Клинико-функциональная характеристика и оптимизация диагностики внебольничных пневмоний (стр. 3 )

Поскольку существуют объективные трудности оценки среднего ГП при пневмонии в каждом легком раздельно, оценка ГП при ВП проводилась по интактному легкому. Для исследования бронхиальной проходимости у пациентов ВП было проведено сопоставление полученных значений среднего ГП по интактному легкому (обозначенного как интегральный ГП в отличие от среднего ГП по обоим легким у пациентов ХОБЛ и контрольной группы) и Raw. Значения Raw и интегрального ГП по интактному легкому были сопоставлены с данными исследования лиц контрольной группы, у которых Raw составляло 84,1 (73,2-90,3)% от должной величины и средний ГП был 119,4 (104,3-125,0) Hu. У пациентов ХОБЛ Raw составляло 189,1 (163,5-193,8)% от должной величины и средний ГП – 82,1 (69,6-92,6) Hu.

Значения интегрального ГП у пациентов ВП (109,4 (89,9-116,8) Hu) соответствовали ГП в контрольной группе (p=0,63) и значительно отличались от ГП у пациентов ХОБЛ (p=0,001). Сопоставление интегрального ГП и Raw у пациентов ВП свидетельствовало о наличии более слабой отрицательной корреляционной связи (r=-0,57) между Raw и ГП по сравнению с сильной отрицательной корреляционной связью (r=-0,67; р=0,0001) у пациентов ХОБЛ.

Дополнительно были изучены значения интегрального ГП у пациентов ВП в зависимости от наличия/отсутствия повышения Raw. У 48 пациентов ВП Raw было в пределах нормальных значений – 83,2 (70,7-94,1)% от должной величины, у 8 пациентов – зарегистрировано его повышение: 193,8 (138,8-233,5)% от должной величины (при дальнейшем обследовании у них впервые была диагностирована ХОБЛ). Интегральный ГП в интактном легком у пациентов ВП без нарушения бронхиальной проходимости составлял 113,2 (98,1-120,5) Hu и не отличался от ГП у лиц контрольной группы (p=0,58). У пациентов с нарушением бронхиальной проходимости, у которых при дальнейшем обследовании впервые была диагностирована ХОБЛ, интегральный ГП (80,4 (72,4-91,1) Hu) был ниже значений ГП в контрольной группе (p=0,0001).

У пациентов с нормальными и повышенными значениями Raw между ГП и Raw была установлена отрицательная средней силы корреляционная связь (r=-0,42 и r=-0,50 соответственно), достоверная у пациентов ВП без повышения Raw (p=0,0003) и недостоверная у 8 пациентов ВП, что, по-видимому, было обусловлено небольшим числом наблюдений.

Полученные статистические зависимости подтвердили возможность использования интегрального ГП по интактному легкому как инструмента, имеющего самостоятельное значение в оценке состояния бронхиальной проходимости у пациентов ВП. Нарушений бронхиальной проходимости в большинстве случаев ВП по данным функциональной КТВР не было обнаружено. Снижение интегрального ГП в интактном легком у пациентов ВП свидетельствовало о нарушении бронхиальной проходимости и наличии у них скрыто протекающей ХОБЛ.

Кроме того, было исследовано влияние β2-агониста сальбутамола на состояние бронхиальной проходимости у пациентов ВП путем определения Raw и интегрального ГП до и после применения бронхолитика: зарегистрировано снижение значений Raw на 12% и возрастание интегрального ГП на 3%. Тогда как при анализе индивидуальных значений интегрального ГП у 30,2% пациентов ВП, несмотря на снижение Raw, были обнаружены парадоксальные изменения интегрального ГП по интактному легкому в виде его уменьшения.

Анализ индивидуальных значений вентиляционных показателей и показателей структуры общей емкости легких до и после ингаляции бронхолитика показал, что, несмотря на снижение Raw и расширение бронхов, структура общей емкости легких не претерпевала ни количественных, ни качественных изменений. В то же время, на ГП, как на денситометрический показатель, отражающий состояние плотности легочной ткани, могут оказывать влияние не только нарушения вентиляции, но и, в частности, инспираторно-экспираторные изменения объема тканевой жидкости и кровенаполнения в сосудах легких (, Дж. Т. Ривса, 1995; , 2001). Так, у пациентов ВП было определено повышение ТТ и на вдохе и на выдохе, которое могло быть обусловлено дыхательными колебаниями объема воспалительной жидкости в интерстиции и альвеолярном пространстве, дыхательными изменениями кровенаполнения легких, трением между хорошо и плохо вентилирующимися участками легких, а также ньютоновским трением. При ВП, по-видимому, эти изменения объемов кровотока и тканевой жидкости выражены в большей степени, чем в физиологических условиях, поскольку при ВП нами было обнаружено генерализованное поражение структур альвеолярно-капиллярной мембраны – как в пораженном, так и в интактном легких.

Изложенное представляется основанием для заключения о том, что именно первые два механизма вносят основной вклад в изменение плотности легочной ткани при ВП. Тем более что парадоксальное снижение ГП было установлено у пациентов с большей распространенностью инфильтрации легочной ткани и альвеолярным типом инфильтрата, где объем воспалительной жидкости в альвеолярном пространстве и интерстиции более значительный. Результаты исследования ГП можно рассматривать в качестве подтверждения вовлечения интактного легкого в патологический процесс, развивающийся при ВП.

Заключение. При внебольничной пневмонии бронхиальное сопротивление нормальное, а тканевое трение повышено за счет генерализованного повышения альвеолярно-капиллярной проницаемости. Повышение же бронхиального сопротивления при этом доказывает наличие хронических обструктивных заболеваний легких в качестве фонового заболевания. Диагностика хронических обструктивных заболеваний легких во всех случаях возможна с помощью физических методов исследования.

Внебольничная пневмония – это очаговое воспалительное заболевание, однако поражение альвеолярно-капиллярной мембраны проявляется генерализованно и обусловлено окислительным стрессом, что объясняет общую воспалительную реакцию организма. При тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии нет повышения альвеолярно-капиллярной проницаемости, что является надежным дифференциальным симптомом внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии.

Различия выраженности клинической картины внебольничной пневмонии по распространенности, типу легочного инфильтрата, выраженности общей воспалительной реакции организма не отражаются на одинаковой степени интенсивности окислительного стресса, генерализации поражения альвеолярно-капиллярной мембраны. Причины этого противоречия остаются неизвестными.

Регионарные показатели общего легочного гистерезиса при внебольничной пневмонии варьируют от отрицательных до положительных величин, что обусловлено проявлениями регионарной механической активности легких, являющейся компенсаторной реакцией в механической системе легких, резерв которой при внебольничной пневмонии снижается. Раскрытие природы компенсаторных механизмов и механизма возмещения нарушения альвеолярно-капиллярной мембраны, сохраняющегося в отдаленном периоде после выздоровления, требует специальных исследований с помощью новых методов исследования, которые еще предстоит изобрести.

ВЫВОДЫ

1.  Наибольшая выраженность клинических проявлений (общевоспалительных и локальных) характерна внебольничным пневмониям с альвеолярным типом легочного инфильтрата и полисегментарным инфильтративным поражением легкого по сравнению с интерстициальным типом и сегментарной распространенностью инфильтрата.

2.  Повышение интенсивности перекисного окисления липидов, угнетение активности Na+/K+-АТФазы в мембране эритроцитов, а также уменьшение содержания восстановленного глутатиона и активности супероксиддисмутазы и каталазы в эритроцитах в дебюте внебольничной пневмонии не зависят от выраженности клинических проявлений заболевания, типа и распространенности воспалительного инфильтрата в легких и определяют, в конечном итоге, генерализованное повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны легких.

3.  Внебольничная пневмония протекает без нарушения бронхиальной проходимости, что подтверждается нормальными значениями бронхиального сопротивления, а также нормальными значениями градиента плотности и наличием достоверной обратной корреляционной связи (r=-0,42, p=0,0003) между бронхиальным сопротивлением и градиентом плотности у подавляющего большинства пациентов внебольничной пневмонией (85,7%), что необходимо учитывать при выборе тактики лечения.

4.  Снижение интегрального градиента плотности в интактном легком у 14,3% пациентов внебольничной пневмонией, коррелирующее с повышением бронхиального сопротивления, свидетельствует о скрыто протекающей ХОБЛ, не установленной на предыдущих этапах доклинического обследования у данного контингента пациентов.

5.  При внебольничной пневмонии происходит генерализованное, однонаправленное и выраженное повышение интегральных значений альвеолярно-капиллярной проницаемости в легких (в пораженном и интактном), которое не зависит от типа и распространенности легочного инфильтрата.

6.  В дебюте внебольничной пневмонии повышается общее неэластическое сопротивление легких (в большей степени на выдохе) за счет увеличения тканевого трения, при этом бронхиальное сопротивление регистрируется в пределах нормальных величин. Повышение интегрального значения общего неэластического сопротивления легких характеризуется значительными вариациями его регионарных величин.

7.  Отрицательный регионарный гистерезис легких как феномен проявления регионарной механической активности легких, обнаруживается у 29% пациентов внебольничной пневмонией, в то время как у здоровых лиц он встречается в 50% случаев. Установленный факт, вероятно, связан с использованием резерва в механической системе легких при патологических изменениях, обусловленных внебольничной пневмонией. Генерализованное повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости объясняет увеличение интегрального значения тканевого трения в структуре общего неэластического сопротивления легких. Значительные вариации регионарных величин общего неэластического сопротивления легких – от отрицательных до повышенных – можно объяснить влиянием регионарных различий проявления регионарной механической активности легких.

8.  Вовлеченность интактного легкого в патологический процесс при внебольничной пневмонии подтверждается следующими изменениями, обнаруженными в интактном легком: повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, повышением регионарных значений общего неэластического сопротивления на вдохе и на выдохе, а также снижением интегрального градиента плотности в интактном легком после ингаляции бронхолитика.

9.  Дополнительными диагностическими критериями внебольничной пневмонии являются увеличение интегральных значений вентиляционно-перфузионного соотношения в пораженном легком и повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости как в пораженном, так и в интактном легких, а также увеличение апикально-базальных градиентов легочной вентиляции и перфузии в пораженном легком при альвеолярном типе легочного инфильтрата и увеличение апикально-базального градиента только перфузии в пораженном и в интактном легких при интерстициальном типе легочного инфильтрата.

10.  Дифференциально-диагностическим критерием внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии является двустороннее повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости при внебольничной пневмонии и двустороннее ее замедление при тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, что следует учитывать для своевременного выбора тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностики внебольничной пневмонии при физическом обследовании пациента необходимо принимать во внимание наличие следующих локальных симптомов, являющихся проявлениями уплотнения легкого при пневмонии, причем, как отдельных признаков, так и их комплекса: усиление голосового дрожания; притупление перкуторного звука; ослабленное и жесткое везикулярное или бронхиальное дыхание; побочные дыхательные шумы – влажные мелкопузырчатые/сухие хрипы; а также наличие лейкоцитоза/нейтрофилеза/палочкоядерного сдвига в общем анализе периферической крови, поскольку эти признаки в качестве первоначальных клинических симптомов встречаются у подавляющего большинства пациентов внебольничной пневмонией.

2. Для своевременного (или предварительного) распознавания вероятности наличия у пациента нетяжелой внебольничной пневмонией пневмококковой или микоплазменной этиологии заболевания может использоваться клиническая математическая модель. После обследования пациента внебольничной пневмонии по указанным в таблице 3 клиническим признакам выбираются соответствующие им значения весового коэффициента, и производится суммирование этих значений – (f).

Затем, по формуле определения вероятности этиологии внебольничной пневмонии выполняется расчет. Формула расчета вероятности представлена в виде – , где Р – вероятность, что у пациента внебольничная пневмония пневмококковой этиологии; е – величина постоянная, равная 2,718; f – полученное значение от суммирования выбранных весовых коэффициентов (по обследуемому пациенту); – вероятность, что у пациента внебольничная пневмония микоплазменной этиологии.

При значениях Р>0,5 – у пациента наиболее вероятная этиология пневмонии – пневмококковая, при >0,5 – микоплазменная. Чувствительность представленной модели составила – 94,26 и специфичность – 73,53.

Таблица 3

Значения весового коэффициента клинических признаков нетяжелой внебольничной пневмонии для расчета вероятности пневмококковой и микоплазменной этиологии заболевания

Признаки	Значение весового коэффициента при наличии/отсутствии признака
наличие	отсутствие
Острое начало, связанное с переохлаждением и/или ОРВИ	0	-0,096
Кашель продуктивный	4,925	–
Кашель приступообразный	0	–
Озноб	0	-1,918
Плевральные боли	0	-3,177
Температура тела более 38,0°С	1,422	–
Температура тела в пределах 37,0-38,0°С	-1,062	–
Голосовое дрожание усилено	0	0,927
Притупление перкуторного звука	0,316	-1,865
Дыхание везикулярное	6,846	–
Дыхание ослабленное везикулярное	1,530	–
Дыхание жесткое везикулярное	2,917	–
Дыхание бронхиальное	0	–
Хрипы влажные звучные мелкопузырчатые	0	-0,401
Хрипы сухие	-0,718	-0,401
Синдром уплотнения легких	0	0
Увеличение СОЭ >40 мм/час	0	-2,665
Лейкоцитоз (>9,0·109/л)	0	0,424
Альвеолярный тип легочного инфильтрата	3,490	–
Интерстициальный тип легочного инфильтрата	0,716	–

Использование представленной модели способствует проведению стартовой антибактериальной терапии в режиме монотерапии в расчете на наиболее вероятную этиологию внебольничной пневмонии – пневмококковую или микоплазменную.

3. Выявление у пациентов внебольничной пневмонией клинических признаков генерализованного бронхообструктивного синдрома является признаком того, что внебольничная пневмония протекает на фоне ХОБЛ, верифицировать которую можно с помощью определения повышенного бронхиального сопротивления при проведении бодиплетизмографии и/или снижения градиента плотности по интактному легкому при проведении инспираторно-экспираторной компьютерной томографии высокого разрешения.

4. Для оптимизации дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии могут быть использованы следующие сцинтиграфические признаки: увеличение V/Q>1,0, U/L-Q>0,8 и U/L-V>0,8 в легком, где локализуется инфильтрат, и двустороннее повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости (более 30% через 30 мин после ингаляции радиофармпрепарата) при внебольничной пневмонии, и увеличение U/L-Q>1,0 и U/L-V>0,8 в пораженном и в интактном легких при отсутствии изменений альвеолярно-капиллярной проницаемости для радиофармпрепарата при тромбоэмболии дистальных ветвей одной легочной артерии.

СПИСОК печатных РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1.  Компоненты общего неэластического сопротивления легких при внебольничных пневмониях / , , // Материалы I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. – Новосибирск, 2005. – Ч. 2. – С. 707–708.

2.  Показатели пикфлоуметрии и бронхиального сопротивления у пациентов внебольничной пневмонией / , , // Материалы I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. – Новосибирск, 2005. – Ч. 2.– С. 705–707.

3.  Некоторые показатели вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии легких у пациентов внебольничной пневмонией / , , // Материалы I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. – Новосибирск, 2005. – Ч. 1. – С. 359–360.

4.  Пиковая скорость выдоха и бронхиальное сопротивление у больных с внебольничной пневмонией / , , // Сибирский медицинский журнал. – Иркутск, 2005. – № 8. – С. 43–45.

5.  Оптимизация ранней диагностики тромбоэмболии легочной артерии среди пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией в порядке скорой помощи в многопрофильный стационар / , , // Актуальные вопросы диагностики и лечения в пульмонологии : тезисы докладов региональной дорожной научно-практической конференции. – Барнаул, 2005. – С. 5-7.

6.  Структура неэластического сопротивления легких при внебольничных пневмониях / , , // Бюллетень Сибирской медицины. – 2006. – № 3. – С. 69–72.

7.  Верхушечно-основной градиент вентиляции и перфузии легких при внебольничной пневмонии / , , // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Радиология – 2006».– М., 2006.– С. 135.

8.  Оценка альвеолярной проницаемости легких у пациентов внебольничными пневмониями / , , // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Радиология – 2006». – М., 2006. – С. 136.

9.  Вентиляционно-перфузионное соотношение при внебольничной пневмонии / , , // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Радиология – 2006». – М., 2006. – С. 136.

10.  Возможности диагностики скрыто протекающей хронической обструктивной болезни легких у пациентов с внебольничной пневмонией / , , //Сибирский медицинский журнал. – Иркутск, 2006. – № 4. – C. 37–39.

11.  Скоростные показатели вентиляционной функции легких и бронхиальное сопротивление при внебольничных пневмониях / , , // Бюллетень Сибирской медицины. – 2006. – № 4. – С. 111–114.

12.  Диагностическое значение альвеолярной проницаемости в дифференциальной диагностике немассивной тромбоэмболии легочной артерии и внебольничной пневмонии / , , // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – М., 2006. – С. 215.

13.  Состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости при внебольничных пневмониях / , , // Сборник материалов IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СибГМУ. – Томск, 2006. – С. 153–157.

14.  Динамика течения внебольничных пневмоний по данным комплексного лучевого исследования / , , // Сборник материалов IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СибГМУ. – Томск, 2006. – С. 165–168.

15.  Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в диагностике тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии / , , // Сборнике докладов XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока». – Тюмень, 2006. – С. 86–87.

16.  Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в диагностике внебольничной пневмонии / , , // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. – СПб., 2006. – С. 94.

17.  Соотношение данных компьютерной томографии и вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у пациентов внебольничной пневмонией / , , // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. – СПб., 2006. – С. 94.

18.  Скоростные показатели вентиляционной функции легких и бронхиальное сопротивление при внебольничной пневмонии / , , // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. – СПб., 2006. – С. 126.

19.  Система антиоксидантной защиты при окислительном стрессе в дебюте внебольничной пневмонии / , , // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. – СПб., 2006. – С. 128.

20.  Активность мембранозависимых ферментов и особенности окислительной модификации мембран эритроцитов в дебюте внебольничной пневмонии / , , // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. – СПб., 2006. – С. 129.

21.  Функциональная активность нейтрофилов и оценка окислительной модификации белков при внебольничной пневмонии в зависимости от характера легочного инфильтрата / , , // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. – СПб., 2006. – С. 129.

22.  Оптимизация дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии / , , // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. – СПб., 2006. – С. 132.

23.  Пиковая скорость выдоха и бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией / , , // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. – СПб., 2006. – С. 136.

24.  Общее неэластическое сопротивление легких при внебольничных пневмониях / , , // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. – СПб., 2006. – С. 136.