На правах рукописи
Ершевская
Александра Болеславовна
РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ
С КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ЭКЗОГЕННЫМ ОЖИРЕНИЕМ ПО ПРОГРАММЕ «ШКОЛА РЕБЕНКА С ЛИШНИМ ВЕСОМ» В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого Федерального агентства по образованию» Институт медицинского образования.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация:
ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»
Защита состоится « 5 » апреля 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете Москва, ул. Островитянова,.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «27» февраля 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Стремительный рост распространенности ожирения в большинстве стран мира позволяет говорить о пандемии этого заболевания ( и соавт., 2003; и соавт., 2007). По данным многих исследователей ожирение, начавшееся в детстве, с возрастом прогрессирует и сохраняется во взрослом периоде жизни у 30-50% больных, обуславливая развитие сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии, коронарной болезни сердца, онкологических и ортопедических заболеваний, которые приводят к ухудшению качества жизни, ранней потере трудоспособности и преждевременной смертности ( и соавт., 2006; и соав., 1997; , 2003; De Jong P. et al., 2002; Yilmaz M. B et al., 2003; Samuelsson A. et al., 2008). В то же время в современном обществе еще не полностью осознана необходимость контроля избыточной массы тела. Для этого заболевания не разработаны эффективные методики лечения. Современные исследователи отмечают, что для достижения положительного долгосрочного терапевтического эффекта у пациентов, страдающих ожирением, в лечении заболевания необходим комплексный подход, учитывающий все факторы риска заболевания, в том числе и психологический (, 1999; , 2000; Liedfeldt J. et al., 2003; , 2004; , 2006; , , 2006; , 2008). По мнению (2006г) основное в успешном лечении ожирения – достижение долговременных навыков правильного питания и физической активности. Поэтому в ряде стран получило распространение терапевтическое обучение больных по структурированным программам ( 2004; Ash S. et al., 2006; Flynn M. A.T. et al., 2006; , 2008). При ЭНЦ РАМН в течение 5 лет функционирует программа мотивационного обучения больных ожирением под руководством , ; существует школа артериальной гипертензии, ожирения и подагры при клинике . С 2000 года на базе ОДКБ г. Великий Новгород под руководством функционирует «Школа ребенка с лишним весом», задачами которой является, формирование и поддержание рационального образа жизни ребенка, его психологическая реабилитация и обязательное включение семьи в программу реабилитации. Авторы программы отметили положительный долгосрочный терапевтический эффект у 86% детей, прошедших обучение. Однако данная программа реализована в условиях стационара, что существенно затрудняет длительный контакт с больным ребенком и его семьей, отрицательно сказывается на эмоциональном состоянии детей, а так же не располагает дополнительными условиями для проведения групповой и семейной психотерапии, расширения двигательной активности и изменения пищевого поведения. В связи с этим актуальна реализация комплексной программы реабилитации детей с ожирением «Школа ребенка с лишним весом» в санатории, лечебно-диагностическая база которого, в сравнении со стационаром, обладает большими возможностями.
Цель исследования: разработать научно обоснованную и эффективную форму комплексной дифференцированной программы реабилитации детей школьного возраста с конституционально-экзогенным ожирением (КЭО) в условиях санатория.
Задачи исследования:
1. Разработать научно обоснованную форму комплексной дифференцированной реабилитации детей с ожирением на базе санатория и апробировать ее в реальных условиях.
2. Определить особенности программы реабилитации детей с КЭО в условиях санатория.
3.Определить особенности психологического статуса и микросоциального окружения обследованных детей с КЭО до их реабилитации.
4. Оценить эффективность психологической коррекции, как дифференцированного подхода в комплексной программе реабилитации больных ожирением в условиях санатория.
5. Оценить эффективность программы реабилитации детей с КЭО в условиях санатория по следующим критериям: масса тела, процент жировой массы тела (ПМ), пищевое поведение, двигательная активность.
6. Обосновать внедрение в практическое здравоохранение комплексной реабилитации детей с КЭО по программе «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Разработана санаторная форма реабилитации детей с КЭО по программе «Школа ребенка с лишним весом» как единый медико-психолого-педагогический комплекс, сочетающий лечебно-оздоровительные мероприятия, системную семейную и когнитивно-поведенческую психотерапию.
2. Условия санаторного учреждения позволяют длительно и рационально сочетать физические, психологические, социальные и медикаментозные методы, обеспечивая непосредственную и долгосрочную эффективность реабилитации детей с КЭО.
3. Разработанная программа реабилитации в санаторных условиях окажет практическую помощь врачам - педиатрам в лечении детей с КЭО, как преемственный этап в условиях диспансерного наблюдения.
Научная новизна работы
Впервые разработана комплексная дифференцированная форма реабилитации детей с КЭО в условиях санатория по программе «Школа ребенка с лишним весом» и апробирована на базе ГУЗ Санаторий «Мать и дитя» Новгородской области.
Впервые определены критерии эффективности реабилитации школьников с КЭО в санаторных условиях, свидетельствующие о долгосрочном положительном влиянии на качество жизни детей, за счет улучшения их психического (повышение самооценки и мотивации к лечению, снижение уровня личностной тревожности), физического (снижение ПМ и массы тела) состояния, а так же посредством рационализации образа жизни (модификация пищевого поведения, двигательной активности), и изменения социального окружения ребенка (включение семьи в программу реабилитации).
Впервые применены методы семейной психодиагностики и системной семейной психотерапии в реабилитации детей с КЭО на основании полученных значимых корреляционных связей антропометрических, психологических показателей и внутрисемейных взаимоотношений.
Практическая значимость работы
Практическое использование санаторной комплексной дифференцированной программы реабилитации детей с КЭО «Школа ребенка с лишним весом» способствует повышению эффективности лечения школьников с ожирением за счет оказания долгосрочного положительного влияния на качество их жизни (психологической, физической, социальной стороны), а так же активного включения семьи в процесс реабилитации.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании научно-плановой экспертной комиссии и кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород 21.09.2009г.). Результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Великий Новгород, 6.04.2007г; Великий Новгород, 4.04.2008г; Великий Новгород, 3.04.2009г); научно-практической конференции, посвященной 15-ти летию ИМО НовГУ (Великий Новгород, 20.06.2009г); клинико-теоретической конференции ОДКБ (Великий Новгород, 1.10.2009г).
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Внедрение результатов работы
Материалы и выводы диссертационного исследования используются в диагностическом и лечебном процессах ГУЗ Санаторий «Мать и дитя» («Сосновка»), Новгородская область, ОДКБ (Великий Новгород). Основные результаты работы включены в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 187 источников, из них 120 отечественных и 67 зарубежных авторов.
ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С 2006 по 2009 г. нами обследовано 110 детей и подростков в возрасте от 9 до 16 лет. Основную группу (I) составили 50 детей с КЭО I-III степени, прошедших реабилитацию по программе «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория, 22 мальчика и 28 девочек. Группу сравнения (II) составили 30 детей с КЭО, не получавших лечения и не участвовавших в программе реабилитации. Контрольная группа (III) включила 30 практически здоровых детей школьного возраста с нормальной массой тела.
Клиническое обследование детей с КЭО до поступления в санаторий проводилось на базе ОДКБ г. Великий Новгород. Диагноз КЭО устанавливался на основании комплексного обследования, включающего клинические, лабораторно-инструментальные, психологические методы исследования. При объективном осмотре ребенка проводили антропометрию, калиперометрию и вычисление ПМ по формуле Шкерли, расчет индекса массы тела (ИМТ), избытка массы тела, соотношения окружности талии, окружности бедер (ОТ/ОБ). Применяли УЗИ брюшной полости и щитовидной железы, ЭКГ, ЭЭГ, проводили определение костной дифференцировки, оценку состояния ЛОР-органов, неврологического статуса. Из данных лабораторного обследования оценивались общеклинический минимум (общий анализ мочи и крови), биохимические исследования крови: общий холестерин, общие липопротеиды, уровень глюкозы, гликозилированного гемоглобина, стандартный глюкозотолерантный тест. В качестве психодиагностики использовались методы беседы с ребенком и его родителями, для исследования личности и выявления нарушений в сфере межличностных отношений применялись проективные методики: рисунки «Я сейчас», «Я глазами других», «Каким я хочу быть», «Моя семья», «Семейная социограмма» (, , 1990г). Типы семейных отношений (ТСО) и воспитания (ТСВ) определялись с помощью вопросника для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» ( , 1990г). Адаптированный русскоязычный вариант тест-опросника Айзенка позволял оценить тип темперамента и личностные качества детей по шкалам: откровенность, экстравертивность, нейротизм. Для определения уровня личностной тревожности и тревоги как состояния применялся опросник , . Для оценки пищевого поведения и двигательной активности использовались анкеты «Пищевой дневник» и «Двигательная активность».
В качестве санаторного лагеря использовалась база санатория «Сосновка» - ГУЗ «Мать и дитя» Новгородской области. Длительность реабилитации составила 21 день в летнее время. Программа реабилитации в условиях санатория была разработана по принципам существующей формы «Школа ребенка с лишним весом» (далее «Школа»), функционирующей на базе стационара НОДКБ. Существенные отличия и преимущества новой организационной формы реабилитации детей с ожирением определили дополнительные возможности лечебно-диагностической базы санаторного учреждения. Реабилитация по программе «Школа» в условиях санатория позволила значительно разнообразить и расширить двигательную активность детей с ожирением, рационализировать их питание, обеспечить регулярное врачебное наблюдение на протяжении 21 дня пребывания, проводить психолого-педагогическую работу в детских, родительских группах и индивидуально. Новая форма дифференцированной комплексной реабилитации детей с КЭО отвечает современным требованиям реабилитологии, т. к. процесс реабилитации представлен единым медико-психолого-педагогическим комплексом, включающим лечебно-оздоровительные мероприятия, принципы работы системной семейной и когнитивно-поведенческой психотерапии.
Программа реабилитации «Школа» в условиях санатория включала психотерапевтическое воздействие: когнитивно-поведенческий тренинг и аутотренинг в детских группах, групповые занятия с детьми, продолжительностью от 1 до 1,5 часов 2 раза в неделю с целью информирования их по проблеме ожирения, индивидуальные занятия с родителями в форме «родительского тренинга» в начале и в конце смены. Все дети в течение 3 недель получали гипокалорийную диету по , далее маложирное питание по С целью расширения двигательной активности в реабилитационную программу включались дозированная ходьба, походы, терренкуры, ориентирование на местности, подвижные игры, плавание в реке, игры на воде, ЛФК, утренняя гимнастика, эстафеты, варианты спортивных секций. Медикаментозная терапия заключалась в назначении комплекса поливитаминов, препаратов йода, кальция, санации хронических очагов инфекции и лечении болезней-спутников (рис 1.)
Рисунок 1 Структура реабилитационной программы "Школа ребенка с лишним весом" в условиях санатория.
Динамическое наблюдение детей I группы проведено через 21 день санаторного лечения, и через 3,6-9,12 месяцев после реабилитации. Дети группы сравнения осмотрены повторно через год.
Статистический анализ проводили при помощи пакета STATISTICA 6,0 (StatSoft, Inc., USA). Использовались методы непараметрической (Хи-квадрат (χ2), критерии Манна-Уитни, корреляционный коэффициент Спирмена) и параметрической (Т-критерий Стьюдента, корреляционный коэффициент Пирсона) статистики. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медико-биологических исследованиях величину р< 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая характеристика обследованных нами детей I и II групп была типичной для КЭО. Дети основной и контрольной групп были идентичны по полу, возрасту и формам ожирения (таблица 1).
Таблица 1.
Характеристика основной группы и группы сравнения.
Характеристика | I группа | II группа | ||
абс. | % | абс | % | |
1. пол | ||||
мальчики | 22 | 44,0 | 14 | 46,6 |
девочки | 28 | 56,0 | 16 | 53,3 |
2.Форма ожирения | ||||
КЭО | 22 | 44,0 | 11 | 36,6 |
КЭОО | 28 | 56,0 | 19 | 63,3 |
3. Степень ожирения | ||||
I степень | 15 | 30,0 | 8 | 26,6 |
II степень | 26 | 52,0 | 16 | 53,3 |
III степень | 9 | 18,0 | 6 | 20,0 |
4. Вид жироотложения: | ||||
глютеофеморальное | 17 | 34,0 | 11 | 36,6 |
абдоминальное | 33 | 66,0 | 19 | 63.3 |
Согласно классификации (1971г.) в нашем исследовании преобладало КЭО II степени, из 80 детей с ожирением у 41,25% выявлена простая форма КЭО, у 58,75% - конституционально-экзогенное ожирение, осложненное вторичным диэнцефальным синдромом (КЭОО). Как в основной группе, так и в группе сравнения преобладал абдоминальный вид жироотложения (66% и 63,3% соответственно).В I и II группе на избыточный вес и повышенный аппетит жаловались лишь половина детей (50% и 46,6% соответственно), остальные пациенты и их родители не расценивали эти показатели как жалобы, а поводом обращения за медицинской помощью служили болезни-спутники ожирения. Симптоматика основных клинических проявлений заболевания у обследованных детей представлена в таблице 2.
Таблица 2
Клинические проявления | Основная группа (I) n=50 | Группа сравнения (II) n=30 | ||
абс | M±m % | абс | M±m % | |
1 Изменения кожи: | ||||
1.1 мраморность | 36 | 72,0±0,91 | 21 | 70,0±1,58 |
1.2 стрии | 30 | 60,0±0,99 | 17 | 56,6±1,70 |
1.3 гиперпигментация | 28 | 56,0±1,01* | 19 | 63,3±1,66 |
1.4 фолликулит | 22 | 44,0±1,12 | 14 | 46,6±1,01 |
2.Изменения костно-мышечного аппарата: | ||||
2.1 сутулость | 23 | 46,0±1,01 | 13 | 43,3±1,70 |
2.2 гиперлордоз поясничного отдела позвоночника | 26 | 52,0±1,12 | 15 | 50,0±1,72 |
2.3 genu varum\genu valgum | 10 | 20,0±0,81 | 6 | 20,0±1,37 |
3. Знаки дизэмбриогенеза | 18 | 36,0±0,97 | 10 | 33,3±1,62 |
4. Артериальная гипертензия | 30 | 60,0±0,99 | 18 | 60,0±1,68 |
5. Опережение костного возраста | 29 | 58,0±1,00 | 20 | 56,6±1,70 |
6. Изменения ССС | 17 | 34,0±0,96 | 11 | 36,6±1,66 |
7. Сопутствующая патология: | ||||
7.1 ЛОР - органов | 38 | 76,0±0,87 | 23 | 76,6±1,45 |
7.2 ЖКТ | 12 | 24,0±0,68 | 5 | 16,6±1,28 |
Симптоматика основных клинических проявлений заболевания у детей I и II группы
- значимость различий «р» отмечена в сравнении с данными во II группе * р<0,05
Анамнестические данные позволили установить, что у матерей детей с ожирением практически одинаково часто имели место патология беременности и родов: у%) человек в основной группе, и у,6%) - во II группе. Среди здоровых детей контрольной группы неблагополучное течение анте - и перинатального периода отмечено у%) человек. Практически у половины детей с ожирением отмечались погрешности в введении прикорма и искусственное вскармливание, что достоверно чаще в сравнении с детьми контрольной группы, где подобные нарушения вскармливания имели место лишь у 33,3% детей (р<0,05). С первых лет жизни избыточную массу тела имели одинаково часто дети основной группы (44%) и дети группы сравнения (43,3%). В препубертатном и пубертатном периодах выявлена тенденция прогрессирования заболевания, как в основной, так и в группе сравнения: у 48% и 46,6% детей соответственно. Данные анамнеза и анализ анкеты «Пищевой дневник» и «Двигательная активность» показали, что экзогенный фактор риска развития заболевания имел место у 93,75% обследованных тучных детей, генетический – у 100% пациентов. Значение пубертатного фактора выявлено у 56% детей, психологического фактора - у 90% детей в I и II группе.
По данным анкеты «Пищевой дневник» 93,75% всех обследованных детей с ожирением питались не регулярно, более 50% суточного рациона употребляли в вечернее время. Как в I так и во II группе дети питались однообразно: преимущественно жирную пищу употребляли 94% и 93,3% детей соответственно, мучные продукты - 52% и 50%; сладости - 42% и 46,6% (рисунок 2).
Результаты анкеты двигательная активность позволили установить, что более чем у 1\2 детей с ожирением в основной группе и в группе сравнения преобладала гиподинамия (56% и 56,6% соответственно) (рисунок 3).
Рисунок 2 Частота употребления различных продуктов в группах детей с ожирением
- достоверных различий между группами не обнаружено (р>0,05)
Рисунок 3 Двигательная активность у детей с ожирением (по результатам анкеты «Двигательная активность)
- достоверных различий между группами не обнаружено (р>0,05)
Мы изучили личностные особенности пациентов, провели семейный анализ для обеспечения дифференцированного адекватного воздействия психологических методик, применяемых в программе реабилитации.
По результатам личной беседы, опросника Айзенка и рисуночных тестов у 62,0% пациентов I группы диагностирована интровертированная направленность личности. Низкая самооценка и недовольство своей внешностью выявлены соответственно у 46,0% и 40,0% больных, проходивших реабилитационную программу в санатории, тогда как среди здоровых детей эти показатели достоверно ниже (таблица 3). Наличие мотивации к лечению имело место у 24,0% детей основной группы, осуществление некоторых элементов самоконтроля - лишь у 8% детей.
Таблица 3
Личностные особенности | Основная группа (I) n=50 | Группа сравнения (II) n=30 | Контрольная группа (III) n=30 | |||
абс | M±m% | абс | M±m% | абс | M±m% | |
интровертирован- ность | 31 | 62,0±0,99** | 15 | 50,0± 1,72** | 7 | 23,3±7,81 |
низкая самооценка | 23 | 46,0±1,01** | 13 | 43,3± 1,73** | 6 | 20,0±1,37 |
недовольство своей внешностью | 20 | 40,0±0,99* | 15 | 50,0± 1,72** | 8 | 26,6±1,52 |
завышенный уровень притязаний | 6 | 12,0±0,66 | 3 | 10,0±1,03 | 2 | 6,6±0,85 |
социальные страхи | 3 | 6,0±0,48 | 2 | 6,6±0,85 | 1 | 3,3±0,61 |
Личностные особенности детей с ожирением и здоровых детей
-значимость различий «р» отмечена в сравнении с данными контрольной группы здоровых детей ** р<0,005; *р<0,05
Реактивная тревожность по Спилбергеру-Ханину у детей I и II групп суммарно составила 50,1±2,86, личностная тревожность - 49,81±3,45, что достоверно выше (р <0,05 ), чем в контрольной группе (38,4±0,89 и 34,7±1,63 соответственно). Высокий уровень личностной тревожности диагностирован одинаково часто у больных I и II группы 44,0% и 46,6% соответственно; в контрольной группе – у 30%, различия достоверны (р<0,05).
Психотравма в анамнезе диагностирована - у 35,0% тучных школьников, 37,5% связывают прогрессирование болезни со стрессовыми ситуациями. Патология микросоциальной среды также достоверно чаще отмечена у детей с ожирением, в сравнении с группой здоровых детей. В семьях реабилитированных детей воспитание в стиле потворствующей и доминирующей гиперпротекции диагностировано у 20% и 14% пациентов соответственно, эмоциональное отвержение ребенка - у 34,0% (таблица 4).
Таблица 4
Типы семейного воспитания в семьях обследованных детей
Тип семейного воспитания | Основная группа (I) n=50 | Группа сравнения (II) n=30 | Контрольная группа (III) n=30 | |||
абс | M±m% | абс | M±m% | абс | M±m% | |
потворствующая гиперпротекция | 10 | 20,0±0,81* | 5 | 16,6±1,28 | 3 | 10,0±1,03 |
доминирующая гиперпротекция | 7 | 14,0±0,71 | 3 | 10,0±1,03 | 2 | 6,6±0,85 |
повышенная моральная ответственность | 5 | 10,0±0,61* | 2 | 6,6±0,85 | 1 | 3,33±0,61 |
эмоциональное отвержение | 17 | 34,0±0,96** | 10 | 33,3± 1,62** | 4 | 13,3±1,17 |
гипопротекция | 1 | 2,0±0,28 | 1 | 3,33±0,61 | 1 | 3,33±0,61 |
-значимость различий «р» отмечена в сравнении с данными контрольной группы здоровых детей ** р<0,005; *р<0,05
Гармоничный тип семейных взаимоотношений имелся лишь у 24,0% детей, что в 2 раза ниже, чем в группе здоровых детей (таблица 5).
Таблица 5
Типы семейных взаимоотношений в семьях обследованных детей
ТСО | Основная группа (I) n=50 | Группа сравнения (II) n=30 | Контрольная группа (III) n=30 | |||
абс | M±m% | абс | M±m% | абс | M±m% | |
гармоничный | 12 | 24,0±0,87*** | 8 | 26,6±1,52*** | 15 | 50,0±1,72 |
23 | 46,0±1,01** | 14 | 40,6±1,69 | 9 | 30,0±1,5 | |
неполная семья | 10 | 20,0±0,81 | 4 | 13,3±6,3 | 5 | 16,6±1,28 |
ригидная семья | 5 | 10,0±0,61* | 4 | 13,3±1,17** | 1 | 3,3±0,61 |
- значимость различий «р» отмечена в сравнении с данными контрольной групы здоровых детей *** р<0,005; ** р<0,01; *р<0,05
Практически половина обследованных детей основной группы – 46,0%, проживали в деструктивных семьях; 20,0% воспитывались в неполной семье.
Значимость микросоциума ребенка в развитии и прогрессировании заболевания подтверждают достоверные значимые положительные корреляционные связи МТ и ТСО (R=0,50 р<0.05); ИМТ и ТСО (R=0,59 р<0.05); ИМТ и ТСВ (R=0.49 р<0.05); ПМ и ТСО (R= 0.58 р<0.05); ПМ и ТСВ (R=0.52 р<0.05); ОТ/ОБ и ТСО (R= 0.44 р<0.05). В свою очередь ТСВ и ТСО имеют достоверную положительную корреляционную связь с мотивацией к лечению (R=0,39 и R=0,43 соответственно, р<0,05).
Самооценка детей, как характеристика личности, которая формируется под влиянием микросоциальной среды, имеет достоверную высокую прямую зависимость с ТСО (R=0,70, р<0.05).
Корреляционный анализ психологических показателей детей с ожирением выявил достоверную высокую обратную связь уровня личностной тревожности с уровнем самооценки (R=-0,80; р<0,001), а также прямую заметную и умеренную зависимости с интровертированной направленностью личности и ТСВ (R=0,54; р<0,001; и R=0,41; р<0,05 соответственно). Выявлена достоверная обратная корреляционная связь самооценки и уровня интровертированности личности (R=-0,61; р<0,001), который в свою очередь имеет отрицательный коэффициент корреляции с мотивацией к лечению (R=-0,36 р<0,05).
Среди анализируемых антропометрических показателей наиболее значимая прямая связь отмечена между ПМ и личностной тревожностью (R=0,90, р<0,001); обратная достоверная зависимость ПМ от самооценки и мотивации к лечению (R=- 0,58; р<0,001 и R=-0,36; р< 0,05 соответственно).
Для изучения эффективности реабилитации детей с ожирением в условиях санатория по программе «Школа» у пациентов I группы и группы сравнения оценивали показатели: масса тела, ПМ, пищевое поведение, двигательная активность, психологические изменения. В I группе динамическое наблюдение в конце санаторного лечения проведено у всех 50 детей, через 3, 6-9 и через 12 месяцев у 43, 46 и 39 пациентов соответственно. Во II группе все 30 детей обследованы в динамике через год.
В конце санаторной смены средняя масса тела достоверно снизилась у 100% детей основной группы (77,06±3,14кг изначально и 72,38±2,89кг после лечения; р<0,05). В динамике через год оставалось достоверное снижение показателя средней массы тела в сравнении с исходными данными (72,88±2,64 кг). Во II группе через год напротив, выявлено достоверное нарастание массы тела (с 79,71±3,85кг до 84,86±3,96 кг).
Существенно отметить, что в конце реабилитации у 100% детей I группы отмечалось достоверное снижение ПМ (с 31,55±1,42% до 26,01 ±0,71% р<0.05). При динамическом наблюдении через год ПМ у детей I группы оставался достоверно низким в сравнении с показателем до реабилитации (28,39±1,32%), в то время как в группе сравнения за год ПМ достоверно увеличился (с 32,10 ±1,93 до 39,13 ±1,72% р<0.05).
В результате психокоррекции в психологическом статусе детей I группы отмечены позитивные изменения. В конце санаторной смены выявлена тенденция к повышению самооценки (от 38% до 46%), достоверно уменьшился процент детей с интровертированной направленностью личности (от 62% до 44%), а процент пациентов, недовольных своей внешностью достоверно возрос от 40% до 58%, что в сочетании с повышением самооценки свидетельствует о появлении мотивации к лечению заболевания, установленной у 72% детей. При повторном психологическом тестировании детей в динамике через год процент интровертированности и уровень самооценки остались практически неизменными. Во II группе процент интровертов и детей с низкой самооценкой имел тенденцию к повышению (от 50% до 60% и от 43,3% до 50% соответственно) (рисунок 4).
Повышению самооценки реабилитированных тучных детей так же способствовало снижение уровня личностной тревожности. Высокий уровень тревожности среди пациентов I группы в начале лечения выявлен у 44%, в конце санаторной смены - у 30%, различия достоверны (р<0,05). В течение года после реабилитации в этой группе количество детей с высоким уровнем личностной тревожности продолжало достоверно снижаться. В группе сравнения (II) высокий уровень личностной тревожности, выявленный у 46,6% детей при первичном осмотре, в динамике через год оставался практически прежним (50%).
Рисунок 4 Диаграмма краткосрочных и отдаленных изменений психологических особенностей у детей I и II группы
значимость различий «р» отмечена в сравнении с исходными данными детей I группы (*р<0,05; **р<0.025)
После терапевтического обучения по программе «Школа» увеличился уровень осведомленности о проблеме ожирения у детей и родителей I группы. Пациенты стали воспринимать свой лишний вес как заболевание, которое поддается лечению. Из беседы с тучными детьми мы отметили понимание ими необходимости длительного лечения и осуществления самоконтроля, установку на постепенное снижение массы тела. Совместная работа с родителями во время санаторной смены способствовала решению задач опосредованного психического оздоровления ребенка, достижению лучшего взаимопонимания между родителями и ребенком, формированию адекватных форм воспитательного взаимодействия, снятия напряженности, улучшения настроения и обеспечения больших возможностей семьи для совместного преодоления проблемы. Через год среди пролеченных детей 30% отметили, что семья для них стала стимулом к дальнейшему лечению, от своих близких они получали поддержку и поощрение достигнутых результатов, что явилось основополагающими моментами в создании и поддержании мотивации к дальнейшему лечению.
У 98% детей I группы в конце санаторной смены отмечены положительные изменения в пищевом поведении и расширение двигательной активности. Соблюдение диеты и подвижный образ жизни в течение 3-х недель, способствовали перевоспитанию больного ребенка, привитию навыков самоконтроля и здорового образа жизни.
Реабилитация в условиях санатория в течение 21 дня позволила всем детям I группы придерживаться гипокалорийного питания. В конце санаторной смены в этой группе в ежедневном рационе достоверно преобладали белковые продукты, овощи и фрукты. Достигнутая модификация пищевого поведения у реабилитированных детей прослеживается через 3 и 6-9 месяцев динамического наблюдения. Через год принципам рационального питания в основной группе продолжали следовать более 50% детей, 10 из них - (25,6%) придерживались маложирного питания. Во II группе при повторном осмотре, напротив, у детей увеличился прием жирной пищи, мучных продуктов, сладостей, снизилось употребление мясных продуктов, овощей и фруктов (рисунок 5).
Рисунок 5 Диаграмма непосредственных и отдаленных изменений пищевого поведения у детей I и II группы
значимость различий «р» отмечена в сравнении с исходными данными детей I группы (*р<0,05; **р<0.005)
У 98% детей I группы в конце санаторной смены отмечено расширение двигательной активности. Выявлено достоверное преобладание подвижных занятий в течение дня. Через год после реабилитации в санатории 10% тучных детей начали посещать спортивные секции. В группе сравнения, напротив, у 63,3% детей сохранялась гиподинамия (рисунок 6).
Рисунок 6 Динамика гиподинамии у детей с КЭО (по результатам анкеты "Двигательная активность")
значимость различий «р» отмечена в сравнении с исходными показателями
(*р<0,025;**р<0,005)
ВЫВОДЫ
1. Разработана новая комплексная дифференцированная форма реабилитации детей с КЭО в условиях санатория по программе «Школа ребенка с лишним весом» и апробирована на базе ГУЗ Санаторий «Мать и дитя» Новгородской области.
2.Особенности разработанной реабилитационной программы «Школа ребенка с лишним весом» обусловлены ее реализацией в условиях санаторно-курортоного учреждения, лечебно-диагностическая база и природные условия которого, позволяют эффективно сочетать и значительно разнообразить физические (модификация пищевого поведения и двигательной активности), психологические (когнитивно-поведенческий тренинг, аутотренинг, семейная психотерапия), социальные (формирование рационального образа жизни ребенка и его семьи) и медикаментозные (лечение болезней-спутников) методы реабилитации, обеспечивая их длительное воздействие (21 день) и комплексный дифференцированный подход.
3. Анализ психологических особенностей и микросоциального окружения детей с КЭО достоверно выявил преобладание и корреляционные взаимосвязи: высокого уровня личностной тревожности, снижения самооценки, интровертированной направленности личности, низкой мотивации к лечению; изменения ТСО (деструктивные семьи) и ТСВ (неустойчивый стиль воспитания с эмоциональным отвержением ребенка, потворствующая гиперпротекция).
4. Эффективность психологической коррекции, как дифференцированного подхода в комплексной программе реабилитации больных КЭО в условиях санатория, привела к достоверному улучшению психологического статуса детей: снижению уровня личностной тревожности, интровертированной направленности личности, повышению уровня самооценки; позволила повысить у ребенка мотивацию к дальнейшему снижению веса; оказала положительное влияние на внутрисемейные взаимоотношения, что обусловило долгосрочное положительное влияние на психологический статус пролеченных детей и их постреабилитационную адаптацию.
5. У детей с КЭО за период санаторного лечения вследствие модификации пищевого поведения и двигательной активности достоверно снизились показатели массы тела от 77,06±3,14 кг изначально до 72,38±2,89 кг после лечения; и ПМ от 31,55±1,42% до 26,01±0,71% в начале и в конце реабилитации соответственно. В динамике через год имело место дальнейшее достоверное снижение массы тела и ПМ до 72,88±2,64кг и 28,39±1,32% соответственно. После реабилитации в санаторных условиях и через год динамического наблюдения имела место модификация пищевого поведения: достоверно снизилось потребление детьми жирной пищи, сладостей и мучных продуктов. Выявлено повышение двигательной активности после лечения у 98% детей, в динамике через год - у 53,8% детей.
6. Реабилитационная программа «Школа ребенка с лишним весом» в санаторных условиях может использоваться в педиатрической практике как организационный подход в лечении детей с КЭО, так как оказывает долгосрочное положительное влияние на качество их жизни за счет улучшения психического (повышение самооценки и мотивации к лечению, снижение уровня личностной тревожности), физического (снижение ПМ и массы тела) состояния детей, а так же посредством рационализации образа жизни (модификация пищевого поведения, двигательной активности), и изменения социального окружения ребенка (включение семьи в программу реабилитации).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая актуальность проблемы детского ожирения, рост числа тучных детей и невозможность их эффективной реабилитации в системе только лечебно-профилактических учреждений целесообразно внедрение в практическую педиатрию комплексной дифференцированной реабилитационной программы «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория.
2. На протяжении 21 дня санаторной реабилитации программа «Школа» должна сочетать рационализацию пищевого поведения и повышение двигательной активности, обучение родителей и детей, семейную психотерапию, адекватную терапию болезней спутников.
3. Для обеспечения индивидуального подхода к ребенку в процессе выполнения программы до начала реабилитации рекомендуется проводить психологическую диагностику, оценивать двигательную активность и пищевое поведение.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. И, Ершевская реабилитации детей с ожирением на современном этапе // Сб. научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН «Охрана здоровья населения – национальный приоритет государственной политики». – М.: Медицина, 2006. – Т. 5. – С.158 – 161.
2. Б, , Ройтман детей с ожирением в условиях санатория // Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции и трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН «Роль медицинской науки и здравоохранения в реализации демографической политики государства». - М.: Медицина, 2007. – Т. 6. – С. 93 – 95.
3. , , Поспеева у детей как психосоматическое заболевание // Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород; Алматы, - 2007. – Т. 15. – С.154 – 158.
4. Ершевская «Школа ребенка с лишним весом» как метод реабилитации детей с ожирением в условиях санатория // Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии». – Москва, 2008. – С. 56.
5. , , Мирошниченко реабилитация детей с ожирением по программе «Школа ребенка с лишним весом» в санаторных условиях // Сб. материалов региональной научно-практической конференции «Здоровье населения – основа процветания России». – М.: Медицина, 2008. – Т. 7. – С. 64 – 66.
6. Ершевская детей с ожирением по программе «Школа ребенка с лишним весом в условиях санатория // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сб. / Великий Новгород, 2008. – Т. 10. – I – С. 244 – 245.
7. , Ройтман реабилитационной программы «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория // Сб. материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 2009. – С. 134.
8. , Мирошниченко реабилитации «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория, как современный подход к лечению конституционально-экзогенного ожирения у детей // Вестник новых медицинских технологий. / Тула, 2009. – Т. XVI. – № 2. – С. 86.
9. , Ройтман медико-психологической реабилитации детей с конституционально-экзогенным ожирением на санаторном этапе в рамках программы «Школа ребенка с лишним весом» // Вестник Российской военно-медицинской академии. – СПб., 2009. - № 1 (25). – Ч. II. – С. 575.
10. Ершевская статус детей с конституционально-экзогенным ожирением в динамике реабилитации по программе «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория // Актуальные проблемы современной медицины Республиканский межвузовский научно-практический сб. / Великий Новгород, 2009. – Т. 11. - С.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИМТ – индекс массы тела
КЭО - конституционально-экзогенное ожирение
КЭОО - конституционально-экзогенное ожирение, осложненное вторичным диэнцефальным синдромом
ПМ – процент жировой массы тела
ТСВ – тип семейного воспитания
ТСО – тип семейных отношений
