Принципы диагностики и лечения гиперактивности с дефицитом внимания у детей (стр. 2 )

ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С

ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

Ранняя диагностика СДВГ должна строиться с учетом возрастной динамики этого состояния. Изучение анамнеза показывает, что в раннем возрасте у большинства детей с СДВГ обнаруживается синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости (или гипервозбудимости). Проявления гипервозбудимости возникают чаще в первые месяцы жизни, в 20 % случаев они отставлены на более поздние сроки (старше 6-8 месяцев) ( и соавт., 2001). Несмотря на правильный режим и уход, достаточное количество пищи, дети беспокойны, у них отмечается беспричинный крик. Он сопровождается избыточной двигательной активностью, вегетативными реакциями в виде покраснения или мраморности кожных покровов, акроцианоза, усиленной потливости, тахикардии, учащения дыхания. Во время крика можно наблюдать повышение мышечного тонуса, тремор подбородка, рук, клонусы стоп и голеней, спонтанный рефлекс Моро (новорожденный отводит руки в стороны и раскрывает кулачки, через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение).

Нарушения сна при синдроме гипервозбудимости наблюдаются в 82 % случаев ( и соавт., 2001). Они выражаются в затрудненном длительном засыпании, частом спонтанном пробуждении, раннем пробуждении, вздрагивании даже при незначительном звуке, криках, повышенной двигательной активности, стереотипных движениях во сне (качание головой, сосание пальца и др.), сонливости или возбуждении в течение дня, иногда полной инверсии сна и бодрствования.

Частым симптомом гипервозбудимости являются трудности с кормлением и желудочно-кишечные нарушения. Дети плохо берут грудь, беспокойны во время кормления. Отказ от груди - частый симптом гипервозбудимости. Он может быть проявлением своего рода защитной реакции на какие-либо неприятные ощущения во время кормления, например чувство боли при неврогенном пилороспазме, повышенном газообразовании. Наряду с нарушением сосания отмечается предрасполо­женность к срыгиванию, а при наличии функционального неврогенного пило-роспазма - рвота. Для этих детей характерна склонность к жидкому стулу, связанная с повышенной возбудимостью кишечной стенки, приводящей к усилению перистальтики кишечника под влиянием даже незначительных раздражителей. Поносы нередко чередуются с запорами ( и соавт.,

2001).

В возрасте от одного года до трех лет детей с СДВГ отличают повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, нарушения сна и аппетита, слабая прибавка в массе тела, некоторое отставание в речевом и двигательном развитии. К трем годам обращают на себя внимание такие особенности, как моторная неловкость, повышенная утомляемость, отвлекаемость, двигательная гиперактивность, импульсивность, упрямство и негативизм. В младшем возрасте у них нередко наблюдается задержка в формировании навыков опрятности (энурез, энкопрез). Нарастание симптомов СДВГ бывает приурочено к началу посещения детского сада или школы. Увеличение нагрузок на ЦНС в этом возрасте может приводить к нарушениям поведения в виде упрямства, непослушания, негативизма, а также к невротическим расстройствам, замедлению темпов психоречевого развития.

Кроме того, максимальная выраженность проявлений СДВГ часто совпадает с критическими периодами психоречевого развития. К первому пе­риоду относят возраст 1-2 года, когда происходят интенсивное развитие кор­ковых речевых зон и активное формирование навыков речи. Второй период приходится на возраст 3-х лет. На этом этапе у ребенка увеличивается запас активно используемых слов, совершенствуется фразовая речь, активно раз­виваются внимание и память. В это время у многих детей с СДВГ обнаружива­ются задержка развития речи и нарушения артикуляции. В последние годы обращается внимание на то, что у детей с СДВГ недостаточно сформированы некоторые речевые функции (называемые прагматическими), в частности на­рушена способность к речевому общению с окружающими, пониманию выра­женных в речи эмоций, реакций, инструкций, юмора. Они не могут соблюдать правила ведения беседы (высказываться по очереди с собеседником, под­держивать тему беседы), изменять стиль своей речи в зависимости от возра­ста собеседника (младший ребенок, сверстник, взрослый человек), что при­водит к постоянным затруднениям в социальных контактах. Третий критичес­кий период относится к возрасту 6-7 лет и совпадает с началом становления навыков письменной речи. Для детей с СДВГ этого возраста характерны фор­мирование школьной дезадаптации и проблемы поведения. Значительные трудности психологического характера нередко обусловливают различные психосоматические нарушения, проявления вегетативно-сосудистой дистонии.

Таким образом, если в дошкольном возрасте среди детей с СДВГ пре­обладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, а также мо­торная неловкость, рассеянность, отвлекаемость, непоседливость, повышен­ная утомляемость, особенности поведения (незрелость, инфантилизм,

импульсивность), то у школьников на первый план выступают трудности в обучении и нарушения поведения. Детям с СДВГ свойственны слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах, неуверенность в себе, заниженная самооценка. Нередко у них также наблюдаются простые и социальные фобии, .вспыльчивость, задиристость, оппозиционное и агрессивное поведение. В подростковом возрасте у детей с СДВГ практически исчезает гиперактивность, но сохраняются импульсивность и нарушения внимания, нередко нарастают нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость, может появиться тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на раннее выявление и коррекцию СДВГ.

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С

ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ у детей

Оказание помощи детям с СДВГ должно быть своевременным, носить комплексный характер и объединять различные подходы, в том числе методы модификации поведения (специальные воспитательные приемы для родителей и педагогов), методы психолого-педагогической коррекции, психотерапии, а также медикаментозное лечение. Применение современных методов помогает детям с СДВГ достичь значительных результатов, постепенно преодолеть трудности в обучении, поведении и общении, но необходимыми условиями для этого являются последовательность и достаточная продолжительность оказываемой помощи.

Очень важно помочь родителям разобраться в поведении ребенка, причинах имеющихся у него трудностей, развеять заблуждения, объяснить, на что реально можно надеяться и как правильно вести себя с ребенком. Добиться исчезновения таких симптомов, как гиперактивность, импульсивность и невнимательность, в короткие сроки (за несколько месяцев и даже лет) не представляется возможным. Если признаки гиперактивности обычно уменьшаются сами по себе по мере взросления ребенка, то нарушения внимания, отвлекаемость и импульсивность могут оставаться у него на долгие годы и даже сохраняться, когда он станет взрослым. Однако и их возможно в значительной степени преодолеть, но при этом от родителей потребуется немало сил, терпения, мудрости. С другой стороны, встречающиеся у детей с СДВГ тревожность, непослушание, реакции оппозиции, а такж:е агрессивность, нередко носят вторичный характер, действительно усиливаются из-за неправильного воспитания, и родители должны стремиться к их устранению с помощью специалистов.

Родителям и ребенку (в понятной для него форме) разъясняют смысл предстоящих коррекционных мероприятий. Необходимо подчеркнуть, что в

процесс лечения специалист должен стремиться вовлечь не только самого ребенка, но также его родителей, членов семьи, воспитателей или учителей. Родственникам ребенка требуется разъяснить его проблемы с тем, чтобы они поняли, что его поступки не являются умышленными, и в силу своих личностных особенностей он не в состоянии разрешать возникающие сложные ситуации. В задачи специалиста входит изменение отношения к ребенку в сторону лучшего его понимания в целях снятия излишнего напряжения, возникающего вокруг него. Родителям ребенка объясняют, что улучшение его состояния зависит не только от специально назначаемого лечения, но в значительной мере еще и от доброго, спокойного и последовательного отношения к нему.

В воспитании ребенка с гиперактивностью родителям необходимо избегать двух крайностей: проявления чрезмерной мягкости с одной стороны, а с другой - постановки перед ним повышенных требований, которые он не в состоянии выполнить, в сочетании с излишней пунктуальностью, жесткостью и наказаниями. Частое изменение указаний и колебания настроения родителей оказывают на ребенка с СДВГ гораздо более глубокое негативное воздействие, чем на здоровых детей.

Родителям нельзя допускать вседозволенности: детям должны быть четко разъяснены правила поведения в различных ситуациях. Однако количество запретов и ограничений следует свести к разумному минимуму. Детей необходимо поощрять за целенаправленную, сосредоточенную деятельность, хвалить в каждом случае, когда ребенку удалось довести начатое дело до конца. При этом невозможно требовать от него планомерного выполнения сложных заданий, которые могут оказаться по плечу его здоровым сверстникам. На примере более простых дел нужно учить ребенка правильно распределять свои силы, не бросаться от одного занятия к другому, на наглядных повседневных примерах показывая, как поэтапно прийти к желаемому результату. В ходе подобных «тренировок» детям с СДВГ нужны поддержка, поощрения, помощь в том, чтобы не упустить из вида конечной цели.

Родителям можно порекомендовать ряд воспитательных приемов для модификации (изменения) поведения гиперактивного ребенка. К числу по­добных приемов относятся: использование определенных правил и положи­тельного подкрепления; повседневное выполнение определенного распоряд­ка дня; составление списков необходимых дел; регулирование информации; применение цветовых обозначений; упорядочивание окружающей обстанов­ки с ограничением отвлекающих факторов, контролем за плохими привычка­ми и изменениями действий; использование напоминаний в виде плакатов (рисунков). Эти несложные меры прививают ребенку навыки планирования и организации собственной деятельности. Не надо скупиться на поощрения и небольшие призы, если ребенок с СДВГ правильно себя вел и сумел успешно выполнить новые и более трудные задания. Хорошие отношения установившиеся между ребенком и родителями, когда он видит их любовь и испытывает чувство вины за непослушание, способствуют тому, что ребенок начинает лучше контролировать свое поведение.

Особые трудности дети с СДВГ испытывают в том, чтобы организовать свою деятельность, правильно планировать и распределять собственные силы и время. Поэтому вместе с родителями дети разрабатывают распорядок дня, который должен выполняться с максимально возможной точностью. Время приема пищи, игр, прогулок, выполнения домашних заданий и обязанностей по дому, а также время сна четко регламентируется. Если ребенок научится выполнять режим дня, то это поможет ему скомпенсировать недостаточно развитые навыки самоорганизации, а его поведение станет более последовательным и уравновешенным.

Домашняя обстановка должна быть доброжелательной и спокойной. Для того чтобы добиться улучшения концентрации внимания при выполнении домашних заданий, для ребенка необходимо найти в квартире тихое место с минимальным количеством отвлекающих и раздражающих факторов. Лучше, если это будет отдельная комната с преобладанием в интерьере спокойной цветовой гаммы. Нежелательно, чтобы в ней были кровать, телефон, телевизор. Эта комната не должна быть и такой, в которую постоянно входят другие члены семьи. В процессе подготовки школьных уроков один из родителей через определенные интервалы времени должен заглядывать в комнату ребенка, чтобы убедиться в том, что он продолжает работать. Если ребенок отвлекся, то взрослый с помощью определенных движений (например, мягким похлопыванием по плечу) или жестов напоминает ему о необходимости сосредоточиться продолжать выполнение задания. Через каждые 15-20 минут надо разрешать ребенку вставать из-з^ стола, подвигаться около 5 минут, а затем вернуться к урокам.

Так как дети с СДВГ склонны терять учебники и забывать школьные задания, то можно держать дома вторые экземпляры учебников и договориться с учителем о том, чтобы он сообщал о заданиях непосредственно родителям. Поскольку педагоги планируют учебную нагрузку заранее, то информация о задаваемых уроках может быть получена, например, на неделю вперед.

Поскольку у гиперактивных детей имеется недостаточность функции организации, программирования и контроля психической деятельности, а также внимания и памяти, им крайне сложно выполнять наборы, последовательности инструкций, которые даются взрослыми. Например, когда ребенка просят пойти в свою комнату, заправить там кровать, убрать в шкаф одежду, сложить игрушки и вынести из этой комнаты мусор, то все эти действия остаются незавершенными. Точно также, если школьный учитель сразу даст ему несколько заданий, то он редко сможет с ними справиться-

[Зудет вполне неплохо, если ребенок с СДВГ сумеет сделать хотя бы первые два задания из последовательности, включающей 5-6 заданий. Поэтому всякий раз такому ребенку следует давать не более 1-2 инструкций, которые должны носить конкретный характер. Так, будет правильным попросить его отправиться в свою комнату и заправить там постель, через несколько минут проконтролировать, как он справляется с заданием, и вновь повторить инструкцию, если он возится слишком медленно. В самом начале задания, особенно если оно новое или сложное, ребенку можно помочь. Завершить же выполнение, и к этому нужно постоянно стремиться, он должен самостоятельно. Когда дело закончено, и ребенок проявил при этом старание, его обязательно следует похвалить. Лишь вслед за этим можно просить его убрать одежду и сложить игрушки.

Эффективный способ напоминания для детей с нарушениями внимания, памяти и трудностями самоорганизации - это развешивание специальных листов-памяток. Выберите два наиболее важных дела в течение дня, с которыми ребенок в состоянии успешно справиться. После этого напишите напоминания об этих делах на листах. Листы вывешиваются на специальной «доске объявлений» в комнате ребенка или, например, на холодильнике. На листах-памятках полезно дать информацию не только в письменной форме, но также сделать рисунки, соответствующие содержанию предстоящих дел. Например, надпись «заправь постель» сопровождается изображением кровати, а «вынеси мусор» - ведра для мусора. После выполнения какого-либо задания, ребенок должен сделать на соответствующем листе определенную пометку. Подобный подход мало чем отличается от того, как взрослые люди используют органайзер или составляют записи с планами дел на день с тем, чтобы не забыть о тех или иных событиях, вовремя напоминая себе о них. Поэтому взрослые могут помочь детям с СДВГ в формировании этой полезной привычки.

Еще один способ воспитания навыков самоорганизации -применение цветовой маркировки. Например, если для занятий по разным школьным предметам завести тетради определенных цветов (зеленые по письму, красные по математике, желтые по природоведению и т. д.), то в дальнейшем их легче будет отыскивать. Когда тетрадь будет закончена, ее можно положить в папку (или вертикальный пластмассовый фолдер) такого же цвета. При необходимости это поможет без лишних затрат времени найти записи по ранее пройденному учебному материалу. По папкам (фолдерам) можно сразу сортировать любые другие записи и материалы по разным предметам. Как только ребенок закончил домашнее задание по

°пределенному предмету, тетрадь сразу кладется в папку соответствующего Цвета.

Поскольку все вещи и предметы в комнате гиперактивного ребенка часто представляют собой дезорганизованную массу, для наведения порядка в них также могут помочь цветовые обозначения. Ящикам шкафа или пись­менного стола в зависимости от их предназначения можно придать разные цвета: красный ящик - для школьных тетрадей и учебников; зеленый - для одежды; желтый - для игрушек и т. д. Замечено, что если цветовые пометки на ящиках будут иметь небольшие размеры, то достигнутые результаты могут оказаться недостаточными. Наоборот, значительная по площади и хорошо за­метная цветовая маркировка, которая дополнена рисунками или наклейка­ми, соответствующими содержимому ящика, обычно позволяет успешно ре­шить данную проблему.

Одна из основных стратегий в воспитании детей с СДВГ состоит в со­гласованности и последовательности поведения родителей, а также в том, что они должны поддерживать друг друга в своих отношениях с ребенком. Члены семьи обсуждают и устанавливают для ребенка определенные правила, кото­рые он должен выполнять. При этом важно иметь в виду следующее. Если пра­вила и указания даются ребенку каждую минуту, потому что в любой момент времени в течение дня окружающие расценивают его поведение как плохое, то все замечания будут им игнорироваться и окажутся бесполезными. Дело в том, что опека со стороны взрослых не должна быть постоянной и мелочной, а дети с СДВГ периодически должны получать возможность почувствовать се­бя победителями, особенно если спорные вопросы касаются не самых важ­ных сторон жизни и не являются принципиальными. К числу исключений, ког­да родители должны занимать непреклонную позицию, относятся безопас­ность самого ребенка, выполнение им повседневных обязанностей и уваже­ние прав окружающих людей.

Необходимо оберегать ребенка с СДВГ от переутомления, связэнного с избыточным количеством впечатлений, чрезмерных раздражителей. В част­ности, не следует брать его с собой в места, где собирается много людей и ку­да ему ходить не обязательно - на рынки, в большие магазины, рестораны. Во время игр со сверстниками лучше ограничивать ребенка лишь одним парт­нером и избегать беспокойных, шумных приятелей.

В комплексной коррекции СДВГ у детей незаменимы физкультура и спортивные занятия. Для детей младшего возраста полезны занятия ритми­кой, детям постарше рекомендуются занятия хореографией, танцами, тенни­сом, плаванием, каратэ и другими восточными единоборствами. Спортивные занятия способствуют улучшению организации движений, в том числе тонкой моторики. Кроме того, регулярные тренировки дисциплинируют. Гиперактив­ным детям подходят любые спортивные занятия, кроме потенциально травматичных - различных видов силовой борьбы, бокса, поскольку для них крайне нежелательны дополнительные травмы и прежде всего - черепно-мозговые. В беседах с родителями важно подчеркивать, что присущие СДВГ нарушения поддаются коррекции, но процесс улучшения состояния ребенка обычно занимает длительное время. Приемы модификации поведения, рекомендуемые родителям детей с СДВ, приводятся в таблице 4.

Рекомендации для родителей по воспитанию детей с СДВГ

В своих отношениях с ребенком поддерживайте позитивную установку.
Хвалите его в каждом случае, когда он этого заслужил, подчеркивайте
успехи. Это помогает укрепить уверенность ребенка в собственных
силах.

Избегайте повторения слов «нет» и «нельзя».

Говорите сдержанно, спокойно, мягко.

Давайте ребенку только одно задание на определенный отрезок
времени, чтобы он мог его завершить.

Для подкрепления устных инструкций используйте зрительную
стимуляцию.

Поощряйте ребенка за все виды деятельности, требующие концентра­ции внимания (например, работа с кубиками, раскрашивание, чтение).

Поддерживайте дома четкий распорядок дня. Время приема пищи,
выполнения домашних заданий и сна ежедневно должно
соответствовать этому распорядку.

Избегайте по возможности скоплений людей. Пребывание в крупных
магазинах, на рынках, в ресторанах и т. п. оказывает на ребенка
чрезмерное стимулирующее действие.

Во время игр ограничивайте ребенка лишь одним партнером. Избегайте беспокойных, шумных приятелей.

Оберегайте ребенка от утомления, поскольку оно приводит к
снижению самоконтроля и нарастанию гиперактивности.

Давайте ребенку возможности расходовать избыточную энергию.
Полезна ежедневная физическая активность на свежем воздухе -
длительные прогулки, бег, спортивные занятия.

Помните о том, что присущая детям с СДВГ гиперактивность, хотя и
неизбежна, но может удерживаться под разумным контролем с
помощью перечисленных мер. Поскольку наибольшие сложности дети с СДВГ испытывают в школе, к организации помощи им необходимо привлечь педагогов. Выполнение ряда рекомендаций позволяет нормализовать взаимоотношения учителя с трудным» учеником и помогает ребенку достичь более высоких результатов в учебе. Прежде всего, учителю предоставляют подробные сведения о природе 2ДВГ и о том, как такие дети обычно ведут себя в классе. Подчеркивается, что забота с ними должна строиться индивидуально, при этом основное внимание уделяется их отвлекаемости и слабой самоорганизации. От педагога требуется по возможности игнорировать вызывающие поступки ребенка с СДВГ и поощрять его хорошее поведение. Во время уроков целесообразно ограничить до минимума отвлекающие факторы. Этому способствует, в частности, оптимальный выбор места за партой для гиперактивного ученика - в центре класса напротив доски. Ребенку должна быть предоставлена возможность быстрого обращения за помощью к учителю в случаях затруднений. Учебные занятия для него должны строиться по четко распланированному, стереотипному распорядку. При этом гиперактивному ученику рекомендуется пользоваться специальным дневником или календарем. Задания, предлагаемые на уроках, учителю следует писать на доске. На определенный отрезок времени дается лишь одно задание. Если ученику предстоит выполнить большое задание, то оно предлагается ему в виде последовательных частей, и учитель периодически контролирует ход работы над каждой из частей, внося необходимые коррективы. Во время учебного дня предусматриваются возможности для двигательной «разрядки»: занятия физическим трудом, спортивные /пражнения.

Рекомендации для учителей, обучающих детей с СДВГ

Ознакомьтесь с информацией о природе и симптомах СДВГ, обратите
внимание на особенности проявлений СДВГ во время пребывания
ребенка в школе.

Вместе с ребенком и его родителями обратитесь за помощью к
школьному психологу или к психологу-консультанту.

Для улучшения организации учебной деятельности ребенка
используйте простые средства - планы занятий в виде пиктограмм,
списки, графики, часы со звонком.

Используйте поощрения. Например, если ребенок с СДВГ хорошо себя
вел на перемене, то разрешите ему и одноклассникам дополнительно
погулять еще несколько минут.

Обеспечьте для ученика с СДВГ возможность быстрого обращения за
помощью. Выполняя задание, дети с СДВГ часто не понимают, что и как

они делают. Не ждите, пока деятельность ребенка станет хаотичной, вовремя помогите ему правильно организовать работу.

При каждом подходящем случае давайте ребенку возможность
принимать на себя ответственность. Например, ребенок должен
убирать за собой посуду после еды. Если он этого не сделал, то должен
будет убирать со стола, пока его одноклассники играют.

Придерживайтесь позитивной модели поведения. Не стесняйтесь
хвалить ребенка. Дети с СДВГ более других нуждаются в похвале.

При необходимости посоветуйте родителям пригласить для ребенка
педагога для дополнительных занятий и выполнения школьных уроков.
Сами родители в этих ситуациях часто становятся надсмотрщиками.

Обеспечивайте для ребенка с СДВГ индивидуальные условия, которые
помогают ему быть более организованным. Например, через 20-
минутные интервалы разрешайте ему вставать и ходить в конце
класса. Некоторые дети с СДВГ лучше концентрируют внимание,
одевая наушники. Используйте все, что помогает (если это приемлемо
и не опасно).

Всегда помните: необходимо договариваться, а не стараться сломить.

Методы психолого-педагогической коррекции СДВГ у детей, в том чис­ле нейропсихологические коррекционные методы, активно разрабатываются в последние годы. Они направлены не только на преодоление нарушений вни­мания, но также памяти, наглядно-образного мышления, пространственного восприятия, недостаточности зрительно-моторной координации и тонкой мо­торики, свойственных этим детям, а также нередко наблюдающихся у них трудностей формирования школьных навыков - письма, чтения, счета. Осо­бенно актуальной представляется дальнейшая разработка подходов к кор­рекции недостаточно сформированных при СДВГ функций организации, про­граммирования и контроля психической деятельности (или исполнительских функций), за которые отвечают лобные структуры мозга. При сопутствующих нарушениях речевых функций (задержка речевого развития, дефекты артику­ляции, заикание) детям с СДВГ показаны логопедические занятия.

Психотерапия. Методы семейной и индивидуальной психотерапии при СДВГ направлены на уменьшение психологической напряженности в семье, создание благоприятной для ребенка обстановки. Неотъемлемая часть психотерапии - объяснение ребенку на понятном ему языке, в чем причина его неудач. Психотерапия может быть результативной даже при формах СДВГ, сопровождающихся выраженной симптоматикой, поскольку ребенок уже почувствовал на себе отрицательные последствия этого заболевания.

Кроме того, психотерапия показана при наличии сопутствующих СДВГ вторичных нарушений - заниженной самооценки, тревожности, страхов, позиционного поведения, агрессивности. Групповая психотерапия направлена на развитие у детей с СДВГ навыков общения, социального взаимодействия.

Хороший эффект дают методы игровой поведенческой терапии и психогимнастики, направленные на развитие и коррекцию различных сторон психики ребенка (как на познавательную, так и на эмоционально-личностную сферу), а также его двигательных функций.

Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении СДВГ. а назначается индивидуально в тех случаях, когда когнитивные и поведенческие нарушения у ребенка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью методов модификации поведения, психолого-педагогической коррекции психотерапии. Как правило, наиболее оптимальных результатов удается достичь при сочетании медикаментозных и вышеописанных немедикаментозных методов коррекции СДВГ. Таким образом, для того чтобы помощь ребенку с СДВГ была результативной, необходимы комплексный подход и согласованная работа разных специалистов (врачей, психологов, педагогов). Эта работа должна носить индивидуальный характер.

В настоящее время при лечении СДВГ находят применение различные типы препаратов, в том числе психостимуляторы (метилфенидат), сонапакс оридазин), а также препараты ноотропного ряда. Учитывая высокие показатели распространенности СДВГ в детской популяции, продолжается поиск эффективных фармакотерапевтических средств. Исследования в данном направлении весьма актуальны также в связи с тем, что назначение препаратов из группы психостимуляторов и тиоридазина, традиционно использу-ых в лечении СДВГ, часто сопровождается побочными эффектами.

При лечении СДВГ в первую очередь показаны препараты ноотропного ряда, оказывающие стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы когнитивные функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, праксиса). Учитывая это обстоятельство, положительный эффект препаратов со стимулирующим действием не должен восприниматься как парадоксальный (ведь од-vi из основных проявлений СДВГ служит гиперактивность). Наоборот, он эдставляется закономерным, тем более что гиперактивность является иь одним из проявлений СДВГ и сама обусловливается нарушениями со >роны высших психических функций. Кроме того, ноотропные препараты южительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созре-нию тормозных и регуляторных структур мозга. С учетом основных механиз-в патогенеза СДВГ применение препаратов ноотропного ряда, благотвор-влияющих на недостаточно сформированные у этих пациентов высшие 1хические и двигательные функции, имеет особенно важное значение в

детском возрасте, когда процессы морфофункционального развития ЦНС продолжаются, велики ее пластичность и резервные возможности.

НООТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ПИРАЦЕТАМ (НООТРОПИЛ) В ЛЕЧЕНИИ КОГНИТИВНЫХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ

Широко используемые в последние годы препараты ноотропного ряда являются относительно новой группой лекарственных средств, вошедшей в клиническую практику в гг. Термин «ноотропы» (от греческих слов «ноос» - мышление, разум и «тропос» - стремление) был предложен §еа (1972), разработавшим препарат пирацетам (Ноотропил). По оп­ределению экспертов Всемирной организации здравоохранения, ноотроп-ные препараты - это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повы­шающие устойчивость мозга к неблагоприятным воздействиям.

По химической структуре ноотропы представляют собой гетерогенную группу лекарственных средств. К числу основных ноотропов относятся следующие классы препаратов:

-производные пирролидона (пирацетам, этирацетам, анирацетам);

-производные гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) (фенибут,

пантогам, гаммалон);

-нейропептиды и их аналоги (церебролизин, семакс);

-производные пиридоксина (пиритинол);

-цереброваскулярные средства (нимодипин, ницерголин, винпоце-

тин, винкамин);

6 - многокомпонентные лекарственные средства (инстенон, актовегин,

танакан) и ряд других.

К числу основных и наиболее эффективных ноотропных средств, ус­пешно применяемых при лечении СДВГу детей, относятся Ноотропил, цереб­ролизин, инстенон, энцефабол, фенибут и некоторые другие. Большинство но­отропов в связи с их психостимулирующим действием назначается при СДВГ в первую половину дня. Продолжительность курсов лечения ноотропами со­ставляет от одного до двух-трех месяцев. Детям школьного возраста целесо­образно назначать эти препараты в периоды учебных нагрузок, а не во вре­мя каникул. Если на протяжении учебного года имеется необходимость в про­ведении нескольких курсов лечения, то между ними оставляют интервалы на две-четыре недели, которые лучше планировать на время каникул. Однако выбор препарата, его дозы и продолжительности приема при СДВГ строго ин­дивидуален, и все вопросы, связанные с назначением лекарственных средств, решает врач. Пирацетам (Ноотропил) - 2-окси-пирролидин-1-ацетамид - является циклическим производным ГАМК. Установлено, что пирацетам оказывает на ЦНС многонаправленное действие: модулирует нейрональную активность, стимулируя холинергическую, норадренергическую, дофаминергическую и серотонинергическую синаптическую передачу; влияет на метаболизм глюкозы, усиливает окисление глюкозы и снижает образование лактата по-видимому за счет стимуляции пентозо-фосфатного шунта; увеличивает уровень АТФ в мозге; повышает синтез липидов нейрональных мембран, оказывает мембраностабилизирующий эффект, изменяет частоту и характер спонтанной активности нейронов гиппокампа и соматосенсорной коры мозга, повышает способность нейронов гиппокампа к поддержанию длительной посттетанической потенциации; активирует синтез ДНК мозга и повышает скорость оборота информационных макромолекул; действует как эффективный антагонист блокаторов кальциевых каналов, которым принад­лежит ключевая роль в реализации различных форм эндонейрональной и си-наптической пластичности (, 1990, и соавт., 1995, , 1993). В экспериментах на животных доказано влияние пираце­тама на улучшение обучаемости, планирования и организации поведения, а также стабилизацию функций лимбической системы и ствола мозга (Г. В. Ко­валев, 1990).

Р. Мазза^Па (1978) сравнивал действие пирацетама и плацебо у | 60 школьников с нарушениями памяти и внимания, эмоциональной лабильностью, агрессивностью, гиперактивностью и трудностями обучения. В течение 12-ти недель дети получали попеременно пирацетам (6 недель, доза не уточнена) и плацебо (6 недель). Исследование проводилось двойным слепым методом, при этом каждый ребенок осматривался трижды: до начала лечения и через 6 и 12 недель после первого осмотра, во время, приема препаратов. Положительный эффект пирацетама по сравнению с плацебо проявлялся отчетливым улучшением таких когнитивных функций, как память и внимание. При лечении пирацетамом детей и подростков с ММД К. На^еп (1977) также отмечал улучшение памяти и внимания, школьной успеваемости и адаптации в коллективе, повышение эффективности усвоения нового материала, стабилизацию настроения и увеличение объема активно используемых слов. Средняя оптимальная доза, по наблюдениям этого автора, составила 1600 мг в день перорально, при этом толерантность оставалась хорошей даже при долговременной терапии. Результаты длительной терапии (на протяжении не менее 8 недель) оказались более значительными по сравнению с коротким курсом высокими дозами пирацетама.

Как видно из представленных данных, обследованные дети с симптоматикой ММД и СДВГ значительно различались по возрасту, недостаточно полно изучалось влияние пирацетама на когнитивные функции,

не были уточнены критерии для оценки состояния пациентов в динамике. Поскольку авторами четко не сформулированы критерии включения и исключения, в обследованную группу помимо детей с ММД и СДВГ включались, по-видимому, пациенты с другими неврологическими и психиче­скими расстройствами, сопровождающимися нарушениями поведения и труд­ностям и обучения.

Дополнительные затруднения в применении пирацетама при лечении ММД и СДВГ у детей связаны с отсутствием в литературе сравнительных данных об эффективности различных доз препарата, а также рекомендаций по индивидуальному подбору наиболее оптимальных доз и продолжительнос­ти курса лечения пирацетамом. Отечественными специалистами пирацетам традиционно назначается в дозах, не превышающих 40 мг/кг в день. Вместе с тем в некоторых зарубежных публикациях приводятся наблюдения о целесообразности применения более высоких доз этого препарата. В частности, подтверждена эффективность лечения дислексии у детей высокими дозами пирацетама (табл. 6).

Таблица 6 Применение пирацетама при лечении дислексии у детей

Сроки лечения

Доза пирацетама

Результаты

Авторы

Увеличение скорости чтения,

улучшение слухоречевой

памяти

Группы детей с дислексией

Ое 1апгп, 1985

12 недель

3,3 г

Увеличение скорости чтения,

уменьшение ошибок,

улучшение понимания

прочитанного и показателей

письма

257 мальчиков

20 недель

3,2 г

1987

Увеличение скорости чтения,

уменьшение ошибок,

улучшение понимания

прочитанного

МНзпег, 1987

127 мальчиков

36 недель

3,3 г

Увеличение скорости чтения,

уменьшение ошибок, улучшение слухоречевой памяти

225 мальчиков и девочек

1,5 г (детям

до 10 лет);

3,3 г (старше

10 лет)

\/ап Нои!:, 1990

12 недель

36 мальчиков

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ НООТРОПИЛА В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С

ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ

Целью проведенного нами исследования явилось сравнительное изучение терапевтической эффективности различных доз Ноотропила (40 мг/кг и 70 мг/кг массы тела) при лечении СДВГудетей.

Задачи исследования: уточнение влияния различных доз Ноотропи­
ла на показатели поведения, внимания, памяти и моторики у детей с диагно­
зом СДВГ, подтвержденным при комплексном неврологическом и психологи­
ческом обследовании; оценка побочных эффектов при назначении
Ноотропила. /

Характеристика пациентов и методов исследования. Всего было обследовано 80 детей с СДВГ в возрасте от 6 до 11 лет, в том числе 70 мальчиков и 10 девочек. Диагноз СДВГ устанавливался по данным клинического, психологического и нейрофизиологического обследования. Постановка диагноза основывалась на критериях 10-го пересмотра Между­народной классификации болезней (ВОЗ, 1994) для гипердинамического (ги­перкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Одновременно использовались критерии диагноза СДВГ по классификации 05М-1\/ (1994) Американской психиатрической ассоциации, которые рекомендованы ВОЗ в качестве исследовательских диагностических критериев. Основываясь на классификации 05М-1У, в исследование включались пациенты с двумя вариантами СДВГ: сочетанной формой СДВГ и формой СДВГ с преимущественными нарушениями внимания.