Наименование (стр. 8 )

Формы документов, на основании которых Регистратор проводит операции в Реестре. Форма № 2

Анкета зарегистрированного лица

Настоящая анкета предоставлена для: открытия лицевого счета внесения изменений

Наименование эмитента_____________________________________________________________________________

Номер счета		Категория зарегистрированного лица	физическое лицо
Вид лицевого счета:	владелец залогодержатель доверительный управляющий правами
Принадлежность к иностранным публичным должностным лицам	Являюсь иностранным публичным должностным лицом*

Фамилия, Имя Отчество
Гражданство		дата, месяц и год рождения
Место рождения
Наименование (вид) документа, удостоверяющего личность		серия		номер		дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ
	код подразделения

Данные свидетельства о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя

Основной государственный регистрационный номер

Дата регистрации

Наименование регистрирующего органа

Место жительства (регистрации)

Почтовый адрес

Телефон, факс

Электронная почта

Налоговая группа

резидент РФ нерезидент РФ

ИНН

Форма выплаты доходов

наличными безналичная почтовый перевод

Способ доставки выписок из реестра

письмом заказным письмом курьером лично у регистратора

Банк /заполняется при безналичной форме выплаты доходов/

лицевой счет

/

БИК

расчетный счет

город

корреспондентский счет

ИНН

в банке

Законный представитель /заполняется, если зарег. лицо является малолетним или недееспособным/
Наименование документа, удостоверяющего личность		серия		номер		дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ
Место жительства
(регистрации)
родитель опекун ____________________________ №___________ « ___» _______________ _______г.

Дата заполнения

Образец подписи зарегистрированного лица

Подпись ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________________________ совершена собственноручно в присутствии уполномоченного представителя регистратора. ___________________ (подпись)

Заполняется зарегистрированными лицами, являющимися иностранными гражданами или лицами без гражданства, временно находящимися на территории Российской Федерации