Клинико – эпидемиологические аспекты лямблиоза у детей (стр. 1 )

На правах рукописи

КУЧЕРЯ

Татьяна Викторовна

КЛИНИКО – ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЯМБЛИОЗА У ДЕТЕЙ

03.00.19-паразитология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008 г.

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и «МУЗ Детская городская клиническая больница № 9» г. Перми

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, АВДЮХИНА

доцент Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук ШУЙКИНА

Кандидат медицинских наук ГУЗЕЕВА

Татьяна Михайловна

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов МОиН РФ, г. Москва

Защита диссертации состоится «23» октября 2008г. в ___часов

На заседании диссертационного совета Д 208.040.12 в ГОУ ВПО ММА

им. по адресу:

Москва, ул. Трубецкая, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. Москва, Нахимовский проспект

Автореферат разослан «___» сентября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Кандидат медицинских наук ФРОЛОВА

Старший научный сотрудник Александра Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы. Заболеваемость лямблиозом в РФ в весьма высока и составляет 90-100/100 тыс. К высоко эндемичным в отношении лямблиоза регионам относится Пермский край и г. Пермь (около 1500 случаев в год) заболеваемость 230/100 тыс., среди детей до – 1160/100 тыс.

Клинические аспекты. Основными клиническими проявлениями лямблиоза считают диарею и мальабсорбцию [, 1976; H. Troeger, H. J. Epple, T. Schneider et al., 2007], однако в интенсивных очагах с высокой зараженностью жителей клинические симптомы и признаки лямблиоза не вполне очевидны, поэтому необходимо уточнение спектра основных клинических проявлений этой инвазии. Имеются сведения о появлении и распространении устойчивости G. lamblia к метронидазолу, тинидазолу, орнидазолу, фуразолидону, албендазолу [A. A.Escobedo, S. Cimerman, 2007], в связи с чем необходим постоянный мониторинг возможностей использования новых медикаментов для лечения лямблиоза.

Эпидемиологические аспекты. Лямблиоз относят к инфекциям, передающимся в основном водным путем. [ и соавт., ВОЗ, 1988, M. M.Marshall, D. Naumovitz, Y. Ortega et al., 1997; S. Lane, D. Lloyd, 2002], однако вспышки лямблиоза выявляются редко. Факторами, предрасполагающими к заражению лямблиями, считают употребление некачественной воды, нарушения санитарно-гигиенического режима [Дехкан-Ходжаева, 1970; M. G.Pereira, E. R.Atwill, A. P. Barbosa, 2007], ранний перевод детей на искусственное вскармливание [T. J.Ochoa, T. G.Cleary et al., 2008].

Цель исследования: обоснование совершенствования методов лечения и профилактики лямблиоза у детей.

Задачи исследования. 1.Определить частоту выявления лямблий у детей различных возрастных, половых групп, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение.

2. Изучить особенности клинических проявлений лямблиоза у детей разных возрастных групп.

3. Изучить значение фоновой патологии в аспектах диагностики и лечения лямблиоза у детей.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения лямблиоза у детей лицензированными в РФ препаратами с антипротозойным действием.

5. Изучить факторы риска заражения лямблиозом.

Научная новизна исследования. Представлены новые сведения о выявляемости лямблиоза у детей, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение, особенностях клинических проявлений лямблиоза, факторах риска заражения лямблиозом.

Впервые получены данные о соотношении фоновой патологии у детей и частоты выявления у них лямблиоза.

Впервые проанализирована сравнительная эффективность современного антипротозойного препарата нифурател (макмирор) для лечения лямблиоза у детей различных возрастных групп.

Впервые для эпидемиологической диагностики вспышки острой кишечной инфекции неясной этиологии одновременно применены паразитологический и серологический методы обследования (определение антител против лямблий методом ИФА), установлена лямблийная этиология вспышки и проведено массовое лечение нифурателом детей и персонала.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования, свидетельствуют о закономерностях и тенденциях выявления лямблиоза в детской поликлинике г. Перми. Эти данные рекомендовано использовать при осуществлении диагностических и лечебных мероприятий в системе первичного звена здравоохранения.

Предложено учитывать, что основным клиническим проявлением лямблиоза являются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, из которых чаще всего выявляется диарея. Другие клинические симптомы, обнаруживаемые у зараженных лямблиями детей, такие как заболевания нервной системы и аллергические заболевания, с неменьшей частотой выявляются среди неинвазированных лямблиями детей и требуют особых подходов к лечению с привлечением профильных специалистов. Показано, что вероятность выявления лямблиоза у детей 3-14 лет с фоновой патологией ЖКТ существенно выше, чем у детей с другими видами фоновой патологии или без таковой.

Рекомендовано пропагандировать грудное вскармливание как фактор, снижающий риск заражения лямблиозом и развития клинически выраженных форм заболевания.

Предложено использовать для лечения лямблиоза у детей современный антипротозойный препарат нифурател, который имеет высокую эффективность и не оказывает побочных действий. Для лечения смешанных инвазий лямблиоз+энтеробиоз и лямблиоз+ аскаридоз предложено использовать албендазол.

Рекомендовано при выявлении вспышек кишечных инфекций неясной этиологии проводить паразитологические и серологические исследования на лямблиоз в целях эпидемиологической диагностики.

Положения, выносимые на защиту.

1.  Лямблиоз играет существенную роль в патологии у детей. Основными клиническими проявлениями лямблиоза являются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта.

2. Нифурател (макмирор) является эффективным препаратом для лечения лямблиоза у детей и может применяться для массового лечения при купировании вспышек лямблиоза.

3. Для установления этиологии вспышек кишечных инфекций в детских организованных коллективах следует проводить паразитологи-ческое, серологическое обследование методом иммуноферментного анализа для определения антител против лямблий может служить вспомогательным методом диагностики.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты диссертационной работы были доложены:

- на первой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств», Москва, 2001 г.

- на 1 Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка», Москва, 2002 г.

- на конференции молодых ученых РМАПО, Москва, 2003 г.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 4 статьи в научном журнале, входящем в перечень ведущих рецензируемых журналов, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Диссертация изложена на 152 страниц машинописного текста, включает 24 таблицы, 13 рисунков. Список литературы содержит 271 источник, из которых 87 отечественных и 184 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе в обзоре литературы, рассматривается современное состояние проблемы лямблиоза, показано, что не вполне решенными являются вопросы диагностики и лечения лямблиоза в условиях развития лекарственной устойчивости возбудителя и высокой эндемии.

Во второй главе представленные данные о материалах и методах исследования. Объект исследования – поликлиническое отделение детской городской клинической больницы № 9 г. Перми. Единица наблюдения - случай лямблиоза. Случаем лямблиоза в соответствии с классификацией ВОЗ (1988) считали любой случай инвазии, выявленный паразитологическим методом (формалин-эфирное осаждение) с любой степенью клинических проявлений или их отсутствием. Период исследования: г. г. Характеристика выборки представлена

в табл. 1.

Таблица 1.

Количественная и качественная характеристика обследованной группы детей, включенных в обследование

Возрастные группы (годы)	Количество детей по полу М/Д	Количество детей Организованных/ Неорганизованных	Всего	μ/CD
0-2	172/175	97/250	347	1,3/0,5
3-9	370/445	564/251	815	4,8/1,1
10-14	300/288	569/19	588	10,2/2
ИТОГО	842/908	1230/520	1750	-

μ – среднее значение, CD – стандартное отклонение

Виды и объем работ, выполненных автором в ходе проведения исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Объем и виды работ, выполненных автором

Вид работ	Объем	Личное участие автора
Клиническое обследование	1955 человек	1955 детей
Лечение детей с лямблиозом	571 детей	571 детей
Паразитологическое обследование	4552 анализов	228 анализов
Серологические исследования методом ИФА в тест системе «Лямблия Ат-стрип»	274 анализов	274 анализов
Анкетный опрос	1750 человек	1750 человек

При обследовании использовался комплекс стандартных методов, включающий общеклинические, клинико-лабораторные, паразитологичес-кий, серологический методы. Выявление цист лямблий проводилось в соответствии с МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов», серологическая диагностика осуществлялась в соответствии с МУ 32.1173-2 «Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных болезней». Определение уровня специфических антител класса G к антигену Lamblia intestinalis в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «Лямблия-АТ-стрип» (-Бест», Новосибирск).

Оценку клинической эффективности лечения проводили, используя следующие критерии: выздоровление – отсутствие цист лямблий в пробах фекалий исчезновение клинических симптомов, нормализация общего состоянии пациента; отсутствие эффекта – обнаружение цист лямблий в пробах фекалий, отсутствие динамики клинических симптомов. За уровень статистической значимости принято значение p=0.05 (5% уровень значимости). Использованные статистические методы анализа данных из программы «Statistica-6.0».

Для решения первой задачи было проведено клиническое, паразитологическое и серологическое обследование 1750 детей, обратившихся за медицинской помощью в детские поликлинические отделения ГКБ № 9 г. Перми в период с 1999 по 2003 г. г. Выделены возрастные группы для последующего анализа: младшая дошкольная 0-2 года (самому младшему ребенку было 5 мес.), старшая дошкольная (3-6 лет) и школьники (7-14 лет) в связи физиологическими особенностями и особенностями поведения и образа жизни этих групп детей. В первую группу вошло 347 детей, во вторую – 815, в третью – 588 детей. Осуществлен сравнительный анализ заболеваемости лямблиозом в различных возрастных группах детей. Лечение случаев лямблиоза и гельминтозов проводили лицензированными медикаментами, представленными в таблице 3.

Для решения второй задачи проведено клиническое обследование детей в двух группах: 1) группа исследования – зараженные лямблиями дети, 2) группа сравнения – не зараженные лямблиями. Проведен статистический анализ полученных результатов.

Таблица 3.

Медикаменты, использованные для лечения лямблиоза

№№	Наименование препарата (непатентованное /патентованное)	Действующее вещество	Суточная доза для лечения детей (макс)	Продоложи-тельность курса (сутки)
1	Метронидазол/Метронидазол	Метронидазол	15 мг/кг	10
2	Фуразолидон/Фуразолидон	Фуразолидон	8 мг/кг	7
3	Орнидазол/Тиберал	Орнидазол	40 мг/кг (1,5 г)	1
4	Нифурател/Макмирор	Нифурател	30 мг/кг	7
5	Албендазол/Албендазол	Албендазол	6 мг/кг*	3
6	Пирантел/Пирантел	Пирантел	10мг/кг*	3

*использованы для лечения смешанных инвазий

Для решения третьей задачи проанализированы амбулаторные карты детей в группе исследования и группе сравнения с выделением основных параметров существующей фоновой патологии в виде желудочно-кишечных, неврологических и аллергических заболеваний.

Для решения четвертой задачи проведено лечение лямблиоза у детей различными антипротозойными препаратами и проведен анализ эффективности лечения и частоты побочных эффектов в двух группах детей – с фоновой патологией и без фоновой патологии.

Для решения пятой задачи проведен анализ роли типа вскармливания детей (грудное, искусственное, смешанное) как фактора риска заражения лямблиозом и проведен статистический анализ их значимости в заражении лямблиозом.

В третьей главе диссертации представлены результаты клинического, паразитологического и серологического обследования 1750 детей, обратившихся за медицинской помощью в детскую поликлинику, а также лечения детей со смешанными инвазиями и изучения особенностей эпидемиологии лямблиоза у детей. Лямблии выявлены у 477 детей, что составило 27,3% от числа обследованных. В группе 1-2 г. зараженность лямблиями была статистически достоверно меньшей и составила 21,6%; в группах 3-6 лет -27,2% и 7-14 лет – 30,6% и существенно не различалась (р=0.06440). Эффективность однократного обследования составила 67,5%, второго – 92,8% по отношению к результатам трехкратного обследования.

Клиническое течение лямблиоза. Наиболее часто во всех возрастных группах встречаются случаи лямблиоза с симптомами поражения ЖКТ - диарея, боли в животе, диспептический синдром и снижение аппетита. Из числа зараженных лямблиями детей жалобы, симптомы и признаки заболевания ЖКТ были выявлены у 286 детей (60,0%). Еще у 103 детей (21,5%) выявлены жалобы, симптомы и признаки заболеваний нервной системы и аллергических заболеваний.

Для оценки взаимосвязи симптомов поражений ЖКТ с лямблиозом проведен анализ их частоты в группе детей, у которых были выявлены лямблии и в группе детей, у которых лямблии не были обнаружены. Результаты представлены в таблице 4. У зараженных лямблиями детей 0-2лет и 3-6 лет частота симптомов поражения ЖКТ существенно не различалась и составила 64,0% и 62,0%, соответственно. В группе детей 7-14 лет частота поражения ЖКТ была достоверно ниже, чем в двух других возрастных группах детей и составила 55,5%. На первом месте по частоте жалоб у детей с лямблиозом была диарея, которая достоверно чащевыявлялась в группе детей 3-6 лет – 57,6% (0-2 г. - 50,6%; 7-14 лет – 47,7%). На втором по частоте выявления месте оказались боли в животе, которые достоверно чаще встречались у детей 0-6 л. по сравнению с детьми 7-14 л. (0-2 г. – 46,6%; 3-6 л. – 44,1%; 7-14 л.- 31,7%). Частота диспепсии составила 34,4%, она статистически существенно различалась во всех трех анализируемых возрастных группах и была максимальной в группе 0-2 г.- 48% (3-6 л. – 38,2%; 7-14 л. – 7,3%). Снижение аппетита до анорексии выявлено у 27% зараженных лямблиями детей и чаще встречалось в возрасте 0-6 л – 34-35% (7-14 л – 13,3%). У детей, не зараженных лямблиями, частота симптомов заболевания ЖКТ была существенно ниже по сравнению с детьми, зараженными лямблиями.

Таблица 4.

Сравнение частоты симптомов поражения желудочно-кишечного тракта у детей зараженных и не зараженных лямблиями

Возрас-тные группы (годы)	Частота выявления симптомов заболевания ЖКТ у детей (%±m)
Зараженных лямблиями	Не зараженных лямблиями
Всего	Диарея	Боли в жи-воте	Диспе-псия	Сни-жение аппе-тита	Всего	Диарея	Боли в Животе	Диспе-пепсия	Сниже-ние аппе-тита
0-2 (n=347, л+ 75)	64,0±5,5	79,2 ±5,8	72,9±6,4	75,0 ±6,2	60,4 ±7,0	22,4±2,5	29,5 ±5,8	70,5 ±5,8	37,7 ±6,2	11,4 ±4,0
3-6 (n=815 л+ 222)	62,0 ±2,9	92,7 ±2,7	71,0±3,9	61,6 ±4,1	55,1 ±4,2	14,8±1,4	38,6 ±5,2	69,3 ±4,9	40,9 ±5,2	21,5 ±4,3
7-14 (n=588 л+ 180)	55,5±3,4	86,0 ±3,5	57,0±4,9	43,0 ±4,2	24,0 ±4,3	18,6±1,9	34,2 ±5,4	38,1 ±5,5	27,6 ±5,1	11,8 ±3,7
Всего: (n=1750 Л+477)	60,0 ±2,2	59,9 ±2,2	66,4±2,8	57,3 ±2,9	45,1 ±2,9	17,6±1,0	34,7 ±5,4	59,1 ±2,2	35,5 ±3,2	15,5 ±2,4

Из таблицы 5 видно, что частота выявления симптомов заболеваний нервной системы и аллергических заболеваний существенно не различается у детей с лямблиозом и без лямблиоза.