Клинико-патогенетическая диагностика и восстановительная терапия тазово-крестцовых невропатий (стр. 2 )

У всех пациентов отмечался гипертонус паравертебральных мышц, а при инструментальном и пальпаторном обследовании мышечной системы было обнаружено повышение тонуса и болезненные уплотнения не только в паравертебральной области, но и в мышцах тазового пояса и нижних конечностей. У всех больных отмечались болезненные мышечные уплотнения в следующих мышцах - m. quadratus lumborum, m. psoas major, m. iliacus, m. piriformis, m. obturatorius internus, m. semimembranosus, m. tibialis anterior и др. Кроме того, болезненные уплотнения отмечались и в других структурах - lig. unguinale, anulus umbilicalis, lig. sacrotuberosum et sacrospinosum, lig. Iliolumbale и др. Также отмечалась пальпаторная болезненность боковой бугристости крестца, задне-верхней подвздошной ости и подвздошного гребня, седалищного бугра, лонного бугорка, костей плюсны и предплюсны. Оказалось, что сторона болевого синдрома и распределение мышечного гипертонуса, болезненных уплотнений в мышцах и связках, болезненных точек на надкостнице тесно связаны, хотя на условно "здоровой" стороне они также определялись

В 46,3% случаях отмечено повышение мышечного тонуса разгибателей спины разной степени выраженности, а в 45,5%— выявлены экстравертебральные мышечно-тонические проявления (синдром «грушевидной мышцы», синдромы подвздошно поясничной мышцы, аддукторов бедра). Ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе отмеченных у 50,0% обследованных (77 чел.) (наиболее выражены при флексии во фронтальной плоскости). Блок крестцово-повздошного сочленения выявлен в 65,7% случаях.

Таблица 4

Результаты МРТ-исследований у больных с тазово – крестцовыми невропатиями

Выявленные изменения	Локализация процесса	Всего
L3 – L4	L4 – L5	L5 – S1	Абс. число	%
Грыжа диска со сдавлением дурального мешка	1	3	25	29	23,3
Грыжа диска без сдавления дурального мешка	4	6	34	44	35,4
Аномалия тропизма	0	0	12	12	9,7
Гемангиома в телах позвонков	1	2	4	7	5,6
Всего	7	11	75	92	74,1

Наиболее часто при МРТ исследование (Таблица 4) отмечались грыжи дисков различной локализации (в 58,7 % случаев), у 12 больных была выявлена аномалия тропизма диска L5 – S1 (9,7 %).

При рентгенологическом исследовании у 70 больных с ТКН (45,2%) выявлены выраженные признаки остеохондроза и спондилоартроза. Вместе с тем выраженный болевой синдром у данной категории пациентов имел место лишь у 27 больных (38,6%). Напротив, у больных с отсутствием рентгенологических признаков остеохондроза клиника тазово-крестцовых невропатий была отчетливой у 12,9% больных. Это свидетельствует об отсутствие прямой зависимости между степенью выраженности болевого синдрома при тазово-крестцовых невропатиях и степенью дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике. Результаты наблюдений подтверждают концепцию возможности развития тазово-крестцовых невропатий вследствие дисбаланса мышечно-связочно-фасциального и костного аппаратов.

Прямая проекция Флексия Экстензия

 

Рис. 4. Рентгенограмма таза в трех проекциях у больного Т… 49 лет, до лечения.

На рентгенограммах таза до лечения нами было, установлено в 90% случаев исследования асимметрия костных ориентиров точек таза (рис. 4).

После лечения основной группы в 70% случаев ми добились уменьшения ассиметричных костных ориентиров правой и левой половины таза (рис.5).

Прямая проекция Флексия Экстензия

Рис. 5. Рентгенограмма таза в трех проекциях у больного Т… 49 лет, после лечения.

При анализе стабилографии выявлены изменения качества функции равновесия, смещение центра давления по фронтали и изменение площади эллипса статокинезиграммы.

Для исключения патологии мозжечка и проприорецепции оценивались коэффициенты Ромберга и плантарный, значение которых у всех пациентов основной и контрольной групп превышал 100 %, что соответствует норме. При анализе стабилограммы больных с ТКН выявлено снижение качества функции равновесия, смещение центра давления и изменение площади эллипса статокинезиграммы, зависящее от формы и латерализации ТКН.

До лечения После лечения

Рис.6. Стабилографический тест у больного С… 42 г., до лечения: центр тяжести смещен назад и влево; после лечения: центр тяжести сместился к центру, амплитуда колебаний в пределах нормы

Количественно сенсорное тестирование (КСТ) у пациентов с болевым синдромом выявило изменение в 50% случаев порогов температурной чувствительности в сторону их увеличения в зоне иннервации пораженного нерва, что подтвердило невропатическую стадию повреждения обследуемого нерва.

Рис. 7. Пример исследования средних значений порогов температурной и болевой чувствительности по дерматомам S1 «здоровой» и «больной» стороны у больного М..52 лет, с невропатией седалищного нерва

При постановке диагноза использовали общепринятую классификацию туннельных компресионно-ишемических невропатий ( Е и Т 1985.). Проведенное исследование позволило систематизировать и дополнить основные формы тазово-крестцовых невропатий и выделить несколько групп ТКН. В соответствии с этим была выделена группа больных с невропатиями тазового пояса (, , 2006.)

Таблица 5

Систематизация больных с тазово-крестцовыми невропатиями

Клинические формы ТКН Невропатии:	Количество больных, N = 155	Вертеброгенные причины	Невертеброгенные причины(дисбаланс мышц, фибромиома матки, постоперационная рубцовая ткань, при беременности)	Сочетанные причины (вертеброгенные и невертеброгенные)
Седалищного нерва	65 (42%)	39	4	22
Подвздошно-пахового нерва	19(12%)	9	2	8
Подкожного бедренного нерва	10(6%)	5	1	4
Наружного кожного нерва бедра.	17(11%)	10	2	5
Бедренно-полового нерва	15(10%)	7	1	7
Запирательного нерва.	9(5%)	4	2	2
Кокцикодинии	20(13%)	8	4	8

Дифференцированная восстановительная терапия ТКН

Для сравнительной оценки эффективности лечения, методом случайной выборки, все больные были разделены на 2 группы: основную в количестве 105 человек (67,7%), лечение которых проводилось нейромышечными методами мануальной терапии на фоне стандартного лечения и контрольную группу из 50 больных (32,2%), лечение которых проводилось только общепринятыми методами.

В организации помощи таким больным по нашему мнению должен лежать дифференцированный подход, в зависимости от выраженности болевого синдрома, как одного из главных факторов приводящих к нарушению трудоспособности. Для снятия воспаления и обезболивания назначались нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, антигистаминные препараты, спазмолитики, седативные средства, антидепрессанты. Для получения мышечно-тонического расслабления и центрального обезболивающего эффекта назначались миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд). В качестве препаратов способствующих ремиелинизации нервных волокон пациенты получали витамины группы В. Исключались чрезмерные нагрузки на позвоночник.

Требованиям комплексной терапии ТКН идеально отвечают различные виды лечебных блокад. При проведение которых мы вводили вместе с анестетиком (лидокаином, тримекаином), параневрально глюкокортикоиды, НПВС, витамины, вазоактивные и антигистаминные препараты, или готовые смеси, например Амбенэ.

Комплекс физиотерапевтических процедур назначался врачом физиотерапевтом индивидуально. Для снятия локального мышечного спазма использовали лечебный массаж, проводимый дифференцированно, в соответствие с клиническими особенностями заболевания, в основном – область ягодиц, конечностей. Также применяли электрическую стимуляцию периферических нервов: импульсный постоянный ток со сменой полярности через определенные интервалы времени. Сила тока составляла 20-100 мкА, напряжение – 4-9 Вт, частота стимуляции 20-100 Гц. За один сеанс осуществлялась электростимуляция 4-6 точек. Продолжительность сеанса 10-20 мин. Для обезболивания использовали методы рефлексотерапии, которые назначались врачом рефлексотерапевтом (иглотерапия стимулирует опиатоподобную эндорфинную систему , , 1981). У больных с более упорным и тяжелым течением ТКН иглоукалывание заменяли методом лазеропунктуры. Лазерная терапия у больных туннельными невропатиями, оказывая воздействие на интенсивность внутриклеточных нейрохимических процессов, воздействует на передачу болевой информации, нормализуя отношения между ноцицептивной и антиноцицептивной системами. Мощность излучения на корпоральные точки -15-20 м Вт/см, на кунь - лунь 5-10 мВт/см, на АТ конечностей -25 мВт/ см. Время воздействия на АТ -15-20 секунд, суммарное время облучения 5-7 минут. После окончания физиотерапевтического лечения пациентам рекомендовалось лечебная гимнастика.

Больным основной группы (105 человек) помимо общепринятой терапии применяли нейромышечные методики мануальной терапии, причем, учитывалась заинтересованность соседних с тазово-крестцовой областью структур, использовали методики коррекции тазовых структур, нижних конечностей, поясничной и пояснично-крестцовой области, висцеральная мануальная терапия. Все указанные мануальные процедуры применялись больным в одной и той же последовательности (коррекция тазовых структур, далее нижних конечностей и только в последнюю очередь воздействие оказывалось на люмбо-сакральный сегмент и поясничный отдел позвоночника). Курс лечения состоял из 5-10 процедур (в зависимости от тяжести и давности поражения), в среднем 7 процедур 1- 2 раза в неделю, каждый из которых начинался тестом и завершался ретестом диагностических точек таза и позвоночника, состояние мягких тканей, и исследования подвижности суставов таза и позвоночника и завершалось опросом больного об изменение самочувствия.

Первая процедура начиналась с традиционного сбора анамнеза, жалоб, оценки симметричных точек таза, крестца и позвоночника, оценки биомеханики суставов таза и позвоночника. В зависимости оттого, что явилось, причиной первичного поражения процедура начиналась с устранения этой дисфункции и коррекции (интеграции) всех суставов таза и позвоночника, мышц, связок. Применялись «сосудистые» техники с целью устранения венозного и лимфатического застоя и улучшения артериального кровообращения.

Первая процедура была направлена на восстановление взаимоотношения между суставами таза, позвоночника и нижних конечностей.

Вторая процедура состояла в коррекции тазовых структур и нижних конечностей (только асимметрию в длине), на второй процедуре (через 1-2 суток) подводились итоги по результатам первой и второй процедуры, процедура завершалась повторной корректировкой тазового пояса и нижних конечностей. Кроме того, применяли рилизинговые техники на тазовой диафрагме с целью уменьшения венозного застоя в данном регионе.

Третьи и четвертые процедуры (с интервалами 1-2 суток) были направлены на коррекцию суставов таза и позвоночника, воздействие на крестцовую и пояснично-крестцовую области, ПИР на приводящие мышцы бедра и грушевидную мышцу, подвздошно-поясничную мышцу. Оптимальным является обучение необходимым приемам самих больных с последующим включением упражнений по постизометрической аутомиорелаксации в комплексы лечебной физкультуры. По мере устранения дисфункции и улучшения клиники применялись скоростные техники (устранение функциональных блокад ПДС: например манипуляция деблокирования крестцово-подвздошного сочленения по Кубису, или универсальный прием мобилизирующего замыкания и деблокирования в свободном положении по К. Левиту).

Пятая процедура была направлена на декомпрессию седалищного, нижнеягодичного, задне-кожного бедренного, ингибацию запирательного канала и высвобождение запирательного нерва и мембраны, срамного (полового), подвздошно-пахового, наружного кожного нерва бедра, малоберцового нервов в соответствующих мышечно-костных ориентирах с использованием пассивного давления в рядом расположенных суставах. При кокцикодинии реальный лечебный эффект достигался в результате прямой релаксации мышц тазового дна и коррекции флексионной или экстензионной дисфункции крестца через прямую кишку.

На шестой процедуре проводилась висцеральная мануальная терапия. Главная задача седьмой процедуры состояла в подведении итогов по результатам предыдущих и процедуру завершали применением рилизинговых методов на поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, нормализации сосудистого и краниосакрального ритма.

.

Результаты комплексной терапии у больных с тазово-крестцовыми невропатиями.

Клинические: В результате проведенного лечения интенсивность по субъективной оценке болей у больных как основной, так и контрольной группы уменьшилось, а у значительной части больных боли прекратились. Так в основной группе у 74,29% больных после лечения боли прекратились, а в контрольной группе лишь в 32%. Слабые боли сохранялись у 20,0% больных основной группы и 28% контрольной, а умеренные боли лишь у 5,71% основной группы и у 40,0% контрольной. Выраженные боли полностью отсутствовали в основной группе, но сохранялись у 10% больных контрольной группы.

Гипертонус мышц спины у больных обеих групп достоверно уменьшился (р<0,05). У 78,10% лиц основной группы тонус мышц нормализовался, в то время как нормализация тонуса у больных контрольной группы наблюдалась только в 15% случаев. Выраженный тонус отсутствовал у больных основной группы, но в 20% случаев сохранялся у больных контрольной группы. У 65% больных контрольной группы сохранялся умеренный тонус мышц спины.

Симптом натяжения Ласега, был положительным в основной и контрольной группе до лечения, после лечения в контрольной группе не определялся у 86,7% больных и лишь в 28% не определялся у больных контрольной группы. Симптом Бонне до лечения отсутствовал только у 3,8% больных, после лечения симптом был отрицательным у 77,1% больных основной группы и в контрольной группе у 30% лиц. После лечения резко положительным симптом оставался у 4% лиц основной группы и 20% лиц контрольной группы.

У всех больных при нейро-ортопедическом обследовании отмечались до лечения патобиомеханические изменения, причем у всех больных отмечалась асимметрия длины ног, которая в большинстве случаев (95,2%) являлась следствием патобиомеханических нарушений таза и крестца (табл.6). В обеих группах при нарушении тазовой биомеханики преобладали смешанные и ротационные дисторзии, в основной группе ротационный компонент тазовых дисфункций составлял 38,1%, а в контрольной 36,0% нарушения тазовой биомеханики смешанного типа (т. е. с наличием 2-х и более компонентов патобиомеханики) в основной группе наблюдались у 33,3% лиц, а в контрольной у 30% больных. Крестцовая патобиомеханика в большинстве своем преобладала в виде торзионных дисфункций- 69,5% в основной группе и 50,0% у больных контрольной группы.

Таблица 6

Динамика патобиомеханических показателей у больных с тазово – крестцовыми невропатиями в результате комплексных методов лечения.

Характеристика симптомов и их выраженность	Основная группа	Контрольная группа
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Абс	%	Абс	%	Абс	%	абс	%
Варианты тазовых дисторзий	Вертикальные	10	9,5	3	2,8	6	12,0	5	10,0 *
Латеральные	20	19,1	1	1,0	11	22,0	7	14,0*
Ротированные	40	38,1	0	0	18	36,0	8	16,0*
Смешанные	35	33,3	1	1,0	15	30,0	13	26,0*
Всего:	105	100,0	105	100,0	50	100,0	50	100,0
Илиосакральные и сакроилиакальные дисторзии	Унилатеральные	26	24,8	10	9,5	20	40,0	15	30,0*
Торзионные	73	69,5	4	3,8	25	50,0	18	36,0*
Билатеральные	6	5,7	4	3,8	5	10,0	2	4,0
Всего:	105	100,0	105	100,0	50	100,0	50	100,0

После лечения в основной группе у 95,2% лиц не отмечалась тазовая патобиомеханика, а у 87% больных не отмечалась илиосакральная и люмбо-сакральная патобиомеханика и, таким образом, эти больные не нуждались в дальнейшей нейро-ортопедической и мануальной коррекции. Что касается больных контрольной группы, здесь патобиомеханические симптомы со стороны таза и крестца сохранялись в большинстве случаев. Тазовая патобиомеханика не отмечалась у 34,0% лиц, а крестцовая у 30,0% больных данной группы.