Учебная программа для подтверждения квалификации медсестер (материалы для чтения) (стр. 3 )

ПО ТОТАЛЬНОМУ ЗАМЕЩЕНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Функция	Меропри ятие	2 –й день после операции	3 –й день после операции	4 –й день после операции	5 –й день после операции
Реабилитация (продолжение)	Консультирование(продолжение)
Оценка	Оценка уровня боли перед проведением физиотерапии	Оценка уровня боли перед проведением физиотерапии	Оценка уровня боли перед проведением физиотерапии	Оценка уровня боли перед проведением физиотерапии
Терапевтические процедуры	ТЗТС Использование обычной подушки для отведения Использование прокладок из поролона или губчатой резины Изгиб сустава не превышает 90" Отсутствие аддукции прооперированной ноги Отсутствие внутренней ротации прооперированной ноги	ТЗТС Использование обычной подушки для отведения Использование прокладок из поролона или губчатой резины Изгиб сустава не превышает 90" Отсутствие аддукции проопери­рованной ноги Отсутствие внутренней ротации прооперированной ноги	ТЗТС Использование обычной подушки для отведения Использование прокладок из поролона или губчатой резины Изгиб сустава не превышает 90" Отсутствие аддукции проопери­рованной ноги Отсутствие внутренней ротации прооперированной ноги	ТЗТС Использование обычной подушки для отведения Использование прокладок из поролона или губчатой резины Изгиб сустава не превышает 90" Отсутствие аддукции проопери­рованной ноги Отсутствие внутренней ротации прооперированной ноги

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ МЕР, Продолжение

клинический алгоритм

ПРИНИМАЕМЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИИ

ПО ТОТАЛЬНОМУ ЗАМЕЩЕНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Функция	Мероприятие	До проведения операции	День проведения операции	1 - й денъ после операции
Реабилитация (продолжение)	Терапевтические процедуры (продолжение)		Использование трапеции	Физиотерапия (Ежедневная час­тота процедур определяется физиотерапевтом, исходя из состояния пациента) Номер процедуры______ Использование туалета, сиде­ние на стуле и вставание с разрешения физиотерапевта 1. Цементный или гибридный протез тазобедренного или коленного сустава - нагрузка на ногу по мере переносимости - использование костылей или ходунков 2. Бесцементный протез тазобе­дренного или коленного сус­тава - постепенное увеличение на­грузки на стопу - использование костылей ил ходунков ПТС 1. Соскальзывание вертела или остеотомия - постепенное увеличение на­грузки на стопу 2. Активное/пассивное отведе­ние в соответствии с хирурги­ческим протоколом
	Обучение Клинические результаты	Изменение положения Подготовка и озна­комление с прави­лами, предусмот­ренными протоко­лом оказания помо­щи на дому Обучение послеопе­рационным упраж­нениями и объясне­ние их назначения - Упражнения для го­леностопного суста­ва - Комплекс упражне­ний для ягодичных мышц и четырехгла­вой мышцы бедра - Упражнения для развития силы рук - Диапазон движе­ний - Без активной поддержки - Изгиб сустава огра­ничен 90°	Повторение информации, по­лученной пациентом в ходе послеоперационного обуче­ния, при участии пациента и членов его семьи	Контроль боли, позволяющий пациенту участвовать в физи­отерапии
	ТЗТС - отсутствие вы­виха Тазобедренного сустава (ТС)	ТЗТС - отсутствие вы­виха ТС	ТЗТС - отсутствие вы­виха ТС

ТГВ/ЛЭ — Тромбоз глубоких вен, легочная эмболия

ОГКППС - Определение группы крови и перекрестная проба на совместимость;

ТЗТС - Тотальное замещение тазобедренного сустава

Функция	Мероприятие	2-й день после операции	3-й день после операции	4-й день после операции	5-й день после операции
Реабилитация (продолжение)	Терапевтические процедуры (продолжение)	Физиотерапия (Ежедневная частота процедур определяется физиотерапевтом, исходя из сос-тояния пациента) Номер процедуры Использование туалета, сидение на стуле и вставание с разрешения физиотерапевта	Физиотерапия (Ежедневная частота процедур определяется физиотерапевтом, исходя из состояния пациента) Номер процедуры Использование туалета, сидение на стуле и вставание с разрешения физиотерапевта	Физиотерапия (Ежедневная ча- стота процедур определяется физиотерапевтом, исходя из состояния пациента) Номер процедуры Использование туалета, сидение на стуле и вставание с разрешения физиотерапевта	Физиотерапия (Ежедневная частота процедур определяется физиотерапевтом, исходя из состояния пациента) Номер процедуры Использование туалета, сидение на стуле и вставание с разрешения физиотерапевта
	Обучение	Ознакомление пациента с принципами биомеханики тела и способами переноса центра тяжести		Составление физиотерапевтом программы выполнения аризи- ческих упражнений на дому	Указания по применению анти- коагулянтов
	Клинические результаты	Контроль боли, позволяющий пациенту участвовать в физиотерапии Самостоятельное выполнение изометрических упражнений ТЗТС - отсутствие вывиха тазо- бедренного сустава	Контроль боли, позволяющий пациенту участвовать в физиотерапии ТЗТС, самостоятельная корректировка положения для правильного срастания протеза с костной тканью ТЗТС - отсутствие вывиха тазо- бедренного сустава	Контроль боли, позволяющий пациенту участвовать в физиотерапии Самостоятельное изменение центра тяжести тело - пациент сидит с опорой, садится- встает, ложится ТЗТС - отсутствие вывиха тазо- бедренного сустава	Контроль боли, позволяющий пациенту участвовать в физиотерапии ТЗТС Самостоятельное выполнение повседневной активности (оценка состояния пациента врача по профессиональным заболеваниям) Самостоятельная ходьба по ров­ной поверхности и подъем по лестнице с поддерживающим приспособлением ТЗТС - отсутствие вывиха тазобедренного сустава

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ Пациенту с ревматоидным артритом

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Сестринское обследование пациента с артри­том направлено на выяснение того, какие функ­ции утрачены им и каковы его резервы. Опра­шивая пациента, выясняют степень его подвиж­ности, уровень физической активности, на­сколько он справляется с бытовыми нагрузками. Уточняют характер боли, ее локализацию, про­должительность, факторы, провоцирующие и облегчающие боль; просят оценить интенсив­ность боли по 10-балльной шкале. Важно полу­чить информацию о скованности в суставах, времени ее появления и продолжительности. Скованность в суставах, сохраняющаяся более 30—60 мин, отличает ревматоидный артрит от остеоартрита. Следует оценить способность па­циента удерживать предметы в руках, манипули­ровать ими. Медсестра должна знать признаки воспаления сустава: ограничение подвижности, боль, отек, местное повышение температуры, гиперемия. Необходимо оценить мышечную си­лу и амплитуды движений, обратить внимание на болезненность в области сустава. На ранних стадиях ревматоидного артрита из-за отека сус­тавы приобретают веретенообразую форму. Вы­бухание в области коленного сустава свидетель­ствует о наличии в нем выпота.

Следует обратить внимание на наличие общих симптомов (лихорадка, слабость, уменьшение массы тела, подкожные узелки), оценить переносимость физических нагрузок. Возможны такие проявления, как сухость конъюктивы, слизистой оболочки поло­сти рта, одышка (при поражении легких), изменения кожи (язвы, пигментные пятна, васкулит).

Пациенты часто связывают начало или обост­рение заболевания с перенесенным стрессом и от­мечают уменьшение выраженности симптомов после выхода из стрессовой ситуации. Следует знать, что стресс не является непосредственной причиной ревматоидного артрита, а только играет роль провоцирующего фактора.

Особенности течения ревматоидного

артрита у пожилых пациентов

Пожилые люди нередко расценивают симпто­мы

ревматоидного артрита как возрастные, нео­братимые изменения,

считая, что им ничем нельзя помочь. Медсестра должна знать, что из-за

стра­ха госпитализации пациенты часто скрывают симптомы заболевания

от родственников и меди­цинских работников.

Медсестра обязана обратить внимание на психоэмоциональное со­стояние пациента ревматоидным артритом, нали­чие признаков депрессии. Важно оценить, как по­влияло заболевание на трудоспособность пациен­та, его возможности отдыхать, отношения в семье и другие стороны жизни.

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Поскольку ревматоидный артрит является мультисистемным заболеванием, возможна поста­новка ряда сестринских диагнозов, включая сле­дующие:

-хроническая боль, связанная с воспалением суставов;

~ нарушения сна из-за боли;

~ непереносимость физической активности, связанная с болью, усталостью и нарушением подвижности суставов;

~ снижение способности к самообслужива­нию, связанное с усталостью и нарушением подвижности суставов;

~ низкая самооценка, связанная с деформаци­ей тела;

~ недостаток знаний о ревматоидном артрите и методах его лечения;

~ снижение способности к поддержанию соб­ственного здоровья, связанное с ограничени­ем подвижности суставов.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Пациенту после

протезирования сустава

СЕСРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследуя пациента перед протезированием су­става, медсестре следует обратить внимание на следующие симптомы: боль в суставе, усиливаю­щаяся при движении, ограничение его подвижно­сти, щажение сустава, проявляющееся в стремле­нии пациента не нагружать больную конечность (прихрамывание при поражении тазобедренного, коленного, голеностопного суставов).

Усилия медсестры в послеоперационном пе­риоде направлены на своевременное выявление осложнении. Внезапная боль в области вмеша­тельства, укорочение оперированной конечности и невозможность движений в замененном тазобе­дренном суставе свидетельствуют о вывихе эндопротеза. Деформация конечности в области ко­ленного, плечевого или локтевого сустава после их протезирования, сопровождаемая болью, яв­ляется признаком вывиха эндопротеза. Инфици­рование сустава проявляется лихорадкой, болью, гиперемией области раны и выделением гноя из нее. Оценка кровообращения и иннервации опе­рированной конечности проводится каждые 1—2 ч в течение первых суток и каждые 2—4 ч в тече­ние следующих суток после операции.

Регулярное измерение артериального давления и пульса позволяет выявить гиповолемию. Учет количества отделяемого по дренажам и степени промокания повязок позволяет судить о кровопотере. Если количество отделяемого по дренажам превышает 150 мл/ч или 500 мл в первые сутки, необходимо сообщить врачу. Собственную кровь пациента, собранную с помощью специальных си­стем, можно использовать для ретрансфузии. В первые дни после операции контролируют уро­вень гемоглобина и гематокрита для оценки степе­ни постгеморрагической анемии. Если пациент получает антикоагулянтную терапию, необходимо тщательно следить за появлением кровотечения из носа или десен и наличием крови в кале или моче.

При использовании пациентом аппарата для пассивных движений в суставе необходимо сле­дить за кожей в местах, испытывающих давление (область коленного сустава и пах) и трение ремня­ми. Важно обратить внимание на появление симптома Хомана, болезненности при пальпации икро­ножной мышцы или по ходу вен. покраснения, повышение температуры кожи и отека голени, ко­торые свидетельствуют о тромбозе глубоких вей голени. Однако примерно у половины пациентов с этим осложнением симптом Хомана отрицатель­ный, поэтому медсестра должна помнить, что от­сутствие симптома Хомана не исключает наличие тромбоза глубоких вен голени.

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Сестринские диагнозы у пациента после проте­зирования сустава можно сформулировать следу­ющим образом:

~ боль и отек, связанные с оперативным вме­шательством;

~ риск раневой инфекции, связанной с хирур­гическим вмешательством;

~ риск нарушения кровообращения опериро­ванной конечности вследствие отека и кровопотери;

~ риск: повреждение протеза вследствие непра­вильного положения тела, неосторожных движений или инфицирования;

~ нарушение передвижения из-за боли и хи­рургического вмешательства;

~ риск повреждения кожи, связанный с иммо­билизацией и использованием специальных лечебных аппаратов;

-риск нарушения опорожнения кишечника вследствие хирургического вмешательства;

~ ошибки в уходе за пациентом в послеопераци­онном периоде вследствие недостатка знаний.

ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Цель и ожидаемые результаты ухода за пациента­ми во многом зависят от того, какой сустав был про­тезирован. Тем не менее некоторые из ожидаемых результатов являются общими для всех операций.

~ Пациент отмечает положительный эффект от обезболивающей терапии.

-Отсутствуют признаки раневой инфекции: лихорадка, интенсивная боль, гнойные выде­ления из раны.

-Отсутствуют признаки нарушения кровооб­ращения и иннервации оперированной ко­нечности.

- Нет признаков вывиха сустава.

-Достаточный объем движений в протезиро­ванном суставе.

~ Кожа имеет нормальный цвет, гиперемии нет.

~ Регулярный стул.

~ Пациент может обслуживать себя после выписки.

ПРИНЦИПЫ УХОДА НА ДОМУ

ОСТЕОАРТРОЗ И РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Целью домашнего ухода являются предупреждение прогрессирования заболевания, соблюдение правильного режима, предупреждение повреждения суставов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИ ВЫПИСКЕ

К моменту выписки из больницы необходимо, чтобы паци­ент (или лицо, непосредственно ухаживающее за ним) мог выполнить следующие требования:

~ представлял, как его состояние повлияет на его актив­ность в быту;

~ продемонстрировал знание и умение выполнить ком­плекс лечебных упражнений;

~ продемонстрировал умение пользоваться вспомогатель­ными приспособлениями, облегчающими движения;

~ умел правильно применять анальгетики;

~ обладал достаточными знаниями по соблюдению ди­еты и питьевого режима и питанию;

~ реалистично представлял возможные изменения образа жизни и был готов приспособиться к ним.

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Уточнить характер боли, факторы, провоцирующие или ос­лабляющие боль, продолжительность ремиссий и обостре­ний, влияние их на пациента и его семью.

Выяснить, как пациент передвигается, ограничена ли по­движность в суставе, появляется ли боль при движении и пользуется ли он вспомогательными средствами или по­сторонней помощью.

Оценить психический и эмоциональный статус, уровень трево­ги, механизмы преодоления и их эффективность.

Выяснить особенности образа жизни, возможности адап­тации, способность к обучению, интересы, участие се­мьи в поддержке пациента.

Оценить знания о заболевании, симптомах его обострения и прогрессирования, влияние на пациента и его семью.

Выяснить, удобна ли окружающая обстановка для пациен­та и как она влияет на течение заболевания.

Оценить состояние кожных покровов, выяснить, нет ли факторов, отрицательно влияющих на кожу, не было ли в прошлом повреждений и заболеваний кожи.

Выяснить, нет ли признаков, указывающих на неэффек­тивность механизмов преодоления, а также факторов, вызывающих стресс у пациента.

Выявить факторы риска и уточнить уровень знаний паци­ента об этих факторах и путях их устранения.

ПЛАНИРОВАНИЕ

А. Обучение пациента включает следующие пункты:

1. Инструктаж о назначении анальгетиков, стероид­ных и нестероидных противовоспалительных средств, антиревматических препаратов, о дозах, действии препаратов, кратности приемов и побоч­ных эффектах, о необходимости длительного при­ема препаратов даже при явном клиническом улуч­шении и о недопустимости резкого прекращения стероидной терапии.

2. Объяснение особенностей течения заболевания, признаков обострений и ремиссий, влияния на пациента и его семью.

3 Информирование о методах лечения и особеннос­тях ухода.

4. Обоснование необходимости ограничения режима при обострении заболевания.

5. Подбор эффективной дозы анальгетиков с учетом степени активности пациента. Рекомендуют избегать чрезмерных физических нагрузок на сустав.

6. Рекомендации избегать стрессовых ситуаций, сырос­ти, переохлаждений, перегреваний.

7. Рекомендации избегать продолжительных нагрузок, ходь­бы, стояния или сидения, а также резких движений. Обу­чение правильной осанке, биомеханике тела.

8. Инструктаж по улучшению походки, тренировке вы­носливости и равновесия.

9. Рекомендации использовать кроватные шины, сту­пеньку, бортик.

10. Инструктаж о применении физиотерапии теплом, включая теплые ванны и душ, электрическую грелку-одеяло, влажные, теплые компрессы, парафиновые аппликации.

1 1. Рекомендации применять шины для иммобилизации сустава с целью облегчения боли. Объясняют, как на­кладывать и снимать шины, защищать суставы.

12. Обучение методам релаксации, отвлечения, электро-аналгезии.

13. Обучение уходу за кожей под шинами и в области су­става, где она особенно чувствительна к повреждению.

14. Создание доброжелательной обстановки, умение вы­слушать и помочь пациенту справиться со страхами, переживаниями, неприятными ощущениями, связанны­ми с деформацией тела.

15. Обучение навыкам, позволяющим уменьшить неудоб­ства от деформации тела.

16. Привлечение пациента к планированию ухода.

17. Информирование пациента о хроническом течении болезни, чередовании периодов ремиссии и обост­рений, важности длительного лечения, причинах про­грессирования слабости и нестабильности суставов.

1 8. Предупреждение о необходимости сообщить врачу о появлении симптомов осложнений, включая боль, не стихающую от приема анальгетиков, гиперемию, припухание, невозможность движений в суставе.

19. Предупреждение об опасности пользования услуга­ми народных целителей.

20. Объяснение необходимости изменения ритма поло­вой жизни и позиций при половом акте.

21. Помощь в создании безопасной среды обитания, поз­воляющей избежать повреждений и падений. Пациен­ту рекомендуют удалить маленькие коврики, исполь­зовать ночники и фонари, трость или ходунок, пери­ла, одевать подходящую по размеру и устойчивую обувь и ходить по расчищенным путям.

22. Сообщение полной информации о принимаемых препаратах, включая анальгетики, стероиды, салицилаты, инъекции препаратов золота, их действии, до­зах, кратности приемов, побочных эффектах, взаи­модействии друг с другом и с пищевыми продуктами.

Б. Инструкции семье или лицу, непосредственно ухажива­ющему за пациентом:

1. Обеспечить пораженному суставу удобное положение.

2. Проводить тепловые физиотерапевтические про­цедуры согласно назначениям.

3. Давать лекарства по предписанию врача, при по­явлении побочных эффектов сообщить врачу.

4. Приобрести шины, ступеньки, мягкое белье, по­душки и другие предметы, необходимые при ухо­де за суставом.

5. Использовать методы релаксации и отвлечения при интенсивной боли.

6. Избегать чрезмерных нагрузок и действия небла­гоприятных физических факторов на сустав.

7. Соблюдать безопасность при применении элект-роаналгезии.

8. Сообщать о времени появления боли, ее интенсив­ности, продолжительности и локализации.

9. Поддерживать правильную осанку при ходьбе, пе­редвижении, избегать неосторожных движений при изменении положения тела.

10. Сообщать врачу о длительной боли, не поддаю­щейся действию анальгетиков и ограничивающей подвижность.

1 1. Помочь выработать навыки преодоления сложных си­туаций.

12. Дать возможность пациенту поделиться своими пере­живаниями и тревогой, связанными с деформацией тела, стойким снижением работоспособности, и ока­зать ему помощь, если потребуется.

1 3. Регулярно сообщать врачу о состоянии здоровья па­циента, выполнении рекомендаций по приему ле­карств, соблюдению диеты, режима, о симптомах болезни.

14. Для налаживания половой жизни следует помочь партнеру пациента приспособиться к сниженным фи­зическим возможностям.

15. При необходимости пользоваться услугами агентств, обеспечивающих уход на дому и групп поддержки.

16. Помочь пациенту реалистично отнестись к изменени­ям образа жизни.

17. Оберегать пациента от использования непроверен­ных методов лечения (секретные рецепты, сомнитель­ные рекламируемые средства).

18. Уметь распознавать симптомы обострений (лихорад­ка, уменьшение массы тела, повышенная утомляе­мость, усиление суставных болей) и предпринимать нужные меры.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА

В предоперационном периоде пациента инфор­мируют об особенностях операции и ожидаемых ре­зультатах, демонстрируют оборудование, используе­мое в ходе операции, рассказывают о методах, сни­жающих риск послеоперационных осложнений.

Рассказывают о послеоперационных мероприя­тиях, направленных на предупреждение вывиха протеза сустава, улучшение периферического кро­вообращения и мышечного тонуса, профилактику гипостатической пневмонии и эффективное обез­боливание. Перед операцией обрабатывают кожные покровы пациента антисептическими средствами и, если необходимо, начинают антибиотикотерапию.

В послеоперационном периоде вначале нала­живают аналгезию, контролируемую пациентом. Сестра должна убедиться, что пациент умеет поль­зоваться дозатором, не испытывает нерешитель­ности и страха привыкания к наркотическому пре­парату или его передозировки. Кроме того, для облегчения боли нужно помогать пациенту чаще ме­нять положение тела. Необходимо уточнить харак­тер боли, и если она обусловлена спастическим со­стоянием мышц, назначить релаксанты. Уменьше­нию боли и отека в области раны способствует также местное применение холода.

Для предупреждения инфицирования раны смена повязок и опорожнение дренажной системы проводится в асептических условиях. Обычно пер­вую смену повязки производят на 2—4-й день по­сле операции. Внимательно осматривают область раны, смотрят, нет ли гиперемии, отделяемого. С профилактической целью назначают антибиотики и антикоагулянты (аспирин, кумадин или гепа­рин). Чтобы уменьшить риск тромбоза глубоких вен, используют специальные эластичные чулки и пневматическую компрессию ног. Приняв смену, медсестра должна снять с пациента эластичные чулки (пневматическую манжету), осмотреть и об­работать кожные покровы. Во избежание образо­вания тромбов эластичные чулки (пневматичес­кую манжету) не следует снимать более чем на 20—30 мин. Для профилактики тромбоза глубоких вен обычно назначают низкие дозы гепарина (внутривенно или подкожно), низкомолекулярный ге­парин (иноксипарин натрия [ловенокс]) подкож­но или варфарин (кумадин) внутрь. На фоне антикоагулянтной терапии из-за риска кровотечения требуется осторожность при внутривенном введе­нии других препаратов. При подкожном введении антикоагулянтов массаж места инъекции может спровоцировать кровотечение. Для предупрежде­ния кровотечения из десен пациенту рекомендуют аккуратно чистить зубы, используя зубную щетку с мягкой щетиной. Для бритья можно использовать только электрическую бритву, поскольку даже при аккуратном бритье образуются порезы, кровотече­ние из которых бывает трудно остановить. При обильном кровотечении вводят протамина суль­фат как антидот гепарина или витамин К (аквамефитон) как антидот варфарина. Активные движе­ния в голеностопных суставах приводят в действие мышечный насос голени и увеличивают венозный приток крови к сердцу. Регулярно оценивают кровообращение и иннервацию оперированной ко­нечности. После операции на нижней конечности ей придают возвышенное положение и приклады­вают холод для уменьшения отека.

План СЕСТРИНСКОГО УХОДА

ЗА ПАЦИЕНТОМ С ПРОТЕЗИРОВАННЫМ

ТАЗОБЕДРЕННЫМ СУСТАВОМ

Сестринский диагноз / Ожидаемый результат	Сестринские вмешательства	Обоснование
Снижение возможностей укреплять здоровье в связи с имплантацией эниопротеза; воз­можность сгибать бедро лишь в ограни­ченном объеме * Пациент может следить за своим здоровьем сам ипи нуждается в минимальной помощи Нарушение периферического кровообра­щения в результате хирургического вме­шательства и иммобилизации • Периферическое кровообращение не нарушено Риск раневой инфекции * Признаки инфекции отсутствуют Риск вывиха сустава в результате недостаточной фиксации, неправильного положения пациента или оперированной конечности • Эндопротез сохраняет исходную позицию	Координировать усилия нескольких специа­листов при уходе за пациентом {физио­терапевта, социального работника, па­тронажной сестры) Обучение пациента пользованию вспомо­гательными приспособлениями, облегча­ющими самообслуживание Обучать пациента в пред - и послеопераци­онном периоде правильному приему ле­карств, объяснять их действие, дозиров­ку, описывать побочные эффекты Контролировать количество и характер от­деляемого по дренажам каждые 2 ч в первые и каждые 4-8 ч во вторые сутки; при чрезмерном поступлении крови по дренажам сообщать врачу Проверять, нет пи симптома Хомана Оценивать состояние кровообращения и иннервации конечности при использова­нии устройств отведения конечностей или вытяжения Выполнять назначенный комплекс упражне­ний и репозицию с учетом ограничений Контролировать функциональные показа­тели и состояние повязок Контролировать состояние кровообращения и иннервации оперированной конечности Применять эластичные чулки или пневмати­ческую компрессию ног Осматривать рану каждые 4 ч Контролировать количество и характер от- , деляемого из раны. Смену повязок про­водить в асептических условиях Вовремя обратить внимание на признаки инфицирования эндопротеза: гипере­мия, повышение температуры кожи в об­ласти сустава, отек, ограничение по­движности в суставе, появление гнойного отделяемого из раны, лихорадка Контролировать состояние питания пациен­та, гематокрит и уровень гемоглобина Перед операцией проинструктировать па­циента и после операции напомнить ему об особенностях поведения в после­операционном периоде Следить за появлением признаков раневой инспекции, инфекции дыхательных и мочевых путей	Облегчает активизацию пациента и подго­тавливает к выписке Обеспечивает возможность самообслужи­вания при ограниченной подвижности Повторение информации способствует ее усвоению и запоминанию Своевременное выявление послеопераци­онного кровотечения Выявление тромбоза глубоких вен Возможность нарушения кровообращения и иннервации Физические упражнения улучшают крово­обращение и предупреждают развитие контрактуры сустава Изменение показателей гемодинамики и промокание повязки свидетельствуют о кровотечении Выявление нарушений кровообращения и иннервации Уменьшается застой крови в венах Раннее выявление раневой инфекции Раннее выявление раневой инфекции об­легчает лечение. Смена повязок в асеп­тических условиях предупреждает вто­ричное инфицирование раны Имплантация эндопротеза связана с опас­ностью его инфицирования, особенно гематогенным путем Правильное питание оказывает благопри­ятное воздействие на процессы зажив­ления, состояние иммунного статуса Обучение поведению в послеоперацион­ном периоде уменьшает риск послеопе­рационных осложнений, делает его бо­лее приверженным к печению, а повто­рение инструкций улучшает их усвое­ние и запоминание Лихорадка, озноб, гиперемия области ра­ны, появление из нее отделяемого, недомогание
	Позиционные ограничения - оперированную конечность отводят и удерживают в отведенном положении с помощью подушки или одеяла - запрещают ротацию внутрь и приведе­ние оперированной конечности, силь­ное сгибание в тазобедренном суста­ве (разрешается сгибание в тазобед­ренном суставе под углом не более 45-50°); сидеть разрешается в кресле или на стуле с откидывающейся спин­кой, чтобы не допускать сгибания в та­зобедренном суставе более чем до 90°; следует использовать высокое си­денье для унитаза. Запрещается сидеть на низком стуле, класть ногу на ногу. Ограничения активности - опираться в полную меру на опериро­ванную конечность можно лишь с разрешения врача; это время зависит от типа имплантированного эндопротеза; - для передвижения использовать ходу­нок или костыли - пользоваться вспомогательными приспо­соблениями для самообслуживания (высокое сиденье для унитаза, и др.) Следить за появлением признаков вывиха сустава: укорочение оперированной ко­нечности, внезапное появление сильной боли и ограничение подвижности сустава	Обеспечивается правильное положение сустава
В противном случае протез будет давить на слабую заднюю стенку капсулы та­зобедренного сустава и вызовет вывих сустава
Необходимо для удержания эндопротеза в нормальном положении, пока не зажи- вут ткани вокруг него
Предупреждает чрезмерное напряжение тканей вокруг протеза
Ранняя диагностика вывиха сустава может
предупредить повреждение окружаю­щих тканей, сосудов и нервных стволов

Кровопотеря в том или ином объеме неизбеж­но происходит в ходе операции и по дренажным системам в послеоперационном периоде. Часто применяют аутогемотрансфузию, т. е. переливание собственной крови пациента, собранной при по­мощи специальных устройств. Обычно аутогемотрансфузию применяют при кровопотере, превышающей 300 мл за 4 ч. У пожилых пациентов для гемотрансфузии с це­лью предупреждения гиперволемии (перегрузки жидкостью) чаще используют эритроцитарную массу, а не цельную кровь.

Для предупреждения вывиха протеза тазобед­ренного сустава между ногами пациента помеща­ют специальную подушку для отведения опериро­ванной конечности. В некоторых случаях для этой

цели используют специальную повязку Map-Ма­ра. В течение 2—3 мес пациенту запрещают сво­дить конечности и нагибаться, чтобы не произо­шел вывих протеза. За это время мышцы и окружа­ющие сустав ткани приобретают прочность, доста­точную для удержания протеза в правильном по­ложении. Пациентам после протезирования ко­ленного сустава не разрешают сгибать ногу в ко­ленном суставе или подкладывать подушку под колено. Несмотря на то, что вывих протеза колен­ного сустава случается реже, чем тазобедренного, коленный сустав тоже фиксируют с помощью ши­ны или цилиндрической гипсовой повязки. Ис­ключение составляет использование аппарата для пассивных движений в суставе. После снятия ап­парата под стопу подкладывают подушку для пол­ного разгибания коленного сустава. Плечевой сус­тав после протезирования фиксируют с помощью специальной шины.

Пациентам после протезирования сустава на­значают комплекс упражнений для укрепления мышц. Аппарат для пассивных движений в суставе используется преимущественно после протезиро­вания коленного сустава для профилактики сраще­ний, увеличения амплитуды сгибания в суставе и уменьшения боли. Иногда оно используется у па­циентов после протезирования тазобедренного су­става для увеличения подвижности и улучшения кровообращения. Ремни аппарата фиксируют сво­бодно для предупреждения сдавления тканей. При использовании аппарата для пассивных движений в суставе пациент вынужден соблюдать постель­ный режим и поэтому нуждается в профилактике пролежней, особенно в местах давления (в паху), мероприятиях по улучшению кровообращения (ак­тивизация мышечного насоса голени противопо­ложной конечности) и профилактике застойных явлений в легких (откашливание мокроты, глубо­кое дыхание). Лежачим пациентам нужно обеспе­чить полный комплекс мероприятий по уходу.

С целью предупреждения гипостатической пневмонии, ортостатической гипотензии и обра­зования пролежней пациенту помогают вставать с постели в максимально ранние сроки. Для паци­ентов после протезирования тазобедренного сус­тава существуют специальные кресла, позволяю­щие избегать резкого сгибания в тазобедренном суставе. Начинают со сгибания в 60°, постепенно увеличивая угол до 90°. Пациенты с протезом ко­ленного или голеностопного сустава могут ис­пользовать обычные кресла-каталки или стул с выпрямляющейся спинкой. Пациентам после протезирования суставов верхней или нижней ко­нечности не подходят низкие стулья (может про­изойти вывих тазобедренного протеза из-за избыточного сгибания, а пациентам с протезом плечевого или локтевого сустава трудно вставать). Физические упражнения начинают выполнять с 1-го или 2-го послеоперационного дня, начиная с упражнений без опоры, затем с опорой на носок и временным стоянием, заканчивая упражнениями с полной опорой на сустав. Для выполнения упражнений используют наклонный стол, брусья и в конце реабилитационного периода ходунок или трость. После отмены постельного режима недопустимо быстрое вставание из-за опасности ортостатической гипотензии, вначале разрешается только сидеть и передвигаться в кресле-каталке.

Обучающая инструкция ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО

для пациентов СУСТАВА

НЕОБХОДИМО:

При сидении или лежании держать ноги в отведен­ном положении.

Использовать подушку или одеяло для удержания ног в отведенном положении.

Сидеть на высоком, твердом ступе.

Быть осторожным при входе и выходе из ванны.

Для прогулок использовать костыли или трость.

Использовать высокое сиденье для унитаза.

Немедленно сообщить врачу при появлении гипе­ремии, болезненности в области раны или выде­лений из нее, а также при появлении боли в оперированной ноге, отека и укорочения ее и ограничения движений в суставе.

Предупредить стоматолога перед началом мани­пуляций о перенесенном эндопротезировании и необходимости профилактического введения антибиотиков.

ЗАПРЕЩАЕТСЯ:

Сидеть на низком, мягком стуле.

Скрещивать ноги.

Ротировать бедро внутрь или наружу.

Заниматься спортом без разрешения врача.

Сгибать бедро в тазобедренном суставе под ут­лом более 90° при обувании и одевании носок или подбирании предмета с пола.

Поворачиваться в постели без подушки или одея­ла между ногами.

Правильное питание с употреблением достаточного количества жидкости и продуктов с высоким содержанием пищевых волокон способствует размягчению стула и нормальному опорожнению

кишечника. Сок из чернослива или тушеный чер­нослив улучшают работу кишечника. В обязанно­сти медсестры входит контроль за регулярностью стула и профилактика запоров. При слабой пери­стальтике кишечника или ее отсутствии решают вопрос о назначении слабительных средств, све­чей или клизм. Пациентам, находящимся на по­стельном режиме, после протезирования суставов нижней конечности по мере необходимости пода­ют подкладное судно. Производить смену белья или подкладывать судно удобно при наличии под­весной трапеции, держась за которую пациент мо­жет слегка приподняться в постели.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ

В карте пациента отражается выполнение на­значений врача, эффективность обезболивания, появление или отсутствие симптомов осложнений, состояние кожных покровов, уровень физической активности пациента и его способность к самооб­служиванию с учетом послеоперационных ограни­чений. Следует вести дневник обучения пациента и записывать туда информацию обо всех данных ре­комендациях и продемонстрированных навыках.

ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ УХОДА

Пациенту рассказывают о симптомах инфек­ции в области протеза и признаках вывиха сустава, при появлении которых необходимо срочно об­ратиться за медицинской помощью. Он должен знать, что перед стоматологическими процедура­ми или малыми хирургическими вмешательства­ми необходимо предупредить врача для профи­лактического назначения антибиотиков. Появле­ние болей в области протеза при ходьбе может быть следствием его расшатывания и требует об­ращения к врачу для обследования. Пациенту объясняют допустимый уровень нагрузки на про­тезированный сустав, обучают пользоваться кос­тылями, тростью, ходунком. Тренируют для подъема по ступенькам, обучают упражнениям для поддержания тонуса мышц и подвижности в суставе. Пациентам с пористым, не зацементиро­ванным протезом полностью опираться на сустав разрешают не ранее, чем через 8—12 нед после операции. Им рассказывают и демонстрируют все необходимые для домашнего ухода предметы (высокое сиденье для унитаза, сиденье для душа или ванны и др.). Составляют план и подчеркива­ют важность повторных посещений. Выполнение различных профилактических мероприятий и ре­комендаций Американской кардиологической ассоциации предупреждает развитие инфекции, в том числе эндокардита. Пациента просят сооб­щать обо всех планируемых инвазивных процеду­рах, включая посещения стоматолога.