Организационно-правовые аспекты внедрения страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства

На правах рукописи

РЯБИНИНА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЮ В РЕЗУЛЬТАТЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. и ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

ФГУ “Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию” (ЦНИИОИЗ Росздрава)

Защита состоится «___» _______» 2008г. в _______ часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.02 в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. » Росздрава г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1; НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. » г. Москва, Нахимовский проспект,.

Автореферат разослан «____»_____________ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Важнейшей характеристикой медицинской деятельности, отличающей ее от других видов деятельности и имеющей существенное правовое значение, является непредсказуемость медицинского воздействия, которая выражается в невозможности дать уверенный прогноз относительно реакции организма на лекарственные препараты или хирургическое лечение. В связи с этим приходится констатировать, что неосторожное или случайное причинение вреда здоровью и жизни человека является хотя и крайне неблагоприятным, однако характерным свойством медицинской деятельности, вытекающим из ее особенностей.

Одним из направлений деятельности по социальной защите медицинских работников, защите их экономических интересов является страхование ответственности медицинских работников на случай причинения вреда пациенту в результате медицинской деятельности. В условиях роста числа гражданских исков от пациентов, связанных с возмещением вреда, причиненного им в процессе медицинского вмешательства, а также увеличения сумм требуемых компенсаций, необходимость страхования профессиональной ответственности (СПО) медицинских работников не вызывает сомнения практически ни у кого. Тем не менее необходимо констатировать, что важнейший институт, который может оказать положительное влияние на всю систему отечественного здравоохранения, до сих пор не получил достаточного развития.

О необходимость внедрения механизмов страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, писали ведущие ученые-организаторы здравоохранения страны (, 2004; , 2002; , 2006; , 2004; , 2005; и др.).

Вместе с тем комплексного изучения организационных и правовых аспектов страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, до сих пор не проводилось. Это определило актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является комплексное изучение организационных и правовых аспектов страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, с разработкой модели страхования гражданской ответственности медицинских организаций.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить условия и особенности наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской деятельности, механизмы разрешения конфликтов, возникающих при оказании медицинской помощи.

2. Изучить зарубежный опыт страхования профессиональной ответственности медицинских работников (по данным литературы).

3. Провести анализ существующих правовых механизмов страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций, анализ перспектив и проблем развития законодательства о страховании гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью.

4. Провести анализ деятельности страховых компаний России по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций.

5. Разработать модель страхования гражданской ответственности медицинских организаций.

6. Изучить мнение специалистов в области организации здравоохранения по оценке необходимости введения страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью.

Научная новизна исследования

В работе впервые проанализирована система защиты прав субъектов правоотношений в сфере охраны здоровья населения, изучены условия наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской деятельности, рассмотрены механизмы разрешения конфликтов, возникающих при оказании медицинской помощи. Проанализирован зарубежный опыт страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Впервые разработана модель страхования гражданской ответственности медицинской организации с учетом оценки и подбора рисков, исходя из специфики подразделений и профессиональной деятельности медицинских работников, возможных видов, степени и вероятности причинения вреда здоровью пациентов, а также сумм возможных компенсаций за их устранение.

Научно-практическая значимость исследования

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в работе показана необходимость разработки и внедрения механизмов страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, комплексно освещены проблемы, решение которых необходимо в ходе проведения реформ по внедрению страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, предложены пути решения этих проблем.

Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что положения и выводы диссертации могут быть использованы федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов РФ при внедрении страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ. Разработанная модель страхования гражданской ответственности медицинских организаций может быть использована руководителями медицинских организаций в качестве алгоритма страхования гражданской ответственности руководимой ими медицинской организации.

Материалы исследования могут быть использованы в образовательном процессе кафедр высших медицинских учебных заведений при обучении слушателей по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

Апробация результатов исследования

Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на конференции кафедры основ законодательства в здравоохранении Факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. Росздрава, на межкафедральной конференции Факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. Росздрава.

Материалы исследования были представлены на: I международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву (13-14 сентября 2006 г., г. Новосибирск); III Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (Россия, Москва, 30-31 мая 2007 г.).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования диссертационных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Существующая система защиты прав субъектов правоотношений в здравоохранении, защита их интересов требует значительных юридических знаний, усилий и времени как со стороны пациента, так и медицинской организации. Упростить механизм защиты имущественных интересов, избежать недостатков реально существующих правозащитных механизмов должна система страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций.

2.  Для решения основных проблем, тормозящих развитие страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью (проблема возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью, в полном объеме и проблема финансовых источников страхования) необходимо внесение некоторых изменений в Гражданский Кодекс Российской Федерации с переходом к модели единовременной компенсации человеку потерь, связанных с причинением вреда жизни и здоровью, а также законодательное закрепление финансовых источников обязательного страхования (страхователя).

3.  Тщательный отбор контингентов медицинских работников, подлежащих страхованию, применение различных размеров страховых сумм позволяют экономически обоснованно подойти к заключению договора страхования и предусмотреть необходимый объем страховой защиты при минимальных затратах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и одного приложения.

Общий объем диссертации составляет 189 страниц машинописного текста, включает в себя 1 схему, 6 таблиц и 6 рисунков. Список использованной литературы содержит 110 источников, в том числе 10 зарубежных.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО ММА им. (номер государственной регистрации 01.200.118800)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда жизни и здоровью — основание развития страхования гражданско-правовой ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью» проанализированы теоретические и практические особенности наступления гражданско-правовой ответственности в результате медицинской деятельности, механизмы разрешения правовых конфликтов в данной области, судебная практика наступления гражданско-правовой ответственности медицинских организаций, зарубежный опыт страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Нормативно-правовым актом, закрепляющим основания наступления гражданско-правовой ответственности, является Гражданский Кодекс Российской Федерации (ГК РФ)

К числу условий наступления гражданско-правовой ответственности относятся: во-первых, противоправный характер поведения, выраженный в активной форме (действие) или в пассивной форме (бездействие) медицинского учреждения (его персонала); во-вторых, наличие вреда у потерпевшего (пациента), выраженного в материальной или моральной форме; в-третьих, причинно-следственная связь между противоправным деянием и возникшим вредом; в - четвертых, вина причинителя вреда.

Анализ механизмов разрешения правовых конфликтов показал, что механизм защиты прав в суде является достаточно сложным. Ключевыми в защите интересов в суде являются следующие моменты.

1. Для того чтобы обратиться в суд с иском, необходимо четко сформулировать предмет и содержание своих требований. Без этого жалобы и общие пожелания о защите нарушенных прав не только не рассматриваются в суде, но даже не принимаются к рассмотрению. По общим правилам в исковом заявлении должны быть указаны конкретные права, которые были ущемлены, с указанием правовых актов, их предоставляющих, а также объем и характер требований, которые не должны выходить за рамки, установленные законом. Кроме того, в исковом заявлении должен быть четко указан ответчик (полное название и юридический адрес). При отсутствии хотя бы одного из указанных требований исковое заявление не принимается.

2. В настоящее время рассмотрение судебных дел имеет весьма большие сроки. Встречаются случаи, когда судебные процессы, растягиваются на несколько лет. Данная ситуация имеет прежде всего субъективные причины – чрезмерная перегруженность судов в целом и судей в частности, недисциплинированность сторон судебного процесса (иногда на судебное заседание не является сам истец), сложность в сборе доказательств. При обращении в суд необходимо быть готовым к длительному рассмотрению дела и заранее учитывать свои возможности (поездки в суд, оплата услуг адвоката и т. д.).

3. Высокая сложность юридического сопровождения судебной тяжбы порождает настоятельную необходимость в помощи юриста. Отсутствие юридической поддержки в суде грозит либо прекращением дела до его завершения, либо весьма незначительным объемом удовлетворения требований, особенно если ответчик сам воспользуется услугами юриста-профессионала.

4. Длительные сроки рассмотрения судебных дел, а также необходимость материальных затрат позволяют говорить о высокой степени нагрузки на истца. Также необходимо указать и на моральные переживания, связанные с необходимостью сообщения суду интимных подробностей своего здоровья, неприятных воспоминаний о получении увечья в процессе лечения или смерти близкого человека.

5. Одним из важнейших аспектов, связанных с судебным разбирательством, являются низкие суммы материальных и моральных компенсаций. Причем, если величина материального ущерба имеет строгие методики расчетов, размер моральной компенсации суд устанавливает по своему усмотрению, исходя из существующей практики и своего понятия о справедливости.

Таким образом, в РФ существует достаточно сложная и многогранная система защиты прав субъектов правоотношений в сфере охраны здоровья населения.

Проведенный анализ судебной практики (по данным литературы) наглядно демонстрирует широкие возможности защиты прав пациента при причинении вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства. Медицинской организации, выступающей в качестве ответчика, для защиты своих интересов в суде, требуются специально обученные специалисты, имеющие как юридическое образование, так и достаточно большой объем медицинских знаний, а лучше, и опыт работы в здравоохранении. Защита интересов требует значительных усилий и времени как со стороны пациента, так и медицинской организации. Упростить механизм защиты имущественных интересов, избежать недостатков реально существующих правозащитных механизмов должна система страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций.

Анализ зарубежного опыта страхования профессиональной ответственности медицинских работников показал, что в развитых странах данное страхование развивается по двум направлениям: система страхования деликтной ответственности – ответственность за вину и система страхования ответственности от вреда, наступающего без вины страхователя, (СОВБВС). Совершенной системы страхования ответственности медицинских работников, не существует. Опыт зарубежных стран необходимо использовать в Российской Федерации, с учетом особенностей системы здравоохранения нашей страны.

В главе 2 «Методика и организация исследования» представлены программа, материалы и методы исследования. Решение поставленных в диссертационном исследовании задач осуществлялось путем выполнения комплексного многопланового исследования, которое проводилось последовательно в четыре этапа. Программа исследования представлена на схеме 1.

На первом этапе исследования был проведен обзор литературы с целью изучения условий наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской деятельности, рассмотрены механизмы разрешения конфликтов, возникающих при оказании медицинской помощи, проведен анализ судебной практики, опубликованной в литературных источниках. Изучен зарубежный опыт страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

На втором этапе исследования был проведен анализ существующих правовых механизмов страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций, анализ перспектив и проблем развития законодательства о страховании гражданской ответственности медицинских организаций, анализ деятельности страховых компаний России по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций.

Объектами исследования на первых двух этапах исследования являлись: законы и подзаконные нормативно-правовые акты, законопроекты, предложения по изменению норм законодательства, литературные источники, а также нормативные документы ряда крупных российских страховых компаний (Правила страхования гражданской ответственности).

Предметом исследования на первых двух этапах явились положения, определяющие гражданско-правовую ответственность за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской деятельности.

Единицей наблюдения на первом этапе был нормативно-правовой акт, на втором этапе – нормативный документ страховой компании

На первых двух этапах в процессе исследования были использованы следующие методы: общенаучные методы (синтез, анализ, индукция, дедукция, обобщение, сравнение, логический метод.), специально-юридические методы (метод сравнительного правоведения), аналитически-правовой.

На третьем этапе исследования была разработана модель страхования гражданской ответственности медицинских организаций.

Объектами исследования на третьем этапе явились медицинские организации и страхования компания. Предметом исследования явилась модель страхования гражданской ответственности медицинских организаций, использован метод математического моделирования. Единицей наблюдения на третьем этапе исследования явились медицинская организация, страховая компания.

На четвертом этапе было проведен опрос специалистов в области организации здравоохранения с целью изучения мнения непосредственных участников осуществления медицинской деятельности по оценке необходимости введения страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью.

Цель исследования комплексное изучение организационных и правовых аспектов страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, с разработкой модели страхования гражданской ответственности медицинских организаций
Задачи исследования
Изучить условия наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской деятельности, механизмы разрешения конфликтов, возникающих при оказании медицинской помощи	Изучить зарубежный опыт страхования профессиональной ответственности медицинских работников (по данным литературы)	Провести анализ существующих правовых механизмов страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций, анализ перспектив и проблем развития законодательства о страховании гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью	Провести анализ деятельности страховых компаний России по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций.	Разработать модель страхования гражданской ответственности медицинских организаций	Изучить мнение специалистов в области организации здравоохранения по оценке необходимости введения страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью
Этапы исследования
I.Изучения условий наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской деятельности, механизмов разрешения конфликтов, возникающих при оказании медицинской помощи. Анализ судебной практики, изучение зарубежного опыта страхования профессиональной ответственности медицинских работников (по данным литературы)	II.Анализ существующих правовых механизмов страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций, анализ перспектив и проблем развития законодательства о страховании гражданской ответственности медицинских организаций, анализ деятельности страховых компаний России по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций	III. Разработка модели страхования гражданской ответственности медицинских организаций	IV. Проведение опроса специалистов в области организации здравоохранения по оценке необходимости введения страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью (421 респондент)
Метод исследования
общенаучные (синтез, анализ, индукция, дедукция, обобщение, сравнение, логический метод); специально-юридические (метод сравнительного правоведения), аналитически-правовой, социологический; статистический
Объекты исследования
литературные источники	законы, подзаконные нормативно-правовые акты, законопроекты, предложения по изменению норм законодательства	нормативные документы крупных российских страховых компаний	муниципальные лечебно-профилактические учреждения	специалисты в области организации здравоохранения

В главе 3 «Страхование гражданско-правовой ответственности медицинских организаций: существующие правовые и организационные механизмы, проблемы, перспективы» проанализированы существующие правовые и организационные механизмы страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций, проанализированы и сформулированы основные проблемы, решение которых необходимо в ходе проведения реформ по внедрению страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью. Предложены пути решения этих проблем путем перехода к модели единовременной компенсации человеку потерь, связанных с причинением вреда жизни и здоровью, законодательного закрепления обязательности страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, с законодательным закреплением финансовых источников такого обязательного страхования (страхователя).

Анализ деятельности крупных страховых компаний России показал, что все они осуществляют деятельность по страхованию гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью.

В таблице 1 приведены для сравнения условия страхования, которые предлагают крупные компании на территории РФ.

Таблица 1

Условия страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, крупных страховых компаний на территории России

	Югория	Альфа-страхование	Народный резерв	Ингосстрах	Росно
Страховая сумма	по соглашению сторон	по соглашению сторон	по соглашению сторон	по соглашению сторон	по соглашению сторон
Страховой тариф	0,3 – 3,0%	0,6 – 2,0%	0,3-3,0%	0,5-3,5%	0,4 -5,0%
Страхование морального вреда	Нет	Нет	Нет	Нет	Да, если это предусмотрено договором

Страховые компании разрабатывают Правила страхования гражданской ответственности медицинских организаций, в соответствии с которыми устанавливают перечни ситуаций, которые можно классифицировать по группам как отдельные страховые риски (или группы рисков), а также дают определение страхового случая. Анализ предлагаемых вариантов страхования гражданской ответственности показывает, что страховые компании предлагают в качестве страховых случаев как невиновное, так и виновное причинение вреда пациенту, однако единогласно исключая умышленное причинение вреда. Обращает внимание отсутствие страховых выплат за причинение морального вреда практически во всех анализируемых Правилах страхования (за исключением страховой компании «Росно»), хотя на сегодняшний день судебная практика показывает, что именно компенсации морального вреда при причинении вреда жизни и здоровью составляют наиболее значительные суммы. В каждой страховой компании гибкая тарифная политика, что позволяет учитывать квалификацию персонала, особенности медицинских услуг конкретного лечебного учреждения. Страховые тарифы в пределах 0,3 – 5% от страховой суммы являются для большинства медицинских учреждений приемлемыми с финансовой точки зрения.

В главе 4 «Модель страхования гражданской ответственности медицинских организаций» для более детального анализа условий страхования гражданской ответственности медицинских организаций разработана модель страхования гражданской ответственности двух медицинских учреждений в одной из страховых компаний, имеющей лицензию на данный вид деятельности.

Для разработки модели были выбраны два медицинских учреждения: муниципальное учреждение Центральная районная больница Кондинского района Ханты-Мансийского автономного округа (МУ ЦРБ Кондинского района) и муниципальное учреждение «Детская городская больница № 5» г. Екатеринбурга (МУ «ДГБ № 5»), для которых рассмотрены возможные условия страхования гражданской ответственности и произведен расчет необходимых к уплате страховых взносов. Основанием для проведения таких расчетов являются:

1. Штатное расписание МУ ЦРБ Кондинского района и МУ «ДГБ № 5).

2. Принцип достаточности: страховая сумма должна быть достаточной для покрытия возможных расходов, необходимых для компенсации возможного нанесенного пациенту в результате медицинской деятельности ущерба.

3. Принцип селекции рисков: для различных категорий медицинских работников в зависимости от специфики их профессиональной деятельности выбираются определенные группы рисков.

4. Принцип весомости риска: если для компенсации ущерба, возникающего при определенных обстоятельствах в среднем требуется большая денежная сумма, чем для компенсации ущерба, возникшего при других обстоятельствах, то при комплексном страховании (страховании по нескольким рискам) страховая сумма должна определяться наиболее весомым риском.

В выбранной нами страховой компании предлагалась следующая классификация по группам страховых рисков

1. Непреднамеренные ошибки и упущения:

• при установлении диагноза;

• при назначении обследования и его проведении;

• при назначении лекарственных средств;

• при хирургических операциях или лечебных манипуляциях;

• при осуществлении ухода за пациентом.

2. Непредвиденные осложнения в результате плановой операции или иных медицинских манипуляций в стационаре.

3. Непредвиденные осложнения в результате применения назначенных лекарственных препаратов, в том числе в результате неправильно назначенной дозировки, за исключением случаев идиосинкразии и парадоксальных реакций, вызванных длительным приемом пациентом различных психотропных, наркотических и иных веществ, применяемых без назначения врача с целью опьянения.

4. Непреднамеренное сокращение сроков лечения в результате преждевременной выписки из стационара или преждевременного закрытия больничного листа при амбулаторном лечении.

5. Вирусное, бактериальное, химическое или иное заражение при переливании крови, внутривенном вливании, иных парентеральных манипуляциях и т. п., повлекших понижение или утрату трудоспособности, а также наступление смерти Пациента.

6. Применение Страхователем (Застрахованным) при оказании медицинской помощи имеющего недостатки и/или дефекты медицинского оборудования.

Известно, что чем чаще происходят страховые случаи и чем дороже они обходятся страховщику, т. е. чем выше убыточность по тому или иному виду страхования, тем выше и страховые тарифы, определяющие основные условия страхования. Из описанных выше ситуаций в практике чаще встречаются и сказываются на физическом, психологическом и материальном состоянии пациента, указанные в приведенной выше классификации в п.1, п.2. и п.5 события. Именно потому, что риск возникновения этих событий выше и «дороже», выше и тарифные ставки при включении таких рисков в зону ответственности страховщика.

При моделировании страхования выбранных нами двух медицинских организаций мы исходили также из принципа, что страховать необходимо только тех сотрудников, чья деятельность по исполнению профессиональных обязанностей может привести к причинению вреда жизни и здоровью пациентов (т. е. администрация, экономический отдел, отдел статистики, санитарки – не подлежат включению в данный вид страхования).

В МУ ЦРБ Кондинского района в соответствии со штатным расписанием имеется 698 ставок штатных единиц. Деятельность 313 сотрудников связана с риском причинения вреда жизни и здоровью пациентов, таким образом, страхованию подлежат эти 313 сотрудников ЛПУ. В МУ «ДГБ № 5» г. Екатеринбурга в соответствии со штатным расписанием имеется 518 ставок штатных единиц, страхованию подлежат 247 сотрудников – физических лиц.

Разработанная модель страхования и произведенные расчеты показали, что стоимость годового страхования 313 сотрудников с общей страховой защитой 10.320.000 руб. для МУ ЦРБ Кондинского района составляет 219.674 руб. (в среднем – 702 руб. на 1 застрахованного сотрудника). Стоимость годового страхования 247 сотрудников с общей страховой защитой 5.595.000 руб. для МУ «ДГБ № 5» составляет 76.748 руб. (в среднем – 311 руб. на 1 застрахованного сотрудника). Разница в суммах объясняется различными профилями клиник, разными видами деятельности, численностью застрахованных.

Для анализа соотношения размера финансирования медицинских организаций и размера необходимых к уплате за страхование гражданской ответственности страховых взносов мы составили таблицу 2.

Таблица 2

Финансирование медицинских организаций и размер необходимых взносов за страхование гражданской ответственности

	Общее финансирование в год	Общий фонд заработной платы в год	Фонд заработной платы в месяц	Страховой взнос за год - страхование ГПО	Страховая сумма
МУ ЦРБ Кондиского района	394.000.000 рублей	220.000.000 рублей	18.330.000 рублей	219.675 рублей (1/1000 часть годового фонда заработанной платы)	10.320.000 рублей
ДГБ № 5 г. Екатеринбурга	138.600.000 рублей	77.000.000 рублей	6.416.600 рублей	77.000 рублей (1/1000 часть годового фонда заработанной платы)	5.595.000 рублей

Из таблицы видно, что страховой взнос по страхованию гражданской ответственности, рассчитанный нами в результате разработки модели страхования гражданской ответственности двух выбранных медицинских организаций, составляет 1/1000 часть годового фонда заработанной платы этих медицинских организаций, т. е. является приемлемым для медицинских учреждений.

В главе 5 «Анализ мнений организаторов здравоохранения о необходимости страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни и здоровью при осуществлении медицинской деятельности» изучено мнение руководителей лечебно-профилактических учреждений о необходимости страхования гражданской ответственности за причинение вреда здоровью в современных условиях. Были получены следующие результаты. Большинство респондентов (82,6 ± 1,8% на 100 опрошенных) считает, что в настоящее время в здравоохранении сложились условия, требующие необходимость страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи. Каждый десятый руководитель указал на проблему правовой неграмотности медицинских работников, порождающих иски к медицинским учреждениям (10,9 ± 1,5% на 100 опрошенных). 4,4 ± 0,9% из 100 опрошенных считают, что условия, требующие необходимости введения страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни и здоровью при осуществлении медицинской деятельности, отсутствуют. 2,1 ± 0,7% руководителей указывают на проблему неэффективного механизма финансирования и оплаты медицинской помощи, а не на проблему наличия или отсутствия условий страхования.

Важными с точки зрения практики внедрения страхования были ответы на вопрос о размере денежных сумм, которую организация (и ее руководитель) готовы тратить на страхование гражданской ответственности в год. Большинство респондентов (74,2±2,1%) готовы тратить не более 50 тыс. рублей в год, 15,7±1,8% - более 100 тыс. рублей в год, и лишь 10,1±1,5% считают, что сумма затрат на страхование гражданской ответственности лечебного учреждения в год может составлять более 200 тысяч рублей в год. Данная позиция руководителей медицинских учреждений не соответствует реальным годовым суммам страховых взносов, необходимым для страхования гражданской ответственности медицинских организаций (рассчитанная нами при моделировании страхования гражданской ответственности стоимость годового страхования МУ ЦРБ Кондинского района составила 219.674 руб., МУ «ДГБ № 5» - 76.748 руб.).

ВЫВОДЫ

1. В Российской Федерации существует достаточно сложный и многогранный механизм защиты прав субъектов правоотношений в сфере охраны здоровья населения. Знание условий, особенностей наступления гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской деятельности, защита интересов как пациентов, так и медицинских организаций, требует значительных юридических знаний, усилий и времени. Упростить механизм защиты имущественных интересов, избежать недостатков реально существующих правозащитных механизмов должна система страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций.

2. Изучение зарубежного опыта страхования профессиональной ответственности медицинских работников показывает, что в развитых странах страхование ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, развивается по двум направлениям: ответственность за вину (система страхования деликтной ответственности) и система страхования ответственности от вреда, наступающего без вины страхователя, (СОВБВС). Совершенной системы страхования ответственности медицинских работников, в которой расходы, эффективность и законность компенсации были бы сбалансированы, не существует.

3. Правовая база для страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, является вполне достаточной, данный вид страхования может осуществляться беспрепятственно, и требует лишь желания и экономической заинтересованности медицинских организаций и страховых компаний.

Страхование гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, является добровольным и достаточно затратным для медицинских организаций, поэтому они на сегодняшний день не страхуют свою гражданскую ответственность на случай причинения вреда в результате осуществления медицинской деятельности.

В целях защиты имущественных интересов как медицинских работников, так и пациентов, необходимо сформировать механизмы внедрения страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью. В том случае, если требуется закрепить обязательность страхования гражданской ответственности в медицинской деятельности, необходимо ввести обязывающие нормы в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан или принять специальный законодательный акт.

4. Основными проблемами, тормозящими развитие страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью являются проблема возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью, в полном объеме (существующее условие выплаты утраченного заработка ежемесячными платежами, отсутствие закрепленной в гражданском законодательстве возможности единовременной компенсации вреда, причиненного жизни и здоровью) и проблема финансовых источников страхования (страхователя).

Выходом из ситуации может стать внесение некоторых изменений в ГК РФ с переходом к модели единовременной компенсации человеку потерь, связанных с причинением вреда жизни и здоровью.

В том случае, если обязательность страхования гражданской ответственности в медицинской деятельности будет закреплена законодательно, необходимо и законодательное закрепление финансовых источников данного обязательного страхования (т. е. страхователя).

5. Анализ предлагаемых вариантов страхования гражданской ответственности в ряде крупных страховых компаний России по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций показывает, что страховые компании предлагают в качестве страховых случаев как невиновное, так и виновное причинение вреда пациенту, однако единогласно исключая умышленное причинение вреда.

Тарифная политика в каждой страховой компании гибкая и позволяет учесть квалификационные характеристики персонала, специфику оказываемых медицинских услуг, данные о страховых выплатах в предыдущие периоды страхования.

При определении страховых сумм по согласованию сторон страховые тарифы в пределах 0,3 – 5% от страховой суммы являются приемлемыми для большинства медицинских учреждений.

6. При разработке модели страхования гражданской ответственности медицинской организации следует оценивать и подбирать риски исходя из специфики подразделений и профессиональной деятельности медицинских работников, возможных видов, степени и вероятности причинения вреда здоровью пациентов, а также сумм возможных компенсаций за их устранение (принципы достаточности страховой суммы и селекции рисков). По полному пакету рисков следует страховать сотрудников отделений стационара, где используются инвазивные технологии, оперативные вмешательства, сложные виды диагностики и лечения. Тщательный отбор контингентов медицинских работников, подлежащих страхованию, применение различных размеров страховых сумм позволяют экономически обоснованно подойти к заключению договора страхования и предусмотреть необходимый объем страховой защиты при минимальных затратах.

Разработанная модель страхования гражданской ответственности медицинских организаций может быть использована руководителями медицинских организаций в качестве алгоритма страхования гражданской ответственности руководимой ими медицинской организации.

7. Моделирование страхования гражданской ответственности медицинских организаций с учетом принципа достаточности страховых сумм и принципа селекции рисков показывает, что размер страхового взноса по страхованию гражданской ответственности составляет 1/1000 часть годового фонда заработанной платы медицинских организаций, т. е. является приемлемым для медицинских учреждений. Проблемой при страховании государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является невозможность уплаты взносов на страхование в связи со сметным финансированием данных организаций. Затраты на страхование ответственности не заложены в сметах лечебных учреждений, поэтому источником финансовых средств для страхования может служить только внебюджетная деятельность.

8. Результаты социологического исследования свидетельствуют о готовности руководителей здравоохранения к введению страхования гражданской ответственности медицинских организаций. Большинство респондентов (93,2±2%) указывают на необходимость принятия специального федерального закона, обязывающего медицинские организации страховать свою гражданско-правовую ответственность.

Вместе с тем, руководители здравоохранения не осознают закрепленную гражданским законодательством необходимость возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациента в результате медицинского вмешательства, в полном объеме, включая утраченный заработок. Также руководители медицинских учреждений не готовы к реальным годовым суммам страховых взносов, необходимым для страхования гражданской ответственности медицинских организаций (лишь 10,1±1,5 % считают, что сумма затрат на страхование гражданской ответственности лечебного учреждения в год может составлять 200 тысяч рублей и более в год).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основные положения и выводы диссертации могут быть использованы в дальнейшем развитии теории страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью. Приведенное научно-правовое обоснование механизмов страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, может быть использовано как основа для разработки и внедрения страхования гражданской ответственности в здравоохранении Российской Федерации.

2. Сформулированные проблемы, решение которых необходимо в ходе проведения реформ по внедрению страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, и предложенные пути решения этих проблем, могут использоваться в оценке проектов законов федерального уровня и уровня субъектов РФ по страхованию гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью.

3. Положения и выводы диссертации могут быть использованы федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов РФ при внедрении страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ. Разработанная модель страхования гражданской ответственности медицинских организаций может быть использована руководителями медицинских организаций в качестве алгоритма страхования гражданской ответственности руководимой ими медицинской организации.

4. В целях повышения правовой грамотности и готовности организаторов здравоохранения – руководителей медицинских организаций к введению страхования ответственности возглавляемых ими медицинских организаций необходимо обеспечить обучение руководителей медицинских организаций по правовым последствиям причинения вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства, условиям наступлений гражданско-правовой ответственности, страхованию гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью. Данные вопросы необходимо включить в образовательный процесс кафедр высших медицинских учебных заведений при обучении специалистов по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , Рябинина -правовая ответственность за причинение вреда пациенту // Экономика здравоохранения. – 2006. - № 1. – с.30-34.

2.  , , Рябинина обществ взаимного страхования - перспективные возможности профессиональных медицинских ассоциаций по защите прав медицинских работников и организаций здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. – 2006. - № 2. – с.63-65.

3.  , , Рябинина -правовые последствия причинения вреда при реализации медицинских рисков // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву. – Россия, Новосибирск, 13-14 сентября 2006 г. / под ред. Член-корр. РАМН, проф. . – Новосибирск: НАМП, 2006. – с. 24-25.

4.  , , Рябинина -правовые последствия причинения вреда в результате медицинского вмешательства в состоянии крайней необходимости // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву. – Россия, Новосибирск, 13-14 сентября 2006 г. / под ред. Член-корр. РАМН, проф. . – Новосибирск: НАМП, 2006. – с. 26-27.

5.  , , Рябинина ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью // Здравоохранение. – 2006.- № 7. – с. 145-156.

6.  , , Б Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный правомерными действиями медицинских работников (при обоснованном риске, при крайней необходимости, с согласия или по просьбе пациента) // Экономика здравоохранения. – 2007. - № 4. – с.24-27.

7.  , , Рябинина взаимного страхования – возможный вариант страхования гражданской ответственности при осуществлении медицинской деятельности // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву / Под редакцией член-корр. РАМН, проф. . – М.: НАМП, 2007. – с.133-135.

8.  , , Базаров вреда жизни и здоровью в результате реализации профессиональных медицинских рисков и гражданско-правовая ответственность за этот вред // Здравоохранение. – 2007.- № 11. – с. 143-152.

9.  , , Рябинина интересы медицинских организаций в условиях действующих механизмов страхования гражданско-правовой ответственности // Экономист лечебного учреждения. – 2008. - №5. –– с.21-27.

10.  , , Рябинина перспектив и проблем развития законодательства о страховании гражданской ответственности медицинских организаций// Экономист лечебного учреждения. – 2008. - №6. –– с.16-20.

11.  , , Рябинина деятельности страховых компаний России по страхованию гражданской ответственности медицинских организаций // Экономист лечебного учреждения. – 2008. - №7. –– с.10-20.

12.  , , Чертополохова страхования гражданской ответственности медицинских организаций // Экономист лечебного учреждения. – 2008. - №8. –– с.8-20.