Клинико-патогенетическая диагностика и восстановительная терапия тазово-крестцовых невропатий (стр. 1 )

На правах рукописи

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТАЗОВО-КРЕСТЦОВЫХ

НЕВРОПАТИЙ

14.00.13 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт – Петербург

2007г.

Работа выполнена на кафедре невропатологии им. академика ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинский наук профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «___»___________2007г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт - Петебург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан «___»__________ 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Тазово-крестцовые невропатии (ТКН) являются распространенными заболеваниями человека и составляют 15-20% среди болезней периферической нервной системы (, 1985, , 1991, М. и соавт., 2005). Частыми причинами тазово-крестцовых невропатий, наряду с дегенеративно-дистрофическими поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника, являются различные заболевания, как структур самого таза, так и органов расположенных в нём, а также последствия оперативных и других врачебных вмешательств на брюшной полости и в области таза. Кроме того, может быть выделена определенная группа пациентов с ожирением, статическим и профессиональным перенапряжением мышц таза и позвоночника с вторичной компрессией нервов. Такая полиэтиологичность поражения периферических нервных структур тазово-крестцовой области требует уточнения клиники в каждом конкретном случае их возникновения и определяет выбор тактики лечения.

До настоящего времени, кроме исследования позвоночно-двигательного сегмента позвоночника, при возникновении тазово-крестцовых невропатий мало используются возможности способов визуализации структурных элементов брюшной полости и таза. Это определяет необходимость проведения комплекса инструментальных методов диагностики, таких как рентгенологические, МРТ, стабилографии (с оценкой изменений двигательного стереотипа), электронейромиографии и количественно-сенсорного тестирования.

Мало изучены вопросы восстановительного лечения больных с тазово-крестцовыми невропатиями с учетом патогенетической роли изменения соотношения костно-мышечных структур. Не до конца разработаны программы физической реабилитации, включая мануальную терапию, используемую для коррекции патобиомеханических нарушений и закрепления оптимального двигательного стереотипа при этом виде патологии. Все это послужило поводом к проведению настоящей научно-исследовательской работы.

Цель исследования: Оптимизация программы восстановительного лечения на основании изучения этиопатогенетических и клинических особенностей тазово-крестцовых невропатий.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клиники тазово-крестцовых невропатий (ТКН) и провести их систематизацию с учетом основных этиологических факторов.

2. Исследовать патобиомеханические нарушения при ТКН путем проведения клинико-неврологического, мануального, нейроортопедического исследований и стабилографии.

3. Определить пороги температурной чувствительности в динамике лечения с помощью количественно-сенсорного тестирования.

4. Уточнить функциональное состояние периферического двигательного неврона ТКН с помощью электронейромиографии.

5.Изучить роль дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и костей таза в генезе ТКН с помощью рентгенографии и магнитно-резонансной томографии.

6. Разработать патогенетически обоснованный комплекс мануального воздействия при лечение ТКН с учетом выявленных диагностических критериев.

7. Провести сравнительную оценку эффективности стандартного лечения и с применением мануальной терапии.

Научная новизна

Разработан диагностический алгоритм тазово-крестцовых невропатий, включающий кроме нейро-ортопедического исследования, количественно-сенсорное тестирование, стабилографию, электронейромиографию, рентгенографию таза в трех проекциях и МРТ, что позволило усовершенствовать методы клинико-патогенетической диагностики и оптимизировать терапию тазово-крестцовых невропатий.

Уточнена и приведена рабочая систематизация тазово-крестцовых невропатий.

Усовершенствован лечебный комплекс ТКН, включающий, кроме базисной терапии, адекватную патогенетически обоснованную мануальную терапию, что позволило повысить эффективность лечения в 1,5-2 раза, по сравнению со стандартной терапией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Корреляция данных клинико-неврологического, мануального и нейроортопедического исследований больных с тазово-крестцовыми невропатиями с результатами электронейромиографии (ЭНМГ), стабилографии, количественно-сенсорным тестированием (К С Т) порогов температурной чувствительности, магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника и рентгенографической оценкой симметричности костей таза позволяют объективизировать и дифференцировать различные варианты вертеброгенных и невертеброгенных поражений ТКН и оценивать функциональное состояние спинальных нервов.

2. Различные варианты тазово-крестцовых невропатий преимущественно являются стадиями единого дегенеративно-дистрофического процесса, с вовлечением вначале экстравертебральных мягких тканей и лишь затем позвоночника.

3. Органические и функциональные асимметрии костей таза способствуют хронизации течения тазово-крестцовых невропатий.

4. Комплексная терапия, включающая медикаментозное и терапевтическое лечение в сочетание с мануальной терапией на позвоночнике и костях таза, повышает эффективность восстановительного лечения.

Практическая значимость работы

Разработаны оптимальные алгоритмы диагностики ТКН и оптимизирован комплекс восстановительной терапии. Данные методики в силу их физиологичности и неинвазивности могут применяться у всех больных с тазово-крестцовыми невропатиями как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения. Нейромышечные методики мануальной терапии являются доступными для освоения и не имеют противопоказаний. Выраженный лечебный эффект получаемый от применения этих методик дает основание рекомендовать их для лечения больных с тазово-крестцовыми невропатиями различного генеза. Разработанная рабочая систематизация ТКН позволяет врачу упростить диагностику и оптимизировать лечебную тактику.

Личный вклад соискателя

Личное участие соискателя охватывает отбор пациентов для исследования и лечения, формирование базы данных, статистическую обработку полученного материала, разработку диагностической схемы, участие в восстановительном лечении обследованных больных.

Апробация

Результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Немедикаментозные методы терапии» (Санкт - Петербург, 2006г), международном конгрессе «50 лет рефлексотерапии и 25 лет мануальной терапии в России» (2006, Москва). Апробированные методики лечения тазово-крестцовых невропатий используются в практической работе клиники неврологии СПбМАПО, и в учебном процессе кафедры невропатологии СПбМАПО им. .

Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК РФ, 1 работа – учебно-методическое пособие.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 229 источников литературы, из них 129 отечественных и 101 зарубежных авторов. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования

На клинической базе кафедры невропатологии имени в СПб МАПО и в трех городских больницах проведено комплексное обследование 105 больных основной и 50 пациентов контрольной группы с тазово-крестцовыми невропатиями в возрасте от 20 до 75 лет. Из них 102 женщины (65,8%) и 53 мужчины (34,2%).

Распределение по полу

Рис.1. Основная группа Рис. 2. Контрольная группа

Из рис.1-2 видно, что в основной и в контрольной группе преобладали лица женского пола. Длительность заболевания до 5 лет установлена у 45 % всех обследованных с количеством обострений за этот период от 2 до 3. От 2 до 8 обострений наблюдалось за 6-10 лет у 30% обследованных. Доля лиц с длительностью заболевания более 10 лет и количеством обострений от 3 до 12 раз составила 25 %. Большинство обследованных (62,6%) находилось в наиболее работоспособном возрасте 31-50 лет. (Рис.3)

 

Рис.3. Распределение больных по возрасту в основной и контрольной группе.

Всем больным для уточнения этиопатогенетических и клинических особенностей тазово-крестцовых невропатий проводились исследования.

Таблица 1

Объем и количество выполненных исследований

Методы исследований	Количество больных
Абс.	%
Неврологическое обследование	155	100
Нейроортопедическое	155	100
Мануальное	105	68
Количественно-сенсорное тестирование	40	25,8
Электронейромиография	60	38,7
Стабилография	60	38,7
Рентгенография	70	45,2
Магнитно-резонансная томография	124	80

Неврологическое исследование проводилось по общепринятой методике. Оценку болевого синдрома проводили по двум направлениям: определение локализации боли и интенсивность боли, которая оценивали по 10 бальной шкале. (Visual Analog Scale Huskisson E. C.,1983).

Исследования патобиомеханических изменений при тазово-крестцовых невропатиях сводились, главным образом, к исследованию биомеханики таза и пояснично-крестцового отделов позвоночника. При нейро-ортопедическом обследовании выявляли стато-динамические нарушения в виде элементов «скрученного таза», функциональные блоки в ПДС, сколиозы, проводили оценку длины ног.

При помощи мануального тестирования оценивали такие функциональные биомеханические нарушения двигательной системы, как: функциональный блок (ФБ), региональный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ), неоптимальный двигательный стереотип (НДС), дисфункции позвоночника (экстензионого, флексионого, или травматического типа).

Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника была выполнена 124 больным с тазово – крестцовыми невропатиями. МРТ проводили на томографе фирмы General Electric “Signa” 1.5 Т. Стандартное МРТ - исследование включало не только Т 1, но и Т 2 взвешенное изображение в сагиттальной плоскости, но и дополнялось аксиальными срезами на уровне ПДС и прилежащих к нему сегментов.

Рентгенологическое исследование проводили на рентгенодиагностическом аппарате Apelem Baccara (Франция) по стандартной методике при фокусном расстоянии 100 см. Функциональная рентгенография поясничного отдела позвоночника осуществлялась в боковой проекции при максимальном сгибании и разгибании туловища, при сколиотической деформации больные исследовались в положении стоя.

Помимо этого в 25 % случаев (40 пациентов) было выполнено рентгенологическое исследование таза до, и после лечения. Рентгенография таза проводилась стоя в трех проекциях: 1) в прямой проекции 2) во флексии 3) в экстензии. Сравнительной оценки подвергались следующие костные ориентиры: гребни подвздошных костей, задне-верхние подвздошные ости, седалишные бугры, верхние углы крестца, нижние углы крестца, передние подвздошные ости, лонные бугорки, поперечные отростки поясничных позвонков.

Одним из методов выявления постурального дисбаланса является стабилография (Gagey P. M., 1988, 1991). Нами было выполнено стабилографическое исследование у 60 больных. Использовался стабилограф системы СТАБИЛАН-2 (Россия) с оригинальным программным обеспечением (, 2005) Исследование проводили: Проба 1- при открытых глазах, проба 2- при закрытых глазах, проба 3- при закрытых глазах с исключением проприорецепции.

Количественное сенсорное тестирование (КСТ)- проведена у 40 больных, где мы оценивали показатели порогов температурной чувствительности до и после лечения. КСТ это уникальная методика количественной оценки температурной и болевой чувствительности, обеспечивающихся изучением функционального состояния низкомиелизированных волокон А-дельта и немиелинизированными волокнами С-типа по дерматомам и объективной оценки расстройств чувствительности на ранних этапах поражения нервного волокна (боль, гиперестезия) и возможной количественной оценки степени дисфункции (возможно последующее динамическое наблюдения и составление прогноза течения заболевания) использующие точно дозированные по силе тепловые и холодовые стимулы.

Для оценки функционального состояния периферической нервной системы использовали электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) 60 больным на электрофизиологическом комплексе «Viking Select». Исследование проводилось с использованием электрической стимуляции нервов. Определяли характеристики моторного (М - потенциал) и центрального (F - волна) ответов с соответствующих исследуемым нервам мышц нижних конечностей. Сопоставлялись данные со «здоровой» и «больной» ноги.

При анализе результатов исследования применялся стандартный метод статистической обработки материала Statistica for Windows v. 6.0 (подсчет средней величины, ошибки средней, критерия достоверности Стьюдента), и блок статистической обработки данных табличного редактора Excel. Были также использованы исторический (литературно-аналитический) метод, графический метод, метод непосредственного наблюдения. Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа. Заключение о статистической значимости выносилось при уровне вероятности более 95 (р>0.05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клиническая картина при тазово – крестцовых невропатиях у обследованных нами больных (155 человек) состояла из неврологических нарушений на различных уровнях (спинальные нервы, мышцы и имеющие к ним непосредственное отношение сосуды, связки, сухожилия и. т.д ) в совокупности со статодинамическими нарушениями (поясничный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника, тазовый пояс, нижние конечности). Основная жалоба обследованных больных была на боль и парестезии. Снижение чувствительности по ходу корешков L3-S1 зарегистрировано у30% пациентов, гипорефлексия коленного рефлекса у 40%, а гипорефлексия ахиллова рефлекса у 58% пациентов.

Таблица 2

Оценка боли по по10 бальной шкале Visual Analog Scale

Невропатии	Оценка боли по ВАШ (М±м)
Седалищного нерва	8 ±1.2
Подвздошно – пахового нерва	7 ±0.6
Бедренно-полового нерва	5 ±1.7
Запирательного нерва	5 ±0.3
Наружного кожного нерва бедра	8 ±1.2
Подкожного бедренного нерва	4 ±0.5
Кокцигодиния	9 ±0.7
Итого	6.5 ± 0.9

Из таблицы 2 видно выраженный болевой синдром преобладал при кокцигодиниях и при невропатиях седалищного и наружного кожного нерва бедра.

Во время первичного осмотра во всех случаях пациентов просили уточнять локализацию боли рукой. Учитывая, наличие иррадиации и разлитой характер болей мы уточняли место наиболее выраженной болезненности. Кроме того, частая монолатеральная локализация болевого синдрома, и феномен доминирования ее левостороннего варианта, потребовал более отчетливой градации "боль», локализованная по обе стороны, «боль» слева и/или «боль» справа". Топографической границей служил crista sacralis lateralis. В таблице 3 приведены данные по локализации болевого синдрома у пациентов с тазово – крестцовыми невропатиями.

Таблица 3

Локализация боли у больных с ТКН

Невропатия	Слева	Двухсторонняя	Справа	Всего
Седалищного нерва	40	17	8	65 (42%)
Подвздошно – пахового нерва	9	4	6	19 (12%)
Бедренно-полового нерва	10	4	1	15 (10%)
Запирательного нерва	9	0	0	9 (5%)
Наружного кожного нерва бедра	1	2	14	17 (11%)
Подкожного бедренного нерва	6	2	2	10 (6%)
Кокцигодиния	18	0	2	20 (13%)
Итого	93	29	33	%)

Из табл.3 видно, что у большинства (42 %) обследованных больных преобладала мышечно-компрессионная невропатия седалищного нерва, в 13% случаев преобладала кокцигодиния, у 12% лиц невропатия подвздошно-пахового нерва, у 11% наружного кожного нерва бедра, у 10% бедренно-полового нерва, у 6% подкожного бедренного нерва, у 5% запирательного нерва. Типичной жалобой больных была боль в пояснично – крестцовой локализации и в области таза. Иррадиация боли в нижние конечности отмечалась у 63,1% обследованных, в область паха — 20,3%. Положительные симптомы натяжения: Ласега, Нери, Дежерина, Боннэ, различной степени выраженности, зафиксированы в 30,4% случаях

В большинстве случаев (60 %) имелась левосторонняя локализация болевого синдрома и только в 21,3 % всех случаев наблюдался правосторонний вариант, а в 18,7 % латерализации боли не наблюдалась. Этот феномен наблюдался у всех больных независимо от типа невропатии. У всех больных с тазово-крестцовыми невропатиями отмечались нарушения статики и движений. У всех больных отмечались нарушения тазовой, крестцовой и поясничной биомеханики. Степень выраженности биомеханики зависела от степени выраженности болевого синдрома. В патобиомеханике таза преобладали ротационные (37,05%) и смешанные (31,65%) дисторзии, а в патобиомеханике крестца преобладали двухсторонние сакро-илиакальные дисторзии (59,75%). Это определяло, у всех больных асимметрию в длине ног достигавшую в отдельных случаях 2-2,5 см в положении стоя. Следует отметить, что боль в большинстве случаев локализовалась на стороне «длинной» ноги.