Хронобиологические особенности динамики депрессий в аспекте их прогностической и терапевтической значимости (клинико-психопатологическое и клинико-нейрофизиологическое исследование) (стр. 4 )

Группы	PSD7.00 M(σ)	PSD13.00 M(σ)	PSD19.00 M(σ)	PSD1.00 M(σ)	PSD7.00/ PSD13.00	PSD13.00/ PSD19.00	PSD19.00/ PSD1.00	PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=41	51,21 (26,32)	52,82 (19,53)	57,82* (21,64)	59,29 (20,49)	0,97	0,91	0,98	0,86
2группа n=27	55,05 (23,64)	49,23 (30,66)	43,27* (24,68)	53,73 (24,37)	1,12	1,14	0,81	1,02

* - p<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы.

На заключительном этапе наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента, более выраженные в 1-й группе. Отрицательный фазовый сдвиг был более значителен во 2-й группе (таблица 13).

Таблица 13. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах “респондеров” (1 группа) и “нонреспондеров” (2 группа) на заключительном этапе (нормализованные единицы)

Группы	PSD7.00 M(σ)	PSD13.00 M(σ)	PSD19.00 M(σ)	PSD1.00 M(σ)	PSD7.00/ PSD13.00	PSD13.00/ PSD19.00	PSD19.00/ PSD1.00	PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=41	55,56 (23,18)	53,76 (20,62)	49,21* (22,79)	58,12* (18,88)	1,03	1,09	0,85	0,96
2группа n=27	51,95 (29,46)	49,68 (18,24)	38,82* (20,88)	45,45* (22,49)	1,05	1,28	0,85	1,14

* - p<0,05 - сравнивая 1 и 2 группы.

Хронобиологические особенности вегетативной регуляции как предикторы устойчивости достигнутой интермиссии при терапии циркулярных депрессий

После завершения лечения в стационаре и выписки пациентов в ходе катамнестического их наблюдения в течение года (при условии адекватной, в подавляющем большинстве случаев регулярной поддерживающей терапии) весь массив был разделен на 2 группы. Первая группа характеризовалась устойчивой интермиссией и отсутствием обострений в течение года. Пациенты, включенные во 2 группу, повторно поступили в стационар в течение катамнестического периода.

До начала терапии фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов суток был более выраженным в 1-й группе днем, во 2-й группе - утром и ночью (таблица 14).

Таблица 14. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах с отсутствием (1 группа) и наличием (2 группа) регоспитализации в течение года до начала курса терапии (нормализованные единицы)

Группы	PSD7.00 M(σ)	PSD13.00 M(σ)	PSD19.00 M(σ)	PSD1.00 M(σ)	PSD7.00/ PSD13.00	PSD13.00/ PSD19.00	PSD19.00/ PSD1.00	PSD7.00/ PSD1.00
1группа n=39	55,62 (20,30)	47,67 (22,23)	47,21 (21,11)	54,36 (23,54)	1,17	1,01	0,87	1,02
2группа n=17	43,47 (28,70)	41,65 (28,70)	43,88 (22,10)	46,65 (29,40)	1,04	0,95	0,94	0,93

К концу 1 недели терапии в 1-й группе в утренние часы наблюдалось некоторое увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов, на протяжении остальной части суток - его уменьшение. Во 2-й группе тенденция некоторого усиления десинхронизации прослеживалась на протяжении всех суток, за исключением утренних часов. На заключительном этапе ресинхронизация исследуемых ритмов в 1-й группе была более завершенной, при этом утром и днем фазовый сдвиг в сторону ранних часов суток был даже менее выражен, чем в контрольной группе (таблица 15).

Таблица 15. Параметры мощности спектра в диапазоне LF в группах с отсутствием (1 группа) и наличием (2 группа) регоспитализации в течение года на заключительном этапе (нормализованные единицы)

Группы	PSD7.00 M(σ)	PSD13.00 M(σ)	PSD19.00 M(σ)	PSD1.00 M(σ)	PSD7.00/ PSD13.00	PSD13.00/ PSD19.00	PSD19.00/ PSD1.00	PSD7.00/ PSD1.00
1 группа n=39	57,10 (20,86)	51,56 (17,92)	47,46 (22,29)	56,26* (15,48)	1,11	1,09	0,84	1,01
2 группа n=17	47,35 (27,54)	53,53 (18,18)	39,76 (22,39)	46,00 (25,32)	0,88	1,35	0,86	1,03
Контроль- наягруппа	49,61 (19,51)	52,30 (19,51)	49,63 (19,59)	47,82* (19,51)	0,95	1,05	1,04	1,04

* - p<0,05 - сравнивая 1 и контрольную группы.

Хронобиологическое действие пропранолола

Группы с и без комбинированного применения пропранолола были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям и однородны клинически. Статистически значимые различия выявлены лишь по возрасту, в 1-й группе средний возраст был несколько выше (p<0,05). При изначальной оценке суммарного балла HAMD-17 в обеих группах депрессии определялись как тяжелые. Пропранолол назначался в суточной дозе от 40 до 80 мг, в среднем 57,9±14,8 мг/сутки.

На начальном этапе отрицательный фазовый сдвиг исследуемых ритмов в направлении ранних часов суток был более выраженным во 2-й группе: 7я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 43,63±21,79 и 56,19±23,11 (p<0,05); 13,63±23,84 и 51,08±23,05 (p<0,05); 19,95±20,09 и 51,46±20,13 (p<0,01); 1,79±24,71 и 56,76±24,75 (p<0,05).

К концу 1-й недели терапии в группах наблюдалась сходная редукция суммарного балла HAMD-17. При сравнении с исходными данными в 1-й группе в диапазоне LF наблюдалось усиление мощности спектра на протяжении всех суток. Для 2-й группы в диапазоне LF было характерно ослабление мощности спектра в утренние, дневные и ночные часы, ее усиление в вечерние. В 1-й группе по сравнению со 2-й усиление спектральной мощности было более выраженным в диапазоне LF на протяжении всех суток, за исключением вечерних часов. В этой группе на протяжении всех суток наблюдалось увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов. Во 2-й группе в дневные и ночные часы уже появлялись признаки ресинхронизации.

На заключительном этапе наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента, группы статистически значимо не отличались по суммарному баллу HAMD-17 и HAMA. Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов 1-й группы составила 52,2±27,8 суток, 2-й - 35,2±16,4 суток (p<0,05). В 1-й группе в LF-диапазоне на протяжении всех суток происходило усиление спектральной мощности. Во 2-й группе спектральная мощность в LF-диапазоне усиливалась утром и ночью, а ослабевала днем. В 1-й группе по сравнению со 2-й в диапазоне LF только в утренние часы параметры спектральной мощности были выше. По сравнению с исходными данными в 1-й группе в диапазоне LF происходило усиление спектральной мощности в утренние, дневные и ночные часы, ее ослабление в вечерние. Во 2-й группе в диапазоне LF спектральная мощность в утренние часы уменьшалась, в дневные нарастала, в вечерние и ночные часы фактически оставалась без изменения. Отрицательный фазовый сдвиг был более выраженным в 1-й группе: 7я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 54,95±23,28 и 53,73±23,54; 13,95±11,11 и 57,92±17,64 (p<0,001); 19,32±18,96 и 51,19±21,83 (p<0,001); 1,32±17,57 и 56,14±19,76.

По сравнению с контрольной группой, на заключительном этапе параметры мощности спектра в LF-диапазоне в 1-й группе свидетельствовали об ее усилении в утренние часы; во 2-й группе усиление мощности спектра наблюдалось на протяжении всех суток. В диапазоне HF в 1-й группе спектральная мощность была ослаблена в утренние и ночные часы, днем и вечером отмечено ее усиление. Во 2-й группе ослабление мощности спектра констатировалось на протяжении всех суток.

Сравнительное изучение хронобиологического действия циталопрама и миртазапина

Методом случайной выборки были обследованы 56 пациентов (28 женщин и 28 мужчин). Средний возраст 46,9+10,5 года. Весь массив был разделен на 2 группы. В 1-й группе - 27 пациентов - основной терапевтический курс определялся миртазапином (30-45 мг/сутки, в среднем 45,0±9,4 мг/сутки), во 2-й группе - 29 пациентов - циталопрамом (20-60 мг/сутки, в среднем 31,7±12,4 мг/сутки). При изначальной оценке суммарного балла HAMD-17 в обеих группах депрессии определялись как тяжелые. По выраженности тревожного компонента группы также были сопоставимы.

Изначальный отрицательный фазовый сдвиг, характеризующий глубину десинхронизации, был более выраженным во 2-й группе: 7я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 53,67±23,69 и 50,31±23,80; 13,04±21,04 и 46,59±27,30; 19,81±21,30 и 45,62±21,59; 1,59±24,37 и 51,48±26,82.

К концу 1-й недели терапии в группах наблюдалась сходная редукция суммарного балла HAMD-17, HAMA. В 1-й группе, за исключением утренних часов, на протяжении остальной части суток наблюдалось дальнейшее увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов. Во 2-й группе признаки ресинхронизации появлялись в дневные часы. Фазовый сдвиг в направлении ранних часов суток, характеризующий глубину десинхронизации, был более выраженным уже в 1-й группе (за исключением дневных часов). На заключительном этапе наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента. Группы статистически не отличались по суммарному баллу HAMD-17, однако уровень тревоги во 2-й группе был значимо ниже, более выраженный отрицательный фазовый сдвиг сохранялся в 1-й группе: 7я и 2-я группы, нормализованные единицы) - 53,37±23,85 и 54,86±23,10; 13,85±19,33 и 53,38±16,64; 19,78±22,19 и 42,66±22,67; 1,67±21,72 и 54,52±17,12.

По сравнению с контрольной группой на заключительном этапе параметры мощности спектра в LF-диапазоне в 1-й группе свидетельствовали об ее усилении в утренние и ночные часы; во 2-й группе усиление мощности спектра наблюдалось на протяжении всех суток, за исключением вечерних часов. В диапазоне HF в обеих группах спектральная мощность была ослаблена на протяжении всех суток.

Принципы терапевтической тактики при циркулярных депрессиях на основе их хронобиологических особенностей

Исследование продемонстрировало, что при циркулярных депрессиях расстройство, прежде всего, дневной ритмики свидетельствует о более глубоком уровне хронобиологических нарушений. Воздействие, в первую очередь, именно на дневные фазы основных циркадианных ритмов должно способствовать быстрейшему выходу из состояния патологического десинхроноза.

Депрессии, возникавшие в осенне-зимний период, в отдельных случаях характеризовались атипичностью симптоматики, в других наблюдался определенный синдромальный полиморфизм, привнесенный сенестопатическими, ипохондрическими переживаниями, неоднородностью аффективного компонента, трудностью его однозначной квалификации, несколько большей представленностью апатической составляющей. Описанная картина переживаний больных, как правило, сопровождалась выраженной соматовегетативной симптоматикой с высоким уровнем парасимпатического влияния. Большая эффективность при данных состояниях выявлена у селективного ингибитора обратного захвата серотонина - циталопрама, а также норадренергического и специфического серотонинергического антидепрессанта - миртазапина (таблица 16). Показатель терапевтической эффективности определялся как отношение величины редукции среднего суммарного балла HAMD к его начальному значению.

Таблица 16. Эффективность тимоаналептической терапии при осенне-зимних депрессиях

Антидепрессант	Средняя суточная доза (мг) М(σ)	Терапевтическая эффективность (%)
Амитриптилин (n=13) Миансерин (n=9) Циталопрам (n=17) Миртазапин (n=21)	48 (9) 32 (31) 45 (9)	70,3 59,1 79,0 74,1

Весенне-летние депрессии чаще, чем осенне-зимние, характеризовались классическим “меланхолическим” типологическим вариантом с глубокой интеллектуальной и двигательной заторможенностью в сочетании с витальным чувством тоски. Указанные клинико-психопатологические особенности циркулярных депрессий обусловили предпочтительное применение тимоаналептиков широкого спектра клинического действия, прежде всего амитриптилина. Анализ результатов фармакотерапии весенне-летних депрессий выявил преимущества применения указанных антидепрессантов по сравнению с селективным ингибитором обратного захвата серотонина - циталопрамом, а также норадренергическим и специфическим серотонинергическим антидепрессантом - миртазапином (таблица 17). Четырехциклический антидепрессант (производное дибензопиразиназепина) миансерин в обеих группах уступал по своей эффективности как амитриптилину, так и циталопраму, а также близкому по химической структуре миртазапину.

Таблица 17. Эффективность тимоаналептической терапии при весенне-летних депрессиях

Антидепрессант	Средняя суточная доза (мг) М(σ)	Терапевтическая эффективность (%)
Амитриптилин (n=17) Миансерин (n=7) Циталопрам (n=17) Миртазапин (n=12)	48 (8) 32 (31) 45 (7)	81,1 53,1 75,8 57,7

Выводы

1. Хронобиологические механизмы развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий, являясь одним из основных компонентов их патогенеза, проявляются прогностически значимыми нейрофизиологическими хронобиологическими и клиническими признаками, имеющими свои особенности при их соотнесении с типологией депрессивного эпизода, типом течения, регулярностью возникновения фаз, сезоном развития, длительностью заболевания, возрастом, что требует учета в диагностике и терапии.