Первая редакция (стр. 3 )

Составление клиницистами заявки на анализы является очень важным моментом, так как правильность диагноза во многом зависит от правильно составленной заявки.

А.2 Подготовка пациента

Подготовка пациента к сбору мочи должна быть стандартизована, для чего необходимо учитывать: время принятия пищи; продолжительность отдыха, положение тела, а также физическую нагрузку перед взятием (предупреждение ортостатической и связанной с физической нагрузкой протеинурии); для некоторых показателей – суточные биоритмы; влияние лекарственных препаратов и токсических факторов. Сбор мочи для общего анализа проводят при обычном пищевом режиме, натощак.

Лекарства, мешающие определению тех или иных компонентов (см. приложение Б), должны быть отменены; если это сделать невозможно, врач-клиницист должен отмечать прием этих препаратов в заявке на исследование. В заявке, кроме паспортных данных пациента, должны быть отмечены способ получения (сбора) и порция образца мочи, используемые консерванты, обязательно указывается клинический диагноз, хотя бы на уровне диагностического предположения. Для персонала клинических отделений и пациентов сотрудниками лаборатории должны быть составлены подробные письменные инструкции по сбору образцов мочи, так как не только персонал, но и больные должны понимать и выполнять требования, необходимые для стандартизации взятия образцов мочи и получения правильных результатов.

А.3 Виды образцов мочи:

- случайный (рандомизированный) образец;

- первый утренний образец;

- образец суточной мочи (за время, равное 24 часам);

- образец, полученный за другое время (например, 10-12 часов, 2-3 часа).
Для общего анализа мочи обычно используют утренний или случайный образец.

А.4 Сбор образцов мочи для технологии анализа мочи

А.4.1 Сбор случайного образца мочи

Случайный (рандомизированный) образец может быть собран в любое неустановленное время (используется, например, для химического исследования с помощью диагностических тест-полосок). Рандомизированные образцы обычно собирают для анализа мочи грудных детей, так как невозможно собрать образец за длительный или строго определенный промежуток времени, а также экстренных пациентов.

А.4.2 Сбор утреннего образца мочи

Для общего анализа обычно собирают утреннюю порцию мочи.

Собирают всю порцию мочи натощак сразу после сна (желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в 2 ч ночи) в сухую, чистую, но не стерильную посуду, при свободном мочеиспускании. Перед сбором мочи проводят тщательный туалет наружных половых органов. Лежачих больных предварительно подмывают слабым раствором марганцевокислого калия, затем промежность вытирают сухим стерильным ватным тампоном в направлении от половых органов к заднему проходу. Собирая мочу у лежачих больных, необходимо следить, чтобы сосуд был расположен выше промежности во избежание загрязнения из области анального отверстия.

П р и м е ч а н и е 1 - Катетер или пункция мочевого пузыря могут быть использованы только в крайних случаях — у новорожденных, грудных детей, пациентов с заболеваниями простаты, неврологических больных, которые не контролируют мочеиспускание, иногда — для микробиологических исследований. Из длительно стоящего катетера мочу для исслиседования брать нельзя!

П р и м е ч а н и е 2 - При сборе мочи для исследования у грудных и маленьких детей используют специальные мешки с гипоаллергенным кожным адгезивным средством, благодаря которому мешок для сбора мочи плотно прикрепляется к коже, контейнер проверяется каждые 15 мин., собранный образец переливают в сосуд для сбора мочи, маркируют и транспортируют.

По возможности надо собирать мочу сразу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию. Желательно использовать широкогорлый сосуд (размер диаметра горла сосуда - не менее 4 см) вместимостью 50 – 100 мл с крышкой. Сосуд должен иметь широкое основание, чтобы избежать случайного разбрызгивания. Мочу из судна, утки, горшка брать нельзя, так как даже после прополаскивания этих сосудов на стенках может сохраняться осадок фосфатов, способствующих разложению свежей мочи.

П р и м е ч а н и е 3 - Если в лабораторию доставляют не всю собранную мочу (например, если количество мочи больше 100 мл), то ее необходимо собирать в сухую чистую посуду и перелить в сосуд, в котором она будет доставлена в лабораторию, тщательно перемешав перед отделением части, чтобы форменные элементы и кристаллы, были равномерно распределены по всему объему.

В настоящее время выпускаются специальные разовые контейнеры для сбора мочи объемом 100 мл из небьющегося материала (пластика), инертного по отношению к составным частям мочи, градуированные, с плотно закрывающейся крышкой. Контейнер и крышка не должны содержать веществ, мешающих при химическом определении. Такие контейнеры могут быть частью вакуумной системы для сбора мочи (при необходимости соблюдения стерильности при сборе мочи). Контейнер должен иметь соответствующую маркировку, после сбора на сосуд приклеивается этикетка, которая должна вмещать все необходимые данные о пациенте (полное имя, идентификационный номер, дату и время сбора образца, применение охлаждения или консерванта). Этикетку располагают на контейнере, а не на крышке, чтобы избежать ошибок в идентификации. Собранную мочу как можно быстрее доставляют в лабораторию. Если необходимо транспортировать образцы мочи, используют специальные контейнеры для транспортирования, которые должны быть хорошо закрыты, чтобы избежать вытекания содержимого при транспортировке. Крышка должна легко открываться.

П р и м е ч а н и е 4 – после проведения цистоскопии анализ мочи можно назначать не ранее, чем через 5—7 дней.

А.5 Хранение образца мочи

Длительное хранение мочи при комнатной температуре до исследования приводит к изменению физических свойств, разрушению клеток и размножению бактерий. Моча, собранная для общего анализа, может храниться при комнатной температуре не более 4-х часов, использование охлаждения предотвращает разрушение форменных элементов, но, возможно, влияет на результаты определения относительной плотности. Применение консервантов нежелательно, но допускается, если между мочеиспусканием и исследованием проходит более 4-х часов (несколько кристаллов тимола на 100 мл мочи хорошо сохраняют форменные элементы и не мешает химическим исследованиям).

П р и м е ч а н и е 5 – Мешающими факторами при исследовании многих химических компонентов мочи могут оказаться различные посторонние примеси (загрязнение) — бактериальные или химические. Эти примеси могут появляться на разных этапах:

— в организме — интерференция лекарств (попадающие в мочу лекарства или их метаболиты могут мешать при химическом определении тех или иных компонентов в моче);

— во время мочеиспускания — возможно загрязнение мочи от гениталий (при неправильном сборе мочи), нельзя исследовать мочу во время менструации;

– после взятия мочи (недостаточно чистая посуда, неправильное хранение, приводящее к размножению бактерий и распаду структурных элементов)

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Исследование мочи с помощью диагностических тест-полосок

Диагностические тест-полоски для определения в моче одного или нескольких аналитов предназначены для одноразового использования (см. п. 5.5 «Технология выполнения химических исследований мочи, входящих в состав общего анализа мочи, с помощью диагностических тест-полосок»). Лаборатории должны использовать только тест-полоски, разрешенные к применению в установленном порядке и ждо срока годности, указанного на упаковке.

Для общего анализа мочи используются полоски, включающие 10 или 11 показателей (п. 4.5.3.), аскорбиновая кислота является 11-тым вспомогательным показателем, так как она влияет на результаты других тестов. Выпускаются также полоски с комбинацией тестов для специальных целей, например, для мониторинга терапии сахарного диабета (глюкоза и кетоновые тела), заболеваний почек и мочевого тракта (лейкоциты, нитриты, pH, глюкоза, белок и кровь), для заболеваний органов гепатобилиарной системы (уробилиноген и билирубин). Эти полоски оцениваются только визуально. Химические методы, используемые в тест-полосках, основаны на цветных реакциях, дающих изменение цвета тестовой зоны полоски. Визуальную оценку проводят по цветной шкале. Результаты тест-полосок, предназначенных для общего анализа мочи, оцениваюся качественно или полуколичественно с помощью отражательного фотометра (см. п. 4.4.3.).

Принцип и чувствительность метода, влияние различных факторов, состав реакционной среды, последовательность расположения аналитов у разных производителей полосок могут отличаться. Поэтому перед работой с полосками необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией, обращая внимание на каждый определяемый параметр. При проведении исследований необходимо соблюдение указаний инструкции производителя. Перед работой с полосками мочу следует тщательно перемешать.

П р и м е ч а н и е 1 - В описании тестов указываются только те влияющие факторы, которые являются общими для большинства полосок. Факторы, влияющие на развитие окраски тестовой зоны, получение ложноположительных или ложноотрицательных результатов при использовании полосок конкретного производителя, подробно указаны в инструкции.

Б.1 Относительная плотность

Принцип теста. Тест отражает концентрацию ионов в моче. В присутствии катионов протоны освобождаются комплексным реагентом, что приводит к изменению окраски индикатора бромтимолового синего от синей через сине-зеленую к желтой. Тест не учитывает содержание мочевины и глюкозы.

Шкала окраски позволяет получить результаты относительной плотности в пределах 1,000—1,030 с интервалом 0,005. Результаты измерения хорошо коррелируют с данными плотности мочи, полученными с помощью рефрактометра.

В щелочной моче (при рН 7 и более) показатели плотности бывают заниженны. В этом случае значения плотности, измеренной с помощью полосок, необходимо корректировать в соответствии с рекомендациями, указанными в инструкции (как првило, прибавлять 0,005). Ряд анализаторов коррекцию плотности при высоком рН мочи проводит автоматически. Аскорбиновая кислота также занижает значение плотности. Возможное влияние на плотность белка, кетокислот и глюкозы указано в прилагаемой методике, которую необходимо перед работой внимательно изучить.

П р и м е ч а н и е 1 Ограничение интервала измерения плотности 1,000—1,030 не всегда позволяет пользоваться данным методом.. При необходимости плотность может быть измерена урометром.

Б.2 pH

Принцип теста: реакция мочи определяется с помощью универсального индикатора или смеси индикаторов. В зоне измерения рН наблюдается серия ясных изменений окраски при значениях pH 5-9.

Свежевыпущенная моча здоровых людей имеет pH 5—6.

Источники ошибок. При длительном хранении образца значение pH мочи увеличивается, моча становится более щелочной из-за контакта с воздухом и увеличения числа бактерий. На результаты реакции влияют дезинфицирующие и моющие средства.

Б.3 Белок

Принцип теста. Тестовая зона для определения белка на мультитестовой полоске содержит буфер и индикатор, изменяющий окраску в присутствии белка. В качестве индикатора чаще всего используется органический краситель бромфеноловый синий, но могут применяться и другие вещества, например, 3,3,5,5-тетрахлорфенол-3,4,5,6-тетрабромсульфофталеин. От индикатора зависит цвет тестовой зоны.

Границы чувствительности. Полоски разных производителей имеют разную чувствительность на белок. Стандартная чувствительность для белка составляет 0,15 г/л или 0,3 г/л. Некоторые производители выпускают полоски с высокой чувствительностью для белка - 0,1 г/л. Несмотря на то, что изменение окраски может наступить при концентрации белка в моче 0,06-0,08 г/л, оно расценивается как наличие белка не меньшее, чем чувствительность полоски. Чувствительность не зависит от способа регистрации – приборного или визуального. Содержание белка меньшее, чем чувствительность полоски, не может быть определено, так как отсутствует шкала сравнения.

Специфичность. Индикатор особенно чувствителен к альбумину. Концентрация, полученная анализатором или по шкале сравнительной окраски, хорошо коррелирует с концентрацией альбумина в моче, полученной химическими методами. Для глобулинов, миеломного белка Бенс-Джонса и некоторых других белков чувствительность полоски значительно ниже, поэтому эти белки определяются менее эффективно. Результаты анализов пациентов, содержащих белок в концентрации ниже чувствительности полоски, или белок, отличный от альбумина, могут быть оценены либо как отрицательные, либо концентрация белка будет значительно занижена. Поэтому при использовании диагностических полосок при анализе мочи больных с миеломной болезнью, с почечной патологией, а также у беременных женщин рекомендуется проводить качественное определение белка с 20% сульфосалициловой кислотой, а в положительных пробах - количественное одним из химических методов.

Источники ошибок. Влияющие факторы указаны в инструкции к полоскам. В некоторых пробах ложноположительные результаты могут быть получены во время или после вливания кровезаменителя поливинилпирролидона, при приеме лекарств, содержащих хинины или хинолины; при наличии остатков дезинфицирующих средств. Красноватая окраска тестовой области может наблюдаться после лечения феназопиридином.

Оценка результатов зависит от чувствительности полоски и используемого индикатора, поэтому может отличаться у разных производителей. Первая положительная окраска на белок соответствует чувствительности полоски, то есть первому окну с положительным результатом на цветной шкале или первому определяемому значению на анализаторе мочи. Более низкие концентрации тест не улавливает. Считывание результата анализатором проходит в стандартном режиме. Время экспозиции при визуальной оценке указано в методике анализа, обычно оно соответствует 60 сек. Окраска, не достигающая уровня чувствительности, и анализатором, и визуально оценивается как “отрицательный результат”, даже если он не соответствует строго “отрицательному” значению.

Небольшое количество белка может выявляться у здоровых людей как вариант физиологических значений. Белок может появляться в небольшом количестве у пациентов на белковой диете, после парной и у женщин в предменструальном периоде.

Б.4 Лейкоциты

Принцип. Тест-зона для определения лейкоцитов содержит индоксилэфир, который выявляет эстеразу гранулоцитов. Индоксил запускает реакцию с солью диазония, при этом тест-зона меняет бежевую окраску на фиолетовую.

Специфичность. Тест обнаруживает эстеразную активность в гранулоцитах и макрофагах, которые появляются при хронических воспалениях. Этим тестом могут быть обнаружены как целые, так и разрушенные лейкоциты, которые не могут быть идентифицированы при микроскопическом исследовании. Особенно актуальна оценка разрушенных лейкоцитов в щелочной моче, где разрушаются эритроциты, лейкоциты и растворяются цилиндры.

Источники ошибок. Влияющие факторы указаны в методике анализа. В образцах мочи с интенсивной окраской за счет билирубина или нитрофуранов, может быть неспецифическое изменение окраски в тест-зоне. Консерванты могут влиять на результаты теста (например, формалин и формальдегид дают ложноположительные результаты).

Оценка. Первый положительный результат, полученный на анализаторе или цветной шкале, показывает концентрацию приблизительно 10—25 лейкоцитов в мкл (10000 – 25000 лейкоцитов в мл). Далее результаты распределяются в соответствии с особенностями полосок. Результаты анализатора или цветной шкалы представляют собой средние величины, полученные в счетной камере при проведении калибровки метода.

При наличии сомнительных значений, которые не могут быть четко классифицированы как “негативный” или первый позитивный результат при проведении анализа в стандартном режиме, необходимо провести повторную оценку зоны теста в более поздние сроки, которые указаны в методике анализа (обычно 90 или 120 сек). Какие-либо последующие изменения окраски не учитываются. При высоких концентрациях лейкоцитов (более 500 лейкоцитов в мкл) количество лейкоцитов не может быть идентифицировано. Если при первичном исследовании в моче пациента находят 10—25 лейкоцитов в мкл, то есть первый положительный результат, тест должен быть повторен в свежесобранном образце мочи.

П р и м е ч а н и е 1. Эстераза, как и другие протеиназы, разрушает белки соединительной ткани, поэтому организм продуцирует большое количество различных ингибиторов протеиназ. Выраженная экскреция ингибиторов с мочой может быть причиной отрицательного результата теста на лейкоциты. Ингибиторы мочи могут быть как эндогенного (образуются в организме), так и экзогенного (например, лекарства) происхождения.

Б.5 Нитриты.

Определение нитритов - скрининговый тест на скрытую бактериурию, так как большинство бактерий восстанавливают нитраты в нитриты. Положительная реакция диагностических полосок обнаружена в 90% случаев всех инфекционных заболеваний мочевых путей. Нитрат-восстанавливающей способностью обладает большинство бактерий, вызывающих воспалительные процессы в почках и мочевыводящих путях (кишечная палочка, протей, сальмонеллы и др.).

Принцип. Ароматические амины сульфаниламидов реагируют с нитритами в кислой среде с образованием соли диазония, которая при взаимодействии с индикатором изменяет цвет тестовой зоны полоски.

Чувствительность теста соответствует содержанию около 105 бактерий/мл, что соответствует 0,8 мг/л нитритов. Положительная реакция приводит к изменению окраски тестовой зоны от белой через слабо розовую до ярко розовой или красной.

Специфичность. Тест специфичен для нитритов.

Источники ошибок. Влияющие факторы указаны в методике анализа.

Ложноположительные результаты могут быть получены при длительном хранении мочи в теплом месте из-за экзогенного размножения бактерий.

Для протекания реакции восстановления нитратов в нитриты необходимо наличие нитратов в моче, бактерий, восстанавливающих нитраты, и промежутка времени, достаточного для протекания реакции превращения нитратов в нитриты. Поэтому при наличии нитрит-образующих бактерий ложноотрицательные результаты могут быть получены при малом сроке нахождения мочи в мочевом пузыре, при отсутствии или низком содержании нитратов в моче на фоне голодания, при отсутствии овощей в диете или при парентеральном питании. Ложноотрицательные результаты также могут быть связаны с присутствием нитрит-превращающих микроорганизмов в моче. При ложноотрицательном результате подтверждением бактериального поражения может служить тест на лейкоциты.

Для получения достоверных результатов используют либо утреннюю порцию мочи, либо мочу, собранную после 4-х часового перерыва. Исследование должно проводиться в течение 4-х часов. За 3 дня до анализа необходимо отменить антибиотики и препараты аскорбиновой кислоты.

Оценка. Любая степень изменения окраски на розовую расценивается как положительная.

Отсутствие изменения окраски при однократном тестировании не исключает наличия инфекции из-за колебания содержания нитритов в моче. В этих случаях необходим повторный анализ.

П р и м е ч а н и е 3 –Некоторые виды бактерий (стрептококки, псевдомонады, нейсерии и др.) не обладают способностью восстанавливать нитраты и нитритов не образуют.

Б.6 Кровь

Принцип метода. Гемоглобин и миоглобин, обладая пероксидазными свойствами, расщепляют импрегнированный в тестовую зону субстрат с образованием перекиси водорода, которая распадается на воду и атомарный кислород. Последний окисляет индикатор (производное соединение бензидина либо какой-то другой) с образованием окрашенного вещества. Интенсивность окраски зависит от количества пигмента, а цвет реакционной зоны - от используемого индикатора.

Тест позволяет выявить эритроциты, гемоглобин и миоглобин. Неповрежденные эритроциты лизируются, освобожденный гемоглобин вступает в реакцию, вызывая точечное изменение окраски. Гемоглобин и миоглобин равномерно меняют окраску всей тестовой зоны. Реакция более чувствительна к гемоглобину и миоглобину, чем к эритроцитам.

Чувствительность тестовой зоны мультитестовых полосок к присутствию крови в моче зависит от типа полосок и составляет от 5 до 20 эритроцитов/мкл. Предел чувствительности — 5 эритроцитов в мкл (5000/мл). Для высокочувствительных тестов чувствительность теста близка к пределу физиологической гематурии. Подробнее чувствительность и пределы обнаружения указаны в инструкции.

Специфичность. Тест специфичен к гемоглобину и миоглобину. На результат не влияют другие клеточные составляющие.

Источники ошибок. К ложноотрицательным или заниженным результатам может привести высокое содержание аскорбиновой кислоты, высокое содержание белка и полное отсутствие гемолиза эритроцитов. В последнем случае проба может быть отрицательной при наличии эритроцитов в осадке мочи.

В некоторых видах полосок реагентная область импрегнирована йодатной смесью, которая окисляет аскорбиновую кислоту, так что даже ее высокие концентрации в моче не отражаются на результате.

К ложноположительным результатам могут приводить остатки окислителей, содержащих хлор. Более подробно влияющие факторы указаны в инструкции к полоскам.

Оценка. На цветной шкале имеются отдельные зоны оценки для гемоглобина и эритроцитов.

Эритроциты: точечная или компактная окраска на тест-полоске указывает на неизмененные эритроциты. Интервалы концентраций, необходимые для интерпретации результатов, полученных при использовании данного вида полосок, указаны в инструкции. При высокой концентрации эритроцитов область теста может иметь однородный темный цвет, окраска которого выходит за пределы определяемых значений. В этом случае требуется разведение образца в 10 или 100 раз 0,9% раствором хлорида натрия и последующее повторения теста.

Гемоглобин. Гомогенная окраска тестовой зоны указывает на наличие свободного гемоглобина, гемоглобина из лизированных или измененных эритроцитов и миоглобина. Различить гемоглобин и миоглобин данным методом невозможно. Интервалы концентраций, необходимые для интерпретации результатов, полученных при использовании данного вида полосок, указаны в инструкции. Более слабая окраска, чем первый положительный результат, свидетельствует о необходимости повторного анализа и может быть связана с отсутствием гемолиза эритроцитов. Гемолиз эритроцитов является необходимым условием для протекания цветной реакции, так как гемоглобин, который находится внутри эритроцита, в химическую реакцию не вступает. При частичном гемолизе эритроцитов одновременно появляется диффузное и точечное окрашивание.

П р и м е ч а н и е 1. Неизмененные эритроциты – это обычные эритроциты, содержащие гемоглобин. Измененные эритроциты – это эритроциты, утратившие гемоголобин, которые встречаются, как правило, в кислой моче. Лизированные эритроциты – это разрушенные эритроциты. Гемолиз процесс разрушения эритроцитов.

Сравнение с микроскопическим исследованием осадка.

При сравнении результатов теста с микроскопическим исследованием осадка необходимо обратить внимание на следующие моменты:

1. Полоска определяет неизмененные, а по гемоглобину измененные и разрушенные эритроциты. Поэтому при анализе щелочной мочи, в которой эритроциты разрушаются и не могут быть выявлены при микроскопии, по гемоглобину можно выявить присутствие эритроцитов.

2. При наличии измененных эритроцитов тестовая зона полоски покажет гемоглобин.

3. Данным методом выявляются только эритроциты, которые при микроскопии необходимо дифференцировать с бластоспорами и оксалатами овоидной формы.

Некоторое несоответствие результатов, полученных при использовании полосок и при микроскопии, может быть связано с невыполнением стандартных условий получения осадка мочи (режим центрифугирования, объем мочи для осадка) и приготовлением препарата для микроскопии.

Б.7 Глюкоза

Принцип теста. Определение глюкозы основано на специфической глюкозооксидазной реакции. D-глюкоза при участии фермента глюкозоксидазы превращается в глюконовую кислоту с образованием перекиси водорода, которая в присутствии пероксидазы окисляет индикатор с образованием окрашенного соединения. Цвет реакционной полоски зависит от используемого индикатора.

Чувствительность метода. Как правило, чувствительность полосок соответствует 2-3 ммоль/л и превышает границы физиологической концентрации, которая составляет от 0,12 до 1,8 ммоль/л. Высокая чувствительность полосок, с одной стороны, позволяет определить даже небольшую глюкозурию с большой степенью надежности, с другой стороны, при физиологической концентрации глюкозы будет получен отрицательный результат. Полуколичественное измерение концентрации находится в пределах от 2-3-х до 55-60 ммоль/л в зависимости от используемых полосок. Таким образом, концентрация глюкозы может быть измерена в широком диапазоне. Точные значения чувствительности полосок и границы измерения указаны в инструкции.

Источники ошибок. Регистрация пониженных или отрицательных результатов может наблюдаться при высоком содержании аскорбиновой кислоты. Ложноположительные результаты могут быть вызваны остатками в посуде для сбора мочи перекиси водорода или окислителей, содержащих хлор.

Оценка. Концентрация, соответствующая первому положительному результату, и интервалы для определяемых концентраций зависят от вида полосок и указаны в инструкции.

Б.8 Кетоновые тела

Принцип. Определение кетоновых тел основано на реакции Легаля. Ацетоуксусная кислота и ацетон реагируют с нитропруссидом натрия в щелочной среде с образованием комплекса, окрашенного в фиолетовый цвет.

b-оксимасляная кислота с нитропруссидом натрия не реагирует.

Чувствительность. Тест в 10 раз чувствительнее к ацетоуксусной кислоте, чем к ацетону. Границы чувствительности для ацетоуксусной кислоты обычно составляют 0,5 ммоль/л (5 мг/100 мл).

Источники ошибок. Каптоприл (2-меркаптоэтансульфонат натрия) и другие вещества, содержащие свободные сульфгидрильные группы, могут давать ложноположительные результаты. Перечень влияющих факторов указан в инструкции к полоскам.

Некоторые соединения, например, фенилкетоны и фталеины, вызывают развитие красной окраски, которая отличается от фиолетового цвета, характерного для ацетона и ацетоуксусной кислоты.

Оценка. У здоровых людей концентрация кетоновых тел, выявленных реакцией Легаля, не превышает 0,5 ммоль/л. Повышение уровня кетоновых тел приводит к появлению фиолетовой окраски. Интенсивность цвета увеличивается с увеличением концентрации. Пределы измерений и интерпретация результатов в соответствии с цветной шкалой приводятся в инструкции к полоскам.

Б.9 Билирубин

Принцип. Тест основан диазореакции. При взаимодействии билирубина с солью диазония в кислой среде образуется окрашенный комплекс, интенсивность цвета которого увеличивается с увеличением концентрации билирубина. Цвет окрашенного соединения зависит от используемого индикатора.

Чувствительность. Практически чувствительность составляет около 9 мкмоль/л (0,5 мг/100 мл) билирубина. Более низкая концентрация билирубина может быть выявлена с относительно низкой вероятностью.

Источники ошибок. Проба может быть ложноотрицательная при наличии в моче больших количеств аскорбиновой кислоты, нитритов или мочевой кислоты, при длительном хранении мочи на свету, так свет вызывает разрушение билирубина. Ложноположительные результаты могут быть вызваны лекарственными препаратами, окрашивающими мочу в красный цвет или дающими красную окраску в кислой среде (феназопиридин), а также при высоком содержании уробилиногена.

Оценка. Пределы измерений и интерпретация результатов в соответствии с цветной шкалой приводятся в инструкции к полоскам. Даже легкое окрашивание является положительным результатом. Компоненты мочи, вызывающие интенсивную желтую окраску, могут изменить оттенок окрашивания.

Б.10 Уробилиноген

Принцип. Определение уробилиногена мультитестовых полосок основано на диазореакции со стабильной солью диазония в кислой среде. Цвет окрашенного соединения зависит от используемого индикатора. Интенсивность окраски соответствует концентрации уробилиногена.

П р и м е ч а н и е 1.В моче человека могут присутствовать два производных билирубина (уробилиноида): стеркобилиноген и уробилиноген. У здорового человека содержится стеркобилиноген. При заболеваниях печени нарушается превращение уробилиногена в пирролы, и он появляется в моче. По химической структуре оба соединения очень близки, их невозможно дифференцировать с помощью обычных химических методов, поэтому цветная реакция выявляет оба соединения, но по традиции в диагностических полосках они называются уробилиногеном.

Чувствительность зависит от используемых полосок и указана в инструкции, также как и пределы измерений. Физиологический предел концентраций составляет от 5 до 17 мкмоль/л (1 мг/100 мл). Сравнение цветов позволяет различить норму и патологию. Специфичность. Тест основан на реакции, специфичной для уробилиногена. На нее не влияют другие вещества, которые реагируют с диазосоединениями, а также факторы, интерферирующие в реакции Эрлиха.

Тест позволяет дифференцировать физиологическую и патологическую уробилиногенурию, но не может быть применен для доказательства полного отсутствия уробилиногена.

Источники ошибок. Ложноотрицательные результаты могут быть получены при длительном хранении мочи, особенно при действии солнечного света. Реакция замедляется в присутствии больших количеств формальдегида.

Ложноположительные результаты могут быть получены при использовании некоторых лекарств, например, феназопиридина. Более подробно влияющие факторы указаны в инструкции к полоскам. Большое количество билирубина может вызвать появление сине-зеленой окраски вследствие образования биливердина.

Оценка. Пределы измерений и интерпретация результатов в соответствии с цветной шкалой приводятся в инструкции к полоскам.

Более высокие уровни уробилиногена наблюдаются после приема богатой углеводами пищи.

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Подтверждение результатов, полученных с помощью тест - полосок, другими методами: определение относительной плотности урометром, белка и глюкозы - химическими методами

В.1 Измерение относительной плотности мочи с помощью урометра.

Относительная плотность есть отношение массы образца мочи к массе равного объема дистиллированной воды при той же температуре. Отношение выражается числовыми значениями; нормальные значения: 1.003 – 1.035. Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ (мочевины, солей натрия, белка, глюкозы и др.).

П р и м е ч а н и е 1. При измерении тест-полосками неионизированные вещества (глюкоза, рентгено-контрастные вещества) не влияют на результаты, тат как принцип измерения основан на зависимости относительной плотности от ионной концентрации.

Для определения относительной плотности используют урометры (комбинированные ареометры) с диапазоном шкалы от 0.001 до 1.050. При использовании урометра необходимо, чтобы он плавал в контейнере (цилиндре) и при этом не касался стенок, что требует достаточно широкого контейнера и относительно большого количества мочи. На определение относительной плотности урометром влияет температура, при которой производится измерение. Урометры градуированы для измерения при строго определенной температуре (15°, 20°, 22°С), обозначенной на приборе. Любое отклонение от этой температуры приводит к изменению объема и, следовательно, концентрации растворенных веществ и относительной плотности. При температуре, выше указанной, объем мочи увеличивается, концентрация и относительная плотность снижается, падение температуры приводит к обратному эффекту. При перемене температуры на три градуса относительная плотность изменяется на 0,001. Присутствие белка и глюкозы повышает относительную плотность: каждые 3 г/л белка дает повышение на 0.001, каждые 10 г/л глюкозы – на 0.004.

В.2 Измерение концентрации белка в моче химическими методами.

Измерение концентрации белка в моче химическими методами проводится в надосадочной жидкости (супернатанте) после центрифугирования мочи в стандартном режиме (1500 об/мин 10 мин).

В.2.1.Референтным методом измерения концентрации белка в моче является биуретовый метод, который выявляет полипептидные связи и не зависит от аминокислотного состава белка. Он с одинаковой эффективностью определяет альбумины, глобулины и другие белки. В связи с низкой чувствительностью метода определение белка в моче требует проведения осаждения и концентрирования белка, поэтому из-за большой трудоемкости метод в лаборатории практически не используется. В качестве химических методов рекомендуется исследование белка в моче с сульфосалициловой кислотой (ССК) и пирогаллоловым красным (ПГК).

В.2.2.Измерение концентрации белка в моче с сульфосалициловой кислотой.

Принцип метода: при взаимодействии белка мочи с ССК происходит денатурация белка и образование преципитатов, которое приводит к помутнению раствора. Степень помутнения условно пропорциональна содержанию белка в растворе.

Качественное исследование белка с ССК.

Реактивы: 20% раствор сульфосалициловой кислоты.

Ход определения: в 2 пробирки наливают около 3-х мл супернатанта мочи. В опытную пробирку добавляют 6-8 капель реактива. На темном фоне сравнивают опытную пробирку с пробиркой, содержащей интактную мочу (бланком). Помутнение в опытной пробирке указывает на наличие белка, проба считается положительной.

П р и м е ч а н и е 1: При щелочной реакции порцию мочи для исследования подкисляют 2-3 каплями слабой уксусной кислоты.

Количественное исследование белка с ССК.

Реактивы: 3% раствор ССК, 0,9% раствор хлорида натрия (физраствор), 1% раствор стандарта белка.

Оборудование: фотометр, автоматические пипетки, пробирки.

Ход определения: к 1 мл мочи добавляют 3 мл 3% ССК, перемешивают и инкубируют 10 мин. Время инкубации отмечают по первой пробе. В качестве бланка используется проба мочи с физиологическим раствором. Бланк ставится отдельно для каждого пациента (бланк образца). По окончании срока инкубации измеряют абсорбцию опытной пробы против бланка при длине волны 590-650 нм. Определение концентрации проводят по калибровочному графику или по таблице, составленной в соответствии с графиком.

Калибровочный график. Для построения графика готовят разведения 1% стандартного раствора белка физиологическим раствором до конечной концентрации 0,05; 0,1; 0,2; 0,5 и 1 г/л.

Каждое из разведений проводят через методику анализа аналогично пробе мочи. По результатам анализа чертят калибровочный график в координатах абсорбция (ось ординат) – концентрация (ось абсцисс). Линейность метода сохраняется до 1 г/л. При концентрациях белка выше предела линейности пробу мочи разводят физраствором в 5-10 раз и результат измерения умножают на разведение.

Референтные пределы 0,01-0,140 г/л (по , 1997).

П р и м е ч а н и е 2: В качестве стандарта может быть использован альбумин и белок, состоящий из смеси альбумина и глобулина. Использование смешанного белка в качестве стандарта повышает надежность результатов.

П р и м е ч а н и е 3. В России производятся готовые наборы для определения концентрации белка с ССК.

Источники ошибок. Ложноположительные результаты могут быть получены при наличии в моче йод-контрастных веществ, большого количества пенициллина и сульфаниламидов, высокой концентрации мочевой кислоты. К недостаткам метода относится низкая устойчивость преципитата, сложная нелинейная зависимость абсорбции от концентрации белка, существенные различия в белковом составе калибратора и пробы мочи, неполная преципитация ряда белков анализируемой пробы, что приводит к получению заниженных результатов. Проба с ССК привлекательна исключительно по своей простоте и низкой себестоимости.

В.2.3 Количественное определение белка с пирогаллоловым красным (ПГК)

Принцип метода: при связывании белка с органическим красителем пирогаллоловым красным в кислой среде образуется окрашенный комплекс, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию белка в пробе. Комплекс устойчив к воздействию многих соединений, в том числе лекарственных препаратов, солей, оснований, кислот.

Реактивы. Для определения белка используют готовые наборы реактивов, которые выпускаются различными производителями. Стандартный раствор белка входит в состав набора. Ход определения указан в методике анализа. Измерение абсорбции проводится при длине волны 600 нм. Абсорбция остается стабильной при температуре измерения от 25 до 370С как минимум в течение 30 мин после окончания химической реакции. Линейность метода достигает 4-х г/л белка, а чувствительность составляет 0,03-0,04 г/л. Метод отличает хорошая воспроизводимость результатов, простота и удобство исполнения.

Оборудование: фотометр, автоматические пипетки.

П р и м е ч а н и е 4. Краситель ПГК не сорбируется на стенках кювет до концентрации белка 5 г/л, поэтому метод используется для измерения концентрации белка на автоматических биохимических анализаторах.

Референтные пределы 0, 024 -0,141 г/сутки (по , 1997).

Специфичность. Метод наиболее чувствителен к альбумину, однако его чувствительность к глобулину и миеломному белку находится в пределах 70% по сравнению с альбумином. Использование в качестве стандарта смешанного белка снижает возможную погрешность в определении.

Источники ошибок. Возможные источники ошибок и влияющие факторы указаны в методике анализа. Вещества, присутствующие в моче, дают суммарную ошибку определения около 2%.

В..3 Определение глюкозы химическими методами

Для определения глюкозы используют глюкозооксидазный метод, основанный на окислении глюкозы глюкозооксидазой с образованием перекиси водорода, которая под действием пероксидазы окисляет ортотолидин или другое вещество, например, фенолфталеин, с образованием окраски, интенсивность которой измеряется фотометрически.

Имеются готовые наборы реактивов для выполнения химических методов, необходимо тщательно изучать инструкцию и точно ей следовать.

Концентрацию глюкозы в моче можно определять также гексокиназным методом с использованием готовых наборов реактивов и на анализаторе глюкозы, пригодном для определения концентрациинлюкозы в моче.

Библиография

1.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 000 от 01.01.01 г. «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

2.«Инструкция по мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Москва, 1991.

3.«Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений». СанПиН 2.1.1.728-99., Москва, 1999 г.

[1] Традиционно сложившееся в нашей стране наименование «Анализ мочи общий» за рубежом обозначается термином «Уринализ».