Участники дискуссии (стр. 2 )

Таким образом получается, что услуга в образовании заключается в том, что государство обеспечивает вот это самое образование в рамках государственного образовательного стандарта. И выглядит это очень просто: если у нас 96% осваивает этот стандарт, то тогда государство, так сказать, выполнит свое обязательство. Потому что 4%, никогда его не освоят – они не хотят!

Второе, государство установило стандарт, который определен, как столько-то… квадратных метров на одну детскую попку и так далее. Кроме того, существуют определенные вещи, связанные с обеспечением… Вот это и есть услуги, её можно посчитать, ее можно оценить. Другое дело, что ее стоимость в разных школах в разных регионах, на селе будет разная – это detection. Но тогда мы понимаем, в чем она заключается, как ее считать, сколько она стоит.

А кто ее оказывает, вот я лично как потребитель, я абсолютно не знаю. Во многих странах, по крайней мере, наиболее развитых большая часть учебных заведений является негосударственными учебными заведениями, более чем на 50% финансируемыми государством.

Вот если бы Вы подошли вот как-то вот с этой стороны, мне кажется, что очень многие вопросы, они бы отпали.

Далин. Мне кажется, простите, что вы не правы. Вы говорите, в общем-то, о калькуляции услуги – это да, действительно, надо учитывать, сколько там квадратных метров на детскую попку, еще что-то, зарплата учителя и так далее. Собственно, данное определение услуги этого не отрицает. Это Вы просто подменяете, на мой взгляд понятия.

Онищенко. Но ведь калькуляция, Вы же слышали, вот в этом случае, я понимаю, оказана услуга или не оказана. Понимаете?

Далин. Да нет…

Онищенко. Мы начинаем со своими программами. Если в школе 20% учащихся не освоили программу, то услуга не оказана.

Далин. Нет, услуга-то оказана, но она низкого качества, она не того качества, не надлежащего качества. И в чем Вы видите противоречие с тем, что я говорил? Да, это будет услуга ненадлежащего качества.

Онищенко. Но кто ее оказывает?

Далин. Если реализовать то, что мы предлагаем, в статистике будет: «образовательных услуг оказано столько-то, в том числе, бюджетных столько-то», вот и все.

Реплика. На этот вопрос нельзя ответить.

Далин. Почему нельзя?

Реплика. Потому что не определили, что это.

Далин. Но вот мы и пытаемся это определить. То, что сейчас действительно в некоторых странах более половины услуг оказывается частными школами – они финансируются за счет родителей. И почему же это считать бюджетной услугой? Да, это будет образовательная, социально-значимая услуга, но не бюджетная. И что здесь удивительного?

Типенко. Тогда вопрос.

Далин. Я не знаю, как это, ведущая даст Вам слово или нет.

Типенко. Можно вопрос, Галина Витальевна?

Курляндская. Да, конечно.

Типенко. Мне кажется, что мы все-таки должны определиться, по поводу чего мы спорим, по тому, что является услугой? Если услугой является укол, то мы не можем БОР-то применить, потому что мы не можем сказать, если мы уколов сделали десять, то это хорошо или плохо.

Курляндская. Почему?

Далин. Почему?

Типенко. Что является результатом? Результатом является вылеченный больной.

Далин. Точно.

Типенко. Или обученный ученик. Поэтому… А сколько уколов там было сделано, это, в общем-то, дело десятое.

Далин. Нет, Наталья Георгиевна.

Типенко. Ну, мне так кажется. Поэтому, если мы все-таки сконцентрируемся на том, что¢ мы будем считать единицей измерения этой самой услуги… А как вот это считать по системе статистики, как это учитывать – это дело десятое. На самом деле мы не определились в основном, что¢ мы будем считать услугой.

Далин. Нет, Наталья Георгиевна, я могу ответить на это следующее. Мы не ставим себе целью сделать 10 уколов. Мы ставим себе цель, оздоровить нацию, побороть какую-то болезнь, и в рамках БОРа, по существу, идет её двойное измерение. Одно, связанное с измерением объема работ, а другое – с измерением качественного состояния системы. И то, что я говорил, этому не противоречит. Да, мы в рамках БОРа говорим: «Мы хотим повысить уровень знания до какого-то неимоверного уровня, но для этого мы должны произвести столько-то таких-то действий, произвести столько-то услуг.

Курляндская. Через программу, да?

Далин. Да, через программу.

Курляндская. Программа. А бюджетная услуга – это составная часть программы.

Далин. И в общем-то здесь была попытка, про БОР… говоря о бюджетной услуге…

Реплика. Вопрос был бы просто не менее актуален и три года назад.

Далин. Я думаю, что три года назад, он не был столь актуален, он именно стал актуален с внедрением БОРа. Три года назад мы жили как жили и…

Реплика. И финансировали сеть…

Далин. Да. И не тужили. Вот именно. Этот вопрос – вопрос об определении бюджетной услуги – я думаю, нельзя рассматривать в отрыве от БОРа.

Лебедев. У меня тоже по Вашему определению вопрос. Я как-то не очень хорошо понимаю, почему же только «пользование»? И вообще сам термин только «пользование» у Вас возникает, когда Вы определяете услугу? Мало того, что действительно есть часть услуг, которыми просто не пользуются, но они от этого не перестают быть. Книга на полке и книга в руках ребенка – это две как бы разные книги, две разные задачи. И книга, которая стоит на полке, она должна там стоять, даже если ею никто никогда не пользовался. Обязательно.

Далин. Нет, но это не услуга, когда она стоит.

Лебедев. Это обязательная услуга и именно государственная, в том-то все и дело. Понимаете? У нас есть задача …

Далин. Книга, государство… Обождите. Государство должно произвести книгу.

Реплика. Нет, книгу…

Курляндская. Библиотеку?

Реплика. Библиотеку.

Курляндская. Библиотека имеется в виду?

Лебедев. Именно, в глубоком понимании того, что такое библиотека. Даже если этими услугами не пользуются. И другое дело книга в руках потребителей, читателей, детей, кого угодно.

Далин. Нет, но если этими книгами, услугами этой библиотеки, в эту библиотеку никто не ходит?..

Реплика. Никто не ходит.

Далин. Значит, она никаких услуг не оказывает.

Суждение. А услуги она оказывает.

Далин. Да никаких она услуг…

Суждение. Она распространяет национальное наследие.

Далин. Она является хранилищем книг.

Курляндская. Хранилище и все. Совсем другая цель.

Суждение. Хранилище – точно такая же государственная услуга.

Курляндская. Цель другая.

Реплика. Конечно. Конечно, это услуга.

Курляндская. Другая цель. Конечно, услуга.

Суждение. Как угодно Вы ее назовите, но это не пользование.

Курляндская. Нет-нет, вот услуга становится услугой, когда есть потребитель. Вот тогда она услуга.

Вопрос. Нет, подождите, а если все выздоровели, и никто целую неделю не ходил в больницу, но больницу вы содержали?..

Далин. Я ставил вопрос на примере обороны. Да, бывают такие ситуации, когда надо содержать сеть, и очень осторожненько я сказал, что надо бы подумать, а стоит ли так везде, вот так с энтузиазмом внедрять эти методы? Наверное, надо бы определить такие сферы, где от содержания сети не откажешься. Но какую-то часть вполне можно перевести на механизмы БОРа. Вот мой подход.

Реплика. Случай с обороной…

Реплика. С обороной можно…

Онищенко. Случай с обороной, он как раз обратный.

Далин. Почему обратный?

Онищенко. Потому что определенные элементы БОРа там тоже применяются.

Далин. Да нет. Правильно, применяются какие-то элементы, но в чистом виде-то услуга не оказывается, результата-то нет!

Вопрос. Как нет?

Реплика. Услуга оказывается не только тогда…

Далин. Ну, можно говорить, можно рассматривать в обороне, например, ядерное сдерживание. Так сказать, предотвращение…

Реплика. Что нет войны.

Курляндская. Нет войны, да?

Далин. Да.

Курляндская. Ну, то же самое, близко и книгохранению. И сохранность фондов, это тоже не то, чтобы превентивно, но… Да. Подождите. Вопросы кончились? Давайте сейчас мы предоставим слово человеку, который видит эту проблему непосредственно изнутри. Дуганов из Вологодской области. Мы сейчас дадим ему микрофон. Его тема звучит так: «Методика оценки эффективности бюджетных затрат. Опыт Вологодской области».

Дуганов. Уважаемые коллеги! Я с большим удовольствием принял приглашение участвовать в этом семинаре, поскольку в здравоохранении, которое я представляю, методы БОРа начали реализовываться задолго до того, как о них стали говорить на государственном уровне.

Методы БОРа, в нашем понимании, в здравоохранении появились со времен внедрения в отрасли нового хозяйственного механизма, это 85-86-й год. В дальнейшем - во время внедрения принципа обязательного медицинского страхования, это 91-93-й год. И сейчас, когда пошла речь о бюджетировании, мы фактически переживаем вторую, третью уже, так сказать, волну оживления интереса государства к оплате именно за результат.

В здравоохранении это оправдано во многом, хотя и у нас есть такие, условно скажем, в кавычки возьмем, «хранилища», которые независимо от того, оказывают они или не оказывают услуги, должны государством финансироваться.

Я вам хотел бы привести практический пример того, как мы к этому подходим в Вологодской области. Мы называем это финансовым макроанализом, поскольку он фактически состоит из трех видов анализа: из анализа затрат, из анализа результатов и сопоставимости затрат и результатов.

Это – наша Вологодская область, чтобы вы представляли, где это все происходит. Она недалеко от Москвы, 400 километров. Территория у нас похожа на Российскую Федерацию, если вы обратили внимание. Москва и Питер у нас Вологда и Череповец, то же самое, наверное, и отношения такие же.

Вопрос. Череповец – это у вас Москва?

Дуганов. Череповец – это у нас, так скажем, финансовый центр. А Вологда административный.

Реплика. А Вологда – культурная столица?

Дуганов. Да. У нас примерно такие отношения. Населения у нас примерно 1% от населения Российской Федерации. И территория соответственно занимает примерно 1%. Поэтому мы так и шутим – уменьшенная в 100 раз модель Российской Федерации.

Ну, а для того, чтобы мы могли осуществлять какие-либо исследования, мы понимали, что надо заручиться поддержкой, политической прежде всего. И поэтому здесь мы - я уже предоставлял цену фискальной политики документ - вот такой у нас разработан в области, это политический документ «Здоровье-21». Но он в систему БОРа вписывается очень хорошо, поскольку здесь определены все те задачи, 21 задача, которые для нас на протяжении десятков лет будут являться приоритетами. И мы в их рамках выстраиваем свою политику.

Но одна из задач, к нашей теме имеет непосредственное отношение, это - финансирование деятельности по охране и укреплению здоровья. Мы именно так ее называем, не «по финансированию деятельности по здравоохранению», то есть, самой системы, а по охране и укреплению здоровья.

При этом необходимо обоснование увеличения инвестиций на основании анализа затрат на профилактику лечения и реабилитации. То есть, задача анализа этих затрат, она стоит очень актуально. В части здравоохранения эти вопросы финансовые органы задают чаще всего тогда, когда начинается планирование бюджета. То есть, куда мы тратим деньги, зачем мы тратим деньги, можно ли поменьше и так далее?

Здесь, вот у Валерия Владимировича не прозвучало, но у нас система несколько своеобразная. Отличие здравоохранения от других отраслей в том, что мы финансируемся из двух источников. У нас еще есть внебюджетный фонд – ОМС. Он государственный, но внебюджетный, поэтому здесь может быть, Галина Витальевна, и в части определения, но, наверное, стоит учитывать то, что средства бюджета могут направляться через внебюджетные фонды.

Курляндская. Мы рассматриваем бюджет как среднее… Все, что за счет налогоплательщиков.

Дуганов. В этом смысле у нас эти средства включаются в общегосударственные. И даже в большей степени, наверное, соответствуют тому определению, которое Валерий Владимирович дал.

Издержки здравоохранения. Оказывая любые услуги, мы тем самым расходуем средства, которые могли бы применить для другой услуги. То есть, всегда стоит вопрос выбора, альтернативы, и это вот является предметом БОРа. То есть, мы должны определиться, на что тратить деньги.

Альтернативы мы рассматривать можем с очень многих сторон. И вот то, что сейчас звучало в дискуссии, фактически подтверждение этого. Эту альтернативу можно рассматривать со стороны пациента, можно с уровня управленца, можно с уровня общества в целом. Вот представлено шесть вариантов, с каких нужно рассматривать позиции БОР. И всегда будете правы. То есть, смотря откуда смотреть.

Это для нас актуальнее, как для управленцев. Я работаю заместителем начальника департамента Вологодской области, и в мои функциональные обязанности входит как раз создание бюджета, его защита по здравоохранению, разработка территориальных программ госгарантий и взаимодействие с фондами.

Как мы создаем бюджет? На что мы его планируем? И какова оценка общества в целом, то есть, как обратный результат. Вот мы для себя эти две позиции определяем ведущими.

Здесь два как бы уровня можно выделять условно. Можно выделять уровень планирования и оценки на уровне учреждения и здравоохранения, это то, о чем говорилось, это детальные, объемные показатели. И общество в целом, тут уже оценка должна быть либо за счет социальных опросов, либо за счет показателей, которые характеризуют состояние здоровья населения. Вот это два разных подхода.

При таком методе, который мы у себя применяем, мы его назвали макроанализом, как я уже сказал. Фактически финансовый макроанализ – это не что иное, как одна из версий, одна из модификаций классического экономического анализа – это «затраты и эффективность». То есть, их всего четыре известно в экономике: «минимизация затрат», «затраты и эффективность», «затраты и выгода», и «затраты и полезность». Наиболее широко используемыми и применимыми являются первые два: «минимизация затрат» и «затраты и эффективность».

Минимизация применялась всегда. Мы всегда оцениваем, что нам подешевле, если это однородные услуги, ну, и принцип госзакупок на этом построен, и так далее. А вот «затраты и эффективность» применяется редко, потому что здесь как раз БОР – это и есть – затраты и эффективность, если так охарактеризовать, он весь состоит из этого метода «затраты и эффективность».

Соответственно, мы, применяя его у себя, отвечали на три вопроса уже по здравоохранению. Нам важно было: во что обходится по каждому отдельному заболеванию медицинская помощь или медицинская услуга, можно и так сейчас назвать. Каков результат деятельности? То есть, каков социальный эффект? И каково соотношение затрат к результату. То есть, это являлось предметом как раз нашего исследования, которое сейчас у нас уже монетарируется и проводится на постоянной основе.

Вот цель финансового макроанализа, можно дальше поставить знак равно: цель БОРа – это сопоставление расходов на деятельность служб здравоохранения по всем видам, с экономическим либо социальным эффектом от этой деятельности, заключающемся в снижении заболеваемости, повышении временной стойкой нетрудоспособности и преждевременной смертности.

Для измерения затрат у нас два блока. Для измерения затрат мы использовали то, что могли использовать, и базировались на имеющейся финансовой статистике, прежде всего. И имеющихся счетах, выставленных в систему ОМС.

Вообще, в принципе, система БОРа для нас была бы неосуществима, если бы не было системы ОМС. Потому что мы только там имеем именно привязку диагноза к деньгам, больше нигде. В бюджете чистом такой привязки нет. Там идет привязка денег к учреждениям или даже к группам учреждений. Поэтому когда мы анализируем комплексно счета, здесь мы не можем развести на диагнозы.

А для измерения социальных потерь мы берем данные смертности, которые тоже являются наиболее удобными и наиболее важными для оценки состояния общества в целом. Причем, оцениваем мы не то, что смертность, а преждевременную смертность. Я сейчас дальше покажу, что это значит.

С точки зрения финансистов, интересно будет как мы подходили к решению этого вопроса. Здесь уже звучало, что действительно должна быть единица, по которой мы можем понимать, о чем идет речь. Так вот для нас такой единицей в поликлинике является посещение. А в стационаре – это койко-день. Вот то, что тарифом называется, сейчас у нас это так.

В разных регионах Российской Федерации сейчас дело обстоит по-разному, но поставлена задача перейти к унифицированной системе тарифов в ближайшее время.

Она уже и в этом году внедряется. А в дальнейшем нужно будет укрупнить эти тарифы и сделать их едиными вообще для любого учреждения, независимо от того, где оно находится, сделать в виде медико-статистических протоколов или медико-экономических стандартов, по-разному их называют. Мы в этих МЭСах работали еще в 86-м году. Поэтому нам все понятно.

Я обращаю ваше внимание, там еще были затраты на целевые программы, потому что мы здесь расходы оцениваем, как я уже сказал, в двух уровнях, в здравоохранении и в целом по обществу. А в целом для общества важно еще, на что вообще бюджетные деньги идут, включая не только финансирование учреждений и здравоохранение, но и целевые программы.

Вот когда мы это провели, развели затраты… Когда мы эти расходы свели по МКБ-10 – так называемой, международной классификации болезней – оказалось, что на первом месте у нас стоят болезни системы кровообращения, пищеварения и дыхания. То есть, вот эти основные затраты три класса. Дальше идут инфекционные болезни и травмы. То есть, если брать пять классов, это более чем половина затрат всей системы здравоохранения.

Есть у нас разбивка за ряд лет, мониторинг проводится, сколько стоит отдельный диагноз. Я могу сказать, сколько стоит отдельный класс болезней по каждому муниципальному образованию и в целом по субъекту. Это я просто сводно показываю вам здесь.

И вторая система показателей здоровья. То есть, мы поняли, сколько у нас стоит что-то, да? Определились. Теперь нам важно: как это отражается на показателе здоровья.

Вот здесь приведена табличка, как мы можем оценить. Самая реальная оценка, которую можно на действующей статистике сделать, это за счет смертности и за счет смертности в трудоспособном возрасте. То есть, оценить нужно не саму смертность, а потерянные годы потенциальной жизни, или ПГПЖ. Это ВОЗовский показатель, не нами придуманный. Нами он просто применен на территории Российской Федерации впервые вот в таком контексте, в сочетании с финансами.

Что такое «потерянные годы потенциальной жизни»? Это вот та самая формула, вот она. Итак: возраст смерти, причина смерти, место смерти. Пусть вас не шокируют наши вещи, но ясно, что все мы смертны, поэтому не расстраивайтесь.

Да, утешил. В качестве базового показателя мы применяем 65 лет. Это возраст средний сейчас по Российской Федерации и в Вологодской области тоже у нас 64,5 получается. И здесь не важно женщина, мужчина. У женщин продолжительность жизни как правило длиннее, у мужчин короче, но здесь и не это главное. Главное, сколько от этих 65 лет пройдет до того момента, как человек умрёт. Вот это играет роль. И статистическими методами доказано, что мы можем взять базово 65 лет, 70 лет, 68, 75, разницы в выводах не будет. Мы берем 65.

Когда мы это берем, вот я вам показываю структуру смертности и структуру социальных потерь – это две совершенно разные вещи. Если по структуре смертности на первом месте идет кровообращение, вот оно красненьким… То есть, по смертности у нас первое, это то же самое, как в Российской Федерации, ничего тут нового. Смертность: первое место – кровообращение. Второе место и третье делят онкология и травмы. Сейчас травмы вышли на второе место. На третьем идет онкология. И потом уже все остальные, которые составляют всего лишь 14%.

А если берем социальные потери, то есть, учитываем возраст этой смерти, в который случилось, то на первое место, конечно, выходят травмы и отравления. Сразу же синий сектор у нас расширяется, поскольку там средний возраст смерти 44 года. На втором месте кровообращение – средний возраст смерти 62, и потом онкология – средний возраст 60 лет.

Когда сводим затраты стоимости и эффективности, естественно, применяются только относительные величины, поэтому это выравнивает ситуацию и по финансам и по смертности в любом муниципальном образовании, ставит их в равные условия. И применяется вот такое вот, так сказать, наше ноу-хау, которое мы предложили – разбивка по такой вот сетке. Когда затраты высокие и потери высокие – это не эффективные затраты. Затраты высокие и потери низкие свидетельствует о нехватке ресурсов. Затраты низкие, потери высокие – это избыток ресурсов. И, наконец, реальная эффективность, когда и затраты невысоки, и потери невысоки.

Естественно, это схема относительная, как и все, что происходит в мире, но она позволяет судить, куда мы, в первую очередь, должны вкладывать ресурсы, а где эти ресурсы избыточны. Надо решать вопрос о перераспределении, либо вообще об уменьшении финансирования в данных отраслях.

Ну, финансовыми я вас, наверное, затратами утруждать не буду, я просто скажу, что мы можем определить сейчас, сколько стоит койко-день, сколько на жителя уходит денег, сколько по отдельному классу может уйти денег.

Курляндская. По классу болезни?

Дуганов. По классу болезни. Вот по отдельному диагнозу, вот, пожалуйста.

Курляндская. Это результаты, да?

Реплика. Вот диагноз…

Дуганов. Да. То есть, мы сейчас что¢ делаем? Мы определяемся, в целом для общества… Я сейчас покажу итог, этим просто показываю, что набор нужных показателей, он имеется. На основании чего мы это делаем? Вот ПГПЖ, например, как определяется по травмам, вот 49, там 72, на первом месте травмы, кровообращение 23 и так далее. И когда вот это всё сводится, то вот в этих столбиках – затраты ПГПЖ и затраты…

Вот этот последний столбик – затраты ПГПЖ – и является, по сути дела, БОРом. То есть, эффективность. Чем меньше коэффициент, тем больше эффективность. Простой математический метод. Но его надо, конечно, к практике привязывать. Вот как это выглядит у нас в табличке, допустим. Мы всё сводим и получаем любопытные данные. Я их озвучил у Стародубова Владимира Ивановича, это заместитель Зурабова сейчас, бывший министр, сейчас он заместитель министра. И в Российской Федерации приблизительно та же картина.

То есть, мы государственно тратим избыток денег на инфекционные, на дыхательные заболевания, на заболевания мочеполовой системы, костно-мышечной и беременности. Вот тут идет избыток, он во всем выражается – и в содержании зданий, и в содержании персонала, и в содержании стоимости лечения, и так далее. Здесь комплексный подход.

То есть, ну, сами знаете, костно-мышечные – остеохондрозы. Зачем их лечить в стационарах? Надо их лечить не в стационарах и так далее.

В то же время, новообразования – это класс, который нуждается в дополнительных средствах: смертность большая, стоимость обследования дорогая, но если мы его проводим, смертность снижается. Это томографы и маммографы, и так далее.

Все это очень дорого, но это бы дало свой эффект. Вот они здесь находятся, в классе низких, хотя бы надо сюда побольше денег вкладывать. Ну, и травмы, кровообращение и пищеварение, там, где традиционно самые большие расходы идут, травмы у нас приближаются к зоне реальной эффективности, а вот самыми неэффективными вообще, в принципе, затратами являются пищеварение, то есть, это гастриты, стоматологические заболевания сюда все входят и так далее.

Вот эти выводы можете скоррелировать с тем проектом, который есть и уже в Госдуму скоро будет внесен – закон «О программе государственных гарантий». Там единственным видом, который сейчас выводится из государственных гарантий, является что? Является осложненный кариес.

То есть, те затраты, которые, собственно говоря, по этой табличке являются самыми неэффективными, самыми затратными – затраты большие, потери большие, они выводятся из зоны… То есть, ответственность жителя должна усилиться – я должен отвечать за состояние полости своего рта, чистить зубы и так далее, и так далее. Если я этого не делаю? То, извини, плати за это собственные деньги.

Ну, и также это можно сделать по районам, это для нас уже более важно. Мы можем определить каждый район, в какой муниципалитет средства надо больше направлять, в какой меньше, где реструктуризацию проводить? Соответственно, вот этому индексу.

Ну, и что в нашем славном городе Череповце? Он находится в нижнем квадратике, где избыток затрат при низких социальных потерях и с самым большим индексом. То есть, естественно, это вот то выравнивание, которое сейчас в бюджетной системе происходит. По Череповцу ударит больше всех с индексом, ну, больше, чем в 2,5 раза у них доходы на душу населения отличаются. Но это по районам, можно и по каждому классу заболевания определять.

Ну, и основные выводы этого исследования, они в чем заключаются? Вот финансовый макроанализ, он позволяет в управлении ресурсами применить научный подход. Уже никто нас не упрекнет, что тут что-то сами с потолка взяли или из пальца высосали. Нет, это всё структурировано, выведено, и экономический и социальный эффект увязываются с объемами тех лечебных учреждений, которые их предоставляют.

Ну, а финансовый макроанализ также является инструментом оценки эффективности разрабатываемых целевых программ и служит инструментом сравнительного экономического анализа.

И два слова про само исследование. По материалам этого исследования существует вот такая монография. Она рекомендовала Минздравом для использования как на региональном, так и на муниципальном уровне. В некоторых регионах, где мы бывали, мы её, так сказать, рекомендовали, и некоторые пытаются ее применять.

Но методики хороши в руках автора, должен сказать, поэтому, конечно, не везде они идут. У нас идет, мы монеторируем, все это делаем. Сейчас регулярно с Академией наук сотрудничаем, издаем такие вещи. Здесь это все отражается и для каждого главы района вот

это все отсылается.

Ну, и сотрудничаем мы то же самое, не только у себя в области варимся. Сотрудничаем мы и с TASISом и с Центром экономическо-социальных исследований, и с ЮНИКОНом работали, и с некоммерческими фондами тоже по оценке эффективности затрат.

Непосредственно по теме семинара хотел бы добавить буквально еще несколько слов. Сейчас я позволю себе показать, вот этот слайд вернуть, сейчас минутку, вот этот слайд, вот он. Здесь речь шла о том, что¢ является количественной оценкой. То есть, изначально, прежде чем перейти к результату, мы должны количественно «пощупать», а что¢ мы заказываем, за что мы платим?

Мы для себя разбиваем – и здесь противоречия-то нет – мы для себя разбиваем, просто на две как бы стадии, первая – это планирование, второе – финансирование. Вот они должны одни единицы учета учитывать. У нас сейчас в здравоохранении применяется койко-день, профиль специалиста и вот тот классификатор, который содержит детальные услуги. Но детальные услуги для планирования не годятся.

Их вообще нельзя применять для планирования, потому что для планирования важна не только сама стоимость, допустим, услуги, но и то, как часто она будет применяться. Тут мы в детальном классификаторе просто тонем.

А вот по профилю, допустим, по койко-дням, по пролеченному больному и, как сейчас Минздрав нас нацеливает, по медико-экономическим стандартам, здесь мы частоту встречаемости знаем, и можем, соответственно, рассчитать бюджеты более-менее нормально.

С точки зрения целеполагания дальнейшего нам важно, насколько эти вложенные объемы влияют на результат. Результат опять же мы можем оценить просто по объемам: выполнены – не выполнены. Выполнены – пролечили этих больных, или не пролечили? И здесь тоже получается аналогия с библиотеками, те, кто на грани, которые не смогут, допустим, набрать объемами деньги.

Сейчас стоит вопрос об учреждениях автономных, автономных некоммерческих организациях. Если они объемами не набирают деньги, они теряют источник существования, все – неважно, государство за него платит, не государство за него платит. Поэтому, если он не может работать объемами, то такие учреждения обязательно нужно оставлять на смете. И у нас они уже определены, собственно говоря, это – психодиспансеры, тубдиспансеры, онкодиспансеры, центры СПИД, то есть, те учреждения, которые могут и не выполнить объемы, но от этого их социальная значимость не уменьшается.

Поэтому в эту систему, чисто в БОР, они не вложатся в том виде. Там надо работать с целевыми программами, там надо целеполагание делать, но в отрыве от объемов. Вот тут уже пойдет оценка второго уровня: как это на общество влияет, как это на смертность влияет и так далее.

И, с точки зрения, уже новой бюджетной классификации, которая сейчас применена, я писал, даже в Минфин неоднократно обращался, согласен с Валерием Владимировичем на сто процентов: не отражает она на сегодня позицию БОРа, совершенно не отражает.

Если у нас, допустим, в здравоохранении результатом является эффективность работы служб, а это достигается тем, что мы стационарную помощь переводим все больше и больше на поликлиническую, дневные стационары развиваем, то в новой классификации, как было всё запланировало по этим КВРам бывшим, вот есть… и лицо, и поликлиника, и стационар, и скорая помощь – всё вместе, и оценка идет единая.

Для финансиста, если брать чистого финансиста, для него непонятно, что там четыре вида помощи. Для этого тогда нужно налаживать управленческий учет, который не прописан строго, как это делать. А бухгалтерский учет, раз он уже не запланирован, он, соответственно, и не будет проводиться.

И мы дальше сталкиваемся с чем? Когда выводятся уже отношения финансовые, за единицу… Вот правильно говорит коллега: «Как получить единицу? Берется количество денег и делится на те объемы». Так денег-то берется в целом, допустим, на ЦРБ и делится на объемы койко-дня, а в эту стоимость койко-дня попадает и поликлиника, и скорая помощь, и все остальное. Соответственно, никакая реформа двигаться не будет.

А так мы видим только одно: перевод в одноканальное финансирование все больше и больше через страховые фонды, и уже там разведение на эти четыре вида помощи. Тогда мы можем реформу проводить. Если это оставлять, с точки зрения бюджетного процесса в тех же параметрах, то, конечно, это будет буксовать.

Вот так вкратце, я постарался быть лаконичным. Если есть вопросы, я готов ответить.

Курляндская. Спасибо, Михаил Давидович. Вопросы, пожалуйста.

Вопрос. У меня есть вопрос: скажите, пожалуйста, Вы видели доклад Минздрава?

Дуганов. Да-да. Я могу свой продемонстрировать. Мы с коллегами, недавно они проводили у нас семинар, и мы как раз попробовали составить именно заявку в виде целей, результатов, мониторинга, программ, нормально все получилось, все расписывается, это все для нас большой проблемы не составляет. И нас ознакомили с Минздравовским докладом. Я Вам покажу, у нас совпадают цели, глобально цели совпадают. Сейчас я, буквально две секунды, покажу. Минздравовский план и наш план, они по первой цели вообще одинаковые.

Я думаю, мы независимо подошли, потому, что мы сейчас, вот, показываю, это мы сделали независимо, не зная о Минздраве, еще не видели его в глаза тогда. Вот это цель первая, да, создание условий для повышения качества медицинской помощи, повышения удовлетворенности. Такая же точно и у Минздрава, она только чуть пошире, и идет там немножко другая формулировка, там тоже качество, на основе там того-то, того-то, того-то. Мы так более лаконично…

Равная доступность у нас идет через программу госгарантий, в основном. Принцип тот же самый. Предупреждение и распространение социально значимых и у Минздрава, и у нас идет программным методом решения программ. Там целый ряд программ на уровне Федерации, на уровне субъекта, борьба с социально значимыми заболеваниями, СПИД, онкология, туберкулез и так далее – там около десятка их набирается, артериальная гипертония.

И последнее – повышение качества на основе укрепления здоровья. Это уже мы сами для себя написали, но эта цель, я считаю, очень важная, потому что отвечает профилактике, то есть, нацеливает население на то, что за свое здоровье надо отвечать, и финансирование здесь направляется в большей степени на центр медицинской профилактики. Мы у себя в субъекте такой центр создали, к нам сейчас уже очень много субъектов переездило посмотреть, как это сделано. Так, разведкой.

Вот эти основные цели. Как целеполагание под них можно развести и задачи, и программы, и деньги в конечном итоге. Но здесь надо учитывать обязательно, что часть денег будет направляться через внебюджетные фонды. Так скажем, миллиард двести – это идет наше как бы родное, областное финансирование, это наши бюджетные деньги, там целевые программы, тубдиспансеры и все остальное. И где-то миллиард двести идут взносы за неработающее население через территориальный фонд. То есть, 50 на 50, даже фонды сейчас чуть больший уже начинают занимать сектор - 55-57%.

И если мы это не будем учитывать, а деньги-то все равно из бюджета отдаются… Вот из этого миллиарда с лишним, это же почти все взносы там идут за неработающее население. Поэтому мы должны, конечно, оценивать результаты работы системы в целом, иначе этот вопрос… вот нет критерия, сколько надо денег на взносы за неработающих. И в новых законопроектах опять нет этого всего.

И это постоянно камень преткновения. Поэтому, если мы не научимся научно обосновывать, а это очень нужно, так мы и будем в дефиците жить все равно. Ну, вот так практически.

Курляндская. Еще вопросы?

Морозов. Вот Вы очень интересно рассказали, как нужно разрабатывать системные показатели, определять эффективность, и уже подошли, собственно говоря, к тому, как принципы БОРа на практике могут приниматься. В том числе, на уровне управленческих решений, в том числе, на уровне определения объема финансирования. Затронули проблему, что…управленческий учет позволяет развести это по разным статьям… бюджета. Тем не менее, Вы уже принимали какие-то решения, что вот здесь у нас недостаток средств, значит, надо деньги перебросить с одной категории на другую категорию, с одной статьи на другую статью и так далее?

И второй вопрос. На примере той же самой проблемы смертности от травматизма, с точки зрения социальных потерь, это наиболее ключевая область. Ясно, что через систему здравоохранения эта проблема полностью не может быть решена, потому что корни этой проблемы лежат далеко за пределами здравоохранения. Соответственно, возникает необходимость как бы координации, в том числе, на уровне программ – программы борьбы с травматизмом и, соответственно, принятия опять-таки управленческих и финансовых решений. Что-то в этой области делается?

Дуганов. Спасибо за вопросы. Ваши вопросы, прямо как бальзам на душу. (Смех). Потому что те же самые вопросы мы себе задавали всегда. Вообще, любая управленческая деятельность – всегда выбор, поэтому, конечно, у нас всегда вопросы: томограф покупать или радиологический корпус онкодиспансера строить, или увеличивать тариф на лекарство? Это всегда выбор.