Учебная программа для подтверждения квалификации медсестер (материалы для чтения) (стр. 1 )

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДСЕСТЕР (материалы для чтения)

АРТРИТЫ

Артриты являются следствием разнообразных забо­леваний, сопровождающихся воспалением или дегене­рацией суставов и окружающих тканей.

Этиология артритов изучена недостаточно. Все артриты условно можно разделить на две большие группы: не воспалительного и воспалительного про­исхождения (диагностические критерии артритов указаны в табл. 1).

Таблица 1. Диагностические критерии артритов

Диагностические критерии	Артрит не воспалительного происхождения	Артрит воспалительного происхождения
Воспаление синовиальной оболочки	__	+
Симптомы воспаления	Местные	Общие
Состав синовиальной жидкости	Нормальный	Содержит кровь, белок, отложения фибрина

К артритам не воспалительного происхождения относится остеоартроз, также называемый дефор­мирующий остеоартроз или дегенеративным пора­жением суставов (в иностранной литературе использ. термин «остеоартрит»). Т. е это хроническое, медленно прогрессирующее, несистемное не воспалительное заболевание суставов.

рис. 1. Дегенеративные изменения в суставе при артритах

При остеоартрозе преимущественно поражаются наиболее нагруженные суставы (тазобедренные, ко­ленные), шейный и поясничный отделы позвоноч­ника и суставы кистей рук. Эта болезнь распростра­нена среди лиц пожилого возраста и в обиходе изве­стна также как болезнь сустава «от износа». Хотя механизм первичного остеоартроза до конца не выяс­нен, на сегодняшний день он представляется как би­охимический процесс, вызывающий дегенерацию суставного хряща и субхондральной кости.

Группа артритов воспалительного происхождения включает ревматоидный артрит, ар­триты при системной красной волчанке, склеродер­мии и подагре. Ревматоидный артрит, системная красная волчанка и склеродермия относятся к диф­фузным болезням соединительной ткани и аутоим­мунным болезням. Подагра развива­ется вследствие отложения в тканях кристаллов мо­чевой кислоты и занимает третье место среди наибо­лее частых причин артритов,

Рисунок -2. Остеоартроз руки. Рисунок 3. Узелки Бушара.

РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ КОМАНДЫ

Консервативное лечение остеоартроза заключа­ется в назначении обезболивающих средств, сниже­нии массы тела, проведении физиотерапии и лечеб­ной физкультуры. Методы консервативной терапии подробно рассмотрены в табл. 43—2. Некоторые на­учные исследования показали, что увеличение в пи­ще содержания витамина D замедляет прогрессирование остеоартроза коленных суставов.

Таблица 2. Терапевтическая помощь при остеоартрозе

Вмешательства

Обоснование

Периодические периоды покоя Уменьшение массы тела Местная теплая гидротерапия Местное охлаждение (пузырь со льдом) Лечебная физкультура (активные движения, ак­тивные движения при поддержке извне, уп­ражнения на достиже­ние максимальной амплитуды движении, изоме­трическая и изотоничес­кая нагрузка) Обезболивающие и нестероидные противовоспа­лительные препараты Внутрисуставные инъекции стероидных гормонов Шины и другие ортопеди­ческие приспособления Специальные бытовые устройства

Предохраняют сустав от дополнительного напряжения и задерживают прогрессирование забовалевания Уменьшает нагрузку на сустав Ослабляет боль и скованность в суставе Уменьшает отечность, мышечные спазмы Улучшает подвижность в су­ставе, укрепляет мышцы Уменьшают боль и воспаление Временно облегчают симп­томы заболевания Предохраняют сустав от излишней нагрузки Позволяют пациентам обходиться без посторон­ней помощи

Учитывая хроническое течение остеоартрита, па­циентам рекомендуют пользоваться ненаркотичес­кими обезболивающими препаратами. Медикамен­тозное лечение в основном сводится к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов. К осложнениям остеоартрита относят анкилоз (сра­щение суставных концов) и деформацию поражен­ных суставов, потерю чувствительности, тугоподвижность. Если поражение сустава ограничивает привычную для пациента активность или вызывает хромоту, то прибегают к хирургическому лечению.

Хирургическая помощь

У некоторых пациентов с помощью консерватив­ной терапии не удается предотвратить прогрессирование артрита. Дегенеративные изменения и дефор­мация сустава приводят к ограничению его подвиж­ности и развитию хронического болевого синдрома. В таких случаях можно прибегнуть к хирургическо­му лечению.

В прошлом хирургическое лечение применяли только при крайне тяжелых поражениях сустава. В последнее время наблюдается тенденция к выполне­нию протезирования на ранних стадиях заболева­ния, что предупреждает появление хронической бо­ли и деформации сустава.

Протезирование сустава и другие ортопедичес­кие операции могут существенно улучшить функ­цию пораженной части тела. Наиболее часто проте­зируют коленные и тазобедренные суставы, подоб­ные операции выполняются реже и с меньшим успехом на суставах пальцев и кисти, голеностопном, локтевом и плечевом суста­вах.

Различают 5 типов хирургических операций, на­правленных на облегчение боли, устранение деформа­ции и восстановление функции пораженного сустава, выполняемых при артритах.

1. Артродез — удаление суставных поверхностей для обеспечения неподвижности сустава. Чаще выпол­няют артродез голеностопного и лучезапястного суставов. Несмотря на то, что после этой операции движения в суставе невозможны, восстанавливает­ся опорная функция конечности. Так, после опе­рации на голеностопном суставе пациенты полу­чают возможность передвигаться самостоятельно. Артродез применяется также на смежных с шей­ным и поясничным отделах позвоночника для сглаживания патологических изгибов, укрепления суставов и устранения спондилолистеза.

2. Остеотомия — пересечение кости с целью устра­нения деформации. После пересечения концы ко­сти фиксируют в нужном положении, в котором они в дальнейшем срастаются.

3. Резекция — операция удаления патологически измененного участка кости. Обычно применяют на лучезапястном и голеностопном суставах.

Операция устраняет дискомфорт и улучшает функцию конечности.

4. Синовэктомия — операция удаления синовиаль­ной оболочки. Устраняет боль и отечность сустава, предупреждает узурацию кости. Синовэктомию применяют на суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах.

5. Протезирование- замена пораженного сустава эндопротезом - устраняет боль и восстанавливает движение в суставе. Обычно протезируют колен­ный, тазобедренный, плечевой, локтевой, лучезапястный, межфаланговый и голеностопный суставы.

Благодаря появлению антибиотиков широкого спектра действия и возможности использования их растворов для орошения суставной полости, протези­рование суставов в настоящее время стало чаще ис­пользоваться в клинической практике. Полное про­тезирование тазобедренного сустава — самая частая ортопедическая операция у пожилых лиц. За год про­изводится более таких операций, составляю­щих основу хирургического лечения остеоартрита.

Наиболее часто протезируют коленный и тазобедрен­ный сустав. Эти операции дают наилучшие результа­ты. Протезирование плечевых, локтевых, лучезапястных, голеностопных и межфаланговых суставов про­изводят реже и с меньшим успехом

СЛАЙД - (рис. —9).

Рисунок -9 Протезирование некоторых суставов А - рентгенограмма тазобедренного сустава после протезирования, Б - протезирование тазобедренного сустава, В - рентгенограмма коленного сустава после протезирования, Г - протезирование коленного сустава, Д - протезирование лучезапястного сустава, Е - протезирование голеностопного сустава

Полное протезирование сустава у пациентов с ревматоидным артритом или остеоартритом выпол­няют в тех случаях, когда консервативное лечение не достаточно эффективно устраняет боль, деформа­цию и тугоподвижность сустава. При протезирова­нии суставов инструктирование пациентов перед операцией имеет крайне важное значение. Оно ка­сается двигательного режима и особенностей образа жизни после операции. Для предупреждения тугоподвижности можно рекомендовать пассивные дви­жения в суставе с помощью специального аппарата.

При необходимости фиксации конечности в от­веденном положении используют специальную по­душку (рис. 10).

В послеоперационном периоде дают необходимые инструкции по уходу за постелью, смене повязок и об­ращению с вакуумными дренажами. Пациента обуча­ют специальным упражнениям с указанием силы и амплитуды движений при их выполнении, соблюде­нию правильного положения тела (рис —11), пользо­ванию вспомогательными приспособлениями при пе­редвижении, применению обезболивающих средств и основным приемам самообслуживания (табл. -6).

Таблица -6. Самопомощь и самоуход при артрите

Сфера воздействия	Мероприятия
Двигательная активность и физические упражнения	Чередование физической активности и отдыха, упражнения на увеличение объема движений в суставе, упражнения для четырехглавой мышцы бедра, специальные упражнения на расслабление
Уменьшение болевого синдрома	Пузырь со льдом, согревающие компрессы, гидромассаж, применение ультразвука, удобное положение тела, физические упражнения, применение техники релаксации, обезболивающих препаратор уменьшение массы тела, положительные эмоции
Домашние удобства	Жесткая постель, стул с прямой спинкой, высокое туалетное сидение, вспомогательные приспособления для передвижения и самообслуживания, расслабляющие лонгеты
Психосоциальная помощь	Изменение ролевых функций, рациональное трудоустройство, социальные льготы
Половая активность	Обезболивание, борьба с ограниченной подвижностью, деформацией суставов, быстрой утомляемостью, повышение самооценки, забота о внешнем виде
Лекарства	Получение полной информации о принимаемых препаратах, их дозе и побочных эффектах

Выполнение инструкций, полученных пациентом в предоперационном периоде, помогает предупре­дить развитие послеоперационных осложнений, та­ких как тромбофлебит, шок и боль. За 7-10 дней до оперативного вмешательства отменяют нестероид­ные противовоспалительные средства, включая ас­пирин, что позволяет уменьшить риск послеопера­ционного кровотечения. С этой же целью в предопе­рационном периоде постепенно снижают дозу анти­коагулянтов до полной их отмены.

Рисунок -10. Фиксация конечности в отведенном положении с помощью подушки после протезирова­ния тазобедренного сустава.

Аппарат, обеспечивающий длительные пассивные движения в суставе

•  Нижнюю конечность устанавливают в нейтральной позиции (без внутренней или наружной ротации)

•  Коленный сустав фиксируют в шарнирной части аппарата

•  Аппарат обеспечивает пассивные движения в про­тезированном суставе в течение 20 ч или более в сутки (или в течение времени, указанного врачом)

•  Необходимо следить за состоянием кожи в мес­тах, испытывающих давление (в области колен­ного сустава и в паху)

•  Степень разгибания, сгибания и скорость дви­жений в суставе определяются лечащим врачом

Рисунок -11. Сгибание в тазобедренном суставе после его протезирования

В послеопераци­онном периоде пациенты должны уметь распознавать основные признаки смещения протеза и срочно сообщать медицинскому персоналу, если боли долго не прекращаются, стало невозможным разгибание в суставе или появилась разница в длине конечностей. Протезирование сустава связано с риском раневой инфекции, признаками которой являются гиперемия и отек тканей в области раны, чувство распирания в области протеза, ограничение подвижности сустава и боль. При инфекции, устойчивой к лечению, показа­но временное или постоянное удаление эндопротеза. С профилактической целью перед операцией и в те­чение 24—48 ч после нее вводят антибиотики, по­скольку назначение иммуносупрессивных препара­тов (кортикостероиды, цитостатики) пациентам по­сле протезирования сустава повышает риск раневой инфекции как в ранние, так и в отдаленные сроки по­сле операции. Протез может инфицироваться при ге­матогенном заносе бактерий из отдаленных воспали­тельных очагов (кожная, мочеполовая, периодонтальная инфекция). По этой причине пациентам с имплантированным эндопротезом при выполнении любых хирургических вмешательств независимо от их объема профилактически назначают антибиотики.

При протезировании тазобедренного сустава произ­водят разрез длиной 20-30 см на боковой или передне-боковой поверхности бедра. При разрезе по задней по­верхности бедра мышцы травмируются в меньшей сте­пени, но вывихи протеза наблюдаются чаще. В зависимости от конструкции эндопротезов фиксация их обес­печивается акрилцементом (полиметилметакрилат) или за счет врастания костной ткани (пористые эндопротезы). При использовании для фиксации полиметилметакрилата период иммобилизации укорачивается до 5 дней. Недостаток метода в том, что с течением времени большинство эндопротезов расшатываются, и их при­ходится заменять. Напротив, после имплантации пори­стых эндопротезов иммобилизация длится до 3 мес и пациентам первое время приходится пользоваться кос­тылями, тростью или ходунком. В течение этого срока при ненарушенном кровоснабжении костной ткани происходит ее врастание в поры эндопротеза.

Течение послеоперационного периода зависит от ти­па имплантированного эндопротеза и общего состояния пациента. Протезирование суставов связано с низким операционным риском и дает хороший результат, поэто­му его можно выполнять у пожилых людей. Протезиро­вание сустава при артрите избавляет пациента от посто­янной боли, возникающей в положении сидя или при ходьбе. Кроме того, операция увеличивает объем движе­ний в суставе, что делает пациента более независимым.

В послеоперационном периоде проводят заранее запланированные мероприятия (отведение в тазобе­дренном суставе, обезболивание, физические уп­ражнения). Уход и наблюдение за пациентом в отда­ленные сроки облегчает его реабилитацию и возвра­щение к активному образу жизни.

При благоприятном течении послеоперационного периода и отсутствии осложнений пациент переходит к активному образу жизни в среднем через 6 мес. Протезирование тазобедренного сустава - нагляд­ный пример эффективного лечения артрита, когда пациенты, которые в силу своего заболевания часто не в состоянии опереться на больную ногу, после операции могут нагружать се в полной мере.

В начальный период протезирования тазобедренно­го сустава применялись лишь эндопротезы, фиксируе­мые с помощью акрилцемента. Операции выполняли в основном пожилым пациентам, так как у молодых к связи с более активным образом жизни эндопротез расшатывался и его приходилось заменять. Срок служ­бы таких эндопротезов при активном образе жизни не превышал 10 лет. В последнее время разработаны и применяются новые способы фиксации протеза, что позволяет проводить протезирование и улиц молодого и среднего возраста. Многие пациенты с артритом теряют трудоспособность и становятся инвалидами из-за деформации сустава и боли. Протезирование сустава позволяет им вернуться к активному образу жизни.

КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ МЕР, ПРИНИМАЕМЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИИ

ПО ТОТАЛЬНОМУ ЗАМЕЩЕНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА:

Имя пациента______________ ._________________________________________ Возраст __________ Пол_-__________

Заболевание/Диагноз______________________ № медицинской карты_________ _____ Процедура_____________ Дата____

Функция	Мероприятие	До проведения операции	День проведения операции	1 –й день после операции
Гемостатическая/ Тромбоэмболическая функция Профилактика	Проведение анализов	Определение протромбинового времени/ПТВ (определение ПВ поеле приема Кумадина) Полный анализ крови ОГКППС 1 ед крови, взятой из бедра (сгусток 10 см³ ) Анализ мочи анализ культур и чувствительности при госпитализации	Определение протромбинового времени/ПТВ вопределение ПВ госле приема Кумадина) Комплекс гематологических анализов*	Определение протромбинового времени/ПТВ вопределение ПВ после приема Ку мадина) Комплекс гематологических анализов
Примечание : Комплекс гематоло­гических анализов = Определение уровня гемоглобина/ показателя гематокрита Подсчет общего числа лейкоцитов без дифференцировки Полный анализ кро­ви = Определение уровня гемоглобина/ показателя гематокрита определение объемно го индекса эритроцитов подсчет общего числа лейко­цитов с дифференцировкой и количественной оценкой тромбоцитов	Оценка	Оценка на предмет возможности про­ведения переливания крови Оценка Последовательности Полноты Использование спе­циальных устройств при невозможности предотвращения свертывания Полный анализ крови	Оценка на предмет возможно­сти проведения переливания крови Критерии <11 Ожидаемая потеря крови после окончания срока хранения аутологической единицы <10 – активное крово - течение -  ожидаемое умереное/обильное кровотече­ние -  минимальный сердечный резерв/объем 02 <9 - вышеуказанные критерии - предполагаемое подавление функции костного мозга <8 - по усмотрению клинициста	Оценка на предмет возможно­сти проведения переливания крови См критерии
	Применение леарственных средств	За 10-14 дней до проведения oneрации следует прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов	-  При приеме Кумадина -  1-я доза - за 1 ч до проведения операции -  поддерживаемый уровень концентрации препарата составляет 50% При приеме Эноксапарина 30 мг подкожно 2 раза в день Нестероидные противовоспали­тельные препараты не при­меняют	-  При приеме Кумадина дозиров КО корректируется в зависимости от изменения протром бинового времени При приеме Эноксапарина 30 мг подкожно 2 раза в день Нестеройднме противовоспалительные препараты не применяют
	Терапевтические процедуры	Определение размера защитных колготок или чулок	-  Ношение защитных колготок или чулок	-  Ношение защитных колготок или чулок
	Обучение	Указания по применению антикоагулянтов		-  Указания по применению анти коагулянтов
	Клинические результаты			-  Отсутствие ТГВ/ЛЭ, стабильный уровень гемоглобина и гематокрита -  Отсутствие геморрагических осложнений
Функция	Мероприятие	До проведения операции	День проведения операции	1 - й денъ после операции
Контроль боли	Оценка		Оценка уровня боли каждые 4 ч в состоянии бодрствования	Оценка уровня боли каждые 4 ч в состоянии бодрствования
	Применение ле карственных средств		При развитии двигательного дефицита, контактная анестезия для прекращения дейст­вия эпидуральной анестезии; при недостаточном ослабле­нии боли, контактная анесте­зия для корректировки дозы - Анестезия, контролируемая пациентом (при отсутствии эпидуральной анестезии)	При развитии двигательного дефицита, контактная анестезия для' прекращения действия эпидуральной анестезии; при недостаточном ослаблении боли, контактная анестезия для корректировки дозы - Анестезия, контролируемая пациентом (при отсутствии эпидуральной анестезии)
	Клинические результаты		Адекватное облегчение боли (Показатель по шкале оценки боли ______ )	Адекватное облегчение боли (Шкала самооценки)
Обработка раны	Оценка Терапевтические процедуры		Помощь при удалении дренажа и устройств для сбора жидкости при образовании в них сгустков крови или вве­дение < 50 см³ каждые 8 ч в течение двух смен	Дренаж раны Смена операционной повязки при чрезмерном кровотечении на участке дренирования - Хирургическая помощь - Помощь при удалении дренажа и устройств для сбора жидкости при образовании в них сгустков крови или введение < 50 см³ каждые 8ч в течение двух смен
	Применение лекарственных средств	Назначение Ансефа (при аллергии к ванкомицину)	Ансеф начинают принимать за 1 ч до выполнения разреза (при аллергии к пеницилли­ну принимают ванкомицин); 1 г ударной дозы/1 г 3 ра­за через каждые 8 мин	Ансеф каждые 8 ч (ванкомицин каждые 12 ч при аллергии к пенициллину)
	Клинические результаты		Отсутствие гематомы/ расхождения швов/инфекции	Отсутствие гематомы/расхождения швов /инфекции
Общее состояние организма	Анализы	Рентгенографичес- кое исследование грудной клетки ЭКГ, если пациенту >40 лет Множественный поледовательный анализ 18 Набор тестов на ви­русный гепатит В, в случае если при трансфузии использовалась аутологичная кровь
	Консультации	Медицинская консультация	Консультация лечащего врача (врача, планирующего выпи­ску) с целью определения помощи, которая требуется пациенту при выписке
	Применение лекарственных средств	Колас днем Компазин или Тиган при тошноте по необходимости	Колас днем Компазин или Тиган при тошноте по необходимости	Колас днем Компазин или Тиган при тошноте по необходимости

КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ МЕР, ПРИНИМАЕМЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИИ