УДК 681.3
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Воронежская государственная медицинская академия им.
Поступила в редакцию …….
Среди патологии эндокринной системы одним из наиболее опасных для матери и плода заболеваний является сахарный диабет. Распространенность сахарного диабета в настоящее время составляет 0,5 % на общее количество родов, причем число беременных больных диабетом ежегодно увеличивается в связи с анологичной тенденцией, наблюдающейся в популяции [2]. Выделяют два типа диабета: I-й тип – инсулинзависимый (ИЗСД) и II-й тип – инсулиннезависимый (ИНСД), также диабет беременных [1].
Используемая в настоящее время терапия инсулином позволила подавляющему числу больных женщин иметь детей, перинатальная смертность, хотя и остается достаточно высокой, значительно снизилась и составляет 20-30 % [4, 8]. При нормальной беременности происходят изменения углеводного обмена, сходные с изменениями при сахарном диабете, поэтому перид гестации рассматривается как диабетогенный фактор. Диабетогенные свойства беременности способствуют развитию в среднем у 4 % женщин преходящего нарушения толерантности к глюкозе – диабета беременных [1, 6]. Сахарный диабет беременных встречается в I триместре в среднем у 2,1 % женщин, во II триместре – у 5,6 % пациенток, в III триместре – у 3,1 % женщин [1, 10]. Диабет беременных исчезает через 2-12 недель после родов, при этом в последующие 10-20 лет риск развития диабета II типа у таких женщин в 3-6 раз выше [1, 5].
Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется в разные триместры беременности [4, 5, 9]. В I триместре беременности чаще всего происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, и это может привести к развитию гипогликемии. Уменьшение потребности в инсулине связано с усиленной утилизацией глюкозы плодом. Поэтому доза инсулина должна быть уменьшена на 1/3. В этом периоде требуется строгий контроль за состоянием углеводного обмена, предупреждение гипогликемии и кетоацидоза. C 13 недель беременности может наблюдаться ухудшение течения болезни и рост гипергликемии. Дозу инсулина требуется увеличить, поскольку потребность в инсулине возрастает вследствие воздействия контринсулярного влияния плацентарных гормонов. С 32 недель беременности и до родов возможно вновь улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30 %. Улучшение течения диабета в этот период связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из матринской крови.
Беременность неблагоприятно влияет на течение сахарного диабета. Прогрессируют сосудистые заболевания, в частности диабетическая ретинопатия диагностируется у 35 % больных, диабетическая нефропатия способствует присоединению гестоза, повторению обострений пиелонефрита [9].
Беременность у женщин, больных сахарным диабетом протекает с большим количеством тяжелых осложнений. Гестоз развивается у 30-70 % женщин, проявляется преимущественно гипертензией и отеками, но нередки и тяжелые формы вплоть до эклампсии [5]. При сочетании гестоза и диабетической нефропатии опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться уремия вследствие почечной недостаточности [9, 10]. Самопроизвольное прерывание беременности происходит у 15-31 % женщин в 20-27 недель гестации. Считается, что при осуществлении тщательного метаболического контроля угроза выкидыша не превышает таковую у здоровых, но риск увеличивается, если в течении первых 12 недель беременности концентрация глюкозы в крови до приема пищи превышают 6,7 ммоль/л [5, 9]. Многоводие диагностируют у 20-60 % беременных, при этом часто возникают пороки развития плода и мертворождаемость (у 29 % женщин) [4]. Бессимптомная бактериурия у беременных с сахарным диабетом встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин без диабета. Инфекция мочевых путей наблюдается у 16 % больных, клинически выраженный пиелонефрит – у 6 % женщин [4], а по данным некоторых авторов – у 31 % [3]. Обострения пиелонефрита у беременных с диабетом возникают чаще, чем при отсутствии его [7]. Течение беременности зависит от типа сахарного диабета. У больных диабетом I типа многоводие встречается в 41 % случаев, тяжелые формы гестоза - в 32,2 % случаев, крупный плод – в 24,2 % случаев. У женщин с диабетом II типа многоводие встречается в 14,7 % случаев, тяжелые формы гестоза - в 13 % случаев. У пациенток с гестационным диабетом многоводие встречается в 22 % случаев, тяжелые формы гестоза - в 25 % случаев, крупный плод – в 27,9 % случаев [4, 5, 6].
У больных сахарным диабетом самопроизвольное прерывание беременности в сроке 20-27 недель происходит в 15-31 % случаев [9]. Преждевременное прерывание беременности наблюдается почти у 50 % больных с декомпенсированными формами сахарного диабета, с инфекцией мочевых путей [6, 9]. Частота мертворождаемости при сахарном диабете, сопровождающимся многоводием, достигает 29 % [8]. Внутриутробную гибель плода при многоводии связывают с нарастающей аноксией, обусловленной ишемией плаценты в результате механического давления околоплодных вод. Внутриутробная гибель плода у беременных с сахарным диабетом происходит обычно в 36-38 недель беременности при крупном плоде, кетоацидозе, сосудистых заболеваниях и гестозе [4, 8]. У больных сахарным диабетом в родах наблюдается слабость родовых сил, обусловленная перерастяжением матки крупным плодом, многоводием, асфиксия плода, клинически узкий таз и высокий травматизм плода (перелом ключицы, внутричерепная травма) и мягких родовых путей матери [10].
Риск для плода и женщины в родах значительно возрастает: возможно нарастание тяжести гестоза, декомпенсация диабета, требуется постоянное наблюдение и профилактика асфиксии плода [3]. Роды часто осложняются несвоевременным отхождением околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил, нарастающей гипоксией плода [8, 10].
Частота послеродовых осложнений у рожениц с сахарным диабетом (урогенитальных, респираторных, раневых) в среднем в 5 раз выше, чем у здоровых беременных [4, 5].
Список литературы
1., , Мурашко сахарный диабет //Международная программа “Диабет”: Cб. науч. тр. - Ярославль, 19с.;
2/11., , Кудрякова инсулинзависимого сахарного диабета //Проблемы эндокринологии№ 2. - С.47-51
3/13., Кошелева диабет: беременные и новорожденные. - СПб.: Спец. литература, 19с.
4/28.Шехтман по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада-Х, 20с.
5/36.Garner P. Revue article. Type I diabetes mellitus and pregnancy //LancetVol. 346. - P.157-161
6/38.Heisig W. Diabetic und Schwangerchaft. - Stuttgart: Theieme Verlag., 19p.
7/40.MacCarthy E. P., Pollak V. E. Maternal renal disease in women with diabetes mellitus //Clin. PerinatolVol.8, ¹ 2. - P. 307-319
8/44.O’Sillivan I. B., Charles D., Mahan O. M. Gestational diabetes and perinatal mortality //Amer. J. Obstetr. GynecolVol. 116, ¹7. - P.901-904
9/45.O’Sillivan I. B., Mahan O. M. Diabetes mellitus during pregnancy //Amer. J. Obstetr. GynecolVol. 123, ¹ 8. - P. 765-778
10/46.Oust J. Obstetrical management of patients with diabets in pregnancy //Brit. J. Clin. Obstetr. GynecolVol.5, 1/ 2. - P.395-411
