Клинико – эпидемиологические аспекты лямблиоза у детей (стр. 3 )

Смешанные инвазии лямблиями и гельминтами. У 56 детей были выявлены смешанные инвазии (10,5% от числа детей с лямблиозом). При выявлении смешанных инвазий лечение проводилось албендазолом для одновременного излечения гельминтозов и лямблиоза, или пирантелом для повышения эффективности последующего лечения лямблиоза антипротозойным препаратом. Эффективность лечения гельминтозов албендазолом и пирантелом была 100%. Эффективность албендазола в отношении лямблиоза составила 81,2%. Оказалось, что у 33,3% детей с аскаридозом и 25,0% детей с энтеробиозом после лечения пирантелом лямблии больше не выявлялись, что составило 28,6%. Побочные явления отмечены в 1 случае лечения албендазолом (тошнота) и 1 случае лечения пирантелом (боли в животе). Сравнительная эффективность и побочные эффекты албендазола и пирантела при лечении смешанных инвазий представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Сравнительная эффективность и побочные эффекты албендазола и пирантела при лечении смешанных инвазий

Категория	Всего/Излечено (%)/ Побочные эффекты (%)
	Албендазол	Пирантел
Дети с микст-инвазией лямблиоз+аскаридоз (n=24)	Лямблиоз	Аскаридоз	Лямблиоз	Аскаридоз
12/81,2/8,3	12/100,0/8,3	12/33,3/8,3	12/100/8,3
Дети с микст-инвазией лямблиоз+энтеробиоз (n=36)	Лямблиоз	Энтеробиоз	Лямблиоз	Энтеробиоз
20/80,0/10,0	16/100,0/5,0	16/25,0/6,2	16/100,0/6,2
Всего	32/81,2/6,9	32/100,0/6,2	28/28,:/7,1	28/100,0/7,1

Представлены данные исследования особенностей эпидемиологии лямблиоза у детей. Изучена сезонность выявления лямблиоза у детей при обращении за медицинской помощью. Обращаемость по месяцам года и число выявленных случаев лямблиоза представлены на рисунке 2.

 

Динамика выявления лямблиоза носит бимодальный характер с двумя максимумами: в мае и октябре, с явной тенденцией к росту с января по май (ρ= r<0,05). Коэффициенты корреляции между динамикой выявленных случаев, числа обследованных, зараженности составляют +0,26 и + 0,195 (r<0,05), что свидетельствует о слабой связи указанных процессов. Увеличение числа случаев в весенний период возможно связано с ухудшением качества водоснабжения в период паводка и усилением контактного пути передачи возбудителя осенью в период формирования детских коллективов.

Лямблиоз достоверно чаще выявлялся у детей, посещающих дошкольные учреждения (27,7%) по сравнению с детьми, воспитывающимися дома (21,9 %), что видимо связано с передачей лямблий контактным путем. Таким образом, посещение детских дошкольных учреждений можно рассматривать как фактор повышенного риска заражения лямблиозом. Лямблиоз выявлен у 29,5% мальчиков и 25,2% девочек (p<0.05).

Грудное вскармливание оказывает протективный эффект на заражаемость лямблиями и степень выраженности клинических проявлений при возникновении инвазии у детей. В грудном молоке содержится лактоферрин, а в случае лямблийной инвазии специфический секреторный антиген класса А, обеспечивающие защиту ребенка. Результаты анализа частоты лямблиоза и характера вскармливания детей, по данным амбулаторных карт представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Влияние способа вскармливания ребенка на зараженность лямблиями и частоту клинических

проявлений лямблиоза в виде поражений желудочно-кишечного тракта

Воз-раст, годы	Искусственное	Смешанное	Грудное
Число детей абс/%/ ±m	Лям- блии+ абс/%/ ±m	С симп-томами пораже- ния ЖКТ абс/%/ ±m	Число детей абс/%/ ±m	Лям-блии+ абс/%/±m	С симптомами Пораже-ния ЖКТ абс/% /±m	Число детей абс/%/ ±m	Лям-блии+ абс/%/ ±m	С сим-пто- мами пора- же- ния ЖКТ абс/%/ ±m
0-2 n=347	58/16,7 ±1,9	20/34,5 ±6,2	17/85,0 ±8,0	149/42,9 ±2,6	32/21,4 ±3,4	23/71,8 ±9,4	146/42,1 ±2,6	23/15,7 ±3,0	8/34,7 ±9,9
3-6 n=815	132/16,2 ±1,2	42/31,8 ±4,0	33/78,6 ±6,3	367/45,0 ±1,7	105/28,6 ±2,4	69/59,0 ±4,8	316/38,8 ±1,7	75/23,7 ±2,4	36/48,0 ±5,8
7-14 n=588	59/10,0 ±1,2	50/27,7 ±6,3	29/58,0 ±7,0	261/44,4 ±2,0	68/26,0 ±2,3	39/57,3 ±6,0	268/45,5 ±1,9	62/32,8 ±6,0	32/51,6 ±6,3
Всего n=1750	249/14,2 ±0,8	112/44,9 ±3,1	79/70,5 ±4,3	771/44,1 ±1,2	205/26,6 ±3,1	131/63,9 ±3,3	730/41,7 ±1,2	160/21,7 3,2	76/47,5 ±3,0

Грудное вскармливание не менее 6 мес. получали 730 детей из числа включенных в данное обследование, что составило 41,7±1,2%. Анализ частоты грудного вскармливания в разных возрастных группах детей свидетельствует о том, что в последние годы естественное вскармливание стали получать меньше детей, чем 5-14 лет назад. Среди детей, получавших искусственное вскармливание (n=249), лямблии выявлены у 44,9±3,1%, что существенно больше, чем в группах детей, получавших грудное и смешанное вскармливание (26,6±3,1% и 21,7±3,2%, соответственно). Наименее зараженными лямблиями оказались дети в возрастной группе 0-2 г., получавшие грудное вскармливание (15,7±3,0%). Удельный вес детей с лямблиозом среди получавших смешанное и грудное вскармливание существенно не различался во всех анализируемых возрастных группах, показатели колебались в пределах 15,7±3,0% -28,6±2,4%.

Анализ частоты клинически выраженного лямблиоза в виде симптомов поражения ЖКТ у детей, получавших грудное, смешанное и искусственное вскармливание, показал, что частота этих симптомов была максимальной у детей, находившихся на искусственном вскармливании и составила 70,5±4,3% от числа детей, у которых были выявлены лямблии. Частота выявления клинических симптомов поражения ЖКТ у детей, находившихся на смешанном вскармливании и грудном вскармливании, была ниже и составила 63,9±3,3%, и 47,5±3,0%, соответственно. Аналогичное соотношение имело место в возрастных группах 0-2 и 3-6 лет, в возрастной группе 7-14 лет частота клинически выраженного в лямблиоза существенно не различалась среди детей получавших грудное и искусственное вскармливание. Таким образом, можно предположить, что фактор грудного вскармливания оказывает протективное действие в отношении заражения детей лямблиями, которое наиболее выражено у детей в возрастной группе 0-2 года, и закономерно снижается в более старших возрастных группах.

В 2000 г. в одном из микрорайонов г. Перми зарегистрирована водная вспышка лямблиоза. Заболеваемость лямблиозом в микрорайоне оказалась на 17% выше заболеваемости по району. Динамика выявления случаев лямблиоза представлена на рис. 3. Проведено клиническое и паразитологическое обследование детей и персонала детского сада. Общее число лиц с клиническими проявлениями по типу диспепсии составило 32 человека (16,9% от общего числа детей и персонала и 22% от числа детей).

 

Проведено трехкратное паразитологическое обследование 145 детей и 44 чел персонала методом формалин-эфирного осаждения и серологическое обследование в ИФА «Лямблия-Ат-стрип». Лямблии обнаружены у 19,0% от общего числа детей и персонала детского учреждения и у 88,9% лиц с клиническими проявлениями кишечной инфекции. Чувствительность ИФА составила в период вспышки 87,5%, специфичность – 94,4%. Основные клинические проявления лямблиоза представлены в таблице 13.

Основными клиническими проявлениями лямблиоза в период вспышки были диарея и боли в животе. Наиболее выраженная клиническая картина заболевания наблюдалась у детей в младшей возрастной группе детей. Клинические проявления лямблиоза у персонала отсутствовали. Для лечения больных и носителей нифурател (макмирор) в суточной дозе 30 мг/кг в 2 приема в течение 7 дней. Эффективность лечения составила 100%.

В четвертой главе диссертации проведено обсуждение полученных в исследовании результатов, сопоставление их с данными обзора литературы. Представлено научное обоснование мероприятий по повышению качества выявления, лечения и профилактики лямблиоза у детей. Отмечено, что лямблиоз является существенной проблемой охраны здоровья детей. Представлен алгоритм действий педиатра при подозрении на лямблиоз в условиях поликлиники (рис.4.).

Рисунок 4.

Алгоритм действий участкового педиатра при подозрении

на лямблиоз и выявлении лямблиоза

 

ВЫВОДЫ.

1.  В г. Перми лямблии выявлены у 27,3% от числа детей, направленных на обследование к детскому инфекционисту в амбулаторных условиях. Наиболее высокая зараженность лямблиями отмечается в возрастной группе 7-14 лет -30,6%, у детей 0-2 лет лямблии выявлены в 21,6% случаев, 3-6 лет – в 27,2% случаев. Зараженность детей, посещающих детские дошкольные учреждения существенно выше, чем у детей, не посещающих детские дошкольные учреждения. Мальчики заражены лямблиями в 29,5% случаев, девочки в 25,2% случаев. Наибольшее число случаев лямблиоза выявляется в мае и октябре.

2.  Для диагностики лямблиоза в настоящее время обязательным является исследование проб фекалий паразитологическим методом (стандартное исследование формалин-эфирным методом – седиментация). Качественная диагностика может быть обеспечена при трехкратном обследовании с интервалом в несколько дней, поскольку чувствительность однократного метода по отношению к трехкратному составляет 67,5%.

3.  Основными клиническими проявлениями лямблиоза являются поражения желудочно-кишечного тракта, которые обнаружены у 60,0% зараженных лямблиями детей. Наиболее частым симптомом лямблиоза является диарея, выявленная у 88,1% детей с лямблиозом, боли в животе выявлены у 66,4%, диспепсия - у 57,3,0% детей, зараженных лямблиями. Клинически выраженные формы лямблиоза в виде симптомов поражения желудочно-кишечного тракта часто встречаются в возрастной группе детей 0-2 г. – 64,0%, у детей в возрастных группах 3-6 лет указанные клинические проявления лямблиоза встречаются в 62,0% случаев, в 7-14 лет – в 55,5% случаев. Частота симптомов аллергических и неврологических заболеваний существенно не различается у детей зараженных и не зараженных лямблиями.

4.  Фоновая патология в форме заболеваний желудочно-кишечного тракта чаще встречается у детей с лямблиозом - 43,4% детей и реже у детей без лямблиоза - 31,6%. Фоновая патология в форме аллергических и неврологических заболеваний встречается у детей с лямблиозом и у детей без лямблиоза со статистически не различающейся частотой. Вероятность выявления лямблиоза у детей 3-14 лет с фоновой патологией ЖКТ существенно выше, чем у детей без таковой.

5.  Из изученных препаратов (нифурател, тиберал, метронидазол, фуразолидон) максимальнуцю эффективность для лечения лямблоза у детей имеют нифурател – 98,6% и тиберал (95,9%). Меньшую эффективность имеют метронидазол (85,0%) и фуразолидон (78,5%). Эффективность лечения лямблиоза всеми изученными препаратами у детей с наличием фоновой патологии меньшая (суммарная эффективность 90,1%), чем у детей без фоновой патологии (суммарная эффективность 95,2%). Эффективность лечения лямблиоза у детей наиболее высокая в младшей возрастной группе детей 0-2 лет – 94,7%, в более старших возрастных группах 3-6 и 7-14 эффективность лечения ниже и составляет 91,4% и 86,7%, соответственно.

6.  Наименьшее число побочных эффектов выявлено при лечении нифурателом -2,1% и тибералом – 10,3%. Максимальное число побочных эффектов выявлено при лечении фуразолидоном - 45,6%, частота побочных эффектов при лечении метронилазолом составила 29,9%. Для лечения смешанных инвазий лямблиоз+аскаридоз и лямблиоз+энтеробиоз эффективным является албендазол, эффективность этого препарата в отношении гельминтозов составила 100%, в отношении лямблиоза – 81,2% .

7.  У детей, получавших грудное вскармливание по крайней мере до 6 месяцев лямблиоз встречается реже – 21,7%, чем у детей получавших искусственное вскармливание – 44,9%. При наличии лямблийной инвазии симптомы поражения желудочно-кишечного тракта у детей, получавших грудное вскармливание выявлялись реже – 47,5%, чем у детей, получавших искусственное вскармливание – 70,5%.

8.  Этиологическим фактором вспышек кишечных инфекций в детских дошкольных учреждениях могут быть лямблии. Выявлена вспышка лямблиоза в детском дошкольном учреждении с число зараженных лямблиями 36 человек (20,1% от числа детей и персонала). У детей основными клиническими проявлениями лямблиоза в период вспышки была диарея, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия. Для лечения детей и персонала во время вспышки впервые был применен нифурател, который оказался эффективным в 100% случаев и не оказал побочных эффектов. При расшифровке вспышек кишечных инфекций неясной этиологии необходимо проводить паразитологическое обследование на лямблиоз. Серологическое исследование в ИФА-«Лямблия АТ-стрип» может использоваться в качестве вспомогательного метода диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  При обращении за медицинской помощью детей с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта и фоновой патологией желудочно-кишечного тракта проводить трехкратное паразитологическое обследование на лямблиоз.

2.  Этиотропное лечение лямблиоза проводить антипротозойными препаратами, включая нифурател и тиберал. Лечение смешанных инвазий лямблиоз+ аскаридоз и лямблиоз+ энтеробиоз проводить албендазолом.

3.  При возникновении вспышек кишечных инфекций неясной этиологии в детских коллективах для выявления этиологического фактора вспышки проводить обследование детей и персонала на лямблиоз.

4.  Вести пропаганду грудного вскармливания детей как способа профилактики лямблиоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , Кучеря паразитологической ситуации в г. Перми: проблемы и перспективы их решения.//Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов.- Выпуск 4.- М.- 2001.- С. 464-466.

2.  , Кучеря альбендазола и пирантеля для лечения лямблиоза у детей. //Сборник «Клинические исследования лекарственных средств в России. Тезисы научных работ. Первая международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств». 20-22 ноября 2001 г. С. 1.

3.  , Кучеря альбендазола и пиран-теля для лечения лямблиоза и энтеробиоза у детей. // Успехи теоретической и клинической медицины. - М.- РМАПО - 2001.- С. 345.

4.  , , Авдюхина и поводы обращения за медицинской амбулаторной помощью пациентов с паразитарными болезнями. //Медицинская паразитолология - 2002.- № 2.- С. 35-37.

5.  , , Авдюхина лямблиоза в детском дошкольном учреждении г. Перми. // Медицинская паразитология - 2002.- № 2. - С. 51-53.

6.  , , Авдюхина лямблиоза у детей в современных условиях: эффективность и выбор специфического препарата. // Медицинская паразитология - 2002.- № 3.- С. 33-35.

7.  , Кучеря - препарат выбора для специфического лечения лямблиоза у детей. // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка», М.- 2002 г. - С. 185-186.

8.  , , - Клинические проявления лямблиоза и эффективность тиберала для его лечения. // Медицинская паразитолология№ 4.- С. 32-42.

9.  , , ВА., Горбунова . // Учебное пособие. М.- РМАПО.- 200с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ - антитела

ДКБ – детская клиническая больница

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИФА - иммуноферментный анализ

ФП – фоновая патология

Российская медицинская академия последипломного образования

123995 Москва, Баррикадная ул, 2/1

Подписано в печать.09.2008 г.

Заказ № _____

Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ИП Ганьшин