Хронобиологические особенности динамики депрессий в аспекте их прогностической и терапевтической значимости (клинико-психопатологическое и клинико-нейрофизиологическое исследование) (стр. 5 )

1.1. Для тревожных депрессий характерны наиболее высокий уровень симпатикотонии, а также циркадианных хронобиологических нарушений (за исключением ночных часов). Более значительное фазовое смещение в ночное время происходит при меланхолических депрессиях. Апатические депрессии характеризуются ослаблением вегетативного реагирования, меньшей выраженностью циркадианных нарушений. Ресинхронизация быстрее и полнее происходит в случаях меланхолических депрессий, затем - тревожных и апатических.

1.2. Тип течения аффективного расстройства (рекуррентный депрессивный либо биполярный) отражается на отдельных структурных характеристиках циркулярных депрессий. В структуре рекуррентных депрессивных состояний значительное место занимает соматовегетативная симптоматика. В клинической картине преобладают депрессивные состояния с тревожно-фобическими, астеническими (астеноподобными) анергическими, психовегетативными, ипохондрическими проявлениями. Среди депрессивных синдромов в рамках биполярного аффективного расстройства чаще всего наблюдаются состояния с картиной тоскливо-заторможенной, деперсонализационно-дереализационной или анестетической депрессии. Признаки внутреннего десинхроноза при рекуррентном депрессивном расстройстве более выражены утром и ночью, при биполярном аффективном расстройстве - днем и вечером. Данные особенности, несмотря на постепенную ресинхронизацию, сохраняются на всем протяжении депрессивной фазы.

1.3. Для депрессий, возникающих исключительно в одно и то же время года, вне зависимости от их типологической принадлежности характерно доминирование соматовегетативного комплекса, в большинстве случаях являющегося первичным по времени возникновения относительно к гипотимической составляющей. При анализе отдельных компонентов депрессивной триады выявляется значительная выраженность анергии в сочетании с явлениями эмоциональной лабильности и дисфорией. Характерно более выраженное изначальное рассогласование циркадианного ритма и цикла “сон-бодрствование”. В процессе положительной терапевтической динамики у данных пациентов ресинхронизационные процессы замедлены, выход из состояния десинхроноза менее завершен, чем в основной группе наблюдений.

1.4. Установлен факт безусловного сезонного влияния на циркадианную ритмику человеческого организма при депрессиях, что находит свое отражение, как в клинических, так и нейрофизиологических характеристиках данных состояний. Осенне-зимние депрессии в отдельных случаях характеризуются атипичностью проявлений - как компонентов собственно депрессивной триады, так и факультативных депрессивных синдромов. В других случаях наблюдается синдромальный полиморфизм, привнесенный сенестопатическими, ипохондрическими расстройствами, неоднородностью аффективного компонента с трудностью его однозначной квалификации. Гипотимическая составляющая депрессивной триады осенне-зимних депрессий отличаются по сравнению с весенне-летними несколько большей представленностью апатического компонента с выраженным снижением побуждений и резкой истощаемостью. В идеаторной и двигательной сфере преобладает заторможенность. Наблюдаются более выраженные явления вкусовой ангедонии, снижения аппетита, угнетения полового влечения. В структуре осенне-зимних депрессий чаще встречаются идеи малоценности, выраженная соматовегетативная симптоматика. В случаях весенне-летних депрессий в дневные часы уже на начальном этапе терапии обнаруживаются признаки ресинхронизации, в осенне-зимних они отсутствуют. На заключительном этапе терапии при редукции депрессивной симптоматики, включая тревожные проявления, более завершенная ресинхронизация отмечена для весенне-летних депрессий. Данные хронобиологические особенности свидетельствуют о более благоприятном их протекании.

2. По мере увеличения длительности аффективного заболевания, по мере нарастания числа перенесенных эпизодов, реактивные по структуре депрессии уступают место эндореактивным, которые очень быстро трансформируются в типичные аффективные фазы с аутохтонным их возобновлением. В последующих фазах преобладают простые депрессии с картиной тоскливо-заторможенной депрессии. На отдаленных этапах болезни все более заметны признаки анергии. Для депрессий с длительностью заболевания более 5 лет (по сравнению с первыми депрессивными эпизодами) характерны: до начала терапии - более выраженные проявления десинхроноза именно в дневное время; к концу 1 недели терапии - усиление десинхронизации на протяжении всех суток; на заключительном этапе лечения - более выраженный отрицательный фазовый сдвиг в дневное время. Данные закономерности, свидетельствующие об утяжелении хронобиологических нарушений.

3. С возрастом происходит снижение компенсаторных возможностей по ресинхронизации циркадианных ритмов. Изначально более выраженные циркадианные десинхронизационные проявления для пациентов среднего возраста характерны утром и ночью, пожилого возраста - днем. В группе среднего возраста уже на начальном этапе терапии в дневные и ночные часы определяется тенденция к ресинхронизации, в группе пожилого возраста десинхронизация несколько усиливается на протяжении всех суток. На этапе завершения депрессивной фазы ресинхронизация более завершена у пациентов среднего возраста. Возрастные особенности находят свое отражение и в клинико-психопатологической картине депрессий. Относительное доминирование тоскливо-тревожного и тоскливо-апатического аффекта характерно для возрастной группы 50 лет и старше. С увеличением возраста больных происходит повышение выраженности апатии, нарастание таких признаков депрессии, как снижение аппетита, либидо, физического тонуса. Отмечается относительно более частая встречаемость явлений физической и умственной истощаемости, идей малоценности. Наряду с ранними утренними пробуждениями, нередко отмечаются затруднения засыпания и интрасомнические нарушения. Углубление с возрастом основных проявлений депрессии, в первую очередь витально-соматических, сочетается с усложнением структуры депрессивного синдрома за счет нарушений астенического круга.

4. Хронобиологический анализ параметров, характеризующих вегетативную активность, позволяет выделить критерии прогноза течения депрессий и эффективности терапевтических мероприятий. Прогностически благоприятными признаками являются: нарастание симпатикотонии, ускоренные темпы ресинхронизации, тенденция к ресинхронизации в дневные часы уже на начальном этапе терапии. Усиление парасимпатических влияний на миокард на протяжении всех суток и углубление десинхроноза на начальном этапе терапии (прежде всего, в дневные часы), дальнейшее нарастание парасимпатических влияний, снижение симпатического тонуса, появление признаков замедления ресинхронизации следует считать прогностически неблагоприятными факторами, предикторами затягивания аффективной фазы.

5. Хронобиологические особенности динамики депрессий позволяют прогнозировать устойчивость достигнутой в процессе терапии интермиссии. Для состояний неустойчивой интермиссии характерно: в процессе терапии - сохранение низкого уровня симпатикотонии, замедленные темпы процесса ресинхронизации; на заключительном этапе - низкий уровень симпатикотонии утром, вечером и ночью, незавершенность процесса ресинхронизации циркадианных ритмов. Состояния, отличающиеся устойчивой интермиссией, определяются завершенностью процесса ресинхронизации, особенно в утренние и дневные часы.

6. Применение бета-адреноблокатора пропранолола при лечении циркулярных депрессий является неоправданным с позиций хронобиологии. В комбинации с тимоаналептической терапией при курсовом его назначении в дозе от 40 до 80 мг/сутки, в среднем 57,9±14,8 мг/сутки, он ослабляет симпатические влияния на миокард днем, вечером и отчасти ночью; усиливает парасимпатические влияния в дневные, вечерние и ночные часы; замедляет процесс ресинхронизации циркадианных ритмов, что может способствовать затягиванию депрессии.

7. Сравнительное клинико-нейрофизиологическое исследование хронобиологического действия циталопрама и миртазапина при циркулярных депрессиях дает основание считать, что циталопрам способствует более быстрому выходу из состояния внутреннего десинхроноза, некоторому ускорению процессов ресинхронизации, большей их завершенности.

8. Результаты проведенного клинико-нейрофизиологического исследования важной для совершенствования лечебного процесса при циркулярных депрессиях, прежде всего с позиций хронобиологической терапии.

8.1. Расстройство именно дневной ритмики свидетельствует о более глубоких хронобиологических нарушениях, поэтому антидепрессанты целесообразно назначать таким образом, чтобы пик концентрации приходился на утренние или ранние дневные часы. Такой терапевтический подход особенно важен при тревожных депрессиях, депрессиях в рамках биполярного аффективного расстройства, длительности заболевания более 5 лет с большим количеством перенесенных эпизодов, для депрессивных пациентов пожилого возраста. В данных случаях определяются более выраженные хронобиологические нарушения дневной ритмики (по сравнению с меланхолическими и апатическими депрессиями, депрессиями в рамках рекуррентного депрессивного расстройства, длительностью заболевания менее 5 лет с малым количеством перенесенных эпизодов, пациентами среднего возраста).

8.2. Терапевтическая тактика при циркулярных депрессиях требует хронобиологического динамического анализа депрессивной фазы от начальных проявлений до ее завершения и становления ремиссии с учетом изменений толерантности к терапевтическим воздействиям. Для начального этапа развития депрессивной фазы характерно усиление признаков внутреннего десинхроноза, в наиболее неблагоприятных случаях с высокой вероятностью затягивания фазы - на протяжении всех суток, включая и дневные часы. Это требует проведения активной терапии антидепрессантами, однако с учетом достаточно высокого риска возникновения патологических реакций гиперергического типа. На этапе развернутой картины депрессии при наличии психопатологических и биологических (в частности, замедления процесса ресинхронизации циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования) признаков стабилизации депрессии с относительным постоянством ее проявлений целесообразно комбинирование психотропных препаратов (антидепрессантов различных химических групп, антидепрессантов и нормотимиков). На завершающих этапах фазы, при условии достаточно полной ресинхронизации циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования, оправдано своевременное уменьшение доз антидепрессантов. Учитывая снижение терапевтической толерантности, возросший риск возникновения побочных эффектов, целесообразно присоединение антиастенических, тимо - и вегетостабилизирующих средств.

8.3. При разработке методических подходов к дифференцированной психофармакотерапии циркулярных депрессий необходим учет фактора сезонности. При лечении весенне-летних депрессий, чаще характеризующихся классическим “меланхолическим” типологическим вариантом с глубокой интеллектуальной и двигательной заторможенностью в сочетании с витальным чувством тоски, предпочтительнее трициклические антидепрессанты широкого спектра действия (амитриптилин). В отношении осенне-зимних депрессий, отличающихся более частой встречаемостью атипичности симптоматики, определенного синдромального полиморфизма, наиболее эффективными являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам), а также норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (миртазапин).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Andruskevicius S. Vegetative regulation changes in depressive treatment // European Congress of the World Psychiatric Association. Geneva, 1997 / In J. «European Psychiatry». - Vol. 12 (Suppl. S. 206.

2.  Andruškevičius S. Vegetacinės nervų sistemos kai kurių funkcijų kitimas gydant depresijas // Lietuvos psichiatrų asociacijos konferencija «Psichiatrijos aktualijos». - VilniusP. 88-91.

3.  Andruškevičius S. Apie vieną amitriptilino efektyvumo predikcijos metodą gydant depresijas // Lietuvos psichiatrų asociacijos konferencija «Afektiniai sutrikimai». - VilniusP. 103-114.

4.  Andruskevicius S. Vegetative activity during treatment of depressions with fluvoxamine // In Abstracts book of XI World Congress of Psychiatry. - HamburgVol. II. - P. 114.

5.  Andruskevicius S. Autochtonic seasonal and season-related circadic changes in normal vegetative activity // Tarptautinė konferencija «Agresija ir smurtas - psichikos norma ir patologija». - NidaP. 5.

6.  Андрушкявичус влияния на суточную динамику показателей вегетативной активности в норме // В сб. научных трудов «XIII съезд психиатров России» (материалы съезда), 2000 г. - МоскваС. 71.

7.  Andruskevicius S. Seasonal influences on circadian rhythms of the vegetative activity in case of depression // In Abstracts book of 1 Baltic Regional Symposium of Biological Psychiatry. - VilniusP. 44.

8.  , , Андрушкявичус прогнозирования эффективности лечения депрессий антидепрессантами // Патент на изобретение №2161440. Москва, 2001. Приоритет от 01.01.2001 зарегистрирован в Госреестре изобретений 10.01.2001, бюллетень № 32.

9.  Andruškevičius S. Vegetacinės nervų sistemos normalaus aktyvumo sezoniniai ir paros svyravimai // В сб. «Agresija ir smurtas - psichikos norma ir patologija» / Vilnius - 2001. - Р. 7-13.

10.  Andruskevicius S., Maciulis V. Seasonality and circadian rhythms in case of depression // International Congress of the World Psychiatric Association. Madrid, 2001 / In J. «Actas Espanolas de Psiquiatria». - Vol. 29, № 1. - P. 265.

11.  Andruskevicius S., Maciulis V. Circadian rhythms and severity of depression // International Congress of the World Psychiatric Association. Madrid, 2001 / In J. «Actas Espanolas de Psiquiatria». - Vol. 29, № 1. - P. 265.

12.  Andruskevicius S. Seasonal influence on circadian rhythms of autonomic activity parameters // Tarptautinė konferencija «Emocijos - psichikos norma ir patologija» - PalangaР. 10.

13.  Andruskevicius S., Maciulis V. Parameters of spectral analysis of the variability of the heart rhythm in treating depression // In Abstracts book of XII World Congress of Psychiatry. - YokohamaVol. II. - P. 227.

14.  Andruskevicius S., Maciulis V. Parameters of spectral analysis of the variability of the heart rhythm and severity of depression // 15 th European College of Neuropsychopharmacology Congress, Barselona, 2002 / In J. «European Neuropsychopharmacology». - Vol. 12 / SupplS. 243.

15.  Andruskevicius S., Maciulis V. Parameters of spectral analysis of the variability of the heart rhythm in treating depression and seasonality // 15 th European College of Neuropsychopharmacology Congress, Barselona, 2002 / In J. «European Neuropsychopharmacology». - Vol. 12 / Suppl S. 244.

16.  Dapšys K., Korostenskaja M., Šiurkutė A., Mačiulis V., Andruškevicius S, Lengvenienė J., Gruodis G., Stankūnas E., Stigienė A. Kognityvinių sukeltųjų potencialų parametrų pokyčiai gydant risperidonų // Respublikinė psichiatrų konferencija «Afektiniai, kognityviniai sutrikimai: klinika, tyrimas, gydymas». - Vilniusm. gegužės 23d. - Р. 15-19.

17.  Андрушкявичус динамика параметров спектрального анализа вариабельности сердечного ритма при депрессиях различной степени тяжести // В сб. «Материалы Российской конференции “Аффективные и шизоаффективные расстройства”», 2003 г. - МС. 14-15.

18.  Андрушкявичус динамика параметров спектрального анализа вариабельности сердечного ритма при различных типах депрессий // В сб. «Материалы Российской конференции “Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты”», 2004 г. - МС. 387-388.

19.  Andruškevicius S. Įvairių tipų depresijų neurofiziologinė analizė // Respublikinė konferencija «Psichikos ligų klinika ir gydymas». - VilniusР. 17-20.

20.  Šiurkutė A., Abaravičienė A., Andruškevicius S., Andžiuvienė Z., Mačiulis V., Lengvenienė J. Risperidono ir olanzapino klinikinio terapinio efektyvumo įvertinimas // Respublikinė konferencija «Psichikos ligų klinika ir gydymas». - VilniusР. 8-11.

21.  Некоторые клинические аспекты терапевтической эффективности рисперидона и оланзапина // Психиатрия (научно-практический журнал)№ 6. - С. 39-47.

22.  Эффективность депакина хроно как средства противорецидивной терапии больных с биполярными аффективными расстройствами // Психиатрия (научно-практический журнал)№ 1. - С. 31-37.

23.  Andruskevicius S. Chronobiological effect of propranolol in the treatment of depression // 8th ECNP Regional Meeting, Moscow, 2005 / In J. «European Neuropsychopharmacology»Vol. 15 / Suppl. 2. - S. 125.

24.  Griskova I., Dapsys K., Andruskevicius S., Ruksenas O. Does electroconvulsive therapy (ECT) affect cognitive components of auditory evoked P 300? // Acta Neurobiologiae Experimentalis№ 65. - P. 73-77.

25.  Андрушкявичус изменения параметров вегетативной активности как предикторы эффективности терапии депрессий // В сб. научных трудов «XIV съезд психиатров России» (материалы съезда), 2005 г. - МС. 470.

26.  Циркадианные изменения параметров вегетативной активности при депрессиях // Социальная и клиническая психиатрияТ. 15. - Выпуск 3. - С. 11-15.

27.  Andruskevicius S. Chronobiological autonomous predictors of effectiveness of depression therapy // In Abstracts book of XIII World Congress of Psychiatry, Cairo, 2005. - P. 615.

28.  Andruskevicius S. Amžiaus veiksnio poveikis autonominio aktyvumo parametrų cirkadianinei dinamikai gydant endogenines depresijas // Gerontologija. – 2006. - № 7 (2). - P. 100-108.

29.  Андрушкявичус особенности терапевтической динамики депрессий при униполярном (рекуррентном) и биполярном вариантах течения заболевания // Социальная и клиническая психиатрияТ. 16. - Выпуск 4. - С. 10-14.

30.  Andruškevicius S. Propranololio poveikis autonominio aktyvumo parametrų cirkadianinei dinamikai gydant endogenines depresijas // Medicinos teorija ir praktika№ 12; 4. - P. 330-339.

31.  Andruskevicius S. The influence of age circadian dynamic of parameters of autonomic activity in treatment of endogenous depressions // In Abstracts book of 2nd International Congress of Biological Psychiatry, Santiago, 2007. - P. 104.

32.  Андрушкявичус -хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора регулярности фаз // В сб. «Материалы Российской конференции “Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии”, 2007 г. - МС. 30.

33.  Andruskevicius S., Stigiene A. Chronobiological characteristics of therapeutic dynamics in unipolar (recurrent) and bipolar depression // In Abstracts book of WPA International Congress 2007, Melbourne. - P. 361.

34.  Andruškevicius S. Chronobiologiniai autonominės reguliacijos ypatumai atsižvelgiant į depresijų terapijos efektyvumą // Medicinos teorija ir praktika№ 13; 4. - P. 471-478.

35.  Andruskevicius S. Characteristics of chronobiological autonomic regulation depending on the stability of the intermission in treatment of endogenous depression // In J. «The International Journal of Neuropsychopharmacology»Vol. 11 / Suppl. 1. - S. 189.

36.  Andruškevicius S. Reoencefalogramos parametrų amžiaus aspektas gydant endogenines depresijas // Gerontologija№ 9 (1). - P. 49-54.

37.  Андрушкявичус терапевтической тактики при циркулярных депрессиях с учетом их хронобиологических особенностей // Психическое здоровье. -2008. - № 6. - С. 64-68.

38.  Andruškevicius S. Chronobiologiniai autonominės reguliacijos ypatumai atsižvelgiant į pasiektos remisijos stabilumą gydant depresijas // Sveikatos mokslai№ 18; 5 - P. .

39.  Andruskevicius S. Age and parameters of the rheoencephalogram in treatment of depression // 17th European Congress of Psychiatry. Lisbon, 2009. / In J. «European Psychiatry».

40.  Андрушкявичус особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора регулярности фаз // Сибирский вестник психиатрии и наркологии№ 2 (53). - C. 15-17.

41.  Andruskevicius S. Parameters of the spectral analysis of the heart rate variability in treating depression // Medicina№. - P. 214-220.

42.  Андрушкявичус особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора сезонности // Сибирский вестник психиатрии и наркологии№ 6 (57). - C. 26-29.

43.  Andruskevicius S. Circular depressions and factor of seasonality // 9th World Congress of Biological Psychiatry. Paris, 2009.

44.  Andruskevicius S. Principles of therapeutic policy and seasonality in treatment of depressions // 29th Nordic Congress of Psychiatry. Stockholm, 2009.

45.  , , Андрушкявичус динамика характеристик ЭЭГ при циркулярных депрессивных расстройствах // Психическое здоровье№ 12. - С. 25-29.

46.  Andruskevicius S. Circadian dynamics of the parameters of spectral analysis of heart rate variability in treating schizoaffective disorder // Abstracts of the 2nd Biennial Schizophrenia International Research Conference. Florence, Italy, 2010. / In J. «Schizophrenia Research»№ P. 247.

47.  Andruskevicius S. Chronobiological characteristics of circular depressions and factor of number of episodes // XXVII CINP World Congress. Hong Kong, 2010.

48.  , , Андрушкявичус -вечерний градиент параметров ЭЭГ при эндогенных депрессивных расстройствах // В сб. научных трудов «XV съезд психиатров России» (материалы съезда), 2010 г. - МС. 384.

49.  Андрушкявичус -хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом длительности заболевания // Психическое здоровье№ 11. - С. 55-59.

50.  Андрушкявичус клинико-хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий // Социальная и клиническая психиатрияТ. 21. - Выпуск 3. - С. 22-28.

51.  Андрушкявичус -психопатологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий применительно к фактору сезонности // Психическое здоровье. – 2011. - №11. – С.3-9.

52.  , , Андрушкявичус динамика альфа-ритма ЭЭГ при эндогенных депрессиях // Журнал неврологии и психиатрии им. . – 2011. – №8. – с.31-36.

53.  Андрушкявичус изменения вариабельности сердечного ритма при циркулярных депрессиях // Доктор. Ру№ 4 (63). - С. 42-47.

54.  Andruskevicius S. Chronobiological characteristics of circular depressions and factor of lingering of illness // In Abstracts book of 15th World Congress of Psychiatry, Buenos Aires, 2011. - С.286-287.

55.  Chronobiological characteristics of autonomic activity parameters in treating depressions // In Abstracts book of World Congress of the World Federation for Mental Health, Cape Town, 2011. - С.198-199.

56.  , , Андрушкявичус характеристик альфа-ритма ЭЭГ на протяжении дня при депрессивных расстройствах // Журнал неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2011. – №4. – С.45-50.