, , .
Катамнестическое изучение состояния здоровья детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния.
Областная детская клиническая больница,
Уральская Государственная медицинская академия,
Кафедра неврологии детского возраста и неонатологии,
г. Екатеринбург.
Одной из актуальных проблем современной медицины является инвалидность с детства. В России дети-инвалиды до 16 лет составляют 800 тыс., или 2,5% детской популяции[1].
Болезни нервной системы занимают ведущее место в структуре заболеваний, приводящих к инвалидности с детства. В настоящее время до 60-70% заболеваний нервной системы связано с перинатальной патологией ЦНС [1].
Основными морфологическими причинами заболеваний нервной системы, определяющими детскую инвалидность и смертность, являются массивные внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и перивентрикулярные лейкомаляции (ПВЛ). [1].
Цель исследования – изучение катамнеза детей, перенесших ВЖК различной степени тяжести в сочетании или без ПВЛ.
Материалы и методы:
Проанализированы специально разработанные анкеты 247 детей, находившихся в период новорожденности на лечении в неонатальных отделениях ОДКБ № 1 г. Екатеринбурга c января 1995 года по январь 2001 года.
Основываясь на данных анкет, были условно выделены 4 исследуемые группы детей:
I Группа - 115 детей, перенесших ВЖК I, II степени (по Levene)
II Группа - 28 детей, перенесших ВЖК III, IV степени (по Levene)
III Группа - 10 детей, перенесших ВЖК III, IV степени (по Levene), в сочетании с ПВЛ.
IV Группа включает 44 ребенка, перенесших ПВЛ в сочетании или без ВЖК I, II степени (по Levene).
Все сведения были занесены в базу данных Microsoft Access и статистически обработаны с помощью программы Biostatistics.
В ходе работы проанализированы факторы риска выше перечисленных патологических состояний, основные неврологические синдромы раннего восстановительного периода, инвалидность, летальность, физическое и нервно-психическое развитие детей в исследуемых группах. Физическое развитие оценивалось на основании групп физического развития и по оценочной таблице для недоношенных детей на первом году жизни.
Результаты и их обсуждение:
Таблица 1
Факторы риска развития ВЖК у детей исследуемых групп
Факторы риска | Группа I n=165 | Группа II n=28 | Группа III n=10 | Группа IV n=44 |
1.недоношенность I степени | 71% 27% | 100%*↑ 14% | 100%*↑ - | 80% 29% |
II степени | 31% | 18% | - | 26% |
III степени | 36% | 57%*↑ | 92%*↑ | 34% |
IV степени | 8% | 11% | 8% | 11% |
2.синдром задержки внутриутробного развития плода | 49 30% | 4 14% | 3 30% | 17 39% |
3.тяжелая асфиксия в родах (оценка по Апгар 3 балла и меньше на 1 и 5 мин.) | 43 27% | 13 46%*↑ | 5 50%*↑ | 16 40% |
4.ИВЛ | 88 53% | 20 71% | 9 90% | 3 68% |
5.средняя продолжительность ИВЛ в сутках | 8.8 | 14.9*↑ | 15.0*↑ | 9.3 |
5.КРДС | 21 13% | 3 11% | 2 20% | 11 25% |
6.внутриутробная инфекция | 35 21% | 7 25% | 2 20% | 12 27% |
примечание: * -р < 0,05по сравнению с I группой
Характеризуя основные факторы, способствующие нарушению ауторегуляции мозгового кровотока (табл.1), необходимо отметить значение недоношенности в развитии ВЖК и/или ПВЛ. Во II и III исследуемых группах статистически достоверно преобладают недоношенные дети (особенно III и IV степени недоношенности) (c2=22,р<0,001). Тяжелая асфиксия в родах достоверно чаще отмечалась у детей II и III группы (c2=9,8,р<0,05).Не выявлено статистически значимых различий в количестве детей, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Однако дети во II и III исследуемых группах значительно дольше (почти в 2 раза) находились на ИВЛ(F=4.016,р<0,001). Новорожденные исследуемых групп были сравнимы при анализе влияния внутриутробной инфекции (ВУИ) и кардио-респираторного дистресс-синдрома (КРДС) на вероятность развития ВЖК и ПВЛ.
Таблица 2
Синдромы раннего восстановительного периода ППЦНС у детей исследуемых групп
Неврологические синдромы | Группа I n=165 | Группа II n=28 | Группа III n=10 | Группа IV n=44 |
1.гипертензионно-гидроцефальный синдром | 126 76% | 16 57% | 10 50 % | 29 66% |
2.гидроцефалия | 3 1,8% | 9 33%*↑ | 5 50%*↑ | 4 9% |
3.синдром двигательных нарушений (СДН) | 87 53% | 16 57% | 6 60% | 23 52% |
Парезы в структуре СДН | 46 53 % | 11 69% | 5 83% | 20 90%*↑ |
4.судорожный синдром | 13 7,8% | 5 18,5% | 4 40%*↑ | 7 16% |
примечание: * - р < 0,05по сравнению с I группой
Проведенный анализ основных неврологических синдромов в раннем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС (табл. №2) показывает отсутствие достоверных различий в частоте встречаемости синдрома двигательных нарушений в исследуемых группах. Однако количество сформировавшихся парезов значимо преобладает в III и IV группах по сравнению с I группой. Относительное (по сравнению с I группой) снижение количества гипертензионно–гидроцефального синдрома во II и III исследуемых группах связано с достоверным увеличением числа детей с гидроцефалией (р<0.001), являющейся исходом массивных ВЖК. Отмечается статистически значимое увеличение встречаемости судорожного синдрома (р<0,05) в III группе, где дети имеют более грубое повреждение головного мозга.
Таблица 3
Структура инвалидности в исследуемых группах.
Структура инвалидности | Группа I n=165 | Группа II n=28 | Группа III n=10 | Группа IV n=44 |
1.количество детей-инвалидов | 24 14,5% | 11 39%*↑ | 6 60%*↑ | 19 43%* |
2.инвалидность по ДЦП | 12 50% | 3 27%*↓ | 3 50% | 15 79%*↑ |
3.инвалидность по гидроцефалии -окклюзионная -внутренняя -смешанная | 1 5% 1 | 5 45%*↑ 3 2 | 3 50%*↑ 3 | 2 11% 1 1 |
4.эпилепсия | 2 | 2 | ||
5.инвалидность по заболеваниям органов зрения | 6 25% | 2 7% | 1 2,3% | |
6.другая патология | 5 21% |
примечание: * - р < 0,05по сравнению с I группой
Количество детей-инвалидов достоверно преобладает во II, III и IV группах (р<0,005).При анализе структуры инвалидности во всех исследуемых группах детей первое место занимают заболевания нервной системы. Несомненно «лидирует» детский церебральный паралич (ДЦП), являющийся основной причиной инвалидности в IV группе детей (р<0,001).
Инвалидность по приобретенной гидроцефалии имеют достоверно больше детей в II и III группах (р<0,05). Наличие у детей II группы окклюзионной гидроцефалии связано с перенесенным в раннем восстановительном периоде ППЦНС сепсисом и вторичным менингоэнцефалитом.
Второе место в структуре инвалидности в исследуемых группах занимают заболевания органов зрения.
Таблица 4
Структура смертности в исследуемых группах
Характеристика | Группа I n=165 | Группа II n=28 | Группа III n=10 | Группа IV n=44 |
Количество умерших детей | 5 3% | 4 14%*↑ | 3 30%*↑ | 2 4,7% |
Причины смерти: -соматические и инфекционные заболевания | 5 100% | 1 25% | 1 10% | 2 100% |
-прогрессирующая окклюзионная или внутренняя гидроцефалия | - | 3 75% | 2 66% | - |
примечание: * - р < 0,05 по сравнению с I группой
Статистически значимое (р<0,05) увеличение летальных исходов наблюдается в II и III группах. Основной причиной смерти является декомпенсированная окклюзионная внутренняя гидроцефалия.
Характеристика нервно-психического развития (НПР) детей, не имеющих инвалидность, представлена в таблице 5.
Практически половина детей в I исследуемой группе, не имеющих инвалидность, на момент выписки из ОДКБ, к первому и второму году жизни имели НПР, соответствующее возрасту. В то же время, подавляющее большинство детей II, III и IV исследуемых групп отставали в НПР на один эпикризный срок.
Однако к первому году жизни во всех исследуемых группах наблюдается достоверное увеличение количества детей, имеющих выраженную задержку НПР (отставание на 3,4 эпикризных срока), проявляющуюся в виде дислалий, задержки речевого и моторного развития. В III исследуемой группе сведения к концу 2 года жизни детей отсутствуют. Для более корректной оценки НПР необходимо увеличить срок катамнестического наблюдения.
Таблица 5
Нервно-психическое развитие детей, не имеющих инвалидность
нервно-психическое развитие | Группа I | Группа II | Группа III | Группа IV |
При выписке из ОДКБ | n=132 | n=17 | n=3 | n=21 |
группа I | 53%*↑ | 11,8% | - | 38,1% |
группа II | 39.4% | 76,5% | 66,7%*↑ | 52,4%*↑ |
группа III | 6.8% | 11,8% | 33,3% | 9,5% |
группа IV | 0.8% | - | - | - |
группа V | - | - | - | - |
1 год | n=125 | n=17 | n=2 | n=15 |
группа I | 54,4% | 17,7%*↓ | - | 46,7% |
группа II | 29,6% | 47,1% | 50% | 33,3% |
группа III | 10,4% | 29,4% | 50%*↑ | - |
группа IV | 3,2% | 5,9% | - | 6,6% |
группа V | 2,4% | - | - | 13,3% |
2 года | n=63 | n=9 | n=7 | |
группа I | 60,3% | 22,2% | 57,1% | |
группа II | 11,1% | 44,4% | - | |
группа III | 19% | 22,2% | 14,3% | |
группа IV | 6,3% | - | 14,3% | |
группа V | 3,2% | 11,1% | 14,3% |
Дети-инвалиды в исследуемых группах имеют выраженную задержку НПР (на 3,4 и более эпикризных срока). Однако в I группе около 16% детей-инвалидов при выписке, к 1 и 2 годам жизни, имеют НПР, соответствующие возрасту (табл. 6).
Таблица 6
Нервно-психическое развитие детей - инвалидов
нервно-психическое развитие | Группа I | Группа II | Группа III | Группа IV |
При выписке из ОДКБ | n=28 | n=11 | n=6 | n=17 |
группа I | 17,9% | - | - | - |
группа II | 35,7% | 27,3% | - | 7,6% |
группа III | 28,6% | 27,3% | 16,7% | 35,3% |
группа IV | 3,6% | 9% | 83,3% | 11,8% |
группа V | 14,3% | 36,4% | - | 35,3% |
1 год | n=28 | n=10 | n=5 | n=19 |
группа I | 14,3% | - | - | - |
группа II | 14,3% | 20% | - | - |
группа III | 21,4% | 10% | 20% | 10,5% |
группа IV | 25% | 10% | - | 26,3% |
группа V | 25% | 60% | 80% | 63,2% |
2 года | n=19 | n=5 | n=4 | n=14 |
группа I | 15,8% | - | - | - |
группа II | - | - | - | - |
группа III | 21,1% | 40% | - | - |
группа IV | 26,3% | - | - | 7,1% |
группа V | 36,8% | 60% | 100% | 92,9% |
В среднем количество детей, не имеющих инвалидность и отстающих в физическом развитии, составило 45% среди недоношенных и 34 % среди доношенных детей. Намечается тенденция к уменьшению количества доношенных детей, не имеющих инвалидность и отстающих в физическом развитии с 34% при выписке к 24% к первому и второму году жизни.
Большая часть детей-инвалидов, не зависимо от признака доношенности, отстают не только в НПР, но и в физическом развитии (80% ко второму году жизни; c2=5,3 р<0,05).
Выводы:
1. Выявлена значимость степени недоношенности и тяжелой асфиксии в развитии ВЖК и ПВЛ.
2. ПВЛ определяет формирование значительного двигательного дефицита в раннем восстановительном периоде ППЦНС и следовательно, инвалидности по ДЦП.
3. Прогрессирующая постгеморрагическая гидроцефалия является основной причиной летальных исходов у детей, перенесших массивные ВЖК.
4. Почти половина (49%) детей, не имеющих инвалидность, к 2 годам имеют нервно-психическое развитие, соответствующее возрасту, у 30% детей имеется выраженная задержка речевого и/или моторного развития.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Перинатальная неврология». – Москва: Триада – X, 2001г, 640 с.
2. , и др. «Роль перивентрикулярной лейкомаляции в развитии детского церебрального паралича» // Российский вестник перинатолоии и педиатрии №5, 2001 г – с.26-32
3. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. – СПб: Издательство «Питер», 2000. – 224.
4. , и др. «Нервно-психическое здоровье детей, перенесших перинатальное поражение нервной системы» // Журнал неврологии и психиатрии №3,2000 г - стр.57-59
