Формирование рациональной системы организации медицинской помощи (стр. 2 )

технических программ Европейского регионального бюро ВОЗ;

партнерских организаций, таких как Организация экономического сотрудничества и развития.

Формирование адекватных выводов основано на использовании приемлемых сравнительных данных. Глобализация экономики, а здравоохранение подверглось этому влиянию наравне с другими отраслями человеческой деятельности, привела к тому, что сравнение данных российской статистики с групповыми показателями, например, Содружества Независимых Государств, Стран Центральной Европы, стран ОСЭР или БРИК не дает ответа на большинство вопросов. Уникальное месторасположение России – на стыке Европы и Азии, территориальная особенность – самая большая страна в мире, социальные катаклизмы, переживаемые населением – переходы от одной экономико-социальной системы в другую на протяжении достаточно сжатых исторических периодов приводят к тому, что получаемые результаты исследователи сравнивают, только находя аналоги в целом по миру. Например, как объяснить, что уровень расходов на здравоохранение в России находится значительно ниже среднего по сравнению со странами мира, а обеспеченность врачами, сестринским и акушерским персоналом, больничными койками одна из самых высоких в мире.

Международный опыт здравоохранения показывает, что оценка экономической эффективности лечения, основанная на показателе, объединяющем данные о продолжительности жизни и ее качестве, является наиболее оптимальным методическим подходом.

Этот подход основан на критерии «затраты - полезность» и предполагает выражать эффективность лечения качеством и продолжительностью жизни, что также требует определенных количественных оценок данных качественных результатов лечения.

Международный опыт повышения эффективности здравоохранения показывает, что во многих странах такие качественные категории, как результативность и полезность в здравоохранении имеют количественные критерии оценки.

В практике отечественного здравоохранения для оценки качественных показателей здоровья населения используется целый набор показателей: средняя продолжительность жизни, общий коэффициент смертности, половозрастные коэффициенты смертности, соотношение коэффициентов смертности и рождаемости и т. п.

Эти традиционные индикаторы здоровья смещают значимость проблем здоровья в сторону старших возрастов. Показатель «потерянные годы потенциальной жизни», позволяет определить число лет, потерянных вследствие преждевременной смертности, и оценить таким образом влияние ее на экономические показатели региона, тем самым косвенно оценивая потери валового национального продукта, вследствие фатального нездоровья.

Для более точного вычисления единицы эффекта здравоохранения или показателя здоровья населения недостаточно оценивать только «количество» жизни, т. е. потери вследствие преждевременной смерти, необходимо для более точного вычисления эффекта от медицинского вмешательства и его влияния на показатели здоровья оценить «качество» жизни. Многие болезни ведут не к потере жизни, а к потере лет благополучной жизни из-за серьезной нетрудоспособности.

Применение критерия «затраты - полезность» для оценки эффективности деятельности объектов здравоохранения связано с оценкой эффективности на основе расчета индексов DALY – Disability Adjusted Life Years (результат лечения, выраженный в годах жизни с учетом нетрудоспособности) и QALI – Quality Adjusted Life Year (результат лечения, выраженный в годах жизни с учетом качества).

Число DALY и QALY получают умножением ожидаемого числа выигранных в результате лечения лет на специальные коэффициенты, зависящие от конкретного состояния здоровья.

В отечественной практике данный методический подход используется крайне редко из-за трудности оценки полезности для каждого состояния здоровья (, )

В практике зарубежного здравоохранения наиболее распространены оценки коэффициентов полезности на основе экспертных оценок и применения стандартизованного метода.

Данный подход применим для людей старше 3 лет и позволяет определять коэффициенты полезности на основе четырех признаков (P, R, S, H): подвижность и физическая активность (P); самообслуживание и другие формы повседневной жизнедеятельности (R); эмоциональное благополучие и социальная активность (S); особые проблемы со здоровьем (H). Каждый из четырех признаков характеризуется несколькими уровнями: совершенно здоровому человеку соответствуют уровни (P1,R1,S1,H1); для человека, страдающего физическими недостатками, возможно состояние (P3,R2,S4,H1).

Таблица 2.2.1

Подвижность и физическая активность (P)

Обозначение	Описание состояния
P1	Способен ходить по дому и вне его без посторонней помощи; отсутствуют ограничения физической возможности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться
P2	Способен ходить по дому и вне его без посторонней помощи; имеются некоторые ограничения физической способности вставать, ходить, бегать, прыгать, нагибаться
P3	Способен ходить по дому и вне его без посторонней помощи, но при передвижении нуждается в механической опоре
P4	Нуждается в посторонней помощи при передвижении по дому или вне его; имеются некоторые ограничения физической способности вставать, ходить, бегать, прыгать или нагибаться
P5	Нуждается в посторонней помощи при передвижении по дому или вне его; нуждается в механической опоре при ходьбе
P6	Нуждается в посторонней помощи при передвижении по дому и вне его; не в состоянии пользоваться или управлять руками и ногами

Человек с эмоциональными нарушениями может характеризоваться набором (P1,R2,S4,H1). Зная набор признаков и уровни соответствующие состоянию здоровья, определяются мультипликативные факторы полезности m1,m2,m3,m4 и рассчитывается коэффициент полезности U= 1,42 х ( m1 х m2 х m3 х m4)- 0,42.

Таблица 2.2.2.

Повседневная жизнедеятельность (R)

Обозначения	Описание состояния
R1	Способен принимать пищу, одеваться, принимать ванну, пользоваться туалетом без посторонней помощи; отсутствуют ограничения на участие в играх, посещение школы, трудовую деятельность, другие занятия
R2	Способен принимать пищу, одеваться, принимать ванну, пользоваться туалетом без посторонней помощи; имеются некоторые ограничения при играх, посещении школы, трудовой деятельности, других занятиях
R3	Способен принимать пищу, одеваться, принимать ванну, пользоваться туалетом без посторонней помощи; не способен участвовать в играх, посещать школу или место работы
R4	Нуждается в помощи при принятии пищи, одевании, принятии ванны, пользовании туалетом; имеет некоторые ограничения на участие в играх, посещение школы, трудовую деятельность и другие занятия
R5	Нуждается в помощи при принятии пищи, одевании, принятии ванны, пользовании туалетом; не способен играть, посещать школу или работать

Таблица 2.2.3.

Эмоциональное состояние и социальная активность (S)

Обозначения	Описание состояния
S1	Счастлив и раскован всегда или большую часть времени; имеет среднее число друзей и контактов с ними
S2	Счастлив и раскован всегда или большую часть времени; имеет мало друзей и контактов с ними
S3	Беспокоен или находится в состоянии депрессии все время или значительную часть времени; имеет среднее число друзей и контактов с ними
S4	Беспокоен или находится в состоянии депрессии все время или значительную часть времени; имеет мало друзей и контактов с ними

Таблица 2.2.4.

Особые проблемы здоровья (H)

Обозначения	Описания состояния
H1	Нет проблем со здоровьем
H2	Имеет небольшие физические отклонения или дефекты, например, шрамы на лице
H3	Нуждается в слуховом аппарате
H4	Имеет проблемы со здоровьем, выражающиеся в болях и дискомфорте не менее двух дней подряд через каждые два месяца
H5	Нуждается в обучении в специальной школе из-за проблем с заучиванием или пониманием
H6	Проблемы со зрением даже при пользовании очками
H7	Проблемы из-за непонимания его окружающими
H8	Слепота, глухота или немота

Таблица 2.2.5.

Мультипликативные факторы полезности (m)

Физическое состояние	Повседневная жизнедеятельность	Социо-эмоциональное состояние	Проблемы здоровья
Уровень	m 1	Уровень	m2	Уровень	m3	Уровень	m4
P1	1,00	R1	1,00	S1	1,00	H1	1,00
P2	0,91	R2	0,94	S2	0,96	H2	0,92
P3	0,81	R3	0,77	S3	0,86	H3	0,91
P4	0,80	R4	0,75	S4	0,77	H4	0,91
P5	0,61	R5	0,50			H5	0,86
P6	0,52					H6	0,84
						H7	0,83
						H8	0,74

Примеры расчетов:

U(P1,R1,S1,H1)=1,42 х (1,00 х 1,00 х 1,00 х1,00) –0,42=1,00;

U(H1,R1,S1,H4)=1,42 х (1,00 х 1,00 х 1,00 х 0,91) –0,42=0,87;

U(P3,R2,S1,H1)=1,42 х (0,81 х 0,94 х 1,00 х1,00)- 0,42=0,66;

U(P1,R2,S4,H1)=1,42 х (1,00 х 0,94 х 0,77 х 1,00)- 0,42=0,61;

U(P3,R2,S2,H5)=1,42 х (0,81 х 0,94 х 0,96 х 0,86)-0,42=0,47;

U(P5,R4,S3,H1)=1,42 х(0,61 х 0,75 х 0,86 х 1,00)-0,42=0,14;

U (P5,R5,S4,H7)=1,42 х (0,61 х 0,50 х 0,77 х 0,83)-0,42=-0,14;

U(P6,R5,S4,H8)=1,42 х (0,52 х 0,50 х0,77 х0,74)-0,42=-0,21.

Оценить результативность, т. е. «полезность» учреждения в целом или системы учреждений и на его основе сделать вывод о наиболее эффективном распределении ресурсов здравоохранения по программам предоставления помощи на основании данного метода весьма проблематично.

Сфера его применения может распространяться на оценку медицинской эффективности здравоохранения и служить дополнением к анализу экономической эффективности в отрасли.

Однако желание количественно оценить качественные категории в здравоохранении подчеркивает важность развития навыков арифметического менеджмента в отрасли.

В отечественном здравоохранении более распространен методический подход по критерию «затраты - полезность» с точки зрения оценки качества лечения. (Методические материалы «Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений», - М.: НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. ).

Термин «контроль качества медицинского обслуживания» включает оценку качества и меры по его повышению. ВОЗ в докладе Европейского регионального бюро предложила 4 группы критериев качества медицинской помощи: адекватность, т. е. соответствие требованиям потребителей и исполнителей; научно-технический уровень, т. е. соответствие современным медицинским технологиям; эффективность или достижение запланированного результата; экономичность или соответствие результатов затратам.

Кроме того, выделяют количественные показатели, характеризующие качество лечения: доступность медицинской помощи (соотношение между количеством получивших помощь и количеством нуждающихся в ней); своевременности (соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в ней); достаточности медицинской помощи (минимальный набор медицинских услуг, который достаточен для качественного, адекватного и эффективного лечения) /122/.

Следует отметить, что для контроля качества медицинского обслуживания существует три подхода: структурный, который обеспечивается лицензированием и аккредитацией; процессуальный, обеспечивающийся анализом выполнения медико-экономических стандартов; по конечному результату на основе экспертной оценки.

Сегодня оценку качества медицинской помощи принято осуществлять на базе анализа объемных показателей, так как по отклонению от набора рекомендованных в стандарте по нозологии услуг судят о качестве оказанной медицинской помощи.

Существует методика оценки качества оказания медпомощи на основе автоматизированного анализа фактических объемов оказания услуг и «эталонных» объемов медицинской помощи, которая активно применяется в здравоохранении ряда территорий.

В ряде регионов действует единая универсальная система оценки качества медицинской помощи по критериям эффективности лечебно-профилактической помощи с использованием модели конечных результатов (МКР).

Существуют частные показатели количественной оценки качества медицинской помощи: медицинская результативность (К1) как отношение случаев достижения результата (ДР) ко всем случаям оказания помощи (Оп); социальная результативность (К2) как отношение удовлетворенных помощью пациентов (Уп) к общему их количеству (К); показатель обоснованности затрат (К3) как отношение фактических затрат (Зф) к нормативным (Зн) /122/.

По этим показателям находится интегрированный показатель качества (Кинт) медицинской помощи: Кинт=К1×К2×К3. Эталоны показателей: ориентация на 1; отклонение от среднего для данной группы; динамика показателя во времени.

При всем многообразии методологических подходов вопросы оценки полезности и качества здравоохранения продолжают оставаться актуальными.

В связи с этим особый интерес представляет подход к оценке эффективности конкретной технологии предоставления медицинской помощи. Сокращение расходов на оказание стационарной помощи рассматривается как важнейший элемент реформирования отрасли.

Понятие эффективности здравоохранения, безусловно, предполагает структурную перестройку отрасли и системы оказания медицинской помощи, реструктуризацию стационарной помощи, перевод центра тяжести в звено первичной медико-социальной помощи.

Экономия ресурсов здравоохранения при смене технологий лечения является безусловно важнейшим, но все-таки промежуточным, этапом достижения суммарной эффективности в отрасли в целом, а также в учреждениях здравоохранения ее составляющих.

Таким образом, говоря о применении экономических методов управления следует опираться на следующие постулаты:

1. В здравоохранении существует экономически оправданный предел расходов и «цены оказания» медицинских услуг, который сдерживает наращивание объемных показателей деятельности. Учет экономической природы расходов на основе их предельных значений, т. е. значений на уровне эффективности использования ресурсов по факторообразующим группам, позволяет устанавливать грамотную ценовую политику в плане маркетинга медицинских услуг.