Анонсы событий на предстоящую неделю (стр. 11 )

3. Гражданин РФ в возрасте до 18 лет, не зарегистрированный на территории РФ ни по месту жительства, ни по месту пребывания, один из родителей (либо их законный представитель) которого зарегистрирован в Санкт-Петербурге по месту пребывания, при условии отсутствия у него регистрации по месту жительства на территории РФ:

паспорт гражданина РФ без отметки о регистрации по месту жительства на территории РФ. При отсутствии паспорта гражданина РФ - свидетельство о рождении, содержащее указание на гражданство РФ или паспорт, удостоверяющий личность гражданина РФ за пределами территории РФ, выданный дипломатическим представительством или консульским учреждением РФ, или иной документ, удостоверяющий личность гражданина РФ, выданный органами внутренних дел;

документы одного из родителей (либо законного представителя), указанные в пункте 2 настоящего Регламента, и заявление о том, что ребенок не зарегистрирован на территории РФ.

4. Гражданин РФ в возрасте до 18 лет, не зарегистрированный на территории РФ ни по месту жительства, ни по месту пребывания, но один из родителей (либо их законный представитель) которого зарегистрирован в Санкт-Петербурге по месту жительства:

паспорт гражданина РФ без отметки о регистрации по месту жительства на территории РФ. При отсутствии паспорта гражданина РФ - свидетельство о рождении, содержащее указание на гражданство РФ, или паспорт, удостоверяющий личность гражданина РФ за пределами территории РФ, выданный дипломатическим представительством или консульским учреждением РФ, или иной документ, удостоверяющий личность гражданина РФ, выданный органами внутренних дел;

документы одного из родителей (либо законного представителя), указанные в пункте 1 настоящего Регламента, и заявление о том, что ребенок на территории РФ не зарегистрирован.

5. Иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее в Санкт-Петербурге:

для лиц старше 18 лет: вид на жительство иностранного гражданина или лица без гражданства, с отметкой о регистрации в Санкт-Петербурге по месту жительства;

для лиц до 18 лет: вид на жительство иностранного гражданина или лица без гражданства, выданный ребенку или одному из родителей, куда этот ребенок вписан, с соответствующей отметкой о регистрации в Санкт-Петербурге по месту жительства.

6. Беженец, зарегистрированный по месту жительства в Санкт-Петербурге:

для лиц старше 18 лет: удостоверение беженца с отметкой о регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге;

для лиц до 18 лет: удостоверение беженца, выданное ребенку или одному из родителей, в которое вписан данный ребенок с соответствующей отметкой о регистрации в Санкт-Петербурге по месту жительства.

7. Беженец, зарегистрированный по месту пребывания в Санкт-Петербурге и не имеющий регистрации по месту жительства на территории РФ:

для лиц старше 18 лет: удостоверение беженца без отметки о регистрации по месту жительства на территории РФ и с отметкой о регистрации по месту пребывания в Санкт-Петербурге. При отсутствии отметки о регистрации по месту пребывания в Санкт-Петербурге предоставляется справка по форме № 3;

для лиц до 18 лет: удостоверение беженца, выданное ребенку или одному из родителей, в которое вписан данный ребенок с соответствующей отметкой о регистрации по месту пребывания в Санкт-Петербурге. При отсутствии отметки о регистрации по месту пребывания в Санкт-Петербурге предоставляется справка по форме № 3.

8. Гражданин РФ, не имеющий регистрации ни по месту пребывания, ни по месту жительства в РФ, но преимущественно проживающий в Санкт-Петербурге:

паспорт гражданина РФ без отметки о регистрации по месту жительства на территории РФ. При отсутствии паспорта гражданина РФ - свидетельство о рождении, содержащее указание на гражданство РФ или паспорт, удостоверяющий личность гражданина РФ за пределами территории РФ, выданный дипломатическим представительством или консульским учреждением РФ, или иной документ, удостоверяющий личность гражданина РФ, выданный органами внутренних дел.

Приложение

к Административному регламенту

Комитета по здравоохранению

исполнения государственной функции

"организация обязательного медицинского

страхования неработающего населения"

Список граждан (лиц), подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге к договору ОМС
неработающих граждан	№		от
Страхователь: Комитет по здравоохранению
Страховщик:		Район

№ п/п	Ф. И.О. гражданина (лица) (полностью)*	Число, месяц, год рождения	Пол	Наименование документа, удостоверяющего личность, серия и № документа, удостоверяющего личность	Адрес места жительства в соответствии с регистрацией по месту пребывания в Санкт-Петербурге (без регистрации по месту жительства)	Срок действия документа о регистрации по месту пребывания в Санкт-Петербурге	Адрес фактического места жительства в Санкт-Петербурге	Категория
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Всего по списку:

(

)

человек

Список на

(

) листах, составлен

"

"

200

г.

/

/

/

/

(Дата)

(Должность)

(Подпись)

(Ф. И.О.)

Заместитель председателя

Комитета по здравоохранению

/

/

(Подпись)

(Ф. И.О.)

М. П.

"

"

200

г.

(Дата)

_______________

* Сведения должны представляться в алфавитном порядке.

Приложение

к Административному регламенту

Комитета по здравоохранению

исполнения государственной функции

"организация обязательного медицинского

страхования неработающего населения"

Председателю

Комитета по здравоохранению

ЗАЯВЛЕНИЕ на выдачу страхового медицинского полиса ОМС по договору ОМС неработающих граждан

Санкт-Петербург

"

"

200

г.

Настоящим Заявлением подтверждаю, что не имею действующего страхового медицинского полиса ОМС, выданного в других регионах Российской Федерации и не отношусь к категориям граждан, упомянутым в пункте 2 статьи 245 Налогового кодекса Российской Федерации.

Прошу выдать мне страховой медицинский полис ОМС, заключив в отношении меня договор ОМС неработающих граждан со страховой медицинской организацией

(наименование СМО)

Предоставляю о себе следующую информацию, подтвержденную документами, которая может быть использована только для организации в отношении меня обязательного медицинского страхования в целях обеспечения получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС граждан в Санкт-Петербурге:

1. Фамилия, Имя, Отчество:

2. Дата рождения:

Пол

3. Документ, удостоверяющий личность:

серия:

№

4. Свидетельство о регистрации: справка по форме №

от

"

"

200

г.

5. Гражданство:

6. Адрес регистрации места жительства/пребывания в Санкт-Петербурге:

(нужное подчеркнуть)

район

корпус

квартира

7. Срок регистрации по месту пребывания/жительства:

с

200

г.

(нужное подчеркнуть)

по

200

г.

8. Адрес фактического проживания в Санкт-Петербурге: район

корпус

квартира

9. Контактный телефон:

10. Дополнительные сведения: в настоящее время у меня/моего ребенка отсутствует:

(нужное подчеркнуть)

- регистрация на территории РФ

- регистрация по месту жительства на территории РФ

Гражданин (или лицо, его представляющее*)

/

/

(подпись)

Ф. И.О.

_______________

* Один из родителей (для граждан в возрасте до 18 лет), опекун, попечитель, уполномоченное лицо специализированного учреждения социальной защиты. Сведения, указанные в настоящем Заявлении, подтверждены представленными гражданином документами.

Ответственный исполнитель, принявший
заявление		/		/
	(подпись)		Ф. И.О.

Приложение

к Административному регламенту

Комитета по здравоохранению

исполнения государственной функции

"организация обязательного медицинского

страхования неработающего населения"

Перечень документов, необходимых для заключения договора

обязательного медицинского страхования неработающих граждан (лиц),

предоставляемый страховой медицинской организацией,

осуществляющей обязательное медицинское страхование в Санкт-Петербурге

1) копия Устава страховой медицинской организации и изменения к Уставу (заверяется подписью руководителя и печатью страховой медицинской организации) - 1 экз.;

2) копия лицензии страховой медицинской организации на осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга (заверяется подписью руководителя и печатью страховой медицинской организации) - 1 экз.;

3) копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (заверяется подписью руководителя и печатью страховой медицинской организации) - 1 экз.;