Формирование рациональной системы организации медицинской помощи (стр. 3 )

Природа возмещения расходов производителей медицинских услуг сегодня не мотивирует на достижение наилучших результатов, так как все источники финансирования здравоохранения не учитывают указанные различия в экономической природе расходов. Так, по оплате труда возмещается размер штатного фонда по тарификации. Этот вид оплаты труда по природе является постоянным, т. е. не реагирующим на изменение объемных показателей деятельности, а значит и не стимулирует результативность деятельности исполнителей.

2. В современных условиях деятельности объектов здравоохранения и военной медицины одной из основных задач становится маркетинг медицинских услуг, основанный на знании основных положений экономической теории и дающий возможность выявить реальные потребности населения (военнослужащих) в медицинских услугах и их объемах, избежать, или сгладить нежелательные колебания спроса на рынке медицинских услуг.

В нынешних условиях развития здравоохранения традиционные методы оценки деятельности медицинских учреждений, включающие анализ ряда статистических показателей, не оказывают существенного управленческого воздействия на эффективность их работы. Вопросы оценки экономической эффективности в здравоохранении очень часто считаются не главными, дополняющими понятия «медицинская» и «социальная» эффективность. Они выходят на первый план при практической оценке вопросов доступности медицинской помощи населению, структурной перестройки, перепрофилирования объектов, результативности использования ресурсной базы.

Методология стратегического и текущего планирования в здравоохранении в основе своей опирается на общие положения экономической теории. Знание общих экономических законов развития общественного и государственного устройства обогащает теорию управления, осуществляемого на всех уровнях и во всех сферах деятельности основополагающими принципами, приемами и подходами к анализу и оценки деятельности.

Теория экономической эффективности различных сторон деятельности представляют особый интерес при разработке экономических методов управления на нынешнем этапе развития экономики и бюджетной системы Российской Федерации, а также составляющих их компонентов.

Исходя из программы, целей и задач, а также материалов социально-экономических исследований, основными методами управления объектами здравоохранения являются: системно-структурный, методы моделирования и оптимизации, статистического анализа и компьютерной обработки данных, методы сравнений и аналогий, методы оценки экономической эффективности, социологических исследований, прогнозирования, а также специальные методы оценки результативности, полезности, качества оказания медицинских услуг.

Рассмотрим основные из них.

Системно-структурный метод предполагает, что объект исследования и познания рассматривается как определенным образом организованная система материальных элементов, обладающая той или иной степенью устойчивости. При этом свойства целостной системы определяются природой исходных компонентов, их количеством, а также способами связи или взаимодействия между ними, или подсистемами данной системы.

Известно, что законы функционирования экономических систем неотделимы от специфических законов и закономерностей развития их подсистем, в нашем случае здравоохранения. В свою очередь, подсистема военной медицины подчиняется общим закономерностям развития здравоохранения, как системы.

Проблемы из области экономических отношений являются важными с точки зрения исследования проблем конкретных подсистем экономики и отраслей деятельности: производственные отношения; разделение труда и способ организации людей в трудовые коллективы; формы собственности и цели производства товаров(выполнения работ, оказания услуг); способ распределения продуктов труда и услуг в обществе; общественные потребности и экономические интересы; мотивация работников.

Не все из перечисленных проблем могут быть подвергнуты формализации в процессе планирования и прогнозирования деятельности конкретных объектов здравоохранения. Между тем, без анализа «неформализованных» проблем нельзя глубоко понять «диагноз» объекта исследования.

Системно-структурный метод при проведении социально-экономических исследований позволяет решать вопросы сочетания централизованного планирования и децентрализации деятельности объектов здравоохранения в современных экономических условиях.

Применительно к конкретным объектам здравоохранения данный метод призван соединить: рыночные механизмы с государственным регулированием процесса оказания медицинских услуг; задачи эффективности регионального уровня с механизмами безубыточного планирования деятельности на уровне учреждения здравоохранения.

На основе использования разработанной классификации расходов, факторов, этапов анализа и бизнес-планирования, а также методических подходов оценки результативности деятельности и т. п., системно-структурный метод позволяет сформулировать закономерности процессов обеспечения социально-экономической эффективности деятельности объектов здравоохранения.

Методы моделирования позволяют построить функциональные зависимости эндогенных и экзогенных переменных.

Моделирование может быть как дескриптивным (описательным) так и нормативным.

Нормативное моделирование оперирует преимущественно терминами «должно быть» и применяется, если описывается объект, поведение которого заранее количественно задается. Такие задачи часто решаются при анализе деятельности государственных учреждений здравоохранения.

Так, нормирование объема медицинских услуг, гарантированного гражданам Программой государственных гарантий, может рассматриваться ограничением для бизнес-планирования конкретного объекта исследования. Военно-медицинские учреждения, развивая самостоятельность в принятии решений, ограничены необходимостью обеспечения ведомственных контингентов необходимым количеством и качеством медицинской помощи на всех уровнях.

Нормативный метод изучения социально-экономических процессов приобретает наибольшее значение для централизованно управляемых процессов, в которых создаются общественные блага и удовлетворяются общественные потребности.

На принципах нормативного моделирования осуществляется:

- формирование государственного заказа здравоохранения;

- управление процессом производства медицинских услуг.

Особенность применения в здравоохранении методов моделирования связана с тем, что переменные (экзогенные и эндогенные), которые характеризуют объект бизнес-планирования, часто обозначены не числовыми, а иными нечеткими определениями.

Моделирование, основанное на нечеткой логике, используется в мировой практике для решения управленческих задач, в том числе здравоохранении.

Экономические переменные в данном вариативном моделировании результатов деятельности: объем услуг, выручка, прибыль и др. кроме числовых значений имеют качественные нечеткие характеристики: критический, плановый, расчетный, нормируемый и т. п., которые определенным образом увязаны с нечеткими характеристиками других зависимых от них переменных.

Моделирование количественных и качественных характеристик деятельности объекта здравоохранения должно быть комплексным, учитывающим специфику процессов управления в отрасли.

Определение принципа оптимальности сочетания нормативных и дескриптивных методов планирования экономической эффективности может быть названо одной из актуальных задач исследований в здравоохранении.

Методы оптимизации процессов социально-экономического развития с использованием системы критериев экономической эффективности применяются для анализа и оценки результатов деятельности объектов здравоохранения.

С одной стороны, эффективность отдельных экономических подсистем здравоохранения не всегда означает удовлетворение общественной потребности в услугах здравоохранения, а следовательно, критерию социально-экономической эффективности.

С другой стороны, управление экономической системой с помощью выбранного обществом критерия эффективности может стать причиной подавления самодействия объектов.

Возможность сочетания интересов общества и объектов здравоохранения, достигается разработкой единой системы количественных критериев оценки деятельности объектов и единым методологическим обеспечением процесса планирования экономической эффективности их деятельности.

Оптимизационные модели равновесия отличаются тем, что в них по-разному формируются требования к состоянию изучаемого объекта.

Анализ состояния объектов здравоохранения можно осуществлять с позиций «вертикальных» и «горизонтальных» их отношений.

Наиболее часто в исследованиях объектов социально-культурной сферы рассматриваются отдельные «горизонтальные» отношения управляемого объекта и рынка.

Анализ отдельных «вертикальных» отношений лечебно-профилактических учреждений (государственное и муниципальное управление, «страховая» иерархия управления экономики здравоохранения) без отрыва от горизонтальных связей участников процесса производства товаров (работ, услуг) становится сегодня особенно актуальным.

Законы и нормативные акты смогут работать на существующих правовом и экономическом полях только при условии сочетания вертикальных и горизонтальных отношений между участниками регулируемого рынка медицинских услуг.

Казначейская система исполнения бюджетов всех уровней управления в государственном здравоохранении ставит вопросы увязки «вертикали» управления и самостоятельности хозяйствующих субъектов отрасли особо остро.

Управление средствами государственного бюджета в масштабах страны требует от распорядителей и получателей средств: оптимизации учета государственных финансов, соблюдения лимитов бюджетных обязательств и объемов финансирования, адекватности кассовых расходов принятым бюджетным обязательствам.

Для того, чтобы оставаться в системе управления бюджетом, объекты бюджетного учета строят учет доходов и расходов по общей бюджетной методологии. Военно-медицинские учреждения охвачены общим бюджетным процессом, имеют тот же план бухгалтерского учета и проведения расчетов через счета казначейства.

Получатели средств бюджета – медицинские учреждения – самостоятельно определяют направления расходования внебюджетных средств, строят стратегию предпринимательской деятельности, налаживают горизонтальные связи на рынке товаров, работ, услуг.

Решение задачи эффективного управления финансами на уровне распорядителя и получателя бюджетных средств – одна из целей методологии стратегического и текущего планирования социально-экономической эффективности деятельности объектов здравоохранения.

Методы статистического анализа и компьютерной обработки данных используются при анализе показателей заболеваемости, обращаемости, деятельности объектов здравоохранения.

Очень часто одним из ограничений теоретических разработок и прогнозных документов является отсутствие анализа информационного ресурса и способов обработки информации.

Наличие информации в экономической системе, возможность ее получения, затраты на ее формирование являются такими же объективными ограничениями, как ограничения на ресурсы.

Система государственной статистики представляется наиболее полным и достоверным источником информации для социально-экономических исследований государственного сектора и бюджетных учреждений здравоохранения.

Информационные системы на основе статистических данных позволяют не просто автоматизировать расчеты и получать отчеты по мере необходимости, но и организовать сбор и обработку данных.

Методы социологических исследований широко используются при проведении социально-экономических исследований.

Для решения сложных задач планирования и оптимизации деятельности в здравоохранении целесообразно создавать социологические комиссии, включающие высококвалифицированных специалистов, с целью выработки цели деятельности и основных путей ее реализации.

Рациональным, по нашему мнению, является сочетание статистических и социологических методов при разработке стратегии развития объектов здравоохранения. Использование социологических методов для отбора значимых показателей, формирования критериальных показателей результатов деятельности, обработки данных социологических опросов осуществляется с привлечением экономико-статистических методов.

Сочетание метода экспертных оценок и статистической обработки данных успешно применяется при анализе и оценке деятельности медицинских объектов при расчетах вероятностей предпринимательских и иных возможных рисков, а также при проведении расчетов интегрального коэффициента эффективности деятельности военно-медицинских учреждений.

Методы прогнозирования применяются для целей социально-экономического анализа и планирования в здравоохранении. В настоящее время вопросы прогнозирования, в том числе стратегического бизнес-планирования деятельности объектов здравоохранения становятся особо актуальными.

В ряде случаев, например, при прогнозировании финансовых потоков по источникам финансирования, можно ограничиться использованием простых и вместе с тем надежных методов прогнозирования. Спрогнозировать можно объемы финансирования по программам предоставления услуг: обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование и арендные отношения, определенные договорами.

Часто возникают проблемы по договорам возмездного оказания услуг и связаны они с выходом учреждения на рынок услуг, с необходимостью иметь партнерские отношения с коммерческими структурами, кредитными организациями, лизинговыми и страховыми компаниями, с большим кругом поставщиков материалов и потребителей услуг.

Типичными неурегулированными проблемами медицинских учреждений являются: финансовые потоки, вызванные товарными операциями; управление средствами, поступающими в результате коммерческой деятельности.

Прогнозирование безубыточных объемов оказания медицинских услуг по различным программам и источникам их предоставления, может рассматриваться как частный случай использования подходов к выстраиванию перспектив развития здравоохранения.

В случаях, когда договорная обеспеченность финансовых поступлений в ЛПУ снижается из-за большой зависимости поступлений от ситуации на рынке спроса и предложения товаров, работ и услуг, методам перспективного планирования и прогнозирования уделяется большое внимание.

Методы прогнозирования можно объединить в три основные группы: прагматические методы – это совокупность приемов обработки информации, источником которой является опыт и экспертные оценки (часто – интуитивные); экстраполяционные методы, основанные на экономико-математической обработке ретроспективных данных и переносе выявленных тенденций, зависимостей, факторных связей на будущее; каузальные методы, основанные на причинно-следственных связях между хозяйственными явлениями.

Экспертные прогнозы могут осуществляться отдельными экспертами либо командами.

В области финансового планирования прагматические методы используются главным образом в ситуациях, когда нельзя просто преобразовать данные материальных планов, придав им форму, имеющую характер поступлений – расходов, и когда изменение условий исключает возможность применения экстраполяционных методов.

Предпосылкой получения надежных результатов экстраполяции служат, прежде всего, повторяющиеся условия и факты хозяйственной деятельности, непрерывность развития. Важным является объем и качество информации о прошлом и настоящем развитии объекта прогноза.

Главными при применении каузальных методов прогнозирования являются не зависимости во времени, а зависимости материального свойства.

В соответствии с характером зависимости между явлениями или величинами, характеризующими данные явления, выделяют каузальные прогнозы: детерминистские, т. е. прогноз составляется при условии определенности, когда каузальное отношение между величинами однозначно; стохастические, т. е. отношения между величинами определены не однозначно, а стохастически.

Прогнозируемые величины в последнем случае всегда имеют некоторую неопределенность. Основой создания прогноза выступает идентификация стохастических зависимостей между величинами.

Каузальный прогноз базируется, как правило, на функции, выражающей переход от одной величины к другой, например, от заказов (договоров) к продажам (реальной реализации), от продаж к дебиторской задолженности, наконец, от дебиторской задолженности к поступлениям средств.

Методы прогнозирования могут активно применяться при планировании финансовых потоков и последствий их использования в здравоохранении.

Для принятия адекватных управленческих решений и оценки возможности предвидения процессов развития объектов здравоохранения необходимо весь информационный массив внешних факторов и внутренних зависимостей систематизировать по схеме:

- во-первых, рассмотреть источники поступления средств в учреждение здравоохранения (анализ, динамика, тенденции) и сделать анализ сложившейся практики финансовых расчетов и соответствующей им структуры объемных показателей деятельности;

- во-вторых, выделить приоритетное направление финансового потока (по доле в совокупных поступлениях, по значимости финансируемых видов и объемов помощи, по фактору востребованности услуг и т. п.) и экстраполировать наиболее выгодную для учреждения форму его привлечения, оформления, наполненности в будущем (с параллельным анализом зон неэффективности);

- в-третьих, построить функциональные зависимости безубыточных объемов финансовых средств по источникам их выделения и факторов на них влияющих, с целью прогноза уровня обеспеченности медицинских учреждений денежными средствами на перспективу и возможности влиять на процесс формирования минимально достаточного объема основного денежного ресурса.

Данное видение процессов обеспечения эффективности деятельности объектов здравоохранения предполагает использование всей совокупности рассмотренных методов.

Проведение социально-экономического исследования деятельности объектов здравоохранения и военной медицины выдвинуло на первый план:

- формирование методологии экономических методов управления и экономически эффективной стратегии планирования основных объемно-финансовых показателей деятельности объектов здравоохранения;

- оценку возможностей применения алгоритмов и инструментов различных методов для построения системы текущего планирования на базе современного экономико-математического менеджмента;

- обоснование этапов и построение схем стратегического планирования посредством систематизации задач и целей исследования в бизнес-плане развития на основе использования комплекса существующих методических походов.

Подходы к планированию советского здравоохранения составляют сегодня теоретическую базу и методологическую основу разработки отраслевых текущих и перспективных планов, они используются в комплексном планировании и финансовом нормировании в системах оказания медицинской помощи населению субъектов Российской Федерации.

Новое время диктует необходимость творческого переосмысления данных подходов, обогащения их новым содержанием, в то же время не состоятельным представляется позиция полного забвения накопленного в здравоохранении опыта планирования.

Экономическими методами, используемыми в планировании здравоохранения тех лет, применялись различные методы сравнений и аналогий, программно-целевого планирования, которые не потеряли актуальности и в современных условиях.

Аналитический метод и сегодня может использоваться для оценки исходного состояния объектов здравоохранения и анализа выполнения плановых заданий.

Сравнительный метод до сих пор использовался при оценке различных пространственных и временных показателей по различным объектам отрасли.

Балансовый метод может составить и сегодня основу обеспечения пропорциональности объемов различных видов медицинской помощи и составит основу метода безубыточного планирования в отрасли.

В планировании здравоохранения тех лет использовались нормы и нормативы потребности населения в медицинской помощи, нормы нагрузки врачебного и среднего персонала и другие механизмы нормативного метода планирования. Сегодня в условиях ограничений по ресурсам применение основных инструментов этого метода опять актуально.

Линейное программирование, метод статистических испытаний, теория запасов и другие, аналогичные экономико-математические методы применялись в годы плановой экономики применительно к отрасли для научной обоснованности оптимальных вариантов планов.

Каждый раздел плана и каждое плановое задание имели в те времена конкретного исполнителя и сроки выполнения. Планы, в зависимости от уровня составления, согласовывались с заинтересованными министерствами и ведомствами, управлениями и отделами исполкомов Советов народных депутатов, в чем заключался комплексный территориально-отраслевой подход планирования, в том числе и здравоохранения. Каждый комплексный план здравоохранения включал показатели, объединенные в разделы: развитие сети учреждений здравоохранения; медицинские кадры (потребность и подготовка); план по труду; капиталовложения (строительство и оборудование учреждений); план материально-технического снабжения; бюджет (финансовый план).

Подобный подход к классификации разделов планового документа, адаптированный к нынешним условиям, может составить основу разделов бизнес-плана, как комплексного документа о перспективном развитии объектов здравоохранения.

Процесс бизнес-планирования, применяемый сегодня во всех отраслях деятельности, имеет систему разделов формирования документа среднесрочного планирования, базирующуюся на подходах к классификации основных направлений планирования тех лет. Совместное планирование показателей каждого раздела среднесрочного плана позволяет обеспечить сбалансированность всех сторон деятельности.

Стоит все же отметить, что в планах тех лет практически отсутствовала экономическая мотивация на реализацию плановых установок, не было предусмотрено стимулирование медицинских работников в достижении эффективности деятельности. Чрезмерная директивность планирования не всегда обеспечивала заинтересованность и инициативность на местах в конечных результатах деятельности, что вело к неэффективности использования ресурсов здравоохранения.

Рассмотрим суть традиционных оценок и расчетных статистических показателей функционирования здравоохранения, которые и сегодня служат инструментом планирования в отрасли и являются основой экономических методов управления.

Традиционные оценки и расчетные статистические показатели применяются в практике планирования здравоохранения в современных условиях. Также как раньше, учреждения системы здравоохранения пока принято делить на стационарные и амбулаторно-поликлинические.

Отдельно оцениваются направления медицинской помощи с диагностической, профилактической и лечебной целями.

Многие официальные методики больше внимания уделяют оценке и анализу деятельности стационарных объектов в системе медицинских учреждений.

Реформирование системы отечественного здравоохранения связывается с перепрофилированием предоставления медицинских услуг, в том числе наиболее затратной стационарной помощи, и развитием сети первичной медико-санитарной помощи.

Традиционная схема планирования развития стационарной медицинской помощи выглядит следующим образом: определение производственных мощностей медицинского учреждения (количества коек по профилям) исходя из численности населения и нормативов потребности населения в койках с учетом иерархического уровня обслуживания; расчет количества штатных должностей, необходимых для обслуживания этих мощностей, исходя из типовых штатных нормативов для данных видов медицинских учреждений (не дифференцированных по территориям или каким либо другим признакам); планирование объемов работы медицинского учреждения исходя из количества и структуры коек; определение потребности в финансовых ресурсах для содержания медицинского учреждения исходя из штатного расписания, производственных мощностей и показателей работы коек (койко-дни и т. п.), т. е. составление сметы расходов.

Использование учетно-отчетной документации для анализа и планирования сохраняет актуальность и сегодня: отчет лечебно-профилактического учреждения (ф.№30); карта выбывшего из стационара (ф.66-У); талона амбулаторного пациента (ф.025-10/ у-97); журнал учета процедур и др.

Анализ деятельности персонала, построенный на расчетах плановой функции врачебной должности и определении численности должностей по объему работы используется сегодня при расчетах эффективности использования персонала для сопоставления отраслевых значений плановой функции врачебной должности.

Если в учреждении применяются местные нормы труда, обусловленные особенностями состава прикрепленного населения, то плановая функция рассчитывается по этим нормам.

Значение плановой функции врачебной должности выражается в эквивалентных единицах: числе лечебно-диагностических посещений в поликлинику в год. Перевод посещений в эквивалентные единицы осуществляется по тем же принципам, да и сами единицы измерения рабочего времени – условные единицы трудоемкости (УЕТы) – заимствованы из традиционных методик.

При анализе использования коечного фонда сегодня применяются расчеты : средней длительности пребывания в стационаре; фактического числа дней работы койки в году; уровня госпитализации; средней длительности пребывания на койке; простой койки и т. д. Методика расчета этих показателей традиционна.

Об эффективности использования коечного фонда стационарными учреждениями было принято судить по сопоставлению расчетного значения с нормативными (от 300 до 340 дней в зависимости от типа учреждения и профиля отделения), что и сейчас принято на территориальном и местном уровнях управления здравоохранением.

Применительно к современным условиям реформирования отрасли рядом авторов внесены коррективы, углубляющие и расширяющие суть традиционного подхода.

Сегодня известны три подхода к планированию деятельности стационара. Первый – в центр анализа ставят показатель оборота койки. Второй подход основан на использовании показателей средней длительности пребывания больного на койке и среднего числа дней работы койки. Третий подход предполагает определение необходимого количества коек, исходя из уровня госпитализации, из количества пролеченных больных, из соотношения числа проведенных койко-дней и числа дней использования койки в году.

Однако основу новых подходов составляют, в большинстве своем, все те же количественные значения показателей, разработанные советским здравоохранением.

Так, новая методика интегральной оценки медицинской эффективности деятельности объектов здравоохранения, основана на использовании традиционного набора оценочных показателей деятельности. Данный подход, обогащенный новыми количественными показателями экономико-математического менеджмента, может сегодня использоваться для ранжирования ЛПУ и других объектов здравоохранения.

В конце 80-х – начале 90-х гг. ХХ века был разработан новый хозяйственный механизм управления здравоохранением, учитывающий принципиальное изменение систем управления, планирования, финансирования, оценки деятельности; внедрение системы экономического стимулирования работников здравоохранения; совершенствование структуры здравоохранения и структуры медицинской помощи путем адаптации последней к реальным потребностям населения.

В соответствии с этим механизмом звено первичной медико-санитарной помощи становилось основой развития системы здравоохранения, с передачей ему большей части ассигнований для финансирования текущих потребностей на основе норматива одного прикрепленного.

За счет данного подхода к финансированию первичное звено осуществляло собственную деятельность, оплачивало медицинские услуги своих пациентов внутри данного учреждения и за его пределами (в стационарах, диагностических и консультативных центрах и т. п.). В зависимости от результативности деятельности сэкономленные средства шли на стимулирование сотрудников и социальное развитие.

В результате начала активно развиваться профилактическая деятельность и другие направления, способствующие рациональному расходованию средств системы здравоохранения.

Короткий срок функционирования нового хозяйственного механизма не позволил создать комплексную систему планирования, однако элементы стратегического планирования внутри территорий, работающих в рамках эксперимента (Кемеровская, Куйбышевская, Ленинградская области), были заложены в виде моделей конечных результатов, набора перечней оценочных плановых показателей и т. п.

Планирование при данной системе предполагалось осуществить сверху вниз по единой методологии от уровня территорий до уровня подразделения конкретного ЛПУ. Этот подход к стратегическому планированию представляется особенно ценным достижением нового хозяйственного механизма.

Для здравоохранения города, района, медицинского объединения, учреждения, подразделения вышестоящим уровнем определялись цели их деятельности и функции, которые необходимо было выполнять. Набор показателей, характеризующий достижение этих целей и выполнение определенных функций, определялся для каждого объекта здравоохранения.

В этом смысле механизмы планирования здравоохранения являлись единой стратегией развития, что следует и сегодня брать на вооружение.

Контроль значений плановых показателей деятельности – важнейшая функция управления любого уровня. Основное звено менеджмента-выработка системы оценочных и плановых показателей. Так, для стационара планировались: модели конечных результатов; проценты на оплату труда от стоимости оказанных услуг; нормативы ассигнований по основным расходам учреждения. В амбулаторно-поликлинических учреждениях: ассигнования на одного жителя; численность обслуживаемого населения; процент на оплату труда от подушевого норматива финансирования; расходы на основные статьи текущих и капитальных расходов; модель конечных результатов.

Подходы к планированию в условиях нового хозяйственного механизма дали больше самостоятельности объектам здравоохранения в определении размеров валовых показателей объемов помощи, что обусловило возможность оптимизации использования ресурсов.

Этот подход к планированию не потерял актуальности в современных условиях реформирования здравоохранения, однако требует нового методического обеспечения. Его основные идеи, основанные на самоокупаемости и стимулировании результативности деятельности, взяты на вооружение при разработке механизмов реформирования отрасли в современных условиях.

Внедрение основополагающих методик и инструментов планирования советского здравоохранения и нового хозяйственного механизма в практику современного здравоохранения несет в себе элементы преемственности, однако увлекаться только этими подходами к планированию и оценке деятельности ЛПУ безусловно не следует.

Одним из вариантов развития рыночного регулирования плановых показателей деятельности объектов здравоохранения является методический подход «затраты - выгода».

Этот подход к оценке деятельности активно используется в мировой практике управления здравоохранением. Он также используется в исследованиях отечественных авторов при оценке эффективности различных клинических программ.

Для повышения экономической эффективности работы медицинских учреждений и удовлетворения спроса потребителей в таких странах, как Великобритания, Израиль, Швеция, Нидерланды и других придерживаются принципа «деньги идут за пациентом».

Медицинские учреждения этих стран в большинстве случаев лишены гарантированного источника дохода. Оценка деятельности объектов здравоохранения на основе метода «затраты - выгода» наиболее распространена в подобных ситуациях.

Здесь выгода от реализации медицинских услуг равна разнице между выручкой и затратами на ее оказание и побуждает опять-таки прибегать к использованию экономических методов анализа.

В работах по финансовому менеджменту даются конкретные экономические механизмы, расчетные коэффициенты, весь инструментарий метода.

Возмездное оказание медицинских услуг в отечественном здравоохранении также допускает применение для оценки их экономической эффективности критерия «затраты - выгода», с точки зрения достижения рентабельности, прибыльности, выгодности.

Частным случаем применения критерия «затраты - выгода» может быть оценка инвестиционных проектов, при инвестировании (лизинге) в дорогостоящее оборудование, которое в дальнейшем должно окупится реализацией платных медицинских услуг.

В практику здравоохранения при использовании данного метода вводятся термины, характеризующие эффективность затрат в зависимости от объемов услуг: условно-постоянные и условно-переменные затраты (предельные и средние затраты).

Условно-постоянные затраты остаются неизменными при росте объемов оказания услуг, а условно-переменные соответственно прямо пропорционально увеличиваются с ростом объемов оказания услуг. Их сумма дает валовые или полные затраты на оказание медицинской помощи.

Выделение в валовых расходах постоянных и переменных затрат позволяет анализировать изменение использования ресурсов здравоохранения при изменении объемов медицинской помощи.

Подобный подход удобен, когда и результативность и затраты оцениваются в денежном эквиваленте с позиций прибыльности (убыточности), что позволяет оценить ресурсы, сбереженные или перерасходованные.

Подобная оценка эффективности здравоохранения, безусловно, является односторонней, так как не учитывает точку зрения пациентов, а оценивает затраты и выгоды лечебных учреждений.

Анализ по критерию «издержки – объем - прибыль» является одним из эффективных методов финансового анализа с целью оперативного, а также стратегического планирования и позволяет отслеживать зависимость результатов коммерческой деятельности от расходов и объемов производства товаров (работ, услуг). В экономической терминологии метод получил название операционного анализа.

Количественные показатели операционного анализа в практике здравоохранения используются автором в качестве инструмента арифметического менеджмента для оценки эффективности внебюджетной деятельности объектов здравоохранения .

Для коммерческих медицинских учреждений и учреждений с активной формой платных медицинских услуг становится актуальным знание метода определения «выгодности» коммерческой, предпринимательской деятельности, основанного на применении экономических расчетов следующих количественных показателей: порог рентабельности; валовая маржа; запас финансовой прочности; сила воздействия операционного рычага.

Операционный анализ результативности предпринимательской деятельности является неотъемлемой частью управленческого учета в здравоохранении и служит поиску наиболее выгодных комбинаций между переменными затратами на единицу продукции (работ, услуг), переменными затратами, ценой и объемом продаж. Операционный анализ часто называют анализом безубыточности, т. к. он позволяет вычислить такую сумму или количество продаж услуг, при которой поступление средств равно расходам.

Итак, методический подход к оценке деятельности по критерию «затраты - выгода» позволяет сопоставить результаты самых разных медицинских вмешательств, выражая их в едином денежном эквиваленте. Он наиболее применим при оценках эффективности профилактических программ и в условиях оказания платных медицинских услуг.

Измерение многих результатов медицинской помощи (сохранение жизни, лечение временной нетрудоспособности, улучшение самочувствия и т. п.) в денежном эквиваленте связано со многими трудностями и ограничениями, что сдерживает широкое применение данного методического подхода к оценке экономической эффективности деятельности в отрасли.

В последнее время стали популярны методические подходы к оценке и планированию деятельности медицинских учреждений на основе критерия «затраты - результативность».

Появление дополнительных внебюджетных источников финансирования (средств обязательного и добровольного медицинского страхования), делает рациональное и целевое расходование средств важнейшим условием деятельности ЛПУ.

В этой связи методическим подходам, позволяющим оценить результаты деятельности с точки зрения их сопоставления с рациональностью затрат придается большое значение. Это связано с тем, что быстрыми темпами растет стоимость лечения наиболее распространенных заболеваний, а также с тем, что появляются альтернативные методы медицинских вмешательств для лечения одних и тех же заболеваний. Кроме того, фармакоэкономические исследования показывают, что при принятии клинических решений о результатах испытаний новых лекарственных препаратов многое зависит от заинтересованности в результатах разных лиц, имеющих неодинаковые мотивации в своих действиях.

На практике высокая клиническая эффективность может быть связана с дополнительными финансовыми затратами.

В работах предложен методический подход к оценке технологической результативности медицинских вмешательств на основе сопоставления результатов с затратами на их достижение, предполагающий несколько этапов:

- определение клинических результатов различных способов лечения определенного заболевания;

- определение результативности исследуемого вмешательства в условиях реального медицинского учреждения;

- анализ затрат на медицинское вмешательство на каждого пациента;

- расчет эффективности затрат по каждой схеме лечения;

- сравнение эффективности затрат при применении альтернативных способов вмешательств.

При применении данного метода актуальным является измерение достигнутого эффекта при оказании медицинской помощи.

Кроме того, выделяют количественные показатели, характеризующие качество лечения: доступность медицинской помощи (соотношение между количеством получивших помощь и количеством нуждающихся в ней); своевременности (соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в ней); достаточности медицинской помощи (минимальный набор медицинских услуг, который достаточен для качественного, адекватного и эффективного лечения).

Следует отметить, что для контроля качества медицинского обслуживания существует три подхода: структурный, который обеспечивается лицензированием и аккредитацией; процессуальный, обеспечивающийся анализом выполнения медико-экономических стандартов; по конечному результату на основе экспертной оценки.

Сегодня оценку качества медицинской помощи принято осуществлять на базе анализа объемных показателей, так как по отклонению от набора рекомендованных в стандарте по нозологии услуг судят о качестве оказанной медицинской помощи.

Существует методика оценки качества оказания медпомощи на основе автоматизированного анализа фактических объемов оказания услуг и «эталонных» объемов медицинской помощи, которая активно применяется в здравоохранении ряда территорий.

В ряде регионов действует единая универсальная система оценки качества медицинской помощи по критериям эффективности лечебно-профилактической помощи с использованием модели конечных результатов (МКР).

Существуют частные показатели количественной оценки качества медицинской помощи: медицинская результативность (К1) как отношение случаев достижения результата (ДР) ко всем случаям оказания помощи (Оп); социальная результативность (К2) как отношение удовлетворенных помощью пациентов (Уп) к общему их количеству (К); показатель обоснованности затрат (К3) как отношение фактических затрат (Зф) к нормативным (Зн) /122/.

По этим показателям находится интегрированный показатель качества (Кинт) медицинской помощи: Кинт=К1×К2×К3. Эталоны показателей: ориентация на 1; отклонение от среднего для данной группы; динамика показателя во времени.

При всем многообразии методологических подходов вопросы оценки полезности и качества здравоохранения продолжают оставаться актуальными.

В связи с этим особый интерес представляет подход к оценке эффективности конкретной технологии предоставления медицинской помощи. Сокращение расходов на оказание стационарной помощи рассматривается как важнейший элемент реформирования отрасли.

Понятие эффективности здравоохранения, безусловно, предполагает структурную перестройку отрасли и системы оказания медицинской помощи, реструктуризацию стационарной помощи, перевод центра тяжести в звено первичной медико-социальной помощи.

Экономия ресурсов здравоохранения при смене технологий лечения является, безусловно, важнейшим, но все-таки промежуточным, этапом достижения суммарной эффективности в отрасли в целом, а также в учреждениях здравоохранения ее составляющих.

Лекция 1.1.

[1] База данных «Здоровье для всех» (БД ЗДВ), Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ,  (http://www. euro. who. int/hfadb).