными хроническими заболеваниями органов дыхания. Контрольная группа соответствовала группе больных РА по возрасту и полу пациентов.

Всего в ходе настоящего исследования обследовано 311 пациентов.

В группе больных РА было%) мужчины и %) женщин. Средний возраст пациентов составил 52,6 ± 15,2 года. У %) пациентов имел место серопозитивный, у%) – серонегативный РА. Средняя продолжительность заболевания на момент поступления в стационар составляла 10,8 ± 7,6 года.

В группу обследованных лиц (больные РА и контрольная группа) не включались курильщики, пациенты с уточненными хроническими заболеваниями органов дыхания, хронической сердечной недостаточностью, заболеваниями крови, острой и хронической почечной недостаточностью, а также лица с вторичным поражением легких неревматической природы.

Отбор больных РА по степени активности основного заболевания, наличию и характеру болезньмодифицирующей терапии не проводился. Как правило, пациенты поступали в стационар в дебюте или в фазе обострения РА. Обследование проводилось до коррекции терапии, осуществлявшейся в стационаре по клиническим показаниям.

Основные клинические и демографические характеристики больных РА и пациентов контрольной группы представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Основные характеристики обследованных пациентов

Параметры	Больные РА (n=211)	Контрольная группа (n=100)
Количество мужчин, абс. (%)	33 (16%)	22 (22%)
Средний возраст, годы	52,6 ± 15,2	52,9 ± 14,4
Продолжительность РА, годы	10,8 ± 7,6	-
Активность РА, количество больных абс. (%)
Низкая/отсутствует (I степени)	66 (31%)	-
Умеренная (II степени)	99 (47%)	-
Высокая (III степени)	46 (22%)	-

Методы исследования

Характеристика фрагментов исследования по числу и особенностям включенных пациентов представлена в Таблице 2.

Для выработки оптимальной тактики выявления и оценки тяжести поражений легких и нижних дыхательных путей у больных РА обследование пациентов проводилось по двум схемам.

Первоначально всем больным РА (группа А) и пациентам контрольной группы проводилось традиционное общеклиническое исследование, включавшее расспрос, непосредственное обследование, рентгенографию легких и органов грудной клетки в двух проекциях (РГЛ), электрокардиографию, клинический и биохимический анализ крови (креатинин, билирубин, сахар, аминотрансферазы, общий белок), общий анализ мочи (табл. 2). Результаты общеклинического исследования использовались для оценки эффективности традиционных методов диагностики при выявлении и оценке тяжести бронхолегочных поражений при РА.

Таблица 2. Характеристика фрагментов исследования

Фрагмент	Число и характеристика пациентов
Общеклиническое обследование: жалобы, анамнез, непосредственное исследование, рентгенография легких в 2-х проекциях	311 пациентов: 211 больных РА и 100 пациентов контрольной группы
Исследование функции внешнего дыхания, в том числе:	204 пациента: 104 больных РА и 100 пациентов контрольной группы
Спирометрия	204 пациента: 104 больных РА и 100 пациентов контрольной группы
Бодиплетизмография	52 пациента: 35 больных РА и 17 пациентов контрольной группы
Исследование диффузионной способности легких	27 больных РА
Мультиспиральная компьютерная томография легких	145 пациентов: 104 больных РА и 41 пациент контрольной группы
Кардиопульмональная проба с дозированной физической нагрузкой на тредмилле с газовым анализом (эргоспирометрия)	5 больных РА
Исследование патоморфологии легочной ткани, полученной методом видеоторакоскопической биопсии	2 больных РА
Исследование качества жизни и общего уровня здоровья	204 пациента: 104 больных РА и 100 пациентов контрольной группы

В дальнейшем у 104 случайно выбранных из общей группы больных РА (49% от общей численности) (группа Б) было проведено комплексное клиническое, лабораторное, инструментальное и функциональное исследование, направленное на максимально полное выявление структурно-функциональных изменений в легких. У этих пациентов также были исследованы показатели качества жизни (КЖ) и общего уровня здоровья. Целью углубленного обследования части пациентов было уточнение распространенности, характера, клиники и тяжести легочных поражений у больных РА, а также сопоставление диагностической эффективности рутинного общеклинического и углубленного целенаправленного обследования при выявлении бронхолегочных поражений.

Достоверных различий по основным клиническим и демографическим показателям между больными общей группы и прошедшими углубленное обследование не выявлено, что позволило говорить о репрезентативности (от фр. произведенной выборки. Результаты углубленного обследования больных РА сопоставлялись с соответствующими результатами обследования 100 пациентов контрольной группы (табл. 2).

В ходе углубленного исследования, при расспросе пациентов особое внимание уделялось активному выявлению жалоб респираторного характера, свидетельствующих о возможном наличии патологии со стороны органов дыхания – одышки, кашля, отделения мокроты, болей плеврального характера, кровохарканья и т. д., а также соответствующих анамнестических данных. Для активного выявления жалоб со стороны органов дыхания использовался метод структурированного интервью.

При углубленном обследовании пациентам также выполнялись спирометрия, бодиплетизмография, определение диффузионной способности легких, определение газового состава крови методом пульсоксиметрии и электрохимическим методом, эхокардиография, мультиспиральная компьютерная томография легких, методом анкетирования с помощью общего и специального вопросников изучались КЖ и общий уровень здоровья.

Спирометрия, бодиплетизмография, определение ДСЛ и пульсоксиметрия проводились в межклиническом отделении функциональной диагностики Клинического центра ММА им. на диагностическом респираторном комплексе Master Lab Pro (фирма “Master Lab”, ФРГ). Спирометрия выполнялась всем пациентам, прошедшим углубленное обследование. Основными показаниями к проведению бодиплетизмографии и исследованию ДСЛ служили нарушения легочной вентиляции рестриктивного типа по данным спирометрии и/или наличие у больных клинических признаков, позволяющих предположить наличие интерстициального поражения легких (выраженная одышка, влажные крепитирующие хрипы в легких, соответствующие данные МСКТ и т. п.). Трактовка показателей ФВД проводилась в соответствии с рекомендациями European Respiratory Society [Pellegrino R. et al., 2005].

Эргоспирометрия проводилась в межклиническом отделении функциональной диагностики Клинического центра ММА
им. . Исследование выполнялось для уточнения природы одышки у больных РА с сохраненной функцией опорно-двигательного аппарата. Пробу проводили с использованием тредмилла Woodway EXO 43 и диагностической станции CS-200 фирмы Shiller (Швейцария). Насыщение крови кислородом определялось с помощью кислородного фотометра (пульсоксиметра) (фирма Sensor Medics, США). Кардиопульмональное тестирование выполнялось по протоколу Naughton.

Мультиспиральная компьютерная томография легких проводилась в отделении компьютерной томографии отдела лучевых методов диагностики ММА им. (зав. – к. м.н. ). Исследование выполнялось на 4-спиральном компьютерном томографе Aquilion (фирма “Toshiba”, Япония) с толщиной первичного среза 0,5 мм.

Пациентам производилось лабораторное обследование, включавшее клинический анализ крови, биохимический анализ крови, иммунологическое исследование крови (определение ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора, антител к нативной и денатурированной ДНК, LE-клеток), исследование газового состава крови в покое. Лабораторные исследования проводились в межклинических лабораториях (гематологической, биохимической и иммунологической) ММА им. по стандартным методикам.

Гистологическое исследование образцов легочной ткани проводилось в межклиническом патологоанатомическом отделении ММА им.
. Заключения консультировались сотрудниками кафедры патологической анатомии ММА им. (профессор ).

Исследование качества жизни

Исследование КЖ у больных РА проводилось с помощью общего и специального вопросников.

Для общей оценки КЖ вне зависимости от основного заболевания и характера симптомов использована русская версия общего вопросника
EQ-5D [EuroQoL Group 1990, с разрешения авторов].

Для оценки влияния респираторных расстройств на КЖ больных РА использовалась русская версия специального вопросника «Анкета госпиталя Св. Георгия для оценки дыхательной функции (SGRQ)» [Paul W. Jones, Sally Spencer, St George’s University of London, русская версия 2.1, 2003, с разрешения авторов].

Расчет итоговых показателей обоих вопросников производился по оригинальным методикам их авторов с использованием предоставленных калькуляторов. В качестве популяционной нормы использовались показатели, предоставленные авторами вопросников.

Методы статистической обработки

Полученные данные представлены в виде абсолютных значений и/или процента от общего количества или должных величин. В необходимых случаях количественные показатели представлены в виде средняя ± стандартное отклонение (M ± SD), приведены минимальные и максимальные значения показателей (min – max).

При анализе различий между группами использовались критерий Стьюдента (t-тест для независимых выборок) для величин с нормальным типом распределения и методы непараметрической статистики (критерий Пирсона χ2, U-тест Манна-Уитни) для выборок малого объема, а также для величин, отклоняющихся от нормального типа распределения. При анализе корреляций применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена (r). Все различия считались достоверными при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Выявляемость поражений легких у больных РА при общеклиническом обследовании

При стандартном расспросе без активного выявления респираторных жалоб%) пациента из 211 больных РА, прошедших общеклиническое обследование (группа А), сообщили о наличии дыхательных расстройств. Пациентов беспокоили кашель, отхождение мокроты и одышка. У пациентов контрольной группы жалоб со стороны органов дыхания при стандартном расспросе не выявлено (p < 0,05).

Жалобы на наличие одышки градации 1 – 4 по шкале Medical Research Council (MRC) предъявляли 17 (8%) пациентов группы А. Кашель отмечался у 11 (5%) больных, в том числе у 8 (4%) – с отхождением мокроты слизистого характера. Иных респираторных жалоб (свистящее дыхание, приступы удушья, боли в груди, кровохарканье и др.) у больных группы А при стандартном общеклиническом расспросе не выявлено.

Осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки не выявили у пациентов группы А отклонений от нормы. При аускультации легких у 13 больных (6%) выявлены рассеянные сухие хрипы, у 17 (8%) пациентов – влажные хрипы. В целом патологические проявления со стороны легких выявлены при непосредственном обследовании у 31 больного группы А (15% случаев). У пациентов контрольной группы патологии со стороны органов дыхания при осмотре не выявлено (p < 0,05).

Рентгенография легких в двух проекциях произведена у %) больных группы А. Отклонения от нормы выявлены у 102 пациентов (59% от числа прошедших РГЛ). Наиболее характерной патологией рентгеновской картины легких у больных РА оказалось усиление легочного рисунка (у 50% обследованных, n = 87) в связи с усилением интерстициального или сосудистого компонента.

Таким образом, признаки вовлечения легких в патологический процесс (наличие жалоб респираторного характера, патологических проявлений при непосредственном исследовании легких, отклонений от нормы на рентгенограммах грудной клетки) выявлены при общеклиническом обследовании у 59% (n = 124) больных РА. Основную массу выявленных патологических признаков составили неспецифические изменения на рентгенограмме (усиление легочного рисунка), как правило, не позволявшие уверенно судить о характере и клинической значимости выявленных изменений.

Частота, характер и выраженность поражений легких, выявляемых у больных РА при комплексном целенаправленном обследовании

При углубленном обследовании 104 больных РА (группа Б) различные варианты бронхолегочных поражений, сопровождавшиеся наличием жалоб дыхательного характера, структурных и функциональных изменений бронхов и легких, выявлены в%) случае (группа А, p < 0,001). При активном целенаправленном расспросе о наличии респираторных расстройств сообщили%) больных группы Б (группа А, p < 0,001) и%) пациентов контрольной группы (p < 0,001) (табл. 3). Нарушения ФВД выявлены у%) больных РА и 9 (9%) пациентов контрольной группы (p < 0,001). Обструктивные нарушения легочной вентиляции выявлены у%) больных РА и 9 (9%) пациентов контрольной группы (p < 0,001). Рестрикция выявлена у%) больных РА. У восьми (73%) из них имели место легкие нарушения легочной функции, у трех (27%) – умеренно тяжелые. У пациентов контрольной группы рестриктивных нарушений не выявлено (p < 0,001). Снижение ДСЛ имело место у%) больных РА. При МСКТ легких структурные изменения со стороны легких, плевры, нижних дыхательных путей и органов средостения выявлены у%) больных РА и%) пациентов контрольной группы (p < 0,01).

Наиболее распространенным вариантом бронхолегочных поражений у больных РА было поражение бронхиального дерева на том или ином уровне.

Клинические, функциональные и/или КТ-признаки поражения бронхов выявлялись у 62% (n = 64) больных РА – достоверно чаще, чем в контрольной группе (16%, n = 16) (p < 0,001). У%) больных РА имел место хронический кашель (табл. 3). В%) случаях он сопровождался отделением мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Периодическое затруднение дыхания экспираторного характера отмечали 22% больных РА (n = 23). Одышка при физической нагрузке имелась у 52% пациентов (n = 54), в том числе тяжелая и очень тяжелая (градации 3 и 4 по шкале MRC) – у%). В контрольной группе хронический продуктивный кашель выявлен у 4 (4%) пациентов (p < 0,01), одышка (не выше градации 2 по MRC) – у 9 (9%) пациентов (p < 0,001). Жалоб на затрудненное дыхание пациенты контрольной группы не предъявляли (p < 0,001).