Оптимизация процесса реставрации зубов в эстетической стоматологии (стр. 1 )

На правах рукописи

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

14.01.14 – стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Росздрава» (г. Пермь)

Защита диссертации состоится « » 2010г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.065.02 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» ; тел.(38

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эстетические притязания общества, подкреплённые качественно новыми технологиями позволили сформироваться такому направлению, как эстетическая стоматология [Р. Гольдштейн 2005, 2005, Д. Корсон 2006, с соавт. 2007, , 2008, R. G.Adamez 2008, 2010, U. Peters W. Fritzler 2010].

Основной задачей эстетической стоматологии является изготовление реставраций, характеризующихся функциональной эффективностью, биосовместимостью и эстетическим совершенством, с учетом всех индивидуальных физиологических особенностей пациента [K. Kimmel 2001].

Использование современных материалов и технологий в области восстановительной терапии зубов существенно расширило спектр возможностей по изготовлению художественных реставраций, что привело к инновационным изменениям в области эстетического моделирования в полости рта [ с соавт. 2005, Dr. Ulf Krueger-Janson 2008, с соавт. 2008, 2008, 2009, 2009, с соавт. 2010].

Восстановление отсутствующих тканей зубов необходимо осуществлять, максимально приближаясь к естественным анатомическим особенностям зубочелюстного аппарата индивидуума. Правильность восстановления форм является ведущим звеном в реставрационной технике. Процесс грамотного моделирования анатомических форм приводит к тому, что вновь образованные конструкции из реставрационных материалов гармонично сочетаются с окружающими тканями полости рта. От того, каким образом, будет произведено окончательное восстановление твердых тканей зубов, зависит последующее состояние и функционирование всего зубочелюстного аппарата.

В настоящее время все больше врачей понимают, что провести только лишь художественную реставрацию зуба, даже самыми современными композитными материалами, недостаточно. Чтобы добиться стойкого и гарантированного клинического успеха нужен комплексный подход. Врачам-стоматологам необходима объективная информация не только о морфологии зубов, но и о функциональном состоянии зубочелюстного аппарата. Восстановление отсутствующих тканей зубов необходимо осуществлять, максимально приближаясь к естественным анатомическим особенностям челюстно-лицевой области индивидуума [Л. Ванини 2004, 2005, 2007, 2008, 2009].

Отсутствие знаний о размерных характеристиках зубов и точных расчетов морфометрических показателей коронковой части приводит к негативным последствиям при формировании форм и объемов зубов, к врачебным ошибкам.

По мнению многих авторов [Р. Гольдштейн 2003, 2005, 2004, В. Бюкинг 2007, Г. Гюрель 2007, с соавт 2009, с соавт.2009], назрела необходимость обучения стоматологов квалифицированному изучению морфологических параметров зубов, зубных рядов, совершенствованию мануальных навыков в области пространственного моделирования коронковой части зубов, восстановлению индивидуальной гармонии зубочелюстного аппарата.

Имеющиеся информационные программы по компьютерному проектированию зубных рядов с целью изучения восприятия зубочелюстного аппарата представляют практический интерес в развитии эстетической стоматологии. Компьютерная технология реставрации зубов «ЦЕРЕК» позволяет за одно посещение изготовить и установить вкладки, накладки, виниры из специальной стеклокерамики, биологически хорошо совместимой с твердой тканью зуба, имеющей близкие к эмали зуба физические характеристики, достойные эстетические свойства [ с соавт 2009, с соавт.2009, V. Brosch 2009, K. Reichel 2009, D. Edelhoff, F. Beuer 2010].

Возникает острая потребность в создании современных компьютерных программ с учетом инновационных методик и принципов моделирования зубов. Однако, применение данных технологий в клинике терапевтической стоматологии имеет большие ограничения.

Таким образом, разработка компьютерных программ и создание современных способов восстановления зубов, позволяет врачам-стоматологам наглядно осознавать процессы восстановительной терапии зубочелюстного аппарата.

Очевидно, что углубленное изучение и решение затронутых вопросов является актуальной проблемой стоматологии.

Цель исследования. Оптимизировать процесс реставрации коронок зубов путем индивидуализированного расчета их размерных характеристик.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели, решались следующие задачи:

1. Изучить морфометрические показатели коронок зубов кариесрезистентных лиц в возрасте от 19 до 29 лет.

2. Выявить корреляционную зависимость между размерными характеристиками зубов кариесрезистентных лиц.

3. На основе выявленных взаимосвязей размерных характеристик зубов, разработать компьютерную программу для оптимизации процесса реставрации коронковой части зубов.

4. Оптимизировать с помощью компьютерной программы алгоритм действий врачей-стоматологов по восстановлению коронковой части зубов и внедрить его в клиническую практику.

5. Оценить сравнительную эффективность авторской и традиционной методик восстановления коронковой части зубов

Научная новизна.

Выявлены значимые корреляционные связи (95%) между различными параметрами размерных характеристик коронковой части зубов.

Создана компьютерная программа по восстановлению коронковой части зубов в эстетической стоматологии. Разработан алгоритм действий по работе с программой для врачей-стоматологов.

Доказано, что в условиях амбулаторного стоматологического приема с помощью компьютерного моделирования могут быть воссозданы габаритные очертания отсутствующих тканей зубов. Эффективность восстановления твердых тканей зубов с применением компьютерной программы, подтверждена положительной динамикой клинико-эстетических показателей, увеличением коэффициента жевательной эффективности.

Разработаны практические рекомендации для врачей-стоматологов по вопросам моделирования коронковой части постоянных зубов на основе авторской компьютерной программы. Создан учебно-методический комплекс, включающий фотоальбомы, слайд-программы, видеофильмы, по применению инновационных компьютерных технологий с учетом модульного построения зубов.

Теоретическое и практическое значение работы.

Предложена (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № от 05.08.10) «Компьютерная программа по восстановлению коронковой части зубов», отражающая алгоритм и результаты морфометрического обследования в динамике восстановительного лечения, дополняющая документацию врача-стоматолога, внедрение которой способно повысить качество подготовки специалистов и оказание стоматологической помощи населению.

Для уровня высшей школы подготовлены: фотоархив по теме «Вариабельность моляров верхней челюсти», «Вариабельность моляров нижней челюсти»; стендовый доклад на тему: «Ключевые и вариабельные зубы в стоматологии»; методическое руководство на тему: «Методологические подходы к моделированию зубов»; видеофильмы «Волшебный путь преображения», «Минимальноинвазивные методы лечения кариеса зубов». Для уровня последипломной подготовки и повышения квалификации созданы: фотоархив по теме «Клиническое применение модульных технологий в эстетической стоматологии»; слайд-программы: «Алгоритм формирования жевательной формы зубов», «Методы обследования пациентов при исполнении реконструктивной терапии»; видеофильмы «Восстановление непрямым методом коронковой части зуба 3.6 композитным материалом», «Постэндодонтическая система восстановления коронковой части зуба 2.5», «Алгоритм восстановления коронковой части верхних моляров», «Алгоритм восстановления коронковой части нижних моляров»; модели вариабельных форм моляров верхних и нижней челюстей; методические рекомендации «Использование модульных технологий с применением компьютерного моделирования в эстетической стоматологии», «Алгоритм действий врачей – стоматологов при восстановлении коронковой части зубов в эстетической стоматологии».

Создан алгоритм, описывающий способ восстановления коронковой части зубов композиционными материалами с учетом современной компьютерной программы, сокращающий время моделирования при повышении эффективности и качества эстетической реставрации.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава (Омск), ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (Барнаул), ГОУ ВПО НГМУ Росздрава (Новосибирск); используются в учебном и лечебном процессе МУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1» (Омск), МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №3» (Омск).

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлена закономерность взаимосвязи морфометрических параметров зубов, что позволяет восстанавливать основные параметры их коронковой части.

2. Восстановление основных параметров разрушенных зубов может быть выполнено с помощью компьютерной программы.

3. Предложенный алгоритм лечения с применением компьютерной программы позволяет оптимизировать восстановления коронковой части зубов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: XV, XVI Международных симпозиумах-выставках «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (г. Омск 2009, 2010г.); IX Дальневосточном стоматологическом форуме «Новейшие технологии: далёкие и близкие. Знать и применять» (г. Хабаровск 2009г.); Научно-технической конференции «Высшая математика» ОмГУПС (г. Омск 2009г); XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Cтоматология XXI века» в рамках XXVII Московского международного стоматологического форума (г. Москва 2010г.); Юбилейной научно-практической конференции врачей-стоматологов, посвященной 90-летию образованию Омской государственной медицинской академии (г. Омск 2010г.). По материалам исследования проведены мастер-классы в городах: «Модульные технологии в эстетическом моделировании зубов» (г. Омск 2009г.); «Модульные технологии в эстетическом моделировании зубов. Клиническое применение основ художественного моделирования. Моделирование зубов из подручных материалов. Алгоритм построения окклюзионной поверхности моляров. Реставрация моляров композитными материалами (прямой метод)» (г. Хабаровск 2009г.); «Применение компьютерных технологий в эстетическом моделировании зубов» (г. Мариуполь, Украина 2010г.)

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы содержащий 220 наименований, включающий 171 источник на русском языке и 49 работ иностранных авторов; иллюстрирована 24 таблицами, 136 рисунками.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 2 из них опубликованы в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов кандидатских и докторских исследований. Опубликовано 3 методических рекомендаций. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № от 05.08.10.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Тип исследования Открытое одноцентровое одномоментное стратифицированное поперечное кросс-секционное контролируемое проспективное типа случай-контроль исследование, с элементами ретроспективного, научно-прикладного и научно-педагогического исследований.

Материалы и методы исследований. На начальном этапе в соответствии с целью и поставленными задачами, на кафедре терапевтической стоматологии Омской государственной медицинской академии проведено обследование 22 пациентов в возрасте от19 до29 лет с высоким уровнем резистентности зубов.

Обследование пациентов велось по специальной программе с углубленным изучением анамнестических данных, морфометрических особенностей зубов и челюстей, антропологии лица, клиники. На каждого обследованного заполнялась специально разработанная нами карта, данные из которой переносились в компьютерную базу данных. Получены полные анатомические оттиски с верхних и нижней челюстей. По оттискам были изготовлены диагностические модели челюстей из супергипса для биометрических исследований.

С целью изучения строения зубочелюстного аппарата у лиц с высоким уровнем резистентности зубов к кариесу были проведены антропометрические и биометрические измерения. Кефалометрические исследования лица (по Гарсону) определялись непосредственно при обследовании пациентов. Морфометрические измерения и вычисления производились по диагностическим моделям на постоянных зубах (резцы, клыки, премоляры, первые и вторые моляры) по классическим методикам (R. Martin,1954, ,1968).

Всего на 44 моделях проведено 1848 измерений (Hcor, MDcor, VLcor) расчетных величин получено 3687.

В клиническое исследование включено 104 пациента с множественным кариесом зубов. После предварительной стратификации выборочная совокупность распределена в две выборки, в зависимости от способа восстановления твердых тканей зубов. Основную группу составляли 61 пациента в возрасте от 19 до 29 лет, имеющие множественные поражения твердых тканей зубов, восстановление которых производилось композитными материалами светового и химического отверждения по авторской методике с помощью компьютерной технологии.

Группа сравнения представлена 43 пациентом в возрасте от 19 до 29 лет, также с множественным поражением твердых тканей зубов. Однако, восстановление утраченных тканей зубов проводилось по традиционной методике путем послойного моделирования.

Изучен стоматологический и пародонтальный статус, исследована клинико-эстетическая оценка качества пломб, определена жевательная эффективность. Проведен хронометраж при восстановлении зубов пломбировочным материалом в динамике. Методы и объем исследования приведены в таблице 1.

Таблица 1

Количественная характеристика методов исследования

№	Метод исследования	Количество
	Клинические методы
1	Морфометрия интактных зубов	1848
2	Расчет интегральных показателей зубов	1848
3	Расчет интердентальных индексов	308
4	Кефалометрические исследования лица	44
5	Вычисление корреляционных связей, путем расчета уравнений парных регрессий	6972
6	Определение интенсивности поражения зубов кариесом	208
7	Определение интенсивности поражения зубов кариесом по поверхностям	208
8	Определение гигиенического индекса по Грину-Вермильону	208
9	Определение индекса РМА	208
10	Определение уровня резистентности твёрдых тканей зубов к кариесу по методике .	252
11	Определение клинико-эстетической оценки качества пломб по методике	208
12	Оценка жевательной эффективности зубочелюстного аппарата по	36
итого:		12348

На всех этапах исследования статистическая значимость промежуточных и конечных результатов и достоверность выдвинутых гипотез тестировалась методами статистики с использованием прикладных элементов теории вероятности. Результаты исследования сформулированы в выводах, послуживших основой для рекомендаций и практического внедрения. Дизайн исследования изображен на рисунке 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено изучение морфометрических показателей коронок зубов кариесрезистентных лиц в количестве 22 человек. Всего было обследовано 616 зубов, осуществлено измерение размерных характеристик зубов, рассчитаны интердентальные индексы.

Были измерены показатели при морфометрии истинных размерных характеристик коронковой части зубов, в частности высоты коронки (Hcor), длины коронки (MDcor), толщины коронки (VLcor) (табл.2).

Таблица 2

Истинные размерные характеристики коронковой части зубов на примере одного кариесрезистентного пациента

Верхняя челюсть
Правая сторона	Левая сторона
Зубы	Hcor (мм.)	MDcor (мм.)	VLcor (мм.)	Зубы	Hcor (мм.)	MDcor (мм.)	VLcor (мм.)
Второй моляр	4,8	10,57	12	Второй моляр	6,1	10,8	12
Первый моляр	6,9	12,13	12,21	Первый моляр	6	11,33	11,41
Второй премоляр	8,3	7,1	10,8	Второй премоляр	9	7,5	10,8
Первый премоляр	9,3	7,9	10,8	Первый премоляр	9,3	7,9	10,8
Клык	10,4	9	8,8	Клык	10,9	9	8,8
Боковой резец	9,8	7,5	7	Боковой резец	9,8	7,1	7,3
Центральный резец	10	9,1	8	Центральный резец	10	9,1	8
Нижняя челюсть
Правая сторона	Левая сторона
Зубы	Hcor (мм.)	MDcor (мм.)	VLcor (мм.)	Зубы	Hcor (мм.)	MDcor (мм.)	VLcor (мм.)
Второй моляр	5,8	11,1	11,3	Второй моляр	9,8	10,5	11
Первый моляр	6,9	10,8	11,2	Первый моляр	7,2	11	12
Второй премоляр	8,8	7,6	9,3	Второй премоляр	8,5	7,5	9,8
Первый премоляр	9,2	7,5	8,4	Первый премоляр	9	7,6	8,8
Клык	11,8	7,2	8	Клык	11,2	7,6	8
Боковой резец	9,8	6,8	6,4	Боковой резец	9,8	7	6,4
Центральный резец	9	6	6,9	Центральный резец	8,9	6,1	6,8

Получены интегральные показатели зубов, рассчитанные на основе размерных характеристик высоты коронки (Hcor), длины коронки (MDcor), толщины коронки (VLcor) зубов (табл.3).