Участники дискуссии (стр. 3 )

Поэтому, конечно, это все учитывается, но вот конкретные, самые яркие примеры.

Например, мы получили этот сектор, где онкология у нас нуждается в средствах явно. Первое решение, которое после того, как мы это все просчитали – пробили строительство нового корпуса онкодиспенсера. Построили. Сейчас, берем заём, пробиваем радиологический корпус. С помощью федерального и с помощью своих займов. У нас область берет заем.

Реплика. Вы это «пробиваете», пробиваете на каком уровне?

Дуганов. У себя. У себя, на том уровне, чтобы доказать…

Вопрос. В бюджете области?

Дуганов. Чтобы доказать деньги на отчисление, надо пройти очень много: финансисты, потом губернатор оценит, потом законодательное собрание примет бюджет, то есть, это не так все просто. Так вот, когда это все проходится, мы сейчас в онко вложили. Я вам показывал сетку, где новообразования, у нас идет в этом квадратике, когда мы вложили туда деньги, а туда вложено, в общем, уже очень много, сейчас не скажу, боюсь ошибиться в цифре.

Ну, в общем, там у нас и корпус, и офтальмограф, сейчас у нас этот квадратик пустой получился. Вот за этот прошедший год по затратам он убежал в зону реальной эффективности. Вот даже просто по анализу. И стала пятилетняя выживаемость, там основной параметр для онкобольных, вот у нас она пошла вверх четко. Потому что там все эти маммографы мы приобрели, компьютерные томографы, построили новый корпус, ликвидировали очередь полностью, нет очереди сейчас на онко, на стабилизацию. И, соответственно, сразу ранняя диагностика, она стала давать эффект. Это мы сразу увидели.

Второй пример. По ноанатологической, значит, по ранней детской смертности. В этом направлении работает программа «Здоровый ребенок». Мы туда достаточно много денег дали на развитие ноанатологического центра. Доказывали: очевидно, что сейчас один ребенок умирает – 65 лет жизни долой экономической. Каждый ребенок, все равно, что 65 лет умерших. Поэтому, конечно, первый год, чтобы эта смертность была предупреждена, мы туда вкладывали на развитие ноанатологического центра, оснастили его оборудованием, обеспечили детским питанием всех матерей, которые не могут кормить, за счет областного бюджета.

И в целом объем средств туда ушел тоже довольно приличный – и за счет целевых программ, и за счет целевого финансирования учреждений. Всё это можно, у меня даже доклад есть такой по материнству и детству, по макроанализу оценка.

Вопрос. А на что-то вы сократили финансирование на неэффективные?..

Дуганов. Вы знаете, говорить в целом о финансировании, сокращать в целом финансирование нельзя, это мое убеждение, оно в дефиците. Внутри? Внутри это идет не сокращение, а идет перераспределение, так скажем.

Вопрос. Для чего?

Дуганов. Мы перераспределяем средства.

Вопрос. За счет чего?

Дуганов. Нет, я скажу, что мы перераспределяем. Мы перераспределяем, это не от хорошей жизни, так скажем. Потому что нет еще полной обеспеченности бюджетной. Поэтому перераспределение, конечно, идет методом выбора, если мы что-то увеличиваем, мы что-то ухудшаем. Но ухудшать – что? «Коммуналку» мы не можем ухудшить, обязаны оплачивать. Поэтому ухудшается, прежде всего, конечно, внутри тарифа хозяйственные нужды учреждения, это так называемые «350 расходы», лампочки там и такое же всё остальное-прочее. Ухудшается хозяйственная деятельность учреждения на 40-й бюджетный, плохо – на 5%, на 15% финансируется. То есть, то, что мы не можем закрыть, оно еще хуже становится. Просто добавить финансирование, это был бы выход, конечно, более грамотный, и тогда уже перераспределять.

Конкретно, если по учреждениям, перераспределение средств идет путем закрытия части учреждений и путем развития части, допустим, амбулаторных структур. У нас за последний год, мы реструктуризуем ежегодно по 250 коек, примерно, то есть, закрываем, соответственно, и открываем почти 200 койко-мест в дневных стационарах.

В целом по области мы с 93-го года с 19,5 тысяч коек круглосуточных сейчас перешли к 13,5 тысяч коек, т. е. 6 тысяч коек ушло. Соответственно, выросло количество дневных стационаров, он в 4 раза дешевле и для населения он востребован.

И дальше эта тенденция будет продолжаться. То есть, я ответил на первый Ваш вопрос, наверное, вот так. Да?

Реплика. Да.

Дуганов. А по травмам, тут, конечно, не знаю, я, наверное, не успею сейчас найти, тут просто у меня есть прямо такой слайд. Там, действительно, ответственность здравоохранения в части травм, она достаточно небольшая.

Если брать класс вот этот травм, это «С» и «Т» по МКБ-10, туда входит все, туда входит и смерти, не связанные со здравоохранением, это суициды, смерть на пожаре, смерть от утопления, смерть от алкогольного отравления – вот эти все вещи, вот они в классе травм, они занимают первые пять позиций.

У нас в Вологодской области такая особенная, уникальная ситуация: мы после Удмуртии на втором месте по суицидам почему-то среди мужского населения, и никто не может сказать, почему. Средний возраст нашего суицида среди мужчин, которые покончили с жизнью, 40 лет. Бог его знает, даже трудно объяснить.

И плюс к этому еще идет алкоголь – смерть от алкоголя, смерть от утопления, смерть на пожаре. Это тоже где-то алкоголизация; наверное, влияет все-таки, там сопоставимые кривые получаются.

И только уже потом идут смерти наши управляемые. На первом месте идет черепно-мозговая травма – это автотравма и падение с высоты. Тут управляемые вещи. Мы туда, в скорую помощь как бы сразу деньги и вкладываем. У нас своя программа «Скорая помощь»: информатизация вводится в компьютер, время доезда отсматриваем. То есть, первое, что делаем, усиливаем службу «Скорой помощи», чтобы на травматизм повлиять…

А с точки зрения общества в целом, конечно, здесь нужно повышать уровень жизни, профилактику, чтобы был телефон доверия, чтобы можно было позвонить, от суицида спастись, так скажем.

И, естественно, влияет отсутствие удовлетворенностью качеством жизни. Вот эта борьба с бедностью, она должна на все эти факторы повлиять. Хотя, конечно, от алкоголизма, наверное, и борьба с бедностью не спасет, как бы не наоборот. Действительно, деньги дают на борьбу с бедностью, и тут же их в магазин относятся, и борются уже не с бедностью, а с другим. (Смех).

Вопрос. Скажите, пожалуйста, Михаил Давидович, а вот если, скажем так, ну, не получилось. Какой-то механизм для этого у вас есть? Вот приняли такое решение, а не получилось, вот есть у вас какая-то оценка степени обратимости или не обратимости по принятым решениям?

Дуганов. Очень важно. Согласен с Вами. На уровне макропоказателей, пока это не работает в целом, и в государстве, и в Вологодской области.

Реплика. Это я понимаю…

Дуганов. На уровне объема это работает уже сейчас. То есть, я уже сказал: если учреждение свое плановое задание, а оно выражается в количестве пролеченных больных, на сегодня не выполняет, то помощи со стороны государства у него нет. Оно финансируется через систему страхования. Его объемы заказаны нами, мы муниципальный заказ согласовали с главой, подписали с ним все. И если он недобрал этих объемов сейчас, на сегодня, то это становится его проблемой.

Либо муниципальный бюджет ему помогает, что – редко делается. Либо он просто недоплачивает своим же работникам, потому что у него нет средств на это. Поэтому это прямой результат, и вот тот, мы у себя очень широко обсуждали, вот, в частности, законопроекты. Наш начальник тут сподобился даже у президента их обсудить, был вызван туда.

И там основной как бы темой стало выяснение: а может ли это учреждение в дальнейшем являться автономным учреждением, то есть, способно ли оно на своих объемах, которые востребованы обществом, обеспечить свое существование?

Вот это прямой результат, он сейчас уже работает и в дальнейшем будет еще грубее работать, потому что даже концепция, которую мы сейчас обсуждаем в бюджетной политике, она у меня с собой, буквально процитирую два слова.

Вопрос. А вы только автономные?..

Дуганов. Автономные некоммерческие мы вообще пока не рассматриваем, мы пока рассматриваем автономные учреждения.

Вопрос. Я и говорю автономные учреждения?

Дуганов. Нет, почему? Собираемся, но это, видите, автономные, некоммерческие это же вопрос собственности, поэтому здесь в большей степени какому органу будет дано право этим распоряжаться. Сейчас пока непонятно, если законодательное собрание – один уровень, правительство – другой, муниципальный – третий. И от этого зависит, как они будут возникать, где оно? Больше другого нет варианта. И ограничения по их возникновению. Если это одно учреждение, которое оказывает услуги и альтернативы нет, тут запрет четкий идет, там уже ничего нельзя.

А если есть альтернатива, тогда вопрос. Ну, вот, цитирую буквально…

Вопрос. Альтернатива, определенные территории?..

Дуганов. Да, муниципальный район.

Реплика. Но это же не всегда актуально.

Дуганов. В городе, в городах, допустим, Вологда, Череповец, там у нас будут они возникать в большей степени: поликлиники самостоятельно будут выводиться, стоматологические, так эти вообще почти все сразу станут. Детство, оно как бы немножко подождет пока. А вот взрослые, прежде всего.

Я просто процитирую, вот: «Основным направлением повышения эффективности использования бюджетных средств является создание механизма, при котором бюджетные услуги могли бы предоставляться организациями различных организационно-правовых форм. В этой связи должна быть предусмотрена возможность преобразования государственных муниципальных учреждений».

И так уже, такого прямого документа, даже в какой-то мере, может быть, циничного в этой аудитории не побоюсь этого сказать, я еще не читал: «Суть такого преобразования состоит в освобождении государства от обязанности финансового обеспечения таких организаций, и от ответственности по их обязательствам». Всё. И дальше в этих законопроектах так и написано, что если ты объемы не выполнил, никакой субсидиарной ответственности бюджет, извините, не несет.

То есть, вот такая вот, может быть, жестокая штука, но иного метода сбалансировать обязательства государства и финансовые возможности, наверное, нет. Потому что либо объемы, либо тарифы, другого не дано, надо чем-то регулировать.

Либо мы тариф постоянно недополняем, и население нам на это пеняет, что лекарств нет, нет того, нет сего… Либо мы объемы сокращаем, но наполняем тарифы, по полной тарифы финансируем. Варианта просто другого нет.

Курляндская. А вот эти вот объемы, а нет ли здесь каких-либо стимулов, чтобы подольше держать каждого человека?

Дуганов. Есть. Вы совершенно правы, Галина Витальевна, поэтому здесь мы всегда выступали как бы сторонниками...

Курляндская. А именно поэтому Вы?..

Дуганов. Нет-нет, как раз не поэтому. Становление нашего финансирования в системе здравоохранения и в системе европейского здравоохранения и, вообще, мирового, проходит в несколько этапов. Первое – это надо было определиться, сколько что стоит. Вот этот этап мы сейчас проходим. У нас Вологодская область прошла немножко раньше, и мы вышли уже к 2000 году на понимание, что просто оплата за объемы может просто раскручивать эти объемы, и давать, допустим, приписки, передержку пациентов и так далее.

Поэтому мы у себя применили метод подушевого финансирования, и два года с ним жили, пока не вернулись обратно к тому, с чего начали. Потому что эти документы, которые сейчас вышли, и сегодняшняя политика Минздрава, они нацелена на то, чтобы в рамках Пенсионной реформы, монетизации и всего остального учесть количество услуг, персонифицировать эти услуги, прописать на уровне всей Российской Федерации.

И все попытки уйти в подушевое сейчас отсекаются. Хотя это – самый прогрессивный метод финансирования вообще здравоохранения в целом. Он везде применяется, в большинстве стран. Мы к этому подойдем, но это будет лет через пять. Если еще когда подойдем.

А сейчас для того, чтобы вот эти объемы не раскручивать, мы что применяем? Персонифицированный учет в поликлиниках. То есть, они сейчас не просто за посещение платят, а конкретно ИНН указывают пенсионное, всё. У нас на миллион посещений за 2004 год от планового ушел вниз сразу.

Этот миллион – что было? Приписки, конечно, приписки, гонка за объемом ради объема. А когда персонифицировано, извини, пришел пациент – пришел, не пришел, значит, на миллион упало.

А в стационарах оплата за койко-день, мы ее давно уже отменили и стали платить за пролеченного больного, соответственно. Но ссылку сделали такую – пролеченного больного, сколько бы он дней ни пролежал, на него тариф не меняется, ни в меньшую сторону, ни в большую. Поэтому учреждение, что? Оно сейчас пропускную способность увеличивает за счет тех же денег, но претендует, если оно по койко-дням выскакивает на субвенцию со стороны фонда – по питанию ему доплачивают, по медикаментам доплачивают, то есть, пока такие полумеры.

Вопрос. Скажите, а на бытовом уровне, если я житель Вологды, я понимаю, что мне положено за бюджетные деньги? Вот кариес, я понял, уже, так сказать, проблема…

Дуганов. Это еще пока, пока бесплатно.

Вопрос. Я просто как пример, некие границы, то есть… И к этому же вопрос: если я все-таки по-прежнему житель Москвы, приезжаю к вам в командировку и заболеваю, вот эти границы, объем услуг, который вы мне окажете, он отличается от объема услуг, который получит житель Вологды?

Дуганов. Значит, по первому вопросу. Действительно, все что сейчас делается, направлено на установление этих границ, на разграничение, потому что 41-я статья Конституции трактует, что всё бесплатно, в учреждениях здравоохранения все бесплатно.

Основы законодательства уже приведены в соответствие, там написано: «Бесплатно, но в рамках программы госгарантий». Но программа госгарантий в данный момент настолько широка, что по ней опять же практически все бесплатно. Там косметология выведена, еще чуть-чуть. В рамках учреждений, строго говоря, все те платные услуги, о которых показывали сектор 5-10%, на сегодня это все незаконно.

Я как гражданин могу пойти в любой суд и выиграю дело, мне вернут деньги, потому что мне в учреждении здравоохранения оказана платная услуга.

Реплика. Учреждение…

Дуганов. Да. Уход от старой организационно-правовой формы, он как раз эту проблему решает. Не надо Конституцию менять, надо менять правовую форму. Значит, с точки зрения платности-бесплатности. Мы, конечно, пытаемся это регулировать, вывешиваем списки, вывешиваем программу госгарантий, знакомим население, даем право муниципальным властям калькулировать эти услуги, устанавливать прейскуранты, принимать на местном уровне перечень и стоимость, по-разному решаем. Но главенствующая Конституция на сегодня считает так: все, что в учреждении, это бесплатно.

Поэтому здесь речь и идет о таких правовых формах, и государство должно разграничить свою ответственность не только по видам помощи, но и по видам организационно-правовых форм, тогда всё будет правильно. В концепции, кстати, у нас и написано такое развитие. Это по первому вопросу.

Очень много уж судов начинается по этому поводу – скользкая тема. До сих пор она скользкой и остается. Хотя мы за то, чтобы их было больше, этих платных услуг. Но иной раз они идут как бы так, уже безо всякой альтернативы: не платишь, так и не получаешь.

Вот, значит. А по второму вопросу, то, что Вы – житель Москвы, здесь как раз регулировка достаточно хорошая, поскольку в рамках программы госгарантии неважно, где человек живет. Если он гражданин, у него есть полис, то он получает эту услугу точно также, на тех же основаниях, с тем же тарифом, который есть на территории республики. Однако стоимость этой услуги уже фонд наш территориальный предъявляет московскому фонду – московский оплачивает, проблем никаких. В этом вопросе у нас все выстроено, трений нет.

Реплика. Это очень хорошо, потому что в Москве и Московской области – это не так.

Дуганов. Ну, у нас пока, тьфу, тьфу, тьфу. У нас москвичей, кстати, очень много лечится, особенно летом.

Вопрос. Михаил Давидович, насколько я понимаю, что бюджетная услуга – это удовлетворение вот тех обязательств, которые установлены. Насколько я помню, два года назад эти обязательства для вас были обсчитаны и было показано, что за счет всех общественных источников, они удовлетворяются чуть больше, чем наполовину. Значит ли это, что некоторые бюджетные услуги только наполовину и предоставляются?

Дуганов. Вы правы и так, и так. И то, что обсчитывалось, действительно, показывает дефицит, вот это наш отчет, я показывал. Значит, оно показывает, в целом по Российской Федерации и по Вологодской области то же самое - 40-процентный дефицит бюджетов. Бюджеты фондов территориальных и федерального, они сбалансированы, там дефицит 5-7% не более. А бюджеты наши консолидированные и субъекта, они разбалансированы в части здравоохранения на 40%. У нас имеются нормативы программы госгарантий, то есть, та точка отсчета, от которой мы идем, и финансовые, вот этот дисбаланс - 40%.

Последние нормативные документы, в частности, ФЗ № 000, который в Бюджетный кодекс внёс изменения, эту норму отменил. Он 65-ю статью бюджетного кодекса по минимальным социальным нормативам по-другому изложил. Фактически у нас, если бы мы не вели речь о законе, о программе госгарантий точки отсчета не стало бы вообще. То есть, там сейчас реально так: сбалансировано всё то, на что есть деньги.

То есть, остается один путь регулировки – только объемы. Пока у нас были оба: и объемами, и тарифами. Значит, объемами мы регулировали так: закрывали койки, переводили их в дневные стационары, это основной путь регулировки. Видами помощи тут не сильно срегулируешь, 41-я статья. Вот только сейчас стоматологию выведут. Видами населения тоже не срегулируешь, потому что тут по доходам весьма сложно сказать, кто богатый, кто бедный. Есть полис ОМС, так будь любезен всем предоставить.

Поэтому регулировка оставалась у нас такая: либо объемами, как я сказал, либо, в основном, тарифами, то есть, скрытая, завуалированная оплата населению части услуг. Либо, если худший вариант, принесли передачки, питание там улучшили, свое белье в больнице, лекарств каких-то не хватает, пошел, докупил – это самый худший вариант.

Это скрытая форма, строго говоря, я это все делаю, беру свою квитанцию, иду в страховую компанию и будьте любезны мне оплатить. В бюджет, к сожалению, обратиться некуда. Но до недавних пор это все не работало, потому что страховая компания открывает фонд, фонд начинает судиться, а суды он выигрывает.

Фонд – это то же самое государственное бюджетирование: сколько денег есть, он столько профинансировал. То же самое, как бесполезно гражданину судиться с бюджетом любым, то же самое. Я отвечаю по бюджету объемом полномочий, который у меня зафиксирован в Законе о бюджете, все. Поэтому здесь наличествует скрытое дофинансирование населения, причем населения в худшем смысле.

Сейчас вот в новом законопроекте предусмотрена субсидиарная, так скажем, ответственность страховых компаний. Уже 80 на 20, или 70 на 30 страховых рисков. В данном случае, если гражданин пойдет обращаться по неполному тарифу, или по объему, который ему не оказали, уже апеллировать страховая компания к фонду не сможет. Это будет ее страховой риск, и она обязана будет возмещать. Какие-то компании при этом, естественно, разорятся. Поэтому сейчас на этот рынок выпускают самые крупные компании, которые могут потянуть эти страховые риски.

Вот такое сейчас происходит у нас.

Ковалевская. Михаил Давидович, скажите, а вот то определение бюджетной услуги, которое было дано Валерием Владимировичем, оно как-то понятно, устраивает Вас?

Дуганов. Да, сейчас я как раз хотел об этом сказать. Я там заметки сделал, в целом нормально, на мой взгляд, и понятно. Но буквально два замечания таких. Ну, я не знаю, примете, не примете, или пожелания что ли... Вот здесь бюджетная услуга – нематериальный результат, это все понятно, но указано: за счет бюджетных источников. Вот я о чем и говорю, то надо добавлять бюджетных источников и внебюджетных государственных фондов…

Далин. Лучше, конечно, как бюджет расширенного правительства рассматривать.

Дуганов. Тогда надо все-таки это уточнить, потому что, если четко брать бюджетных источников, то у нас, понимаете, эти средства дважды учитываются, они уходят из бюджета, приходят...

Реплика. Нет, мы имеем в виду…

Дуганов. Вот это первое. И второе: предоставленные как обществу в целом, так и отдельным гражданам – это я полностью поддерживаю, но на нерыночной основе, вы пишите. Если мы говорим об услугах, о бюджетных даже услугах, то все равно понятие рынка может существовать.

В частности, у нас, вот мы бюджетные деньги, даже и предписано в Бюджетном кодексе, размещаем на основании государственного заказа, который проводится с учетом конкурсных процедур. Что такое конкурс? По сути дела конкурс – это и есть рынок.

Я может быть, не прав, но я излагаю, вот мы сейчас заказ свой сформулируем, с главами подписываем, фактически, административный нажим происходит.

А если мы будем действовать в рамках вот этой реформы и всего остального, то мы должны заказывать услуги, а они должны за них конкурировать, соответственно, стоимость. будет снижаться. То есть, разные поликлиники, у одного больше тариф, у другого меньше тариф, они уже конкурируют между собой, хотя и другая пользуется именно бюджетной услугой.

Далин. Есть… рыночная основа?..

Дуганов. Они борются за объемы, понимаете? Не за деньги, а за объемы.

Далин. Тут немножко разная трактовка, имелось в виду, что не рыночная основа - по не рыночным ценам, вот что имелось в виду.

Дуганов. Валерий Владимирович, есть одно правило: если документ не правильно прочитан, он будет неправильно подсчитан. Поэтому я вот читаю так глазами, меня это сразу зацепило.

Далин. А в целом устраивает?

Дуганов. В целом нормально, я же говорю: нормальное определение.

Курляндская. В основном, то есть, идея отделения все-таки непосредственно бюджетной услуги от бюджетного трансферта и?..

Дуганов. Это понятно. Это понятно. Так в целом, определение устраивает, нормальное определение.

Вопрос. Последний вопрос…

Курляндская. Почему последний? (Смех).

Дуганов. Мы никуда не спешим, у меня поезд в 8 вечера. (Смех).

Вопрос. В общем, вот с коллегами… проблема, связанная с услугами…

Дуганов. Вот именно, в этом и заключается, что правильно Вы назвали, станции переливания крови, хотя на них есть объемные показатели (кстати, они работают как фабрики), станции переливания крови – единственные в системе здравоохранения, в которых применяется даже система стимулирования, основанная на производственном результате, это так, к слову сказать. Поэтому сложно оценить… по объему. Но с точки зрения, когда будет востребован этот объем, неизвестно. Их задача заготовить и иметь неснижаемый запас. Вот в этом сходство с библиотечным фондом есть.

Но есть у нас еще такие вещи, которые вот сейчас рискованно, на мой взгляд, в программе госгарантий отделение младшего детства передают в систему ОМС, сейчас по новому законопроекту, это недоношенные, патология новорожденных – вот эти вещи, если их завязывать на объемы, на показатели объема, то они могут не сработать, так же, как и по беременным. Но по беременным, там есть варианты.

А тут уж: либо есть ребенок, либо нет. А содержать это учреждение, это отделение все равно нужно, потому что оно должно работать в режиме ожидания. Также точно, как должна работать санитарная авиация, в режиме ожидания – должен этот вертолет стоять, неважно, улетит он сегодня или не улетит.

Книга это должна стоять на полке, неважно, возьмем ее кто-то или нет. Вот эти учреждения в БОР, как бы, в первый уровень БОРа вписывать вообще нельзя. И объемами оценивать не надо. Пускай, они ради Бога, финансируются по смете, как и раньше. И не надо там никаких БОРов. Смета, она не предусматривает БОРа, это содержание учреждения, и пусть оно так и будет работать.

А общая цель, когда мы оцениваем в целом систему, они туда попадают при помощи коэффициентов. То есть, для чего эта кровь нужна? Для того, чтобы обеспечить все те объемы. И она - коэффициентом бюджетным при оценке, когда мы делаем финансовый макроанализ, она попадает на стоимость. То есть, мы сначала вывели то, что объемами можем, потом, так называемый, режим подтяжек, взяли весь бюджет и развели: то, что могли на диагнозы, развели на диагнозы, а что не смогли, в целом, упало как бы на все по рублю.

То есть, на все сработало, и вот это уже оценивается глобально. Вот мы вложили деньги в здравоохранение в целом и получили сохраненные годы жизни в целом. Сработало–не сработало, и кровь в том числе, и библиотека в том числе, и отделение недоношенных, в том числе.

Вот о чем идет речь, то есть, на втором уровне анализа эти расходы можно учитывать по БОРу, а на первом уровне, вот о котором коллеги говорили, про пролеченного больного тут, конечно, не выведешь. Противоречия нет.

Реплика. Тут противоречия нет.

Дуганов. Нет есть. выступал у нас на семинаре, там четко написано и написано правильно: первый уровень – это результат экономический, вот его можно оценивать в объемах, дробить и так далее. А второй результат общественно-экономический, вот этот общественно-экономический, в слово «общественный» попадают все те расходы, которые экономическими категориями не запихнешь. Но они накладными расходами могут уйти на то, что можно объемами развести. И поэтому развести деньгами я все равно смогу. Если такая цель будет стоять.

Но я ее не вижу как цель. Пускай оно будет на смете, а эти будут на объемах, ничего страшного. Зачем уж прямо ударяться, черное – черное, белое – белое? Жизнь она многолика.

Стародубровская. Вы говорили одновременно о том, что учреждение здравоохранения должно жить на объемах, и это как бы правильно, и о том, что одной из целей является профилактика снижения заболеваемости – это вроде бы тоже правильно.

Дуганов. Это правильно.

Стародубровская. Проблема состоит в том, что эти цели, в общем, находятся в некоем противоречии друг с другом, причем, насколько я понимаю, как раз в Вологодской области, это противоречие не только абстрактное…

Дуганов. Пытались устранить.

Стародубровская. …но реальное, потому что вот нам ровно эту историю рассказывали в городе Череповце, поскольку они очень активно…

Дуганов. Борются за объемы?

Стародубровская. …способствовали сокращению заболеваемости, в частности, медсанчасть «Северстали». На «Северстали» доплачивают тем, кто не брал ни одного больничного в год. У них снизились объемы и, тем самым, проблема с текущим функционированием их медицинских учреждений. Вот какие Вы видите способы выхода из этого противоречия?

Дуганов. Их несколько, так скажем, есть опять же разноуровневые выходы из этой ситуации. Вы правильно все говорите. Действительно, эта проблема стоит. Значит, с уровня управленца, с моего уровня, допустим, я вижу выход их ситуации в подушевом финансировании, в подушевом распределении услуг. Также как сейчас это выравнивание происходит в целом по финансированию бюджета при помощи единых критериев. Тогда мы выходим на то, что на душу населения я отдал, и мне не важно, больная эта душа или здоровая. Я на душу населения уже профинансировал.

И дальше каждому внутри исполнителю будет ясно: сэкономил я на том, что не надо мне тратить на лекарство, на питание. У меня здоровый пациент, я ему лекции почитал, на дом вышел и так далее, у меня деньги остались, у меня их не отняли. Я не по смете финансируюсь, подушевое финансирование сметы вообще не переваривает. Оно не вписывается в это дело.

И это с уровня управленца, а с уровня… И мы к этому подойдем, конечно, когда-то подойдем, года через три, четыре, пять, не знаю как. Швеция 20 лет шла, не знаю, как подойдем. А с точки зрения учреждения, это, конечно, в первую очередь, выход из системы учреждения в либо специализированное, в АНО, с тем, чтобы мне платили за объем. Но внутри объема деньги не убирали, тогда я штаты могу регулировать, койки могу регулировать, все, что угодно могу регулировать внутри, мне платят за объем.

Я тогда нацеливаюсь на что? Я исполняю операцию высокотехнологичную, я беру самых таких вот пациентов, которых, ну, другие не могут взять, начинается конкуренция за объемы, и в конечном счете за деньги, и в конечном счете за содержание уже изнутри организации.

А сейчас это происходит снаружи. Сидит у нас, допустим, главный врач, который сидит уже 30 лет, ему до лампочки, он борется только за одно, чтобы были койки, чтобы эти койки давали ему объем финансирования, и все. Ему не интересно там, он будет пациентов держать, он будет что угодно делать, лишь бы были койки. И другого тут никогда, не переломишь.

А основное, вообще, так скажем, залогом успеха всех этих реформ является экономическая заинтересованность всех сторон. В данном случае тут надо… Медиков, понятно, заинтересует, управленцев заинтересует, тут самое главное, чтобы пациент не пострадал, потому что, если так безумно резать все, то мы столкнемся с ограничением доступности.

И у нас, допустим, передовые эти страны, которые… в той же Швеции вот я был, смотрел, вот вроде как все хорошо, но один стационар – 250 коек на всю область. И там 3,5 койко-день средний, остальное всё на дому. Доступность – месяц, два даже месяца очередь на плановую операцию, это в порядке вещей, на посещение даже записаться тоже еще подождешь.

Так что там доступность не такая, как она рисуется снаружи. У нас пока, мы за счет как бы так государство платит за всё, хоть и не доплачивает, но зато доступность есть. (Смех). Хоть уж куда, но ты попадешь, цементом, но тебе зуб полечат.

Курляндская. Но я правильно понимаю, что...

Дуганов. Правильно.

Курляндская. …в этой альтернативе – проплачивать за потребителя или за услугу, Вы считаете, что платить надо за потребителя? Это мы сформулировали с самого начала.

Дуганов. Правильно. Но Вы понимаете, если мы, вот это подушевое, оно все равно должно складываться из четкого понимания объемов и тарифов внутри. Потому что вот на душу населения, мы должны сначала все эти кирпичики понимать: сколько внутри.

Курляндская. Но там дифференцированно, наверное, должно быть.

Дуганов. Да дифференцированно, а потом «выходить на душу». Потому что если просто на душу так скинуть, некоторые области это проходили, заканчивалось печально – население на дыбы, власти на дыбы и отставка всех верхних эшелонов, и все.

Курляндская. …а потом внутри?

Дуганов. Внутри, конечно. Объем на тариф равно сумме; сумма, разделенная на количество населения, является подушевым нормативом. Но он просто так в отрыве от объемов и тарифов не существует, он не в безвоздушном пространстве формируется.

Иванова. Михаил Давидович, у меня вопрос, деловое предложение. Если аббревиатура НИСП Институт системного анализа Счетной палаты не пугает, может быть, в начале года поучаствуете, я не знаю, к сожалению, попадает ли Ваша область в перечень субъектов Федерации, которые будут принимать участие в обследовании населения на предмет оказания ему бесплатных медицинских услуг, на предмет заинтересованности населения в реорганизации сферы медицинского обслуживания, на предмет определения, ну, может быть, какого-то грубого, по существу, объема затрат собственно населения, если честно ответят, может быть, будет интересно.

Готова программа по сути говоря, может быть, обменяемся, недаром рядом сидим, телефонами? Потому что я так понимаю, Вы управленец-реформатор.

Дуганов. Да. (Смех).

Иванова. Я должна оценивать результативность и реформы, и эффективность, и Бог его знает что еще. С великим удовольствием присутствую сегодня на семинаре и пока даже не представляю, в качестве кого я себя здесь ощущаю. Но не пятой колонной… Короче говоря, посмотрите программу, и если Вологда попадает в перечень субъектов…

Дуганов. Давайте, включим, если не попадает.

Иванова. …принять участие на… и в обследовании.

Дуганов. Мы готовы. Но тут встает единственный вопрос: у нас есть силы, у нас есть средства, имеется в виду человеческие ресурсы, компьютерная техника, опыт исследований. Вопрос стоит в финансировании, потому что за счет бюджета социальные исследования финансировать весьма сложно.

Иванова. Это я понимаю.

Дуганов. Если программа это предусматривает, тогда давайте детально.

Иванова. Я просто вижу в Вашем лице исключительно подготовленного специалиста.

Дуганов. У нас ряд социальных программ за счет собственных денег проводится.

Иванова. Но потенциальное согласие получено.

Дуганов. Потенциальное, да.

Иванова. О деньгах будем договариваться.

Дуганов. Потенциальное, да. (Смех).

Курляндская. Коллеги, мы закончили обсуждение. Предлагается желающим выступить с комментариями, уже не с вопросами, а с комментариями по поводу основной темы нашего сегодняшнего семинара: «Бюджетная услуга и ее место в системе бюджетирования, ориентирования на результат». Пожалуйста.

Морозов. По тому обсуждению, которое было в начале, кажется, что первичным должен быть все-таки результат, а уже под это дело проявляться услуга. Набор услуг, формально работающих, он, мне кажется, не является сейчас зафиксированным. И если мы говорим про финансовую независимость, как… бюджетных единиц, так и министерств, и ведомств, то эта финансовая независимость должна предполагать определенную независимость в принятии управленческих решений и, в том числе, решений по составу и качеству тех услуг, которые они оказывают. Я имею в виду, что деятельность этих учреждений можно будет оценивать как по непосредственному результату, так и по конечному результату.

Если же это связка не работает, то есть, показатели плохие, тогда подобного рода переход будет очень опасным. Вот эта некая зыбкая грань, которую на самом деле очень страшно переходить не будучи полностью уверенным, что это реально возможно сделать, что это будет реально работать.

А что касается определения, честно говоря, все-таки лучше его в какой-то конкретный контекст поставить. Я уже привел примеры того, как мне кажется, что это определение не соответствует тому, что используется в странах ОЭСРа. Я бы предложил все-таки подумать, или вы с выводом согласны, или настаиваете на своей трактовке, то, по крайней мере, более серьезно обосновать: у них так – у нас так, у нас так потому-то, потому-то.

Далин. Мне кажется, что Вы путаете. У них так, как Вы говорите, не может быть, потому что ОЭСР очень внимательно занимается системой национальных счетов. Да, они говорят: результатом является объем услуг и товаров. Но они не говорят, что услуга включает товары. Да, за счет бюджетных средств производятся и какие-то товары, но все-таки, если мы говорим «услуга», то это услугой и должно быть. Мы должны тогда сказать: «Бюджетная услуга и бюджетный товар».

И вот то, что Вы читали, ну, не может ОЭСР, вот откровенно говоря, вот так сказать, что давайте услуги … товар, тогда это не ОЭСР.

Морозов. Несколько определений системы, по преимуществу оказываются услугами.

Далин. Нет, ну, просто идет разделение услуг и товаров. Вот мы с Вами спорим-то на самом деле ни о чем. Потому что, да – сектор госуправления производит товары и услуги.