Принципы диагностики и лечения гиперактивности с дефицитом внимания у детей (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

, ,

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРАКТИВНОСТИ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ У ДЕТЕЙ

Методическое пособие для врачей

Рекомендовано в печать ЦКМС РГМУ

Москва 2004

Рецензенты:

Руководитель психоневрологического отделения ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Заведующий кафедрой клинической психологии факультета клинической психологии Российского государственного медицинского университета, доктор психологических наук, профессор

Составители:

- доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ

АС. Петрухин - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней педиатрического факультета РГМУ

- кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ

- врач-психиатр

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРАКТИВНОСТИ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ У ДЕТЕЙ: Методическое пособие для врачей / и соавт. - М.: РГМУ, 20с.

15ВМ -6

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - самая распространенная причина нарушений поведения и трудностей обучения в детском возрасте. В пособии рассматриваются клинические проявления СДВГ у детей, вопросы дифференциального диагноза, факторы риска для формирования синдрома, его возрастная динамика. Лечение СДВГ должно носить комплексный характер и объединять различные подходы, в том числе методы модификации поведения (специальные воспитательные приемы для родителей и педагогов), методы психолого-педагогической коррекции, психотерапии, а также медикаментозное лечение. Авторами дается характеристика всех этих подходов, при этом наиболее подробно они останавливаются на современной фармакотерапии СДВГ. Представлены результаты исследования эффективности двух доз ноотропила в курсовой терапии СДВГ, представляющие интерес для практических врачей. Рассчитано на врачей (детских неврологов, психиатров, педиатров), ординаторов и интернов.

Рекомендовано в печать:

Центральный координационно-методический совет РГМУ от 01.01.2001

15ВМ -6

Российский государственный медицинский университет, 2004 , 2004

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - самая частая причина нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте. По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований, частота СДВГ среди детей этих возрастных групп достигает 4,0-9,5 %, при этом СДВГ преобладает среди мальчиков, и соотношение мальчиков и девочек с СДВГ в среднем составляет 5 :1 (-Щербо и соавт., 1999, , 2001). Формирование концепции СДВГ имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях (ММД). В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, проявляющиеся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. СДВГ - один из вариантов ММД, картину которого определяют неуместная, не соответствующая ситуации избыточная активность, дефицит внимания, импульсивность в социальном поведении и интеллектуальной деятельности, проблемы во взаимоотношениях с окружающими, заниженная самооценка, сопутствующие нарушения поведения, трудности школьного обучения, двигательная неловкость вследствие статико-локомоторнои недостаточности.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ

С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ

К основным диагностическим критериям СДВГ по современным классификациям МКБ-10 Всемирной организации здравоохранения (1994) и 05М-1У Американской психиатрической ассоциации (1994) относятся:

• Несоответствующие нормальным возрастным характеристикам и
свидетельствующие о недостаточных адаптационных возможностях:

•нарушения внимания; •гиперактивность и импульсивность.

Первые симптомы развиваются в возрасте до 7 лет.

Симптомы постоянно сохраняются на протяжении как минимум
6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует
о плохой адаптации ребенка.

•Недостаточная адаптация проявляется в различных ситуациях и видах окружающей обстановки (дома и в школе), несмотря на соответствие уровня интеллектуального развития нормальным возрастным показателям.

Диагностические критерии СДВГ по классификации 08М-1У (1994)

.

Для постановки диагноза необходимо наличие следующих симптомов, приведенных в разделах (I) и (II):

(I) шести или более из перечисленных симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам

НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ

Часто неспособен удерживать внимание на деталях^ из-за
небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях,
в выполняемой работе и других видах деятельности.

Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или
во время игр.

Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает
обращенную к нему речь.

Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых
инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домаш­
ней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связа­
но с негативным или протестным поведением, неспособностью по­
нять задание).

Часто испытывает сложности в организации самостоятельного
выполнения заданий и других видов деятельности.

Обычно избегает, выказывает недовольство и сопротивляется во­
влечению в выполнение заданий, которые требуют длительного со­
хранения умственного напряжения (например, школьных заданий,
домашней работы).

Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например,
игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие
инструменты).

Легко отвлекается на посторонние стимулы.

Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

(II) шести или более из перечисленных симптомов гиперактивности и импульсивности, которые о встает со своего места в классе во время уроков или в других
ситуациях, когда нужно оставаться на месте.

Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает,
крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда
это неприемлемо.

Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на
досуге.

Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто
к нему прикрепили мотор».

Часто бывает болтливым.

ИМПУЛЬСИВНОСТЬ

Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до
конца.

Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.

Часто мешает другим, пристает к окружающим (например,
вмешивается в беседы или игры).

В случаях полного соответствия наблюдаемой клинической картины за последние 6 месяцев одновременно разделам (I) и (II) перечисленных критериев, ставится диагноз сочетанной формы СДВГ.

Если за последние 6 месяцев отмечалось полное соответствие симп­томов критериям раздела (I) при частичном соответствии критериям раздела (II), то используется диагностическая формулировка «СДВГ с преимуществен­ными нарушениями внимания».

Если за последние 6 месяцев имело место полное соответствие симп­томов критериям раздела (II) при частичном их соответствии критериям раз­дела (I), то в формулировке диагноза указывается: «СДВГ с преобладанием ги­перактивности и импульсивности».

Исходя из того, что симптомы СДВГ могут видоизменяться с возрастом и сохраняться на протяжении многих лет, а в некоторых случаях - в течение всей жизни, дополнительно к основным формам СДВГ выделяется резидуальный тип СДВГ.

Ставить диагноз СДВГ должен врач. Однако педагоги и психологи также должны быть знакомы с вышеприведенными диагностическими критериями СДВГ.

Для подтверждения диагноза СДВГ очень важно получить надежные сведения о поведении ребенка не только дома, но и в школе или дошкольном учреждении. С этой целью могут использоваться специально разработанные опросники для родителей и учителей (, 1991).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ

С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ

СДВГ проявляется расстройствами внимания, двигательной расторможенностью (гиперактивностью) и импульсивностью поведения. Кроме того, для большинства детей с СДВГ характерны двигательная неловкость, неуклю­жесть. Симптомы СДВГ, как правило, отмечаются у ребенка окружающими взрослыми людьми, начиная с четырехлетнего возраста, и всегда - в возра­сте до семи лет. Но когда такой ребенок становится старше и

поступает в шко­лу, у него возникают новые сложности: трудности освоения школьных навы­ков и слабая успеваемость; неуверенность в себе и заниженная самооценка; проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе с одноклассни­ками и учителем; усиливаются нарушения поведения. Именно в школьные го­ды чаще всего становятся очевидными нарушения внимания в связи с повы­шением требований к данной функции в процессе обучения.

Гиперактивность детей с СДВГ характеризуется тем, что они чрезвычайно подвижны, постоянно бегают, крутятся, пытаются куда-то забраться. Родители описывают их «постоянно двигающимися, как будто бы к ним прикрепили мотор», неспособными усидеть на месте. Их избыточная моторная активность бывает бесцельной, не соответствующей требованиям конкретной обстановки. Гиперактивность проявляется не просто избыточной двигательной активностью (которая может отмечаться даже в часы сна), но также беспокойством, посторонними движениями во время выполнения заданий, требующих усидчивости (ерзает на стуле, не в состоянии удержать неподвижными руки и ноги). У таких детей возможно сочетание чрезмерной двигательной активности и деструктивного поведения. Так, в школе они могут мешать учителям, отвлекать одноклассников и провоцировать их неправильное поведение во время уроков. Важно учитывать то, что, оказавшись в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми, ребенок с СДВГ обычно не проявляет свойственной ему гиперактивности, она на какое-то время исчезает, «тормозится» на фоне волнения. Это обстоятельство может затруднить выявление СДВГ во время консультации специалистом при первой встрече с ребенком и родителями.

Следует отметить также, что выраженность гиперактивности среди детей с СДВГ варьирует, и она наиболее типична для них в дошкольном и младшем школьном возрасте. В более старшем возрасте она проявляется неусидчивостью, суетливостью, признаками двигательного беспокойства (крутится, вертится, сидя на стуле; постоянно что-то теребит и вертит в руках, трясет ногой и т. д.).

Импульсивность постоянно наблюдается у гиперактивных детей как в разнообразных повседневных ситуациях, так и при выполнении школьных заданий. Она выражается в том, что ребенок часто действует, не подумав. На уроках он с трудом дожидается своей очереди, перебивает других, на вопросы отвечает невпопад, не выслушивая их до конца. Он может без разрешения вставать со своего места в классе, вмешиваться в разговор или работу находящихся рядом людей, во время игр со сверстниками бывает не в состоянии следовать правилам. Из-за импульсивности дети с СДВГ склонны к травматизации, так как могут попадать в опасные ситуации, не задумываясь о последствиях своих поступков (ввязываются в драки, выбегают на проезжую часть дороги и т. д.). Однако все это дети с СДВГ делают без специального умысла.

Наряду с гиперактивностью в двигательной сфере у детей с СДВГ обычно обнаруживаются нарушения координации движений, несформиро-ванность мелкой моторики и праксиса. Для них характерны сложности при за­вязывании шнурков, застегивании пуговиц, использовании ножниц, освое­нии навыков рисования и письма. Трудности, связанные с недостаточной сформированностью координации движений, являются причинами моторной неловкости, неспособности к спортивным занятиям и повышенного риска травматизма.

Дефекты концентрации внимания являются причиной плохого выполнения заданий на уроках в школе. По описанию учителей, дети с СДВГ способны сохранять внимание не более нескольких минут. Они склонны постоянно забывать то, что им нужно сделать, терять свои вещи, необходимые в школе и дома. Дефицит внимания бывает особенно очевидным в новых для ребенка ситуациях, когда ему нужно действовать без посторонней помощи. Однако показатели внимания детей с СДВГ также подвержены существенным колебаниям. Родители часто сообщают о том, что во время любимых занятий и игр дети не только успешно справляются с ними, но и могут удерживать внимание до нескольких часов. Подобная «избирательность» внимания связана с заинтересованностью, увлеченностью и удовольствием от этой деятельности. Хуже всего гиперактивные дети выполняют задания, кажущиеся им скучными, неоднократно повторяющимися, трудными, не приносящими удовлетворения и не подкрепляемыми поощрениями.

Наряду с трудностями концентрации внимания детям с СДВГ свойственна выраженная отвлекаемость. В прошлом данный симптом считался настолько значимым, что некоторых детей с СДВГ помещали в классах во время уроков за специальные перегородки. Однако указанный подход оказался совершенно несостоятельным, поскольку гиперактивные дети отвлекаются на любые раздражители, которые встречаются им непосредственно в ходе выполнения того или иного задания.

Таким образом, нарушения внимания проявляются в трудностях его удерживания (ребенок несобран, не может самостоятельно довести выполнение задания до конца), в снижении избирательности внимания (неспособен надолго сосредоточиться на определенной деятельности), выраженной отвлекаемости с частыми переключениями с одного замятия на другое.

После поступления в школу проблемы детей с СДВГ, как правило, значительно нарастают. Требования к обучению в школе таковы, что ребенок с СДВГ не в состоянии их выполнить в полной мере. Его поведение не соответствует возрастной норме, в обычной школе ему не удается достичь результатов, соответствующих его способностям. При этом большинство детей с СДВГ имеют хороший общий уровень интеллектуального развития, о чем свидетельствуют результаты специальных исследований. Тем не менее во время уроков им сложно справиться с предлагаемыми заданиями, так как они испытывают трудности в организации и завершении работы. Наблюдения показывают, что они довольно скоро выключаются из процесса выполнения задания. Навыки чтения и письма у этих детей значительно ниже, чем у их сверстников, и не соответствуют показателям их интеллектуальных способностей. Письменные работы выглядят неряшливо и характеризуются ошибками, которые могут быть результатом невнимательности, невыполне­ния указаний учителя или угадывания без учета всех возможных вариантов. При этом дети не склонны прислушиваться к советам и рекомендациям взрослых. Считается, что в основе трудностей формирования навыков письма и чтения при СДВГ наряду с нарушениями внимания лежит недостаточность координации движений, зрительного восприятия и речевого развития.

Проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе со сверстниками, педагогами, родителями, братьями и сестрами, постоянно встречаются у детей с СДВГ. В школьных классах они более разговорчивы, чем другие дети, и более склонны к началу общения. Но невнимательность во время игр и других занятий в сочетании с отвлекаемостью, импульсивностью и часто возникающим желанием заняться чем-то другим приводят к тому, что дети с СДВГ оказываются не слишком хорошими партнерами. В их действиях прослеживаются избыточное реагирование, не соответствующее

содержанию ситуаций, невосприимчивость к оттенкам межличностных взаимоотношений. Поскольку для всех проявлений СДВГ типичны существенные колебания в различные отрезки времени и в разных ситуациях, поведение ребенка отличается непредсказуемостью. В результате он не может долго играть, успешно общаться и устанавливать дружеские отношения со сверстниками. В коллективе он служит источником постоянного беспокойства: шумит, не задумываясь, берет чужие вещи, мешает окружающим. Все это приводит к конфликтам, и ребенок становится нежеланным и отвергаемым в коллективе. Сталкиваясь с подобным отношением, дети с СДВГ часто сознательно выбирают для себя роль классного шута, надеясь наладить отношения со сверстниками. Но общаться с ними обычно готовы лишь дети более младшего возраста или сверстники, имеющие аналогичные поведенческие проблемы.

Дома дети с СДВГ обычно страдают от постоянных сравнений с братьями и сестрами, которые хорошо ведут себя и лучше учатся. Родителей раздражает то, что они беспокойны, навязчивы, эмоционально лабильны, недисциплинированны, непослушны. В домашних условиях они неспособны ответственно относиться к выполнению повседневных поручений, не помогают родителям, неаккуратны. При этом замечания и наказания не дают желаемых результатов. Большинству детей с СДВГ свойственны слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах и низкая самооценка. У некоторых из них наблюдаются также упрямство, лживость, вспыльчивость, задиристость, агрессивность.

Таким образом, если в дошкольном возрасте у детей с СДВГ преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, непоседливость, отвлекаемость, а также наблюдаются особенности развития речи, то у школьников на первый план выступают трудности в учебе и поведении. Инфантильность и импульсивность приводят к крайней нетерпеливости, излишней активности в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования родителей и педагогов, что нередко создает конфликтные ситуации.

К подростковому возрасту гиперактивность у детей с СДВГ значительно уменьшается или исчезает. Однако нарушения внимания и импульсивность в большинстве случаев продолжают сохраняться вплоть до взрослого возраста. При этом возможны нарастание нарушений поведения, агрессивности, трудностей во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшение успеваемости

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В практической работе специалистам чаще всего приходится встречаться с детской гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными СДВГ. Однако помимо СДВГ эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний (табл. 2). В связи с этим необходимо тщательно разграничивать СДВГ и широкий круг состояний, сходных с ним лишь по своим внешним проявлениям, но существенно отличающихся от СДВГ как по своим причинам, так и методам коррекции. Учитывать это тем более важно, что в последние годы обозначилась тенденция к необоснованно частой постановке диагноза СДВГ, и получило распространение заблуждение о том, что диагностика СДВГ не представляет собой значительных трудностей.

Дифференциальный диагноз СДВГ

Индивидуальные особенности темперамента: характеристики

поведения активных детей не выходят за границы возрастной

нормы.

Тревожные'" расстройства: особенности поведения ребенка

связаны с действием психотравмирующих факторов.

Резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы,

нейроинфекции, интоксикации (церебрастенический синдром).

Астенический синдром при соматических заболеваниях.

Эндокринные заболевания (патология щитовидной железы).

Расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия,
дискалькулия.

Сенсоневральная тугоухость.

Эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обус­
ловленные формы; побочные эффекты противоэпилептической те­
рапии).

Наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита-Мажениса,
Беквита-Видемана, фрагильной Х-хромосомы.

Психические расстройства: нарушения поведения; аффективные
расстройства (настроения); умственная отсталость; аутизм; шизо­
френия.

ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА

ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

Своеобразие картины СДВГ указывает на необходимость междисцип­линарного изучения данного состояния. К настоящему времени, несмотря на большое количество исследований, остаются недостаточно выясненными причины и механизмы развития СДВГ. Для объяснения патогенеза СДВГ предложены многочисленные нейроморфологические, генетические, нейро­физиологические, биохимические, социально-психологические и другие концепции.

Известно, что в основе развития многих случаев СДВГ лежат повреждения развивающегося мозга в периоды беременности и родов (т. е. пре - и перинатальные патологические факторы), приводящие к нарушениям морфофункционального онтогенеза центральной нервной системы (ЦНС). Другой важной причиной СДВГ является наследственная предрасположенность. Однако не проводилось исследований, направленных на уточнение относительной роли каждого из этих факторов в развитии СДВГ. Нами было проведено исследование, целью которого явился анализ факторов риска для развития СДВГ (, 1991). В изучаемую группу вошли 204 ребенка с СДВГ в возрасте 5-13 лет (170 мальчиков, 34 девочки). Диагноз СДВГ подтверждался в ходе комплексного неврологического, психологического и нейрофизиологического (ЭЭГ) обследования. В целях выявления наследственной предрасположенности к СДВГ осуществлялось клинико-генеалогическое исследование. Заключение о наследственной природе СДВГ считалось обоснованным при обнаружении аналогичных проявлений у ближайших родственников ребенка: отца, матери, родных братьев и сестер.

Указания на признаки раннего органического повреждения ЦНС были обнаружены у 84 % обследованных. Наследственный характер СДВГ был подтвержден у 57 % пациентов. Следовательно, в 41 % случаев этиология и патогенез СДВГ носили комплексный характер и определялись сочетанием факторов обеих групп.

В целях выявления факторов раннего повреждения ЦНС у детей с СДВГ при анализе анамнестических данных особое значение придавалось уточнению сведений о течении беременности, родов, периода новорожденности. В 11 случаях детальное выяснение анамнеза было затруднено в связи с отсутствием полной медицинской документации, например, при усыновлении ребенка или при потере амбулаторной карты. Данные, полученные при изучении раннего анамнеза 193 детей, представлены в табл. 3. Нарушения течения беременности или родов отмечались в 84 % случаев, при этом сочетанное влияние патологических факторов, как во время беременности, так и родов, прослеживалось в 56 % случаев. Нарушения течения беременности, обусловившие хроническую внутриутробную гипоксию плода (к которой особенно чувствителен развивающийся мозг), имели место в 67 % случаев. Часто беременность сопровождалась токсикозом (63 %) в виде рвоты беременных (39 %) или нефропатии (24 %). У 22 % матерей беременность протекала с угрозой прерывания, в том числе в первом триместре в 9 % случаев, втором - в 4 %, третьем - в 3 %, на протяжении всей беременности - в 6 % случаев. Анемию во время беременности перенесли 7 % женщин, в том числе у 3 % анемия наблюдалась в течение всей беременности.

Хроническими соматическими заболеваниями страдали 18 % бере­менных, в том числе гипертонической болезнью и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, хроническим пиелонефритом, хроническим бронхитом, тиреотоксическим зобом и другими. Влияние токсический факто­ров в период беременности прослеживалось в 17 % случаях. В 6 % случаев имели место контакты беременной женщины с токсичными химическими ве­ществами на производстве, в 5 % - прием алкоголя, 5 % - курение и 1 % - употребление наркотиков.

Таким образом, важное место среди причин патологии беременности в наших наблюдениях занимали токсикозы (63 %), угроза прерывания беременности (22 %), хронические соматические заболевания (18 %), действие токсических факторов (17 %).

Патология родов встречалась с высокой частотой - 73 %. Преждевре­менно, на сроках 34-37 недель беременности, родилось 11 % детей с СДВГ, 8 % - от переношенной беременности и запоздалых родов на сроках 41-43 недели. Слабость родовой деятельности имела место у 20 % женщин. Быстрые роды наблюдались в 27 % случаях. Акушерские пособия применя­лись в 25 %, 5 % рожениц было произведено кесарево сечение.

Период новорожденности является исключительно важным этапом онтогенеза. Известно, что различные патологические состояния у новорожденных, которые вызываются повреждениями центральной нервной системы во время беременности и родов, могут предшествовать формированию СДВГ и других форм ММД. Асфиксия при рождении имела место в 27 % случаев, 6 % новорожденных пострадали от родовой травмы. Гемолитическая болезнь наблюдалась у 3 % новорожденных, анемия - у 3 %. Сепсис перенесли 3 % детей.

В обследованной группе 11 % детей родились недоношенными, в том числе 2 % на сроке 34 недели, 3 % - 35 недель, 5 % - 36 недель, 1 % - на 37-й неделе. Среди доношенных новорожденных у 7 % наблюдались признаки внутриутробной гипотрофии. Переношенными родились 8 % детей.

Таким образом, факторами, прогностически неблагоприятными для развития СДВГ, в первую очередь являлись хроническая гипоксия плода, гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных, недоношенность, особенно с рождением на сроках беременности 35-36 недель, переношенность, а также внутриутробная гипотрофия. На первом году жизни 60 % детей с СДВГ наблюдались неврологом с диагнозом «перинатальная энцефа­лопатия», которая чаще всего проявлялась в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и/или умеренной задержки психомотор­ного развития.

Результаты анализа анамнестических данных в группе детей с СДВГ

Анамнестические данные	Число случаев	Частота встречаемости, %
Патология течения беременности или родов Сочетание патологии беременности и родов		84 56
Патология течения беременности Токсикозы . Угроза прерывания Анемия Хронические соматические заболевания Действие токсических факторов	33	67
Патология в период родов Преждевременные роды Запоздалые роды Слабость родовой деятельности Быстрые роды Применение акушерских пособий Кесарево сечение	47 10	73
Патология периода новорожденности Асфиксия Родовая травма Недоношенность Переношенность Внутриутробная гипотрофия у доношенных детей гемолитическая болезнь Анемия Сепсис	1	63 3
Нарушения раннего развития Синдром гипервозбудимости Умеренная задержка моторного развития		60 60 25

За последние годы накоплены данные, подтверждающие роль наследственности в развитии СДВГ В нашем исследовании вывод о наследственном генезе СДВГ основывался на результатах клинико-генеалогического исследования и был сделан в семьях 57 % детей. Во многих семьях симптомы СДВГ определялись не только у ближайших, но и двоюродных родственников. СДВГ значительно чаще встречался среди родственников мужского пола, что соответствует межполовым различиям распространенности СДВГ в популяции.

В настоящее время изучаются несколько кандидатных генов, которые могут детерминировать СДВГ. В их число входят гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге, в частности, гены дофаминергической системы: •ОАТ1 - ген белка-переносчика дофамина, хромосома 5; •ОР04 - ген рецептора дофамина типа 4, хромосома 11; * •ОВН - ген фермента дофамин-бета-гидроксилазы, хромосома 9.

Важную роль в формировании СДВГ наряду с биологическими факторами (ранним органическим повреждением мозга, механизмами наследственности) играют социально-психологические факторы, особенно внутрисемейные. При формировании СДВГ у детей социально-психологические факторы модифицируют проявления последствий ранних повреждений ЦНС и действие механизмов наследственности. Влияние негативных социально-психологических факторов на развитие детей с СДВГ было обнаружено в 63 % случаев, при этом в 23 % семей прослеживалось сочетанное влияние трех или более факторов. Среди неблагоприятных внутрисемейных социально-психологических факторов чаще всего имели место воспитание в неполной семье (26 % случаев), частые конфликты (18 %), несогласованность подходов к воспитанию ребенка (12 %), низкий уровень образования у родителей (19 %), алкоголизм у родителей (13 %)/низкий уровень материальной обеспеченности семьи (25 %), неудовлетворительные условия проживания (14 %). Не вызывает сомнения то, что возможности компенсации свойственных СДВГ когнитивных и поведенческих нарушений существенно ограничиваются при отсутствии понимания родителями и окружающими взрослыми причин и проявлений этих нарушений, неправильном отношении и недостаточном внимании к детям с СДВГ.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о сложном взаимодействии в формировании СДВГ у детей биологических и социально-психологических факторов.

Перенесенные в процессе внутриутробного развития повреждения ЦНС могут стать причиной развития у ребенка нарушений поведения и трудностей обучения, хотя подобная связь не всегда очевидна, и ее не всегда бывает просто подтвердить в связи с многообразием патологии течения беременности. Морфофункциональный онтогенез мозга представляет собой

генетически детерминированную последовательность периодов развития, которая реализуется при взаимодействии организма с условиями среды. Именно ЦНС наиболее чувствительна к кислородной недостаточности, обусловленной воздействием различных патологических факторов или их сочетаний во время беременности и родов. Вызванные гипоксией биохимические и структурные изменения не просто являются причиной морфологических нарушений со стороны ЦНС, но в той или иной степени искажают нормальный ход сложных процессов морфофункционального онтогенеза мозга. Тем самым различные неблагоприятные воздействия на развивающийся мозг способны оказывать долговременное и даже отсроченное влияние на формирование высших психических функций у ребенка. Но с другой стороны, длительность протекания процессов морфогенеза ЦНС, которые начинаются в период внутриутробного развития и продолжаются в течение ряда лет после рождения, обеспечивает высокую пластичность мозга и значительные компенсаторные возможности в случаях его ранних повреждений. Эти особенности определяют потенциальную эффективность коррекционных мероприятий, проводимых детям с СДВГ, при условии их раннего назначения.

На современном этапе организация функций внимания и двигатель­ного контроля рассматривается в неразрывной связи с концепцией исполни­тельных функций, наиболее точно соответствующих в публикациях отечественных авторов понятию функ­ций организации, программирования и контроля (, 1973, ТВ. Ахути-на, 1998). Нарушения исполнительских функций у детей с СДВГ проявляются в виде трудностей планирования и организации сложных видов деятельности, неспособности уделять внимание одновременно нескольким аспектам вы­полняемого задания или проблемы, невозможности оттормаживания неуме­стных, несоответствующих деятельности реакций, неумении уловить сущность сложной ситуации, сопротивляться отвлекающим и интерферирующим влия­ниям, поддерживать определенную поведенческую реакцию в ходе достаточ­но длительного периода, а также правильно рассчитывать и распределять время. Эти психические процессы и навыки обеспечиваются главным обра­зом за счет функционирования префронтальных отделов лобных долей и их связей с базальными ганглиями, мозжечком (Р. Х. Са51е11апоз, 1997, К1а, 1998, Е. М! ес1егтеуег, 1998). Таким образом, характерное для детей с СДВГ сочетание нарушений различных аспектов внимания и двига­тельного контроля рассматривается с позиций недостаточной сформированности исполнительных функций.

Одним из значимых последствий ранних гипоксических поражений ЦНС являются нарушения процессов миелинизации.

Установлено, что префронтальная область относится к числу тех мозговых зон, где миелинизация завершается позднее всего, и ее темпы характеризуются значительными колебаниями. При анализе причин дисфункции префронтальных отделов больших полушарий мозга при СДВГ высказывается предположение о нарушениях созревания ЦНС у детей этой группы, в частности за счет замедления миелинизации.