Клинико-патогенетическая диагностика и восстановительная терапия тазово-крестцовых невропатий (стр. 3 )

Суммарный показатель интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) снизился и составлял в среднем 1,5 0,15 у основной группы, и 3 0,3 в контрольной группе.

Таким образом, динамика клинических проявлений у больных с тазово-крестцовыми невропатиями после лечения свидетельствовала об отчетливом улучшении течения заболевания у больных как основной, так и контрольной группы. Вместе с тем, следует отметить, что улучшение состояния больных было более отчетливым у лиц входивших в основную группу.

Результаты лечения обьективизировались данными: электронейромиографии, стабилографии, рентгенографии, магнитно-резонансной томографии.

Проводилось изучение электронейромиографических показателей у больных с ТКН и сопоставление полученных показателей у лиц основной и контрольной групп. До лечения показатели ЭНМГ в большинстве случаев были изменены.

После лечения в обеих группах отмечалось достоверное улучшение показателей ЭНМГ. Так, скорость проведения импульсов (СПИ) определявшаяся двум нервам у больных основной и контрольной группы, после лечения достоверно возросла до нормального значения. Амплитуда М-ответа у больных в контрольной группе после лечения возросла по n. peroneus на 40%, а по n. tibialis на 30%. В то же время в основной группе рост показателей по аналогичным точкам составил соответственно по n. peroneus на 80% и по n. tibialis на 50% Выявленную динамику и направленность изменений показателей по всем точкам следует рассматривать как отчетливое улучшение проводимости в нервных волокнах, более существенное у лиц основной группы

Оценивая динамику электронейромиографических показателей у больных с тазово-крестцовыми невропатиями отмечено улучшение показателей в среднем на 36,4% в основной группе и 21,43% в контрольной.

Любое изменение тонуса мышц нижней конечности влечет за собой изменение во всей цепочке постуральных мышц и изменение положения различных сегментов тела (Roll,1991).такие изменения могут быть связаны с нарушением подошвенной рецепции. При наружной или внутренней ротации стопы становятся асимметричными нормальные колебания таза в горизонтальной плоскости. Это приводит к поздним перегрузкам мышц, отводящих или приводящих бедро. Одновременно происходит неизбежная ротация в нижнепоясничном отделе позвоночника, что не может не сказаться на формирование дегенеративных поражений соответствующих дисков.

Таблица 7

Динамика показателей стабилометрического исследования у больных с тазово – крестцовыми невропатиями после лечения комплексными методами.

Показатели

Основная группа

Контрольная группа

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Глаза открыты

Глаза закрыты

Плантарный

Глаза открыты

Глаза закрыты

Плантарный

Глаза открыты

Глаза закрыты

Плантарный

Глаза открыты

Глаза закрыты

Плантарный

Смещение центра давления (мм)

16,16± 0,55

22,09± 0,25

8,6± 0,33

7,8± 0,61*

13,1± 0,62*

3,9± 0,08*

15,10±0,57

20,17±0,37

9,1± 0,35

10,3± 0,61

15,4± 0,63*

4,9± 1,04

Площадь эллипса (мм2)

65,1± 0,53

95,6± 1,2

306,2±4,84

43,7± 0,54*

45,3± 2,71*

159,2±4,91*

63,1± 0,47

90,6± 2,1

300,3±5,56

54,4± 0,75*

70,3± 2,76

251,2±5,41

Качество равновесия (%)

78± 0,46

60± 0,71

55± 0,39

97± 0,67*

99± 0,18*

85± 0,73*

78± 0,46

60± 0,71

60± 0,89

80± 0,39

87± 0,99*

80± 1,61*

Оценивая динамику показателей стабилографического обследования мы наблюдали, что площадь эллипса статокинезиграммы снижается, качество функции равновесия повышается, центр давления по фронтали снижается, причем у лиц основной группы все показатели улучшились в среднем на 49,5%, а в контрольной группе на 26%. Наблюдается достоверное улучшение плантарной проприорецепции у пациентов основной группы в среднем 2 раза лучше чем в контрольной с тазово-крестцовыми невропатиями после применения мануальных техник восстановления положения и подвижности костей стопы, что отражается на нормализации всего статодинамического стереотипа, способствуя улучшению биомеханики поясничных позвонков и крестца.

Показатели КСТ изменялись после комплексной терапии, причем симметрично с двух сторон, отмечалось снижение порогов температурной чувствительности на 38% что указывает на положительный эффект от терапии. Полученные данные свидетельствовали о том, что эффект воздействия нейромышечных техник реализуется не только местно, но и рефлекторно через нервную систему с включением нейрогуморальных механизмов. Результаты лечения представлены в (табл. 8) и оценивались они следующим образом:

Под «клиническое выздоровлением» понимали отсутствие жалоб и клинических симптомов, полное восстановление двигательных, чувствительных расстройств, подтвержденное инструментальными методами.

Под «значительным улучшением» подразумевалось существенное ослабление клинических симптомов, вплоть до исчезновения некоторых из них. Прекращение болевого синдрома, подтвержденное объективными методами исследования. Восстановление работоспособности.

Под «улучшением» понимали улучшение в самочувствии больного, уменьшение болевого синдрома, ослабление клинических симптомов, улучшение показателей инструментальных методов исследования.

Понятие «без изменений» отражало отсутствие динамики в клинических проявлениях болезни и объективных методах исследования.

Под понятием «ухудшение» понималось усиление клинических проявлений болезни, подтвержденное инструментальными методами исследования.

Таблица 8

Результаты лечения больных с различными вариантами тазово-крестцовых невропатий получающих комплексное лечение и традиционное лечение.

Критерии	Группа больных с тазово-крестцовыми невропатиями получающих традиционную + мануальную терапию. (n=105)	Группа больных с тазово-крестцовыми невропатиями получающих традиционное лечение (n=50)
Основная	Контрольная
Клиническое выздоровление	52 (49,5%)	10 (20,0%)
Значительное улучшение	25 (23,8%)	10 (20,0%)
Улучшение	18 (17,2%)	20 (40,0%)
Без изменений	10 (9,5%)	10 (20,0%)
Ухудшение	0 (0%)	0 (0%)
Всего:	%)	50 (100%)

У 45 пациентов, имевших положительные результаты лечения был прослежен катамнез через 1 год. Положительный результат лечения (существенное ослабление клинических симптомов, значительный регресс болевого синдром, уменьшение частоты рецедивирования и. др) сохранился у 40 пациентов (89%) больных.

Катамнестические данные подтверждают достаточную эффективность проведенного лечения с применением мануальной терапии.

В 9,5% случаев (10 пациентов) не было достигнуто отчетливого положительного эффекта от проводимой терапии. Это могло быть объяснено давностью и тяжестью поражения и психологическими трудностями, обусловленными их реакцией на предшествующее длительное, малоэффективное лечение.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило уточнить некоторые аспекты этиопатогенеза ТКН. В манифестации болевого синдрома дисбаланс мышечно-связочно-фасциального аппарата, первопричиной которого могут быть патологические проприоцептивные влияния со стороны внутренних органов, мягких тканей и твердой мозговой оболочки. Факторы периферической болевой импульсации (вертеброгенные, миогенные), по нашему мнению, могут выполнять триггерную функцию. Наряду с этим, имеющиеся психогенные факторы способствуют повышению тонуса мышц. Повышенное мышечное напряжение в свою очередь также создает предпосылки для формирования новых очагов мышечного гипертонуса, миофасциальных триггерных точек, которые становятся дополнительными очагами периферической болевой импульсации. В спазмированных мышцах возникают ишемические изменения, поддерживающие боль. Боль является психотравмирующим воздействием, способствующим повышению мышечного напряжения - формируется самоподдерживающий механизм.

Следовательно, добавление к традиционному лечению тазово-крестцовых невропатий нейро-мышечных методик мануальной терапии позволяет значительно повысить эффективность лечения этой категории больных.

Поэтому выявленные в нашем исследовании клиническая специфичность и совокупность диагностических критериев ТКН, позволяют уточнить подходы к диагностике данной патологии, что в свою очередь способствует оптимизации лечебных воздействий, путем применения обоснованных комплексных лечебных программ.

Выводы

1.На основании клинико-неврологического, рентгенологического и МРТ исследований выявлен полиморфизм тазово-крестцовых невропатий, обусловленный мультифакторными причинами их развития, определена ведущая роль дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (70%) в возникновение ТКН.

2.В результате комплексного исследования определено преобладание изменений в биомеханике позвоночника (флексионный тип нарушений 50%), в биомеханике крестца (сакро-илиакальные дисторзии 59,75%) и таза смешанный (31.65%) и ротационный тип (37,05%).

3. Метод рентгенографии позвоночника и костей таза в 3 проекциях с оценкой симметричности положения билатеральных костных ориентиров позволяет выявлять функциональные нарушения биомеханики и оценивать положительную динамику в процессе проводимого лечения.

4. Выявляемые методом стабилографии постуральные расстройства (70%) патогенетически обосновывают и подтверждают эффективность мануальной терапии в комплексном лечения ТКН (49,47% в основной группе, и 26,08% в контрольной группе).

5. Положительная динамика электронейромиографических показателей (у основной группы на 36,4% и контрольной группы на 22%) и количественно-сенсорного тестирования (у основной группы на 38% и контрольной группы на 27%) свидетельствует о функциональном характере данных изменений в патогенезе тазово-крестцовых невропатий и позволяет использовать их в процессе мониторирования.

6.Усовершенствованная нами систематизация тазово-крестцовых невропатий на основе разработки диагностических критериев, позволила оптимизировать диагностику и выбор дифференцированной терапии у больных с ТКН.

7. Использование дифференцированных нейро-мышечных методик мануальной терапии в сочетание со стандартным лечением позволяет, повысить в 1,5- 2 раза эффективность восстановительного лечения ТКН, критериями которого являются: улучшение неврологической симптоматики, биомеханики пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза и положительная динамика инструментальных методов исследования.

Практические рекомендации

1.При диагностике тазово-крестцовых невропатий необходимо, кроме особенностей клинических проявлений и характера течения заболевания, учитывать результаты специальных методов исследования (рентгенографии позвоночника и таза, магнитно-резонансной томографии, электронейромиографии, стабилографии, количественно-сенсорного тестирования).

2.В терапии больных с тазово-крестцовыми невропатиями различного генеза целесообразно применять в комплексе с медикаментозным, физиотерапевтическим лечением патогенетически обоснованные нейро-мышечные методики мануальной терапии.

3.Курс мануальной терапии в таком комплексе состоит из 5-10 процедур, с нейрортопедическим и клинико-неврологическим обследованием до и после каждой процедуры.

4.Использование стабилографии дает возможность определить степень нарушения равновесия при ТКН и оценить эффективность проведенной терапии.

5.Для объективной оценки состояния позвоночника и определения тактики лечения целесообразно применение МРТ-мониторирования.

Рис. 8. Алгоритм оптимального диагностического подхода при ТКН

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хаджиев диагностики и лечения тазово-крестцовых невропатий / , , // Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2007.-
№ 2.- С. 91-94.

2. Хаджиев и мануальная терапия тазово-крестцовых невропатий. Учебно-методическое пособие / , , .- СПб.: СПбМАПО, 2006.- 48с.

3. Бадзгарадзе синдромы дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (патогенетическая диагностика и терапия) / , , // Немедикаментозные методы терапии: Сб. науч. работ.– СПб.: СПбМАПО, 2006.- С.87.

4. Хаджиев и мануальные технологии при тазово-крестцовых невропатиях / , , // Немедикаментозные методы терапии: Сб. науч. работ.– СПб.: СПбМАПО, 2006.- С.88.

5. Жулев аспекты ранней диагностики туннельных невропатий / М, , // Сб. науч. тр. 9 Всероссийского съезда неврологов / под ред. акад. РАМН, д. м.н. проф. Е. И Гусева. – Ярославль, 2006.- С. 257.

6. Жулев сенсорное тестирование в диагностике компрессионно-ишемических радикулоневропатий / , , // Материалы Международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия».- М., 2006.- С. 177.

7. Пустозеров принципы терапии болевого синдрома / М, , С, // Материалы Международной конференции «Давиденковские чтения». – СПб.: СПбМАПО, 2006.- С.135.